CC BY
10
iE!
International Journal of Endocrinology
Орипнальж AOOAÏAKeHHq
/Original Researches/
УДК 616.379-008.64:616.12-056.52-092 DOI: 10.22141/2224-0721.14.6.2018.146067
Крушинська З.Г., Юзвенко Т.Ю., Паньюв В.1.
Укранський науково-практичний центр ендокринноi х1рург11 трансплантацИ ендокринних органв I тканин МОЗ Укра'ни, м. Ки!в, Укра'на
Частота серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий дiабет 2-го типу залежно вш виду антигiперглiкемiзуючоT терапп
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(6):570-578. doi: 10.22141/2224-0721.14.6.2018.146067
Резюме. Мета роботи — встановити частоту серцево-судинних ускладнень у хворих на цукровий дiа-бет (ЦД) 2-го типу залежно в'щ виду антиппергл'тем'зуючо! терапп. Матер'али та методи. Пац':енти були розподлен'I на 3 групи: у першу групу ввйшли ва хвор'1 на ЦД, як брали участь у дослдженн (1999 ос'б), у другу групу—хвор '1 (п = 201) на ЦД з першо! групи з ¡нфарктом мокарда, у третю — хвор '1 на ЦД з першо! групи з ¡нсультом (п = 155). Результати. Встановлено, що фактично кожен другий хворий другой групи мав стенокардю (48,3 %), що в 2,7раза бльше аналопчного показника у першй груп (18,2 %) та в 1,7раза — у трет':й груп (29 %). Кожен пятий хворий у другй i трет':й групах мав порушення серцевого ритму (у першй груп — 11,2 %, у другй — 20,9 %, у трет':й груп — 20,7 %), найбльше у чолов'ж'т ще! групи (277 та 23,1 % в'щпов'щно). Ппертон'нна хвороба перебувае на третьому м'юц': у структур/ супутньо! серцево-судинно! патологи у хворих на ЦД, частше у хворих третьо! групи (у першй груп — 74,6 %, у другй — 76,6 %, у трет':й груп — 80,7 %), найбльше у жнок у кожнй груп (78,7, 84,3 та 84,4 % в':дпов'1дно). Аортокоронарне шун-тування проведене 38 хворим, частка серед ¡нших. оперативних втручань по групi найбльша у другй груп (у першй груп — 11,9 %, у другй — 12,7 %, у трет':й груп — 9,8 %). Висновки. Частка хворих, як отриму-вали монотерапю препаратами iнсулiнiв, найбльша у другй груп (17,4 %), фактично на одному р'1вн'1 — у першй 'I трет':й групах (12,8 та 12,3 % в'1дпов'1дно). Монотерапю пероральними цукрознижуючими препаратами (ПЦЗП) отримувала переважна б'льш'ють хворих першо! групи (56,2 проти 46,2 % у другй груп та 49,7 % — у трет':й грут) за рахунок збльшення частки хворих на монотерапИ нсулнами. Комб'мовану терап':ю нсулнами та ПЦЗП отримуе кожен трет':й хворий друго! / третьо! групи (34,3 та 34,8 % в'1дпов'1дно). Ключовi слова: цукровий д'абет 2-го типу; лкування; серцево-судинн захворювання
Вступ
Цукровий дiабет (ЦД) 2-го типу належить до од-ше! з актуальних проблем сучасно! медицини, зва-жаючи на його високу поширешсть i асоцшоваш з ним ускладнення [1]. Якщо прогноз ЦД 1-го типу багато в чому визначаеться мжроанпопа^ми, то летальшсть при ЦД 2-го типу на 80 % пов'язана з несприятливими серцево-судинними подiями, ризик розвитку яких у пащенпв з ЦД 2-го типу у 2—3 рази вищий, н1ж у оаб без дiабету. Виражений взаемозв'язок ЦД 2-го типу i серцево-судинних захворювань (ССЗ) — добре вщомий факт, пщ-
тверджений результатами великих популяцшних дослщжень. При цьому асощацш ЦД 2-го типу i атеросклерозу настшьки сильна, що ЦД 2-го типу ви-знаний незалежним чинником кардюваскулярного ризику [2].
Упродовж десятилиъ ЦД незалежно вщ типу роз-глядався передуам як порушення обмшу глюкози, i нормалiзацiя рiвня глюкози i глжованого гемогло-бшу була головною i единою метою лiкування. До кшця XX ст. ендокринолопя мала в розпорядженш значний арсенал цукрознижувальних препарапв, однак результати широкомасштабних дослщжень
© «Ммнародний ендокринолопчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Юзвенко Т.Ю., доктор медичних наук, старший науковий спiвробiтник, завщуюча вщдшом профшактики, л^вання цукрового дiабету та його ускладнень, УкраТнський науково-практичний центр ендокринно!' хiрургii, трансплантацИ ендокринних оргашв i тканин МОЗ Укра'ши, Кловський узвiз, 13а, м. КиТв, 01021, УкраТна; e-mail: tatyuzvenko@gmail.com For correspondence: T. Yuzvenko, MD, PhD, Senior Research Fellow, Head of the Department of prophylaxis, treatment of diabetes mellitus and its complications, Ukrainian Research and Practice Center of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Klovsky uzviz, 13a, Kyiv, 01021, Ukraine; e-mail: tatyuzvenko@gmail.com
(UKPDS, ADVANCE, ACCORD) показали, що най-ретельнiший контроль глжемп у хворих на ЦД 2-го типу дае дуже скромне i вГдстрочене зниження числа серцево-судинних подш, а iнтенсифiкована цу-крознижувальна стратегя здатна навiть збiльшувати смертнiсть хворих на ЦД 2-го типу [3].
