CC BY
34
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ническое течение заболевания характеризовалось резистентностью к проводимой терапии у всех трех больных. У двух больных зарегистрирована полная (случай 1) и частичная (случай 2) ремиссия с последующим развитием раннего рецидива/прогрессии и смертью на фоне резистентности к терапии через 6 и 5 мес соответственно. В третьем случае у больного, находящегося на лечении один месяц, сохраняются бластные клетки в костном мозге и периферической крови.
Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика случаев double- и t
Заключение. Успехи в лечении В-ОЛЛ в целом на протоколах, разработанных в НМИЦ гематологии, диктуют необходимость глубокого анализа каждого случая резистентного течения заболевания. Опыт в диагностике Dh/Th лимфом позволил нам выявить даже субмикроскопические структурные нарушений МУС, БСЬ2 и BCL6 при В-ОЛЛ. Больных Dh/Th В-ОЛЛ следует выделять в группу самого высокого риска для поиска подхода к их лечению.
!е-Ьй В-ОЛЛ
№ случая Возраст/ пол Клинический анализ крови Бласты в КМ Иммунофенотип клеток КМ Вовлечение лимфоидных и других органов Кариотип FISH Лечение Общая выживаемость Результаты лечения
1 45/Ж Лк 18х109/лНв 74 г/л Тр 74х109/л бласты 40% 80% CD34- CD117- CD38-TdT-CD19+ CD79a+ CD10+ cytIg M+ sIgM- kappa-lambda- незначительная гепатосп-леномегалия 47,XX,der(4)t(1;4)(q31;q33), t(8;14)(q24;q32),+11, der(14)t(8;14)(q24;q32), t(18;22)(q21;q11) t(8q24)/MYC+; t(8;14)(q24;q32)+; t(18q21)/Bcl2+; t(14;18)(q32;q21)-; t(22q11)/Igl+ 0ЛЛ-2009 6 мес ПР после 1 фазы индукции, рецидив на консолидации (ранний), смерть на фоне резистентного течения
2 39/М Лк 11,5х109/л Нв 78г/л, Тр 521х109/л бласты 7% 73% CD19+ CD10+ CD22+ cyCD22+ CD79a+- IgM-cylgM- забрюшинные, внутри-брюшные, поясничные, подвздошные, паховые л/у, мочевой пузырь, предстательная железа 48,XY,dup(1) (pter^q31::q2bqter), t(3;22) (q27;q11) ,del(6)(q21),+7,+8, t(8;22)(q24;q11) ,t(14;18) (q32;q21), der(14)t(14;18) (q32;q21) t(8q24)/MYC+; t(14;18)(q32;q21)+; t(3q27)/Bc!6+; t(8;14)(q24;q32)-; !(2р12)/1дк-; t(22q11)/Igl+ в обоих аллелях mNHL-BFM-90 блоки А С 5 мес ЧР после 1 курса, прогрессия после 2-го курса, смерть на фоне резистентного течения
3 50/М Лк 26х109/л, Нв 100 г/л, Тр 57х109/л, бласты 89% 89% CD45brightCD34- CD38+ CD58- CD19+ CD20+ CD10+ CD79b+ CD22+ CD200+, ROR-1+ LAIR-1-IgM- IgD- IgG- kappa-lambda- гепатоспленомегалия, лимфаденопатия (все группы л/у) 49,+1,del(1)(p10),t(3;22) (q27;q11), del(6)(p23),inv(8) (p11q24), del(9)(p23),+12, t(14;18)(q32;q21), +16,der(17) t(14;18)(q32;q21)+; t(8q24)/MYC+; t(3q27)/Bcl6+; t(22q11)/Igl+ 0ЛЛ-2016 1 месяц (на терапии) после 1 фазы индукции сохраняется персистенция бластных клеток в КМ и ПК
КМ — костный мозг; ПК — периферическая кровь, ПР — полная ремиссия; ЧР — частичная ремиссия.
Обухова Т. Н., Звонков Е. Е., Королева Д. А., Габеева Н. Г., Ковригина А. М., Дроков М. Ю., Шишигина Л. А., Абрамова Т. В.,
Бидерман Б. В., Судариков А. Б., Савченко В. Г.
