CC BY
646БРАНХИОГЕННЫЕ БОКОВЫЕ КИСТЫ ШЕИ
Киселев А. С.1, Морозов А. Д.1, Харламов Д. А.2
1 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России, 190044, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
2 ГБУЗ «Городская больница № 20», 196066, Санкт-Петербург, Россия (Главный врач - Т. В. Суровцева)
BRANCHIOGENOUS LATERAL CYSTS OF NECK
Kiselev A. S.1, Morozov A. D.1, Kharlamov D. A.2
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Vocational Education Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Russia, Saint Petersburg, Russia
2 State-Financed Health Institution Municipal Hospital No. 20, Saint Petersburg, Russia
В статье рассматриваются клиника, диагностика и хирургическое лечение бранхиогенных боковых кист шеи на примере трех случаев. В одном из них развилась карцинома. Ключевые слова: бранхиогенные боковые кисты шеи, карцинома. Библиография: 9 источников.
The article deals with the clinical picture, diagnostics and surgical treatment of branchiogenous lateral cysts of neck, describing three case studies. One of the cases resulted in the development of carcinoma. Key words: branchiogenous lateral cysts of neck, carcinoma. Bibliography: 9 souses.
Бранхиогенные боковые кисты шеи (от гр. -ЬгапсЫа жабры, kystis - пузырь) являются сравнительно редкими аномалиями эмбрионального периода, составляя 5% всех новообразований лица и шеи [1, 2]. Врожденные кисты шеи развиваются в среднем у одного из 3000 новорожденных [3]. Бранхиогенные кисты возникают при нарушении эмбрионального формирования органов головы и шеи из остатков нередуцированного бранхиоген-ного (жаберного) аппарата зародыша, который развивается в начальном отделе его передней кишки. В монографии Л. И. Фалина «Эмбриология человека» наглядно представлен этот период эмбрионального развития [4], иллюстрируемый на рис. 1.
Первая жаберная дуга (мандибулярная) является самой крупной. Из нее развиваются верхняя и нижняя челюсти. Вторая дуга (гиоидная) дает начало подъязычной кости. Третья дуга участвует в образовании щитовидного хряща. Что же касается жаберных карманов и их производных, то из первой пары возникают полость среднего уха и слуховая труба. Из второй пары жаберных карманов образуются небные миндалины, а из третьей и четвертой пар закладываются околощитовидные железы и тимус.
При своем нормальном развитии бранхиоген-ные щели полностью облитерируются. В случае их
незаращения образуются жаберные свищи, а при закрытии просвета щели с двух сторон создаются условия для формирования бранхиогенной кисты. При этом она развивается преимущественно из второй жаберной щели и находится в непосредственной близости от бифуркации общей сонной артерии [5]. Гораздо реже встречаются
Рис. 1. Бранхиогенный аппарат - жаберные дуги, карманы и щели на продольном (парамедиальном) разрезе зародыша длиной 4 мм. Об. 10, ок. 10:
1 - первая (мандибулярная) жаберная дуга; 2 - вторая (гиоидная) жаберная дуга; 3 - третья жаберная дуга; 4 - четвертая жаберная дуга; 5 - первая и вторая жаберные щели; 6 - третья жаберная щель; 7 - жаберные артерии; 8 - остатки глоточной перепонки; 9 - перикард; 10 - сердце (по Л. И. Фалину).
кисты, возникающие из четвертой бранхиоген-ной расщелины, составляя 2% от всех аномалий жаберного аппарата [6]. Бранхиогенные кисты развиваются и клинически проявляются чаще всего в юношеском и молодом возрасте, примерно до 30 лет, и, как исключение, могут возникать не только в среднем, но и в пожилом периоде жизни [1]. Для них характерен медленный рост в течение довольно продолжительного времени. Однако различные неблагоприятные условия, прежде всего охлаждение и простуда, могут вызвать быстрое клиническое проявление боковой кисты с развитием нагноительного процесса. При его вскрытии образуется незаживающий свищ с серозно-слизистым отделяемым. В этом случае возможно инфицирование отделяемого из свища, оно становится гнойным, что приводит к мацерации окружающей кожи [7].
Боковые кисты шеи у пациентов старше 50 лет могут перерождаться в злокачественное новообразование. Частота озлокачествления у мужчин и женщин одинакова [1, 8].