Результати дослщжень, що свГдчили про можли-вiсть несприятливого впливу цукрознижувальних препаратiв на перебiг ССЗ, змусили FDA (Управ-лiння США з контролю за харчовими продуктами i лжарськими препаратами) з 2008 р. вимагати обов'язкового виключення ризику основних неба-жаних серцево-судинних результапв при випробу-ваннi нових засобiв для лiкування ЦД 2-го типу. Це дозволило сформувати новий прюритетний напрям в дГабетологи — вивчення впливу протидiабетичних засобiв на кардюваскулярний ризик i зумовило по-яву велико! кiлькостi дослщжень з вивчення серцево-судинно! безпеки цукрознижувальних препарапв.
Загальновiдомо, що в основi розвитку ЦД 2-го типу лежить шсулшорезистентнють (IP) — най-бiльш раннш метаболiчний дефект, який виявля-еться задовго до появи пперглжемп в оаб, яким судилося захворiти на ЦД 2-го типу [4]. Нормальна толерантшсть до глюкози може тривало тдтриму-ватися за рахунок ппершсулшемп, що розвиваеться у вiдповiдь на IP. Гшершсулшем1я, таким чином, е основною ознакою IP незалежно вГд толерантностi до глюкози [5, 6]. Крiм свое! етюлопчно! ролi в розвитку ЦД 2-го типу, IP залишаеться центральною ланкою комплексу обмшних порушень, що, крiм порушення толерантностi до глюкози, мiстить та-кож абдомiнальне ожирiння, артерiальну гшертен-зiю (АГ), атерогенну дислiпiдемiю.
За даними популяцшних дослiджень, IP вияв-ляеться у пацiентiв з АГ i дислiпiдемiею не рiдше, нiж серед осiб з порушеннями вуглеводного обмь ну. У пацiентiв з iшемiчною хворобою серця (IXC) при дослщженш спiввiдношення iнсулiн/глюкоза також виявляеться IP, незалежно вiд наявностi ЦД [7]. Також встановлено, що у людей з надмiрною масою тГла i без ЦД 2-го типу, але iз синдромом IP спостерГгаеться таке ж пГдвищення кардюваскуляр-ного ризику, як i у хворих на ЦД 2-го типу [8]. Це пГдтверджуе ту концепщю, що не стГльки пперглже-мiя, скГльки IP е визначальним чинником розвитку ССЗ при ЦД 2-го типу. Подiбнi спостереження дозволили дослщникам сформулювати гiпотезу спГль-ного шдфунтя ЦД i ССЗ, в основi яких лежить IP.
Мета роботи — вивчити частоту i особливосп серцево-судинно! патологи у хворих на цукровий дiабет 2-го типу.
Матерiали та методи
Пгд спостереженням перебували 1999 хворих на ЦД 2-го типу, якГ отримували медичну допомогу в умовах стацiонарних пщроздшв Украшського науково-прак-тичного центру ендокринно! хГрурги, трансплантацц ендокринних органiв i тканин МОЗ Укра!ни.
ВсГ обстеженi були розподшеш на 3 групи: першу групу сформували хворГ на ЦД, якг брали участь у
дослщженш (1999 oci6), другу групу (n = 201) — хво-pi на ЦД з першо! групи з шфарктом мiокарда (1М), третю групу — хвоpi на ЦД з першо! групи з шсуль-том (n = 155). Кожна група також була pозподiлена з урахуванням стат! хворого.
Особливостi переб!гу серцево-судинно! патолог!! у хворих на ЦД (тривалють захворювання, piвень глiкованого гемоглобiну, наявнiсть ожир!ння, тривалють стацюнарного лiкування) i взаемозв'язок м1ж ними вивчалися з використанням пор!вняльно-го аналiзу отриманих даних.
Статистичний аналiз м!стив визначення в!ро-г!дност! pезультатiв за тестом t Стьюдента та коефь цieнта корелящ! Пipсона за допомогою Excel 2007, SPSS.
Результати
За результатами проведених дослщжень встановлено, що фактично кожен другий хворий друго! групи мав стенокаpдiю — 48,3 % (по Укра'!ш — 7,5 %), що в 2,7 раза бшьше аналопчного показника у першш груп! (18,2 %) та в 1,7 раза — у третш груш (29 %), по вах групах б!льше хвор!ють ж!нки (у першш груп! — 22,4 %, у другш — 58,4 %, у третш гру-m — 37,8 %). Дан! наведен! в табл. 1.
Кожен п'ятий хворий у другш i третш групах мав порушення серцевого ритму (у першш груп! — 11,2 %, у другш — 20,9 %, у третш груп! — 20,7 %), найбшьше у чоловЫв ще! групи (27,7 i 23,1 % вщповщно)
Гшертошчна хвороба (ГХ) перебувае на третьому мгсщ у структур! супутньо! серцево-судинно! патолог!! у хворих на ЦД, частше у хворих третьо! групи (у першш груп! — 74,6 %, у другш — 76,6 %, у третш груп! — 80,7 %), найбшьше у ж!нок у кожнш груп! (78,7, 84,3 та 84,4 % вщповщно), у 2,5 раза бшьше показника в середньому по Укра!ш (29,8 %).
Пд час дослщження виявлено високу частоту супутньо! судинно! патолог!!, яка суттево вище у другш i трет!й групах, що й зумовлюе ускладнення ЦД, у першу чергу д!абетичну ретинопат!ю, синдром д!абетично! стопи (СДС) та д!абетичну анг!опат!ю нижн!х к!нц!вок,
П!сля запровадження як скрин!нгу ус!м хворим на ЦД допплерограф!! судин голови та ши! з'ясовано, що атеросклероз судин голови та ши! найчастше трапляеться у хворих друго! i третьо! групи (43,8 та 51 % вщповщно проти 34,7 % у першш груп!), у кожнш груп! бшьше у жшок (у першш груп! — 40,1 %, у другш — 46,1 %, у третш груп! — 53,3 %).
Частота атеросклерозу судин голови та ши! вщ-повщае частот! д!абетично! енцефалопат!! та енце-фалопат!! шшого генезу; остання в!дзначаеться най-част!ше у хворих на ЦД з шсультом (58,1 %) та 1М (41,8 %), найбшьше у чоловтв i ж!нок третьо! групи (60 та 55,6 % вщповщно).
