CC BY
15
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVII, № 2, 2021
и 7 женщин) в возрасте от 32 до 59 лет (Me=44 года). Резистентность к терапии ИТК определяли по критериям ELN 2013. 2 пациента получали терапию двумя ИТК, 8 пациентов - тремя ИТК, 3 пациента - 4 ИТК и 2 пациента получали - 5 ИТК (Me=3 ИТК). У 3 пациентов при цитогенетическом исследовании выявлялась дополнительная 8 хромосома. У 1 пациента однократно обнаружена мутация T315I. Пациентам было выполнено NGS исследование миелоидной панели, включающей 55 генов, со средней глубиной прочтения 1000х на приборе MiSeq (Illumina). При анализе полученных данных применялся 2% порог частоты встречаемости алле-ля (VAF). Клиническая значимость мутаций устанавливалась по базам данных COSMIC, ClinVar и OMIM.
Результаты. Использование NGS позволило выявить генетические аберрации у всех исследуемых пациентов: в среднем по 5 мутаций (от 1 до 10 у одного больного). Всего было выявлено 77 мутаций с неясной клинической значимостью: из них 54 миссенс-мутации, 22 - синонимичных мутации и 1 вариант со сдвигом рамки считывания. Наиболее часто аномалии обнаруживались в генах NF1 (10), TET2 (8), ATRX (7) и STAG2 (6). У 2 пациентов обнаружено сочетание мутаций в генах aTRx и NF1, у них наблюдалось первично-резистентное течение заболевания, БМО не был достигнут даже на 3 и 4-й линиях таргетной терапии. У 3 пациентов выявлено одновременное наличие мутаций в генах NF1 и STAG2, у двух из них также отмечалось первично-резистентное течение заболевания и у одного из них зарегистрирована резистентность ко всем 5 ИТК. У 2 пациентов с одновременным наличием мутаций в генах ATRX и TET2 зарегистрирована резистентность к 2 ИТК, ПЦО без БМО достигнут только при применении Понатиниба. У 3 пациентов с одиночными мутациями в STAG2 БМО достигнут на третьей линии ИТК. У 1 пациента с
3 мутациями в TET2 БМО также достигнут только на третьей линии ИТК.
Мутации в TET2 довольно часто встречаются при Ph-негативных МПН. В нашем исследовании чаще других мутации выявлялись в генах NF1, ATRX и STAG2. Хотя мутации в генах NF1 и ATRX были описаны ранее у ответивших на лечение пациентов с ХФ ХМЛ. В нашем исследовании мутации в этих генах были обнаружены у резистентных к терапии пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Ген NF1 кодирует активирующий ГТФазу белок^АР, GTPase activating protein), который участвует в ингибировании RAS/ МАРК пути передачи сигнала в клетку, и является супрессо-ром опухолей. Мутации в данном гене часто ассоциированы с развитием ХММл и ЮММЛ, резистентностью к терапии и ухудшением общей выживаемости. Ген ATRX кодирует белок, участвующий в ремоделировании хроматина, регуляции транскрипции, репликации и поддержании структуры тело-мер. Ген STAG2 кодирует белок, входящий в состав когезино-вого комплекса.
Возможно, аномалии в данных генах могут принадлежать клону лейкемических стволовых клеток, обуславливать их резистентность к ИТК, BCR-ABL-независимый проли-феративный потенциал и их генетическую нестабильность. Это позволило нам предположить прогностическую и терапевтическую ценность мутаций в гене NF1, ATRX и STAG2 у пациентов с ХФ ХМЛ с резистентностью к терапии ИТК.
Выводы. Полученные результаты пилотного исследования применения NGS для прогнозирования BCR-ABL-независимой резистентности к терапии ИТК у пациентов с ХМЛ могут служить основой для дальнейших исследований с целью разработки прогностических моделей и выбора метода лечения при резистентности к таргетной терапии.
Ю.Ю. Власова1, Е.В. Морозова1, К.С. Юровская1, М.О. Иванова2, Т.В. Шнейдер3, Т.Л. Гиндина1, И.М. Бархатов1,
И.С. Моисеев1, А.Д. Кулагин1
БОЗУТИНИБ: ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИХ И МОЛЕКУЛЯРНЫХ ОТВЕТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ (ОПЫТ ЦЕНТРА)
1 «Научно-исследовательский институт детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой», Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург 2Поликлиника с клинико-диагностическим центром Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург
3Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская областная клиническая больница», г. Санкт-Петербург
Введение. Неудача терапии пациентов с хроническим миелолейкозом (ХМЛ) связана с резистентностью и непереносимостью к терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Прогноз пациентов с резистентность к ИТК 1,2 линии неблагоприятен. Внедрение новых ИТК в рутинную клиническую практику может приводить к высоким уровням цитогене-тических и молекулярных ответов, в том числе при множественной резистентности. Согласно данным исследования Byond, отмечено достижение высокого уровня цитогенети-ческих и молекулярных ответов на терапии бозутинибом в качестве 3-4 линии.
