CC BY
26
ЬДРЭЧ ЕЗК_Особое мнение
' и инсЬормаиионные
и информационные
технологии
В.М. ТАВРОВСКИИ,
профессор, г. Киров
ЗА ЧТО ПЛАТИТЬ БОЛЬНИЦЕ?
Крамольные заметки об экономике автоматизированного лечебно диагностического процесса
т
Будем жить с затратной медициной?
Рынок требует подсчетов. Медицинское страхование вынуждает считать затраты на пациента. Автоматизация лечебно-диагностического процесса позволяет учесть все таблетки, капли, анализы, консультации, операции, помножить все на цены, сосчитать все до копейки с легкостью необыкновенной. Вот только пользоваться этим не стоило бы с той же легкостью.
Кажется, все просто: сосчитали — предъявили. Но где деньги, там и поиск выгоды. Затраты ведь рентабельны, что-то остается больнице. Стало быть, больше затрат — больше выгоды. Даже если руководитель ничего такого не требует, врачам достаточно знать, что от объема обследования и лечения зависит их зарплата. Объемы будут непременно.
Мне довелось увидеть, как руководство учреждения, вооруженное возможностями электронной истории болезни, ставит подсчеты во главу угла. Тогда уж все — врачи, заведующие отделениями и старшие медицинские сестры, а вовсе не только экономист и бухгалтер — бросаются вычислять и следить, сколько денег уже затратили на Ивана Ивановича. И если затратили больше некоторой предельной суммы, то сверх нее пациент пусть платит из личных средств, а это — более высокая рентабельность, это выгоднее. Так создается затратная экономика, затратная медицина. Ее последствия уродливы и губительны. При автоматизации — тем более.
В затратной медицине соображения выгоды неизбежно вытесняют истинную заботу о паци-
© В.М. Тавровский, 2008 г.
енте, обоснованные показания к врачебным назначениям, принцип «не навреди». Делается не то, чего требует медицинская наука, а то, что выгодно. Выгодно назначать более дорогое обследование и лечение даже там, где равный успех достигается менее дорогими средствами. Выгодно назначать все с заведомым избытком. Выгоднее лечить тех, у кого полис добровольного медицинского страхования, а не обязательного. Выгоднее предлагать так называемые «платные» услуги, а не те, которые предусмотрены страховым полисом, выгоднее лечить богатых, а не бедных. Выгоднее держать в стационаре небольшое число «платных» больных, оставляя часть коек пустовать, нежели заполнять больницу простым людом.
В стационаре за пациента, за выгоду от него начинают состязаться отделения. Каждое хочет, чтобы его лепта в копилку больницы считалась отдельно. Поэтому, когда больного надо перевести в другое отделение, его не переводят, а выписывают из больницы и тут же принимают снова с другим диагнозом. Не важно, что искажается государственная статистика, — кому это нужно? А искажается она существенно: «увеличивается» оборот койки, «сокращается» средний срок госпитализации (да и стоимость ее!), изменяются структура входного и выходного потоков, структура исходов. Приложите теперь к такой базе данных автоматическую обработку — получите ложные выводы, освященные непременным упоминанием об использовании «современной информационной технологии».
Те, кто платят, чувствуют, что не все затраты обоснованы. Они посылают контролеров. Только нет у этих контролеров ни высокой
гао8, № 1
клинической квалификации, ни инструментов для анализа. Поэтому они, как щедринский прокурор, одним (дреманым) оком ничего не видят, а другим (недреманым) видят пустяки: то последний дневник не написан, то на лицевой истории болезни что-нибудь не так. Увидели — получай штрафные санкции. Что ж, внимание врачей к форме повышается — деньги! Только контролем качества, заботой об обладателе полиса тут и не пахнет.
Пациенты сами приспосабливаются к затратной медицине. Иной раз можно сэкономить, если заплатить мимо кассы. Заодно и врачу удовольствие доставить. Что это незаконно, что от таких удовольствий больница теряет средства, необходимые ей для улучшения той же самой медицинской помощи, — кто в это вникает, если выгода — вот она. Система, явная цель которой — денежная выгода, деморализует и дезориентирует медиков, а заодно и пациентов.
Конечно, раз деньги находятся, жить можно и так. Нельзя только повышать качество медицинской помощи. Количество и удорожание — да. Качество, результативность — нет.
Помнится, в речах реформаторов проскальзывала мысль, что платить здравоохранению надо по конечному результату. Проскальзывала-проскальзывала, да и ускользнула. Что-то давно ее никто не провозглашал. А ведь по здравому смыслу платить надо не за затраты, а зо возвращенное, сохраненное или хоть как-то поддержанное здоровье. Именно это надо спрашивать с медицины, а как именно она использовала выплаченные деньги, чтобы получить искомый итог, это вовсе не забота плательщика. Не понимает он в этой механике. Чтобы в ней разбираться, чтобы ее контролировать, надо хорошо знать медицину и больничное дело. Вмешиваться без таких знаний — значит, обязательно нанести урон. Он и наносится.