Спостер!галася в 1,5 раза бшьше частота обль теруючого атеросклерозу судин нижшх к!нц!вок у друг!й i трет!й групах (35,3 та 39,4 % вщповщно проти 24,8 % у першш груп!), частше у чоловтв друго! i третьо! групи (42,9 та 47,7 % вщповщно).
Таблиця 1. Частота супутньо/ серцево-судинноi патологи у хворих на ЦД 2-го типу, n (%)
Категорп хворих Супутня серцево-судинна патолопя
1ХС Ппер-тоычна хвороба Кардю-склероз Стено-кардiя Порушення серцевого ритму Обл^еруючий атеросклероз судин нижшх кшщвок Атеросклероз судин голови та шиУ Енцефало-папя (^м дiабетичноl)
Перша група
Усього (n = 1999) 851 (42,6) 1491 (74,6) 691 (34,6) 364 (18,2) 224 (11,2) 496 (24,8) 694 (34,7) 742 (37,1)
Чоловки (n = 1024) 429 (41,9) 724 (70,7) 340 (33,2) 146 (14,3) 116 (11,3) 266 (26) 303 (29,6) 319 (31,2)
Жшки (n = 975) 422 (43,3) 767 (78,7) 351 (36) 218 (22,4) 108 (11,1) 230 (23,6) 391 (40,1) 423 (43,4)
руга група
Усього (n = 201) 186 (92,5) 154 (76,6) 170 (84,6) 97 (48,3) 42 (20,9) 71 (35,3) 88 (43,8) 84 (41,8)
Чоловки (n = 112) 103 (92) 79 (70,5) 92 (82,1) 45 (40,2) 31 (27,7) 48 (42,9) 47 (42) 46 (41,1)
Жшки (n = 89) 83 (92,2) 75 (84,3) 78 (87,6) 52 (58,4) 11 (12,4) 23 (25,8) 41 (46,1) 38 (42,7)
Третя група
Усього (n = 155) 103 (66,5) 125 (80,7) 74 (47,7) 45 (29) 32 (20,7) 61 (39,4) 79 (51) 90 (58,1)
Чоловки (n = 65) 46 (70,8) 49 (75,4) 35 (53,9) 11 (16,9) 15 (23,1) 31 (47,7) 31 (47,7) 39 (60)
Жшки (n = 90) 57 (63,3) 76 (84,4) 39 (43,3) 34 (37,8) 17 (18,9) 30 (33,3) 48 (53,3) 51 (55,6)
Таблиця 2. Структура супутньоi патологи у хворих на ЦД 2-го типу
Супутня серцево-судинна патолопя Перша група, % Друга група, % Третя група, %
Усього 1з них Усього 1з них Усього 1з них
чоловки жшки чоловши жшки чоловши жшки
Дислтщемля 21,2 22,8 19,6 23,2 33,9 16,7 19,4 23,2 14,6
1ХС (УкраТна, 2017 р. — 22,3 % серед дорослих) 42,6 41,9 43,3 92,5 92 92,2 66,5 70,8 63,3
Ппертошчна хвороба (УкраТна, 2017 р. — 29,8 % серед дорослих) 74,6 70,7 78,7 76,6 70,5 84,3 80,7 75,4 84,4
Кардюсклероз 34,6 33,2 36 84,6 82,1 87,6 47,7 53,9 43,3
Стенокардiя (УкраТна, 2017 р. — 7,5 % серед дорослих) 18,2 14,3 22,4 48,3 40,2 58,4 29 16,9 37,8
Порушення серцевого ритму 11,2 11,3 11,1 20,9 27,7 12,4 20,7 23,1 18,9
Обл^еруючий атеросклероз судин нижшх кшфвок 24,8 26 23,6 35,3 42,9 25,8 39,4 47,7 33,3
Атеросклероз судин голови та шиТ 34,7 29,6 40,1 43,8 42 46,1 51 47,7 53,3
Енцефалопаля (^м дiабетичноТ) 37,1 31,2 43,4 41,8 41,1 42,7 58,1 60 55,6
Варикозне розширення вен нижшх кшфвок 13,4 8 19,1 14,2 6,2 20 14,4 10,7 19,1
Тромбоз вен нижшх кш^вок 2,3 1,6 3 3,9 4,6 3,3 4 2,7 5,6
Варикозне розширення вен нижшх кшфвок та тромбоз (УкраТна, 2017 р. — 0,8 % серед дорослих) 15,7 9,6 22,1 18,1 10,8 23,3 18,4 13,4 24,7
На одному рiвнi по вск трьох групах (табл. 2) вщзначалася частота варикозного розширення вен (у першш групi — 13,4 %, у другш — 14,2 %, у тре-тiй групi — 14,4 %) за рахунок високого показника у жшок (у першш груш — 19,1 %, у другш — 20 %, у третш груш — 19,1 %).
Дещо шакше виглядае ситуац1я по частой тромбозу вен нижнк кшщвок: превалюють пацiенти друго! i третьо! групи (у першiй груш — 2,3 %, у другш — 3,9 %, у третш груш — 4 %), найбшьше у жь нок третьо! групи (5,6 %) та чоловЫв друго! групи (4,6 %).
Ускладнення ЦД та супутня серцево-судинна па-толопя стали передумовою для операцiй на серщ та судинах (табл. 3). В Укра!нському НПЦ ендокринно! хiрургГ!, трансплантац!! ендокринних органiв i тканин проведено 320 оперативних втручань на серщ та судинах, з яких кожне трете втручання мало дiагнос-тичний характер (36,6 %). Бшьше нж половина оперативних втручань (52,2 %) проведена хворим друго! i третьо! групи (39,4 та 12,8 % вщповщно).