Локализация бранхиогенных боковых кист шеи достаточно типична. Они располагаются по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы шеи, чаще всего в ее средней трети. При объективном обследовании боковые кисты шеи, не осложненные воспалительным процессом, имеют округлую или, скорее, овальную форму с четкими границами. Они становятся отчетливо заметными на шее при повороте головы в противоположную сторону. Кожа над кистой не изменена, пальпация безболезненная. При этом определяется флюктуирующее образование, ту-гоэластической консистенции. Размещаясь под грудино-ключичной мышцей, вблизи сосудисто-нервного пучка шеи, боковые кисты находятся
Научные статьи
в интимной связи с окружающими органами и тканями. Распознавание бронхиальных кист не всегда просто. Их необходимо дифференцировать с метастазами в лимфатические узлы шеи, лим-фосаркомой, бранхиогенным раком, опухолями каротидной, щитовидной и паращитовидных желез, тератомой шеи, липомой, аневризмой сосудов. При нагноении кисты ее можно принять за лимфаденит и аденофлегмону [6, 9]. В настоящее время при диагностике боковых кист шеи используется КТ- или МРТ-графия, УЗИ и пункционная биопсия для цитологического исследования.
Лечение бранхиогенных кист, как и свищей, только хирургическое - радикальная экстирпация кисты и свища.
Под нашим наблюдением находились три пациента разного возраста, у которых клиническое проявление кисты началось после охлаждения, после чего припухлось, возникшая на боковой поверхности шеи, начинала быстро прогрессировать. Время обращения к врачу после ее появления не превышало 3 месяцев. У одного из них наступило озлокачествление кисты.
Первое наблюдение. Больной К-н, 18 лет, поступил в ЛОР-отделение Санкт-Петербургской ГБ № 20 в 2006 г. по поводу припухлости на боковой поверхности шеи, которая появилась за 3 месяца до обращения к врачу и затем стала быстро увеличиваться. При наружном осмотре, справа по боковой поверхности шеи по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы, было обнаружено новообразование овальной формы, эластичное и безболезненное при пальпации, размером, превышающим куриное яйцо. Кожа над образованием обычного вида, легко бралась в складку и не была спаяна с подлежащим образованием. Нельзя не заметить, что по сравнению с первич-
Рис. 2. Динамика прогрессирующего увеличения боковой (бранхиогенной) кисты шеи больного К-на, 18 лет, в течение 10 дней.
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
Рис. 3. МРТ больного К-на. По задней поверхности грудино-ключичной мышцы определяется округлое капсульное образование, заполненное жидкостным содержимым размерами 4,6x3,5x3,9 см.
ным осмотром пациента, проведенного на амбулаторном приеме за 10 дней до госпитализации, опухоль заметно увеличилась в размере (рис. 2). Общее состояние больного и его клинические анализы, сделанные накануне госпитализации, были в пределах нормы.
При МРТ-обследовании (рис. 3) было установлено наличие капсульного жидкостного образования, расположенного по задней поверхности грудино-ключичной мышцы. Предварительный диагноз: нагноившаяся боковая киста шеи.
Киста, тесно прилегавшая к сосудисто-нервному пучку, была удалена под общей анестезией. После ее разреза оказалось, что она была заполнена кашицеобразной массой. При патоморфо-логическом исследовании (рис. 4) стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием. В подлежащей ткани имелась выраженная воспалительная инфильтрация с большим количеством полинуклеарных лейкоцитов, что ука-
Рис. 5. Внешний вид боковой кисты шеи больной М-н, 36 лет.
зывало на развитие нагноительного процесса в кисте. Исследование проведено профессором Н. М. Хмельницкой.
Второе наблюдение. Больная М-н, 36 лет, обратилась в ГБ № 20 в 2012 г. по поводу припухлости правой половины шеи (рис. 5) с аналогичными симптомами, имевшими место у первого пациента. На КТ (рис. 6) и УЗИ (рис. 7) четко определяется боковая киста шеи, прилежащая к
Рис. 4. Препарат боковой кисты шеи больного К-на. Описание в тексте.
Рис. 6. КТ больной М-н. Аксиальная проекция. Четко определяется округлое жидкостное образование с капсулой.
Научные статьи
Рис. 7. УЗИ шеи больной М-н. Отчетливо виден тесный контакт кисты с магистральными сосудами шеи.
сосудисто-нервному пучку шеи. Удаление кисты прошло без осложнений.
Патологоанатомическое исследование аналогично предыдущему случаю.