Цель. Оценить собственный опыт использования бозу-тиниба в качестве терапии 3-4 линии, уровень достижения цитогенетических и молекулярных ответов.
Материалы и методы. Для анализа использовались амбулаторные карты 32 пациентов (21 мужчины и 11 женщин, возраст на момент постановки диагноза 4.5-71 год, (медиана 36 лет), с диагнозом ХМЛ. 18 пациентов получали только ИТК, у 14 пациентов одним из этапов лечения была алло-
генная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Фаза заболевания к началу терапии бозутини-бом: хроническая (ХФ) - у 28 пациентов, акселерации (ФА) - у 4 пациентов. Бозутиниб назначался в следующих линиях терапии: первая - у 1 пациента (в рамках клинического исследования), вторая - у 6 пациентов + 2 пациента после алло-ТГСК, третья - у 12 пациентов, четвертая - у 11 пациентов. Причины перехода на бозутиниб: резистентность к предыдущему ИТК - у 27 пациентов, непереносимость предыдущего ИТК у 5 пациентов.
Результаты. Продолжительность терапии бозутинибом составила 8-144 мес. в группе пациентов без алло-ТГСК. Профиль токсичности и переносимость бозутиниба в рутинной клинической практике соответствовали данным клинических исследований. Гематологической токсичности не зарегистрировано. Негематологическая токсичность - диаррея 2 ст. у 4-х пациентов (22%), не требовавшая отмены препарата и редукции дозы; у 1 пациента диарея 3 ст., потребовавшая редукции дозы. Прекращения терапии по причине
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
нежелательных явлений не зарегистрировано. Частота ответов в данной группе больных составила: полный гематологический (ПГО) - 89%, ПЦО - 78%, молекулярный ответ (БМО+ПМО) - 67%, прогрессия - 11%. Следует отметить, что только у одного пациента после достижения ПЦО зафиксирована прогрессирование в бластный криз (БК) с летальным исходом (на фоне переносимой новой коронавирусной инфекции). Алло-ТГСК выполнена 15 пациентам. Фаза заболевания на момент диагностики ХМЛ: ХФ - 9 пациентов, ФА -5, БК - 1. Показания к алло-ТГСК: 13 (86%) пациентов резистентность к ИТК, 2(14%)- непереносимость ИТК. Бозутиниб в качестве терапии 2 линии перед алло-ТГСК использовался у 1(7%) пациента, 3 линии - у 4-х (26%) пациентов, 4 линии
- у 5(33%) пациентов. Ответ на терапию ИТК перед выпол-неним алло-ТГСК: у 5 пациентов - ПГО, у 5 пациентов - ПЦГО. Бозутиниб в посттрансплантационном периоде использовался у 5(34%) пациентов (терапия МОБ - у 4 -х пациентов, профилактика рецидива в посттрансплантационном периоде у 1 пациента). У 4-х пациентов - летальный исход в раннем посттрансплантационном периоде, 1 летальный исход
- экстрамедуллярный бластный криз в позднем посттрансплантационном периоде, у 10 (67%) пациентов - глубокий молекулярный ответ, сохраняющийся по настоящее время.
Гематологическая токсичность наблюдалась у 5 пациентов (33%), негематологическая токсичность (отек Квинке) - у 1 пациента. Прекращения терапии по причине НЯ - 1 (6%). Продолжительность терапии бозутинибом до алло-ТГСК: 2 мес. - 6 мес.; после алло-ТГСК 6-12мес. Наблюдавшаяся в реальной клинической практике эффективность бозутиниба была несколько выше, чем по данным клинических испытаний. Профиль токсичности и переносимости в реальной клинической практике соответствовал данным клинических исследований. Терапия продолжается у 18 (57%) пациентов (в том числе у 3-х из группы алло-ТГСК). Большинство из них достигли стойкого оптимального ответа, который сохраняется на протяжении всего периода лечения.
Выводы. Использование бозутиниба в реальной клинической практике показало его эффективность и безопасность. Отмечен высокий уровень достижения оптимальных ответов в качестве терапии 3-4 линии при благоприятном профиле безопасности. Впервые в Российской Федерации продемонстрирована возможность высокоэффективного использования бозутиниба в качестве «bridge»-терапии при подготовке к алло-ТГСК и профилактики рецидива в посттрансплантационном периоде.