У струга^ оперативних втручань на коронаро-вентрикулографш (КВГ) припадае кожне четверте втручання у першш i другiй групах (24,4 та 25,4 % вщповщно) та кожне шосте втручання у третш груш (17,1 %). У вск групах переважали чоловжи (у першш груш — 61,5 %, у другш — 65,6 %, у третш гру-т — 71,4 %).
Частка анпографш судин нижнiх кiнцiвок у струга^ оперативних втручань була найбiльшою у третш груш (14,6 проти 12,2 % у першш груш та 9,5 % — у другш), переважну бшьшють анпографш проведено чоловжам по вск групах (у першш груш — 66,7 %, у другш — 83,3 %, у третш груш —
83,3 %). Частота проведення штервенцшного до-слщження судин нижнк кшщвок вщповщае частой облггеруючого атеросклерозу судин нижнк кшщвок та СДС по групах i категорiях хворих.
Друге мюце у структурi операцiй займае стенту-вання, найбшьша частка якого серед уск оперативних втручань по групах вщзначалася у хворих друго! i третьо! групи (29,4 та 39 % вщповщно проти 25 % у першш груш). Частше стентування здшснювалося в чоловiкiв по вск групах (у першiй груш — 61,3 %, у другш — 64,9 %, у третш груш — 62,5 %).
При цьому не встановлено жодного елекгрокардю-стимулятора (ЕКС) хворим друго! i третьо! групи (у першш груш — 10 операцш, з яких 70 % — у жшок).
Проведено 9 операцш з коронарного шунтуван-ня (у першш груш — 2,8 % серед уск втручань по груш, у другш — 4 %, у третш груш — 4,9 %), найбшьше у другш груш (5 операцш, 55,6 %), не проведено жодно! операцп жшкам по уск групах.
Аортокоронарне шунтування (АКШ) проведено 38 хворим, частка серед шших оперативних втручань по груш найбшьша у другш груш (у першш гру-т — 11,9 %, у другш — 12,7%, у третш груш — 9,8%), переважна бшьшють у чоловЫв у першш i другш групах (у першш груш — 76,3 %, у другш — 68,8 %, у третш груш — по 50 % серед жшок i чоловтв).
Найбшьша частка балонно! анпопластики (БАП) у структурi оперативних втручань спостерталася у хворих першо! i друго! групи (20,6 i 19 % вщповщно проти 14,6 % у третш груш), за кшьюсним складом серед уск БАП — переважно у першш груш, переважна бшьшють — чоловжи першо! i третьо! групи (у першш груш — 63,6 %, у другш — по 50 % серед жшок i чоловЫв, у третш груш — 83,3 %).
Таблиця 3. Оперативн втручання на серц та судинах у хворих на цукровий д'шбет 2-го типу
Категорп хворих Оперативж втручання на серц та судинах, oci6
Усього операцш з них
КВГ ^агнос-тична) Стентування ЕКС АКШ КШ Ангiографiя судин нижжх кшщвок ^агностична) БАП
Перша група
Усього (n = 1999) 320 78 80 10 38 9 39 66
Чоловки (n = 1024) 206 48 49 3 29 9 26 42
Жшки (n = 975) 114 30 31 7 9 0 13 24
Друга група
Усього (n = 201) 126 32 37 0 16 5 12 24
Чоловки (n = 112) 83 21 24 0 11 5 10 12
Жшки (n = 89) 33 11 13 0 5 0 2 2
Третя група
Усього (n = 155) 41 7 16 0 4 2 6 6
Чоловки (n = 65) 29 5 10 0 2 2 5 5
Жшки (n = 90) 12 2 6 0 2 0 1 1
Примтки: КВГ — коронаровентрикулограф'я; ЕКС — електрокард/остимулятор; АКШ — аортокоронарне шунтування; КШ — коронарне шунтування; бАп — балонна анпопластика.
Наявнють ускладнень ЦД та супутньо! патологи негативно впливае на показники роботи л1жка, зокрема на середнш термiн перебування хворого на л1жку (табл. 4), який суттево вищий вщ серед-нього показника по Укра!ш (11,9 дня). Переважна бшьшють хворих перебувала на л1жку 11—15 дшв (у першiй групi — 40,8 % хворих, у другш — 34,8 %, у третш груш — 42,5 %). Понад 15 дшв на л1жку пере-бувало 42 % хворих першо! групи, 37,3 % — друго! та 36,8 % — третьо! групи. Максимальний термiн перебування хворого на ЦД на л1жку спостериав-ся у пацiентiв друго! i третьо! групи (36 днiв), в 1,7 раза менше аналогiчного показника у першш групi (60 дшв), за рахунок переведення хворих друго! i третьо! групи в iншi спецiалiзованi стацiонари.
Наявнiсть ожирiння, дислшщемп, ускладнень ЦД та супутньо! серцево-судинно! патологи суттево впливае на тактику л^вання хворих по групах та категор1ях хворих (табл. 5—7).
Частка хворих, яю отримували монотерапiю препаратами шсулшв, найбшьша у другiй груш (17,4 %), фактично на одному рiвнi — у першiй i третiй групах (12,8 та 12,3 % вщповщно), частiше у чоловЫв друго! групи (18,8 %), на одному рiвнi — серед чоловЫв i ж!нок у першiй i третiй групах.