Третье наблюдение. Больной Н-в, 57 лет, 18.12.2017 г. поступил в ту же больницу по поводу появившейся припухлости в левой половине шеи, которая возникла около 1,5 месяца назад, после длительной поездки на автомобиле с полуоткрытым окном. При этом припухлость продолжала постоянно увеличиваться. При осмотре общее состояние больного удовлетворительное, органы грудной и брюшной полостей в пределах возрастной нормы. ЛОР органы: в полости носа небольшое количество носовых полипов, без существенного нарушения носового дыхания. Другие ЛОР органы без видимой патологии. На боковой поверхности шеи, по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы, определяется новообразование овально-продолговатой формы, по длине не менее 7 см и до 3-4 см в поперечнике. Новообразование особенно заметно со стороны спины пациента (рис. 8). Кожа над новообразова-
Рис. 9. МРТ больного Н-ва, 57 лет. Описание в тексте.
нием не изменена, подвижна и легко собирается в складки.
До поступления в стационар были произведены общеклинические и специальные исследования: МРТ, УЗИ и пункционная биопсия опухолевидного образования.
МРТ (рис. 9). Под левой грудино-ключичной мышцей на уровне С3-С5 визуализируется ки-стозно-солидное объемное образование с четким ровным контуром, округлой формы, размерами 31х37х39 мм, без признаков инвазии в оттесненную яремную вену и в мышцы шеи. Вдоль груди-но-ключичной мышцы визуализируются лимфоузлы овальной формы обычных размеров. Другие органы шеи без видимой патологии. Заключение. Объемное образование в левых отделах мягких тканей шеи, без признаков инвазии, шейная лим-фаденопатия. Данные УЗИ (рис. 10): под задней поверхностью левой грудино-ключичной мышцей определяется капсульное жидкостное образование размерами 42х25 мм.
Рис. 8. Внешний вид боковой кисты шеи больного Н-ва, 57 лет.
Рис. 10. УЗИ больного Н-ва, 57 лет. Описание в тексте.
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
^^ =
Рис. 11. Момент выделения боковой кисты шеи.
В Санкт-Петербургском клиническом научно-практическом онкоцентре произведена пунк-ционная биопсия, показавшая наличие лейко-цитарно-макрофагальной гнойной массы, без признаков озлокачествления. Клинический диагноз - воспаленная ретенционная киста левой половины шеи.
19.11.2017 г. под общей анестезией через разрез по переднему краю левой грудино-ключич-ной мышцы произведено выделение и удаление боковой кисты шеи, тесно прилежащей к сосудисто-нервному пучку шеи. Момент выделения кисты представлен на рис. 11.
Рядом с кистой обнаружен и удален крупный лимфатический узел размерами 4Х1,5 см. Содержимое кисты, разрезанной после операции, - гнойная кашицеобразная масса. Послеоперационный период протекал благоприятно.
Патогистологическое исследование операционного материала: умеренно дифференцирован-
Рис. 12. Препарат боковой кисты шеи больного Н-ва, 57 лет. Описание в тексте.
ная плоскоклеточная карцинома стенки кисты с выраженным воспалительным компонентом. Метастаз плоскоклеточной карциномы в прилегающий лимфатический узел (рис. 12). Исследование проведено профессором Н. М. Хмельницкой. Пациент был направлен в онкологическое учреждение для проведения лучевой терапии.
Заключение. Рассмотренные наблюдения показывают, что бранхиогенная боковая киста шеи может клинически проявляться не только в молодые годы (в нашем наблюдении в 18 и 36 лет), но и в более позднем периоде жизни (в приведенном случае в возрасте 57 лет). Во всех трех случаях киста возникала после простуды, с тенденцией к увеличению и нагноению. С возрастом она может злокачественно перерождаться. При этом обследование, проведенное у третьего, возрастного, пациента, включающее МРТ, УЗИ и пункционную биопсию, не смогло установить развитие опухолевого процесса в кисте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивасенко П. И., Иванов С. В., Иванович В. А. [и др.]. Эмбриональные кисты и свищи головы // Тр. ин-та стоматологии. Омск. 1999. № 1. С. 24-27.
2. Дрегалкина А. А., Герасимова Л. Д., Кроншталова Ю. П. Проблемы дифференциальной диагностики врожденных боковых кист шеи // Проблемы стоматологии. 2010. № 2. С. 8-11.
3. Хирургическая стоматология: учеб. под ред. Т. Г. Робустовой. 3-е изд., исправ. и доп. М.: Медицина, 2003. 504 с.
4. Фалин Л. И. Эмбриология человека: атлас. М.: Медицина, 1976. 543 с.
5. Пипилюк Н. В., Гобжелянова Т. А., Чумакова А. Н., Пипилюк Д. Н. Диагностика и лечение врожденных кист и свищей шеи // Вестн. стоматологии. 2011. № 2 (75). С. 44-50.