Е.Н. Воропаева1, Т.И. Поспелова2, В.С. Карпова3, М.И. Воевода1, Т.А. Агеева2, В.Н. Максимов1
МУТАЦИОННЫЙ ПРОФИЛЬ ДИФФУЗНОЙ В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ С ВТОРИЧНЫМ ВОВЛЕЧЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: АНАЛИЗ БАЗ И СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
1 Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины - филиал Федерального
государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук», г. Новосибирск 2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск 3Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», г. Новосибирск
Введение. В настоящее время существует необходимость в разработке разделения пациентов с диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой (ДВККЛ) на прогностические подгруппы поражения центральной нервной системы (ЦНС) и разработке подходов к целенаправленной терапии опухоли.
Цель. Оценить мутационный профиль ДВККЛ и выделить гены, аберрации в которых ассоциированы с высоким риском рецидива лимфомы с вовлечением ЦНС.
Материалы и методы. Выполнено полноэкзомное секве-нирование 10-ти образцов ДВККЛ пациентов, у которых развился рецидив с поражением ЦНС. Проанализированы данные CBioPortal for Cancer Genomics database по мутационному профилю ДВККЛ с поражением ЦНС в рецидиве заболевания (n=48) и без вовлечения нервной ткани (n=355).
Результаты. Анализ данных CBioPortal for Cancer Genomics database показал, что уровень мутационной нагрузки при ДВККЛ не является маркером повышенного риска вторичного вовлечения ЦНС в рецидиве опухоли. Наибольшая частота мутаций в данной группе больных наблюдалась в генах JAK/STAT и BCR/NF-kB-сигнальных путей (MYD88, PIM1, CARD11 и CD79B), эпигенетической регуляции генома (KMT2D, CREBBP, SPEN, ARID1A и SMARCA4), а также онкосупрессоре TP53. Достоверные различия от группы без вовлечения ЦНС были получены по следующим генам, аберрации в которых характерны для ABC-like варианта опухоли: MYD88 (р=0,017), PIM1 (р=0,025) и CD79B (р=0,043), а также по двум другим генам - IKBKB (р=0,017) и ETS1 (р=0,039). Кодируемый геном IKBKB белок опосредует активацию NF-кВ. А ген ETS1 осуществляет прямой контроль экспрессии цито-кинов и хемокинов, влияет на дифференцировку, выживание
и пролиферацию клеток лимфоидного ряда, а также регулирует ангиогенез. Мутации MYD88, PIM1, CD79B, IKBKB и ETS1 часто сочетались (р<0,05) и в общей сложности встречались в 41,7% случаев ДВККЛ с поражением ЦНС в рецидиве. Рекуррентная мутация MYD88 p.L265P являлась наиболее значимым предиктором риска рецидива ДВККЛ с поражением ЦНС (ОШ=10,8. 95% ДИ (4.70;24.92)). Другой функциональной группой генов, мутации в которых чаще обнаруживались в образцах ДВККЛ с рецидивами в ЦНС, были участники комплекса ремоделирования хроматина: ARID1A (р=0,040), INO80 (р=0,028) и SMARCA4 (р=0,087). В совокупности аберрации в них были выявлены в трети (33,3%) случаев с вовлечением ЦНС в рецидиве лимфомы (р=0,003).
Полученные в рамках собственного исследования данные согласуются с результатами анализа CBioPortal for Cancer Genomics database. В анализируемых методом высокопроизводительного секвенирования 10-ти диагностических образцах опухолевой ткани ДВККЛ пациентов, у которых в рецидиве заболевания развилось поражение ЦНС, можно выделить четыре основные группы генетических событий: мутации в генах NF-кВ сигнального пути (MYD88, NOTCH1, CD79B, CARD11) - 6/10 образцов, онкосупрессорных генах системы ремоделирования хроматина (ArIDIA, KMT2D, EP300, SMARCA4) - 5/10 образцов, гене PIM1 сигнального пути JAK-STAT - 4/10 образцов, а также ТР53 - 3/10 образцов. При этом мутации в генах NF-кВ и JAK-STAT сигнальный путей носили сочетанный характер. В 3/4 случаев выявления мутации в гене MYD88 была зафиксирована замена p.L265P. Мутации SMARCA4 и ARID1A представляли собой небольшие делеции, две из которых вызывают сдвиг рамки считывания и возникновение преждевременных стоп-кодонов, что неми-