Монотерапiю пероральними цукознижуючими препаратами (ПЦЗП) отримувала переважна бшь-шiсть хворих першо! групи (56,2 проти 46,2 % у другш груш та 49,7 % — у третш) за рахунок збшьшення частки хворих на монотерапп шсулшами. Наймен-
Таблиця 4. Розподл хворих на ЦД за тривалстю перебування на стацонарному л'куванш, д^в
Категорп хворих Середнш термiн перебування Термш перебування Кшьмсть хворих, як перебували на стацюнарному лшуванш, n (%)
Мш. Макс. 5-10 11-15 16-20 Понад 20 дшв
Перша група
Усього (n = 1999) 15,4 1 60 312 (15,6) 815 (40,8) 516 (25,8) 324 (16,2)
Чоловки (n = 1024) 15,6 1 52 156 (15,2) 388 (37,9) 275 (26,9) 185 (18,1)
Жшки (n = 975) 15,1 1 60 156 (16) 427 (43,8) 241 (24,7) 139 (14,3)
Друга група
Усього (n = 201) 14,8 1 36 48 (23,9) 70 (34,8) 44 (21,9) 31 (15,4)
Чоловки (n = 112) 14,1 1 35 27 (24,1) 40 (35,7) 26 (23,2) 11 (12,5)
Жшки (n = 89) 15,4 7 36 21 (23,6) 30 (33,7) 18 (20,2) 20 (22,5)
Третя група
Усього (n = 155) 14,8 1 36 29 (18,7) 66 (42,6) 34 (21,9) 23 (14,8)
Чоловки (n = 65) 15,0 1 35 11 (16,9) 25 (38,5) 16 (24,6) 11 (16,9)
Жшки (n = 90) 14,6 4 36 18 (20) 41 (45,6) 18 (20) 12 (13,3)
УкраУна, 2017 р., хворi на ЦД 11,9
КатегорГУ хворих Лшувальна тактика
Моно-терашя шсулшом Моно-терашя ПЦЗП Комбн нована терашя Загалом на шсулшо-терапГУ 1з них на двох шсулшах Отримують ПЦЗП 1з них на двох i бшьше препаратах
Перша група
Усього (n = 1999) 255 (12,8) 1123 (56,2) 574 (28,7) 829 (41,5) 121 (14,6) 1697 (84,8) 741 (43,7)
Чоловки (n = 1024) 128 (12,5) 605 (59,1) 261 (25,5) 389 (38) 58 (14,9) 866 (84,6) 376 (43,5)
Жшки (n = 975) 127 (13) 518 (53,1) 313 (32,1) 440 (45,1) 63 (14,3) 831 (85,2) 365 (43,9)
Друга група
Усього (n = 201) 35 (17,4) 93 (46,3) 69 (34,3) 104 (51,7) 19 (18,3) 162 (80,6) 74 (45,1)
Чоловки (n = 112) 23 (18,8) 57 (50,9) 30 (26,8) 53 (47,3) 9 (17) 87 (77,7) 39 (44,8)
Жшки (n = 89) 12 (13,4) 36 (40,5) 39 (43,8) 51 (57,3) 10 (19,6) 75 (84,3) 35 (46,7)
Третя група
Усього (n = 155) 19 (12,3) 74 (49,7) 54 (34,8) 73 (47,1) 14 (19,2) 128 (82,6) 61 (47,7)
Чоловки (n = 65) 8 (12,5) 33 (50,8) 22 (33,9) 30 (46,2) 6 (20) 55 (84,6) 26 (47,3)
Жшки (n = 90) 11 (12,2) 44 (48,9) 32 (36,7) 43 (47,8) 8 (18,6) 76 (84,4) 35 (46,1)
Таблиця 5. Лкувальна тактика цукрового д/абету 2-го типу, n (%)
ше хворих на монотерапп ПЦЗП спостерталося у другiй rpyni, у Bcix групах переважають чоловiки (у першш грyпi — 59,1 %, у другш — 50,9 %, у третш грyпi — 50,8 %).
Комбшовану терапiю iнсyлiнами та ПЦЗП отримуе кожен третiй хворий друго! i третьо! групи (34,3 та 34,8 % вщповщно), менше — у першш гру-m (28,7 %) за рахунок бшьшо! частки хворих на монотерапп ПЦЗП. У всiх групах переважають жшки (у першiй грyпi — 32,1 %, у другш — 43,8 %, у третш груш — 36,7 %).
Суттево бшьша частка хворих, яю отримують шсулши при монотерат! або комбiнованiй тера-т!, припадае на другу i третю групу (51,7 та 47,1 % вщповщно проти 41,5 % у першш груш) з перевагою у другш груш, у вах групах переважають жшки (у першш груш — 45,1 %, у другш — 57,3 %, у третш груш — 47,8 %). Аналопчна ситуацш щодо частки хворих, яю отримують два види шсулшу: найбшьше
хворi друго! i третьо! групи (18,3 та 19,2 % вщповщ-но проти 14,6 % у першш груш). У першш груш цей показник знаходився на одному рiвнi серед жшок i чоловЫв, у дрyгiй груш превалюють ж1нки (19,6 %), у третш — чоловжи (20 %).
У стрyктyрi iнсyлiнiв переважають генно^нже-нернi iнсyлiни, найбiльше у першш груш (69,1 проти 63,1 % у другш груш та 67,1 % — у третш) на rni зменшення частки аналопв шсулшв у лiкyваннi хворих ще! групи (28,7 %). На одному рiвнi знаходи-лася частка хворих, яю приймали аналоги iнсyлiнiв, у другш i третiй групах (31,5 та 31,8 % вщповщно), комбшацп препаратiв iнсyлiнiв найбiльше викорис-товувалися в лiкyваннi хворих друго! групи (5,4 проти 2,2 % у першш груш та 1,1 % — у третш).