В-КЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА С ТРАНСЛОКАЦИЯМИ ССШ1, БСЬ2 И БСЬ6
ФГБУ «НМИЦ гематол
Введение. Транслокации (t) IgH или IgL c локусами MYC, BcL2, BcL6, CCND1 являются цитогенетическими маркерами В-клеточных лимфом. В редких случаях выявляется сочетание tMYC и BCL2 и/или BCL6 (double- и triple-hit лимфомы). В классификации ВОЗ, 2017 выделена нозологическая форма — В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с реарранжировкой указанных генов. Случаи t CCND1 в сочетании с другими t, характерными для В-клеточных лимфом, к этой нозологии не относят. В литературе описано 2 случая сочетанного выявления t CCND1, BcL2, BcL6 и MYC при ДВККЛ и ЛБ и 1 случай t CCND1, BcL2, BcL6 в прогрессии ФЛ.
Цель работы. Представить случай В-клеточной лимфомы с t CCND1, BCL2 и BCL6 в дебюте заболевания и утратой t CCND1 при сохранении t BCL2 и BCL6 в рецидиве через 14 мес от диагноза.
Материалы и методы. Больной, 42 лет, в июне 2018 г. поступил в НМИЦ гематологии со спленомегалией, образованием в области грудины и вовлечением к/м. По результатам ИГХ исследования к/м выявлена экспрессия CyclinD1. Установлен диагноз лимфомы из клеток мантии, бластоидный вариант. Выполнено стандартное цитогене-тическое (СЦИ) клеток к/м в дебюте и биоптата опухоли в рецидиве заболевания. Обнаруженные в кариотипе t подтверждали методом FISH с ДНК-зондами DF CCND1/IgH, Bcl2/IgH, BA Bcl2, Bcl6, IgL; выполняли FISH-исследование на наличие t MYC, del17p/TP53 и исследование химеризма после алло-ТГСК CEPXY (MetaSystems, Abbott). Исследование на наличие мутаций в 4-6-м экзонах ТР53 проводили методом секвенирования по Сэнгеру.
огии» Минздрава России
Результаты и обсуждение. При СЦИ в дебюте заболевания в составе комплексного кариотипа выявлена атипичная t CCND1, предположительно с участием 3-х хромосом, подтвержденная методом FISH. Del17p и мутаций ТР53 выявлено не было. Проведена терапия ибрутинибом с последующей ХТ по протоколу «ЛКМ-2016». В августе 2019 г. у больного развился рецидив с локализацией в рукоятке грудины. По данным гистологического и ИГХ исследований биоптата опухоли — крупноклеточный лимфоидный инфильтрат без экспрессии CyclinDl. При СЦИ выявлены t(14;18) — Bcl2/IgH и t(3;22) — Bcl6/IgL, t(11;14) отсутствовала. Результаты СЦИ подтверждены методом FISH, t MYC не выявлена. При пересмотре цитогенетических препаратов от 2018 г. атипичная t CCND1 распознана как t(11;14;18)(q13;q32;q21) и идентифицирована t(3;22)(q27;q11), что подтверждено при FISH. С августа по октябрь 2019 г. больному проведено 2 курса ХТ по блоковой программе R-m-NHL-BFM-90 с венетоклаксом. В ноябре 2019 выполнена алло-ТГСК от родственного гаплоидентичного донора, на 31-й день при FISH выявлено 98,5% клеток донора (ХХ).
Заключение. Представленный нами уникальный случай В-клеточ-ной лимфомы не соответствует критериям ни одной нозологической формы. Этот случай не может рассматриваться как композитная лимфома, так как все t выявлены в одном опухолевом клоне. Нарушение регуляции одного доминантно действующего онкогена либо повышает пролиферативную активность опухолевых клеток, либо ингибирует апоптоз. Синергизм антиапоптотического эффекта и стимуляции роста опухоли негативно влияет на исход заболевания. Механизм утраты t(11;14) при сохранении t(14;18) и t(3;22) на терапии нам пока не понятен.
Охота В. К., Моисеева Т. Н., Аль-Ради Л. С., Пискунова И. С., Пластинина Л. В., Дорохина Е. И. АТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В ДЕБЮТЕ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Вовлечение костей в дебюте лимфомы Ходжкина (ЛХ) встречается менее чем у 2% больных. Радиологическая картина представлена очагами остеолиза и/или остеосклероза. Достоверными методами диагностики являются компьютерная томография (КТ) и ПЭТ-КТ. Пациентам с ЛХ с поражением костной ткани проводятся стандартные протоколы химиотерапии (ХТ) для распространенных стадий заболевания. Лучевая терапия применяется на остаточные ПЭТ (+) очаги.