Но, может быть, в рыночных условиях идею платы за конечный результат нельзя осуществить в принципе? В том-то и дело, что при автоматизации, когда многообразные расчеты делаются
за считанные секунды, можно эту идею реализовать. Чуть упрощенно, но все же подробно попробую показать, как это делается.
Как платить за конечный результат в стационаре
Сначала определим, что есть конечный результат. В стационаре это, по определению, — исходы. Платить надо за удовлетворительные исходы и не платить за неудовлетворительные.
Неудовлетворительные — ухудшение и летальный исход — бесспорны. Зря их не зафиксируют. Для остальных («полный клинический эффект», «значительное улучшение», «улучшение» и «без перемен») можно дать четкие определения. Для нашей задачи их и не стоит различать между собою. Просто все исходы будут делиться на приемлемые и неприемлемые.
Возможны, конечно, попытки зачислить случаи с ухудшением в группу «без перемен». Но долго ли установить специальный контроль при выписке именно за исходом «без перемен»? Кроме того, систематические поползновения такого рода проявятся повторными госпитализациями, а их легко выявить автоматическим анализом. Наконец, если автоматизированы и стационар, и поликлиника, заключения врачей стационара несложно сопоставлять с судьбой больного после выписки. Диагноз «без перемен» — редкость, разве только речь идет о госпитализации для одного обследования (например, по направлению военкомата или решению суда).
Теперь изучим структуру потока пациентов, выбывших из стационара за последний год (или 2-3 года): по основным диагностическим группам, по полу и возрасту.
Далее сосчитаем медицинские затраты для каждой диагностической группы в их денежном выражении. В каждой группе подсчитаем число удовлетворительных исходов и на него разделим затраты. Тогда эффективная медицинская помощь при определенном диагнозе будет иметь свою базовую стоимость вне зависимости от потраченных ресурсов
ЬДРЭЧ ЕЗК_Особое мнение
' и инсЬормаиионные
и информационные
технологии
и длительности госпитализации. Эта стоимость определена на основе фактов, признана — она однажды уже была оплачена.
Как учесть разное состояние при одном и том же диагнозе? Электронная история болезни должна отражать суждения врача о тяжести и сложности заболевания пациента. Вычислим в каждой диагностической группе долю больных с отметками о тяжести и сложности, сравним особенности затрат на этих пациентов с затратами без таких отметок. Теперь мы знаем, во-первых, частоту сложностей, а, во-вторых, ту надбавку, которую надо платить за них дополнительно.
Все. Если изложенное запрограммировано, то все расчеты на базе данных прошлого года или нескольких лет будут сделаны за несколько секунд. Теперь можно договариваться об оплате в очередном году по следующей ниже логике.
В прошлом году работу больницы, выраженную известным количеством пролеченных больных и числом приемлемых исходов, плательщики оценили известной суммой. Структура выбывших (пол, возраст, диагнозы, тяжесть) зафиксирована. Разве не логично предложить, чтобы в очередном году больнице заплатили столько же, если структура пролеченных останется такой же и такими же будут исходы? Не вижу оснований возражать. Ну, разумеется, сделаем поправку на инфляцию.
Если приемлемых исходов будет больше, заплатить надо больше. Если их меньше — платите меньше. Так стимулируется забота о конечном результате.
Вглядимся в детали. Если больница открыла двери для более тяжелых контингентов, исходы станут хуже. Наоборот, они улучшатся, если тяжелым больным отказывать в госпитализации. Это надо учесть так, чтобы ни тяжело больные, ни больница не пострадали. При большей доле тяжестей и сложностей надо платить соответственно больше, при облегчении контингентов — меньше. То же относится к существенным изменениям структуры диагнозов и возрастно-половой структуры: сдвинулись в сторону более тяжелой патологии и
более подверженного болезням возраста — оплата должна увеличиваться, а при противоположных переменах уменьшаться.
Может возникнуть соблазн искусственно «утяжелить» картину, но на то и автоматизация: обоснованность «тяжести» можно автоматически проверять по количеству врачебных назначений, консультаций, операций. Поводом к такой проверке послужит существенное изменение структуры выбывших. На мнимо тяжелых будет тратиться столько же ресурсов, сколько на обычных больных, — вот и способ вывести искажения на чистую воду.
Вы скажете, что для изображения тяжести и сложностей можно делать больше назначений. А вот этого как раз не будет. И вот почему.