Найбшьша частка хворих, яю отримують ПЦЗП при монотерат! або комбшованш терап!!, припадае на першу i третю групи (84,8 та 82,6 % вщповщно проти 80,6 % у другш груш) з перевагою у першш
Таблиця 6. Розподш хворих на ЦД за видами нсулну, n (%)
Категорп хворих Генно-шженерж шсулши Аналоги шсулшу Комбшоваж шсулши
Усього 1з них Усього 1з них
коротко!" дм середньо""" дм" коротко""" дм тривало""" дм"
Перша група
Усього (n = 929) 642 (69,1) 499 143 267 (28,7) 74 193 20 (2,2)
Чоловки (n = 429) 300 (69,9) 236 64 122 (28,4) 39 83 7 (1,7)
Жшки (n = 500) 342 (68,4) 263 79 145 (29) 35 110 13 (2,6)
Друга група
Усього (n = 111) 70 (63,1) 54 16 35 (31,5) 9 26 6 (5,4)
Чоловки (n = 52) 35 (67,3) 25 10 16 (30,8) 7 9 1 (1,9)
Жшки (n = 59) 35 (59,3) 29 6 19 (32,2) 2 17 5 (8,5)
Третя група
Усього (n = 85) 57 (67,1) 41 16 27 (31,8) 13 14 1 (1,1)
Чоловки (n = 36) 20 (55,6) 16 4 16 (44,4) 8 8 0
Жшки (n = 49) 37 (75,5) 25 12 11 (22,4) 5 6 1 (2,1)
Таблиця 7. Розподл хворих на ЦД за видами ПЦЗП, n (%)
Кшьмсть хворих Групи ПЦЗП
Похщж сульфожл-сечовини Б^уанщи Комбшацм" препарапв 1нпб^ори ДПП-4 lншi
Перша група
Усього (n = 2546) 703 (27,6) 1289 (50,6) 322 (12,7) 76 (3) 156 (6,1)
Чоловки (n = 1303) 356 (27,3) 666 (51,2) 164 (12,6) 40 (3,1) 77 (5)
Жшки (n = 1243) 347 (27,9) 623 (50,1) 158 (12,7) 36 (2,9) 79 (6,4)
Друга група
Усього (n = 200) 61 (30,5) 97 (48,5) 21 (10,5) 7 (3,5) 14 (7)
Чоловки (n = 84) 25 (29,8) 45 (53,6) 7 (8,3) 1 (1,2) 6 (7,2)
Жшки (n = 116) 36 (31) 52 (44,8) 14 (12,1) 6 (5,2) 8 (6,9)
Третя група
Усього (n = 241) 88 (36,5) 123 (51) 21 (8,7) 1 (0,4) 8 (3,3)
Чоловки (n = 122) 47 (38,5) 62 (50,8) 9 (7,4) 1 (0,8) 3 (2,5)
Жшки (n = 119) 41 (34,5) 61 (51,3) 12 (10,1) 0 5 (4,2)
групi. На одному рiвнi цей показник серед жшок i чоловiкiв у першш i третiй групах, у другш групi пре-валюють ж1нки (84,3 %).
1ншим чином виглядае ситуацш за часткою хво-рих, яю отримують 2 i бiльше ПЦЗП: найбшьше — хворi друго! i третьо! групи (45,1 та 47,7 % вщповщно проти 43,7 % у першш груш), на одному рiвнi серед жшок i чоловЫв показник у першiй i третш групах, у другiй групi превалюють ж1нки (46,7 %).
У структурi ПЦЗП переважають бiгуанiди: у кожного другого хворого, який отримуе монотератю ПЦЗП або комбiновану тератю (у першiй групi — 50,6 %, у другш — 48,5 %, у третш груш — 51 %).
Кожен третш хворий друго! i третьо! групи (30,5 та 36,5 % вщповщно) та кожен четвертий хворий першо! групи (27,6 %), яю отримували лжування ПЦЗП, вживали похщш сульфонiлсечовини.
Найбшьше частка ПЦЗП з числа комбшованих препаратiв припадае на першу групу (у першiй гру-пi — 12,7 %, у другш — 10,5 %, у третш груш — 8,7 %).
Найбшьша частка ПЦЗП з числа iнгiбiторiв ди-пептидилпептидази-4 (ДПП-4) спостерiгалася у першш i другiй групах (3 та 3,5 % вщповщно проти 0,4 % у третш груш).
1нтегральним показником якост лiкування хво-рих на ЦД залишаеться рiвень глжованого гемогло-бiну (табл. 8).
Обговорення
Сучасш уявлення про патогенез ЦД 2-го типу дозволяють з упевнешстю стверджувати, що гшер-глiкемiя i глюкозурiя, якi дали свого часу саму назву хвороби, е далеко не центральною ланкою, а швид-
ше, лише вiзитiвкою. За цими проявами ховаеться тяжкий i багатокомпонентний розлад метаболiзму, в основi якого 1Р. Тому ЦД 2-го типу, по суп, можна вважати як ендокринним, так i серцево-судинним захворюванням.
Сьогоднi слад визнати, що глюкоцентрична модель управлшня ЦД 2-го типу, яка тривалий час домiнуе в дiабетологi!, навiть при найретельнiшiй корекци способу життя i призначеннi фармаколо-пчних препаратiв, спрямованих на нормалiзацiю лише глюкози кров^ не призводить до запобиання ССЗ [9]. При цьому i сам цукрознижувальний ефект доволi часто вислизае з-п!д контролю, i потрiбне збiльшення дози i призначення бшьшо! кiлькостi протидiабетичних лiкарських засобiв [10]. Навпа-ки, традицiйнi препарати (метформш), а також новi (агошсти ГПП-1, SGLT2) за вiдсутностi швидко! й часом виражено! цукрознижувально! дл дозволяють добитися в!дчутного зниження кардюваскулярно-го ризику i продовжити життя пащентш, прямо або опосередковано вщновлюючи чутливiсть органiзму до iнсулiну [11, 12].
Бшьше того, навiть посилюючи один iз кла-сичних симптомiв дiабету — глюкозурiю, вдаеться отримати парадоксальне зниження серцево-судин-но! смертносп як у випадку з емпаглiфлозином, у тому числi i за рахунок непрямого впливу на 1Р [13].
Потужним чинником розвитку i пiдтримання 1Р е надлишок жирово! тканини, i не дивно, що саме ефективна боротьба з ожиршням, розпочинаючи з харчування i закшчуючи метаболiчною хiрургiею, дозволяе полшшити перебiг ЦД, аж до його ремюп, i знизити смертнiсть вщ ССЗ [14].