6. Chamdi S., Freegman A., Just N. [et al.]. Fourth branchial cleff cyst // Jum. Otolaryngol. 1992. Vol. 105. N 9. Р. 909912.
7. ^oi S. S., Zabzal G. N. Branchial anamalies: А rewiew of 52 cases // Laryngoscopе. 1995. Vol. 105. N 9. Р. 909-913.
8. Дергачев А. И., Ильин А. А. Эхография и лечение бронхиальных кист шеи // Sono Ace International. 2001. № 9.
9. Ahhuja A. T., King C. B., Metrewell A. J. Second brachial cleft cyst: variability of sonographic apperancel in adult cases // A. J. Neuradiol. 2001. Vol. 21, N 2. Р. 315- 319.
REFERENCES
1. Ivasenko P. I., Ivanov S. V., Ivanovich V. A. [et al.]. Embrional'nye kisty i svishchi golovy Trudy Instituta stomatologii [Branchial cyst and fistula of head. Works of institute stomatology. Omsk. 1991;1:24-27 (in Russian).
2. Dregalkina A. A., Gerasimova L. D., Kronshtalova Yu. P. Problemy differentsial'noi diagnostiki vrozhdennykh bokovykh kist shei [Problems of differential diagnosis congenital lateral cysts of the neck] Problemy stomatologii. 2010;2:8-11 (in Russian).
Научные статьи
3. Khirurgicheskaya stomatologiya: uchebnik pod red. T. G. Robustovoi. 3 izd., isprav. i dop [Surgical dentistry. Text-book under editor T. G. Robustova. Third revised and enlarged edition]. M.: Meditsina, 2003:504 (in Russian).
4. Falin L. I. Embriologiya cheloveka. Atlas [Human Embriology. Atlas]. M.: Meditsina, 1976. 543 (in Russian).
5. Pipilyuk N. V., Gobzhelyanova T. A., Chumakova A. N., Pipilyuk D. N. Diagnostika i lechenie vrozhdennykh kist i svishchei shei. [Diagnosis and treatment congenital cysts and fistula of neck]. Vestnikstomatologii. 2011;2(75):44-50 (in Russian).
6. Chamdi S., Freegman A., Just N. et al. Fourth branchial cleff cyst. J. Otolaryngol. 1992;105(9):909-912.
7. Choi S. S., Zabzal G. N. Branchial anamalies: А rewiew of 52 cases. Laryngoscopc;1995;W5(9):909-913.
8. Dergachev A. I., Il'in A. A. Ekhografiya i lechenie bronkhial'nykh kist shei [Sonography and treatment branchial cyst of neck]. Sono Ace International. 2001;9 (in Russian).
9. Ahhuja A. T., King C. B., Metrewell A. J. Second brachial cleft cyst: variability of sonographic apperancel in adult cases. A. J. Neuradiol. 2001;21;2:315-319.
Киселев Алексей Сергеевич - заслуженный врач РФ, профессор кафедры отоларингологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России. Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; тел.: 8 (812) 329-71-94; 8-921-753-52-28: e mail: lor_kas @ mail.ru
Морозов Александр Дмитриевич - адъюнкт кафедры отоларингологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; тел.: 8 (812) 329-71- 94; 8-790-30923-160.
Харламов Дмитрий Анатольевич - врач высшей категории, заведующий ЛОР-отделением ГБ № 20. Россия, 196066, Санкт-Петербург, ул. Гастелло, д. 21; тел.: 373-30-31, 8-921-954-82-52.
Aleksei Sergeevich Kiselev - the Honored Doctor of the Russian Federation, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation. Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Akademika Lebedeva str., tel.: 8-921-753-52-28, e-mail: lor_kas@ mail.ru
Aleksandr Dmitrievich Morozov - junior scientific assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation. Russia, 194044, Saint Petersburg, 6, Akademika Lebedeva str., tel.: 8 (812) 32971- 94; 8-790-309- 23-160.
Dmitrii Anatol'evich Kharlamov - Board Certified Doctor, Head of ENT-Department of Municipal Hospital No. 20. Russia, 196066, Saint Petersburg, 21, Hastello str., tel.: 373-30-31, 8-921-954-82-52.
SERIN 2018
12th International Symposium on 2jJrating Experimental RhinoLogy and
of serin Immunology of the Nose
3 I Ш ^
23-25 October 2018 - Ghent, Belgium Call for Abstracts: www.SERIN2018.org