Если платят за конечный результат, больница будет стремиться получить больше хороших исходов (заполнять койки, быстро обследовать и хорошо лечить). Ее выгода не пострадает от расширения помощи тяжело больным — за тяжесть платят. И самое главное ей выгодно только оптимальное, а не избыточное и не недостаточное использование ресурсов. Чем меньше избыточное расходование в сравнении с прошлым годом, тем больше останется больнице для своих собственных нужд. Чем меньше недостаточное использование, тем лучше исходы и больше оборот койки, тем больше заплатят.
В такой системе восстанавливается разумный порядок. Более того, он подкрепляется экономическими стимулами. Дело врача — лечить в соответствии с медицинской наукой. Дело руководителей — следить за этим, потому что только такое лечение дает оптимальный клинико-экономический результат. Контроль за расходованием средств сливается с контролем за правильностью обследования и лечения. Добавляется только проверка обоснованности исхода «Без перемен» (не ухудшение ли?) и отметок о тяжести и сложности.
Бухгалтер и экономист возвращаются на свои места. Они не подталкивают врачей ни к затратам, ни к экономии. Они следят за ценами и динамикой стоимости лечения с тем, чтобы при
гао8, № 1
резких изменениях, вызванных удорожанием ресурсов, внедрением новых дорогих методов, открытием нового отделения, при резких базовых переменах поставить вопрос о том, чтобы все пересчитать по той же логике заново.
Вот собственно и все. Остается сравнивать врачей между собою по показателю «Затраты/Результат» и равняться на тех, кто улучшает исходы без новых затрат или снижает затраты без ухудшения исходов.
Все изложенное автоматизируется. Утверждаю это потому, что сам прошел большую часть пути в этом направлении. Почему не весь путь? Да потому, что нужен реальный объект, готовый реализовать такой порядок.
Как платить за конечный результат в поликлинике
В поликлинике проще. Здесь конечный результат — это исход пребывания в той или иной группе диспансерного учета, причем взятие в группу и перевод из группы в группу осуществляются врачом с обязательным участием заведующего отделением. Это повышает надежность суждений.
Если все население территории обслуживания зарегистрировано в поликлинике и разделено по 5 группам учета, то переход из более легкой в более тяжелую группу (и летальные исходы в любой группе) — это плохо, а движение в обратном направлении означает ту или иную степень оздоровления — это хорошо.
Все количественные характеристики можно относить к численности обслуживаемого населения, которая известна. Использование основных ресурсов (врачебные приемы, посещения на дому, госпитализация, санаторий, консультации, лечебные курсы) в автоматизированной системе всегда на виду, всегда легко сосчитываются на каждом врачебном участке. Наконец, участки сопоставимы.
Все это позволяет подсчитывать результаты и затраты во всех аспектах: по поликлинике в целом, по подразделениям, по каждому врачебному участку и каждому «узкому» специали-
сту. Однородные объекты можно сравнивать за заданный отрезок времени. Каждый объект можно оценивать от месяца к месяцу, в динамике. Выявляются лучшие, средние и худшие результаты диспансерной работы, устанавливаются тенденции: ухудшение, улучшение. С этим сопоставляются затраты ресурсов.
По затратам врачи могут различаться очень существенно. При этом легко выявляются и большие затраты, никак не оправданные результатом, и экономная эффективная работа. Не вижу, почему бы при таких благоприятных условиях не использовать для финансирования поликлиники те же принципы, что были изложены для стационара.
Пишу об этом с такой уверенностью потому, что еще в начале 90-х сам запрограммировал этот способ оценки работы поликлинических врачей, связав с ним ежемесячное или ежеквартальное распределение премиального фонда. В десятке поликлиник крупного города этот способ, включенный в программный комплекс «Поликлиника», с успехом использовался и способствовал улучшению медицинской помощи.
Конечно, такой подход возможен лишь при диспансерном методе работы, когда каждый врач отвечает не за тех только, кого болезнь заставила к нему обратиться, а за состояние здоровья всего населения своего участка. Но это уже другая история — о возрождении того ценного, что было в советской организации здравоохранения.
Трезвое заключение
Зачем я это написал? Кто последует моим рассуждениям? Разве неясно, что махину медицинского страхования не изменить, да и должная автоматизация лечебно-диагностического процесса в сколько-нибудь ощутимом масштабе — дело неблизкого будущего? Ясно. Понимаю. А мысль просится. Она должна быть высказана. С неразумием можно жить, но его надо осознавать, ему надо, пусть безнадежно, сопротивляться. Хотя бы демонстрировать его и что-то ему противопоставлять. «Делай, что должно, и пусть будет, что будет».