Таблиця 8. PiBeHb глкованого гемоглобну у хворих на ЦД
Категорм хворих PiBeHb глшованого гемоглобiну,%
Серед-жй MiH. Макс. Менше 6 6,0-6,5 6,6-7,0 7,1-8,0 8,1-9,0 9,1-10 Понад 10
Перша група
Усього (n = 1891) 9,0 4,2 18,0 64 (3,4) 119 (6,3) 148 (7,8) 315 (16,7) 361 (19,1) 305 (16,1) 568 (30)
Чоловки (n = 970) 8,8 4,2 18,0 44 (4,5) 81 (8,4) 88 (9,1) 171 (17,6) 185 (19,1) 160 (16,5) 241 (24,9)
Жшки (n = 921) 9,2 5,0 17,2 20 (2,2) 38 (4,1) 60 (6,5) 144 (15,6) 176 (19,1) 145 (15,8) 327 (35,5)
Друга група
Усього (n = 188) 9,1 5,1 15,0 2 (1,1) 11 (5,9) 9 (4,8) 46 (24,5) 41 (21,8) 35 (18,6) 44 (23,4)
Чоловiки (n = 105) 8,8 5,1 13,5 2 (1,9) 8 (7,6) 6 (5,7) 26 (24,5) 20 (19,1) 18 (17,2) 25 (23,8)
Жiнки (n = 83) 9,3 6,4 15,0 0 3 (3,6) 3 (3,6) 20 (24,1) 21 (25,3) 17 (20,5) 19 (22,9)
Третя група
Усього (n = 130) 8,9 5,6 15,3 2 (1,5) 8 (6,2) 5 (3,9) 30 (23,1) 28 (21,5) 21 (16,2) 35 (26,9)
Чоловки (n = 56) 8,7 5,6 13,6 1 (1,8) 3 (5,4) 3 (5,4) 14 (25) 11 (19,7) 11 (19,7) 13 (23,2)
Жшки (n = 74) 9,1 5,8 15,3 1 (1,4) 5 (6,8) 2 (2,7) 16 (21,6) 17 (23) 10 (13,5) 22 (29,7)
Усе це дозволяе сформулювати появу групи препарата, що мiстять pi3Hi за властивостями i мехашз-мами Д11 лжарсью засоби, як цукрознижувальнi кар-дюпротектори. Це дозволяе ефективно впливати на серцево-судинний прогноз у хворих на ЦД 2-го типу.
Отримаш нами результати вказують на бшьшу частоту гострих серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД 2-го типу. Тому !х частоту можна роз-глядати як шдикатор ефективностi заходiв, спря-мованих на активний скринiнг, ранне виявлення i лiкування серцево-судинних ускладнень у пащенпв з ЦД.
Висновки
За результатами проведених дослщжень встанов-лено, що фактично кожен другий хворий друго! групи мав стенокардш (48,3 %), що в 2,7 раза бшьше аналогiчного показника у першш групi (18,2 %) та в
I,7 раза — у третш (29 %).
Кожен п'ятий хворий у другш та третш групах мав порушення серцевого ритму (у першш груш —
II,2 %, у другш — 20,9 %, у третш груш — 20,7 %).
Гшертошчна хвороба перебувае на третьому мю-
щ у структур! супутньо! серцево-судинно! патологи у хворих на ЦД, частше у хворих третьо! групи (у першш груш — 74,6 %, у другш — 76,6 %, у третш груш — 80,7 %).
Аортокоронарне шунтування проведено 38 хво-рим, частка серед шших оперативних втручань по груш найбшьша у другш груш (у першш груш — 11,9 %, у другш — 12,7 %, у третш груш — 9,8 %).
Частка хворих, яю отримували монотератю препаратами шсулшш, найбшьша у другш груш (17,4 %), фактично на одному рiвнi — у першш i третш групах (12,8 та 12,3 % вщповщно), частше у чоловтв друго! групи (18,8 %).
Монотератю пероральними цукрознижуючими препаратами отримувала переважна бшьшють хворих першо! групи (56,2 проти 46,2 % у другш груш та 49,7 % — у третш груш) за рахунок збшьшення част-ки хворих на монотерап!! шсулшами. Комбшовану терапiю iнсулiнами та ПЦЗП отримуе кожен третш хворий друго! i третьо! групи (34,3 та 34,8 % вщпо-вщно). Суттево бшьша частка хворих, як! отриму-ють !нсул!ни при монотерап!! або комбшованш те-рап!!, припадае на другу i третю групу (51,7 та 47,1 % вщповщно проти 41,5 % у першш груш) з перевагою у другш груш.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутн!сть конфл!кту !нтерес!в при тдготовщ дано! статт!.
References
1. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Statistics Report, 2014. Available from: https:// www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/2014-report-estimates-of-diabetes-and-its-burden-in-the-united-states.pdf
2. Beckman JA, Paneni F, Cosentino F, Creager MA. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical con-
sequences, and medical therapy: part II. Eur Heart J. 2013 Aug;34(31):2444-52. doi: 10.1093/eurheartj/eht142.
3. Khalimov YS, Salukhov VV. Cardiovascular safety of modern insulin analogues: is there a reason for optimism? Endokrinologia. Novosti, mnenia, obucenie. 2014;(8):24-29. (in Russian).
4. Introduction: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl 1):S1-S2. doi: 10.2337/dc18-Sint01.
5. Zheng Y, Ley SH, Hu FB. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018 Feb;14(2):88-98. doi: 10.1038/ nrendo.2017.151.
6. Low Wang CC, Hess CN, Hiatt WR, Goldfine AB. Clinical update: cardiovascular disease in diabetes mellitus: atherosclerotic cardiovascular disease and heart failure in type 2 diabetes mellitus - mechanisms, management, and clinical considerations. Circulation. 2016 Jun 14;133(24):2459-502. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.116.022194.
7. Sokolova LA, Ievskaia EV. Insulin resistance as risk factor of cardiovascular diseases. Translational medicine. 2015;(6):32-38. doi: 10.18705/2311-4495-2015-0-6-32-38. (in Russian).