Цель работы. Представить нетипичный дебют лимфомы Ходжкина.
Материалы и методы. В 2017—2019 гг. в НМИЦ гематологии наблюдались двое пациентов с болями в костях и висцеральной лимфаденопатией. Диагностика включала в себя цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследования костного мозга (КМ), биоптатов ЛУ и селезенки, цитогенетиче-ское и иммунофенотипическое исследования КМ, инструментальные методы (УЗИ, КТ, ПЭТ-КТ). В обоих случаях установлен диагноз ЛХ.
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
Результаты и обсуждение. Женщина, 24 года, обратилась к неврологу с жалобами на боли в крестце и левой ноге, появляющиеся при ходьбе. При обследовании обнаружена тазовая лимфаденопа-тия (max 17 мм), очаги в крыле левой подвздошной кости и крестце. При ПЭТ-КТ обнаружен высокий уровень накопления РФП в забрю-шинных, тазовых ЛУ очаговое поражение печени и селезенки (SUVmax 15,45), левой подвздошной кости. При КТ выявлено диффузное уплотнение структуры левой подвздошной кости, с очагами деструкции костной ткани до 22 мм, истончением коркового слоя. В биоптате левой подвздошной кости обнаружен субстрат ЛХ. Для уточнения диагноза выполнена спленэктомия, установлен диагноз ЛХ, NS I типа. Проведена ХТ BEACOPP-14 №8. Получен полный метаболический ответ по результатам ПЭТ-КТ. Наблюдается в ремиссии +24 месяца. Мужчина, 37 лет обследовался по месту жительства с жалобами на боли в позвоночнике. При обследовании обнаружена внутригрудная, внутрибрюш-ная и забрюшинная лимфаденопатия (от 14 до 38 мм). При ПЭТ-КТ выявлен высокий уровень накопления РФП в медиастинальных, левых
подвздошных ^ЦУтах 8,48), внутри- и забрюшинных ЛУ в теле ТЬ1,10 позвонков (SUVmax 14,39), ребрах слева и теле правой подвздошной кости. На КТ визуализировались остеосклеротические изменения в ТИ,10. В биоптате забрюшинного ЛУ субстрата опухоли не обнаружено, однако выявлено отложение амилоида. В результате обследования в НМИЦ гематологии был исключен парапротеинемический гемобла-стоз. Выполнена биопсия левого подвздошного ЛУ с учетом результатов ПЭТ-КТ. Установлен диагноз ЛХ, NS II типа. Проведена ХТ по программе ВЕАСОРР-14 №6. Оссалгический синдром регрессировал во время первого курса ХТ. При контрольной ПЭТ-КТ констатирован полный метаболический ответ. Сохраняется ремиссия + 5 месяцев.
Заключение. Костная ткань редко поражается в дебюте ЛХ. Поражение костей в сочетании с лимфаденопатией является сложной диагностической задачей. Изложенные клинические примеры показывают, что пациенты с ЛХ и поражением костей, несмотря на распространенную стадию заболевания, хорошо отвечают на стандартную химиотерапию с высокими шансами достичь ремиссии.
Петрова А. Н., Челышева Е. Ю., Шухов О. А., Быкова А. В., Немченко И. С., Гусарова Г. А., Гурьянова М. А., Поспелова О. М.,
Цыба Н. Н., Ионова Т. И., Туркина А. Г.
СИНДРОМ ОТМЕНЫ ТЕРАПИИ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ В ПРОСПЕКТИВНОМ КЛИНИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПО НАБЛЮДЕНИЮ В РЕМИССИИ БЕЗ ЛЕЧЕНИЯ
'ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; Межнациональный центр исследования качества жизни, Санкт-Петербург
Введение. Синдром отмены (СО) — скелетно-мышечный болевой синдром, возникающий у 23—53% больных хроническим миелолей-козом (ХМЛ), прекративших терапию ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Анализ взаимосвязи СО с клиническими и биологическими характеристиками пациентов является актуальной задачей.
Цель работы. Охарактеризовать клинические особенности СО и факторы, ассоциированные с его развитием у больных ХМЛ после прекращения терапии ИТК.