8. Benjamin EJ, BlahaMJ, Chiuve SE, et al. Heart disease and stroke statistics-2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603. doi: 10.1161/CIR.0000000000000485.
9. Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2215-22. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60484-9.
10. Shu L, Chan KHK, Zhang G, et al. Shared genetic regulatory networks for cardiovascular disease and type 2 diabetes in multiple populations of diverse ethnicities in the United States. PLoS Genet. 2017 Sep 28;13(9):e1007040. doi: 10.1371/journal.pgen.1007040.
11. Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Oct 4. pii: dci180033. doi: 10.2337/ dci18-0033.
12. Jabbour SA, Frías JP, Hardy E, et al. Safety and Efficacy of Exenatide Once Weekly Plus Dapagliflozin Once Daily Versus Exenatide or Dapagliflozin Alone in Patients With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled With Metformin Monotherapy: 52-Week Results of the DURATION-8 Randomized Controlled Trial. Diabetes Care. 2018 0ct;41(10):2136-2146. doi: 10.2337/dc18-0680.
13. Wanner C, Marx N. SGLT2 inhibitors: the future for treatment of type 2 diabetes mellitus and other chronic diseases. Diabetologia. 2018 0ct;61(10):2134-2139. doi: 10.1007/s00125-018-4678-z.
14. Inzucchi SE, Zinman B, Fitchett D, et al. How does empagliflozin reduce cardiovascular mortality? Insights from a mediation analysis of the EMPA-REG OUTCOME trial. Diabetes Care. 2018Feb;41(2):356-363. doi: 10.2337/ dc17-1096.
OTpuMaHO 28.08.2018 ■
Крушинская З.Г., Юзвенко Т.Ю., Панькив В.И.
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
Частота сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от вида антигипергликемизирующей терапии
Резюме. Цель работы — установить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) 2-го типа в зависимости от вида антигипергликемизирующей терапии. Материалы и методы. Пациенты были распределены на 3 группы: в первую группу вошли все больные СД, которые участвовали в исследовании (1999 лиц), во вторую группу — больные (n = 201) СД из первой группы с инфарктом миокарда, в третью — больные СД из первой группы с инсультом (n = 155). Результаты. Установлено, что фактически каждый второй больной второй группы имел стенокардию (48,3 %), что в 2,7 раза больше аналогичного показателя в первой группе (18,2 %) и в 1,7 раза — в третьей группе (29 %). Каждый пятый больной во второй и третьей группах имел нарушение сердечного ритма (в первой группе — 11,2 %, во второй — 20,9 %, в третьей группе — 20,7 %), больше всего у мужчин этой группы (27,7 и 23,1 % соответственно). Гипертоническая болезнь находится на третьем месте в структуре сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у больных СД, чаще у больных третьей группы (в первой группе — 74,6 %,
во второй — 76,6 %, в третьей группе — 80,7 %), больше всего у женщин в каждой группе (78,7, 84,3 и 84,4 % соответственно). Аортокоронарное шунтирование проведено 38 больным, среди других оперативных вмешательств по группе наибольшая частота установлена во второй группе (в первой группе — 11,9 %, во второй — 12,7 %, в третьей группе — 9,8 %). Выводы. Часть больных, которые получали монотерапию препаратами инсулинов, наибольшая во второй группе (17,4 %), фактически на одном уровне — в первой и третьей группах (12,8 и 12,3 % соответственно). Монотерапию пероральными сахаропонижающими препаратами (ПСПП) получали подавляющее большинство больных первой группы (56,2 против 46,2 % во второй группе и 49,7 % — в третьей группе) за счет увеличения части больных на монотерапии инсулинами. Комбинированную терапию инсулинами и ПСПП получает каждый третий больной второй и третьей группы (34,3 и 34,8 % соответственно).
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; лечение; сердечно-сосудистые заболевания
Z.G. Krushinska, T.Yu. Yuzvenko, V.I. Pankiv
Ukrainian Research and Practice Center of Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Frequency of cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus depending on antihyperglycemic therapy
Abstract. Background. The purpose of the study was to determine the frequency of cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus (DM) depending on the type of antihyperglycemic therapy. Materials and methods. Patients were divided into 3 groups: first group — all patients with type 2 DM included in the study (n = 1999), second group were patients (n = 201) with DM with myocardial infarction from the first group, third group were patients with DM with stroke from the first group (n = 155). Results. It was found that actually every second patient in the second group had angina pectoris — 48.3 % that is 2.7 times higher of the same index in the first group (18.2 %) and 1.7 times — in the third group (29.0 %). Every fifth patient in the second and third groups had heart rhythm disorder (in the first group — 11.2 %, in the second group — 20.9 %, in the third group — 20.7 %), its incidence was highest in men of this group (27.7 and 23.1 %, respectively). Arterial hypertension is the third common in the structure of concomitant cardiovascular pathology in patients with DM, more often in patients of the third group (in the first
group — 74.6 %, in the second group — 76.6 %, in the third group — 80.7 %), most often in women in every group (78.7, 84.3 and 84.4 %, respectively). Coronary artery bypass surgery is conducted in 38 patients, the proportion among other operative interventions is highest in the second group (in the first group — 11.9 %, in the second group — 12.7 %, in the third group — 9.8 %). Conclusions. The proportion of patients who received monotherapy with insulin preparations is highest in the second group (17.4 %), actually at one level — in the first and third groups (12.8 and 12.3 %, respectively). The majority of patients in the first group received monotherapy with oral hypoglycemic agents (56.2 against 46.2 % in the second group and 49.7 % — in the third group), due to an increase in the proportion of patients with insulin monotherapy. Every third patient in the second and third groups (34.3 and 34.8 %, respectively) received combined therapy with insulins and oral hypoglycemic preparations.
Keywords: type 2 diabetes mellitus; treatment; cardiovascular diseases