Материалы и методы. В исследование включено 98 больных, участвующих в клинической апробации (КА) МЗ РФ. Критерии включения: ХМЛ, хроническая фаза; терапия любым ИТК >3 лет, длительность глубокого молекулярного ответа >2 лет. Терапия ИТК возобновлялась в случае потери большого молекулярного ответа (БМО, ВСН.-АВ^>0,1% К). Медиана (Ме) длительности терапии ИТК перед прекращением лечения — 8,3 года (3—16 лет). Выживаемость без потери БМО составила 52% на 24 месяца (мес) при Ме наблюдения 25 мес (12—42 мес). СО определяли как впервые возникший скелетно-мышечный болевой синдром или ухудшение ранее существующих симптомов в период наблюдения без терапии. Исследовали возраст, пол, вес, индекс массы тела, группу риска Sokal, длительность терапии ИТК и наличие сопутствующих заболеваний опорно-двигательной системы в группах пациентов с наличием СО и без него. Тест Манна—Уитни, И-тест и критерий X2 использовали для сравнительного анализа. Для оценки влияния СО на вероятность потери БМО выполнялся Ландмарк-анализ.
Выживаемость без потери БМО на 12 мес (2-месячный ландмарк), п=86
0,3
0,2
Результаты и обсуждение. СО наблюдался у 41 (42%) из 98 пациентов. Терапия перед отменой у больных с СО: иматиниб п=31, ИТК 2 поколения п=10 (нилотиниб — 9, дазатиниб — 1). Ме времени до появления СО составила 2 мес (1—7 мес). Болевой синдром впервые возник у 29 (71%) и усилился у 12 (29%) больных в период наблюдения без терапии. Артралгии, миалгии, оссалгии или их сочетание наблюдались у 19 (46%), 2 (5%), 1 (2,4%) и 17 (41%) больных соответственно. Болевой синдром 1-2-й степени был у 39 (95%), 3 степени — у 2 (5%) больных. СО разрешился у 37 (90%) больных: у 33 в период наблюдения без терапии, у 4 после возобновления терапии ИТК вследствие потери БМО. Ме продолжительности СО составила 5 мес (1—25 мес). Терапия СО потребовалась 21 (51%) больному: НПВС и кортикостероиды получали 19 и 2 пациента соответственно. Старший возраст (р = 0,039) и большая длительность терапии ИТК (р = 0,001) были ассоциированы с развитием СО; другие факторы были незначимы (табл. 1). Для проведения Ландмарк-анализа была выбрана точка 2 мес после отмены лечения, учитывая, что к этому сроку у большинства больных уже проявился СО, а ремиссия сохранялась (Ме времени до потери БМО=3 мес, мин-макс 1—21 мес). Выживаемость без потери БМО к 12 мес составила 66 и 42% у больных без СО и имевших СО соответственно (р=0,095; рис. 1).
Заключение. СО наблюдался у 42% пациентов, участвующих в протоколе КА. Более длительная терапия ИТК перед отменой и старший возраст больных были ассоциированы с развитием СО. Взаимосвязи СО с развитием молекулярного рецидива не выявлено.
Таблица 1. Характеристики пациентов в зависимости от наличия синдрома отмены
Параметры Пациенты с синдромом отмены Пациенты без синдрома отмены Значение р
Всего больных,п (%) 41 (42) 57 (58)
Возраст, Ме (мин-макс), годы 52 (24-80) 43 (23-79) 0,039
Женщины, п (%) 25 (61) 24 (42) 0,067
Высокий риск Бока!: п (%) 3 (7) 9 (16) 0,18
Вес, Ме (мин-макс), кг 73 (45-119) 78 (49-123) 0,119
ИМТ, Ме (мин-макс) 25,7 (18-36) 26 (17-38) 0,622
Длительность терапии ИТК, Ме (мин-макс), мес 119 (40-194) 86 (34-160) 0,001
Наличие заболеваний опорно-двигательной системы в анамнезе, п (%) 19 (46) 17 (30) 0,1
р=0,09Б
О 6 12 18 24 30
Время после прекращения терапии, мес
Рисунок 1. Выживаемость без потери БМО после прекращения терапии ИТК в зависимости от наличия синдрома отмены (ландмарк-анализ на 2 месяца отмены)
