CC BY
8
НАРОДНЫЙ КОМИССАРИАТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ГИГИЕНА и САНИТАРИЯ
Отв. редактор А. Я. КУЗНЕЦОВ, зтм. отв. ред. А. И. СЫСИН Члены редколлегии: Ф. В. БУДАГЯН, 4. В. МОЛЬКОВ, Н. А. СЕМАШКО, Т. Я. ТКАЧЕВ Отв. секретари: Р. М. БРЕЙ НИ НА, Ц. Д. ПИК
1943 8-й год издания
Госу^эрстввмчая Научная Г.!едици: ^ Хбиблниг^л Н^чЭ СССР
Борьба с туберкулезом как инфекционным заболеванием и задачи санитарной организации
Из Казахского научно-практического туберкулезного института
В условиях военного времени борьба с туберкулезом приобретает с точки зрения санитарного благополучия нашего тыла исключительно важное значение. Между тем санитарной профилактикой туберкулеза у нас занимаются почти исключительно тубдиспансеры, санитарные же врачи в большинстве своем не принимают участия <в этой работе. • Приказ наркома здравоохранении СССР от 31.VIII. 1942 г. за № 440 «О мероприятиях по борьбе с туберкулезом» отмечает, что в некоторых местах руководители органов здравоохранения «не придавали туберкулезу значения как серьезному инфекционному заболеванию» и что необходимо «перестроить систему противотуберкулезной работы в органах и учреждениях здравоохранения, как с инфекционным заболеванием:». Этим приказом предусмотрен ряд мероприятий, непосредственно касающихся санитарной организации, а именно: 1) обязательное извещение санитарно-эпидемиологических станций о каждом вновь выявленном больном с открытой формой туберкулеза; 2) обязательное проведение санитарно-эпидемиологическими станциями заключительной дезинфекции в туберкулезных очагах, а в сельских районных центрах, там, где нет тубдиспансеров,—также и текущей дезинфекции; 3) организация контроля со стороны районного госсанинспектора за проведением санитарных мероприятий в туберкулезных очагах; 4) обязательный систематический контроль органов санитарной инспекции за пищевыми предприятиями, детскими учреждениями, школами в_ ^елях недопущения на работу а эти учреждения больных сЪтфрьртой 'формой туберкулеза.
Таким образом, санитарной ^оД'АшзаЦии отводится значительное место в общем комплексе противотуберкулезных мероприятий. В связи с этим нам представляется уместным и своевременным остановиться на современном состоянии вопросов о практических методах санитарной профилактики туберкулеза, а также на задачах санитарных врачей в этой специальной области борьбы с хронической инфекцией.
При проведении санитарно-профилактических протииДубеокулезных мероприятий необходимо учитывать следующие особеннШти эпидемиологии туберкулеза: 1) заразительность туберкулеза гораздо более резко
' -
выражена в отношении детей, чем э отношении взрослых; 2) заражения туберкуле-го«! значительно возрастают в негигиенических бытовых условиях; 3) серьезную опасность для окружающих могут представлять лишь бациллярные больные, в то время как заразительность закрытых форм туберкулеза практически ничтожна.
Первостепенное практическое значений имеет вопрос о дезинфекции при туберкулезе. Мы. располагаем средствами, которые действуют бактерицидно в отношении туберкулезной палочки. Однако на практике дезинфекция при туберкулезе встречается с рядом трудностей, которые сводятся в основном к следующему:
Возбудитель туберкулеза необычайно устойчив против всяких внешних воздействий, химических или физических. Вместе с тем практически р.риходится путем дезинфекции уничтожать туберкулезные палочки не в чистой культуре, а в мокроте. Последняя создает механические и химические препятствия для дезинфицирующих средств: механические — тем, что она схружает микробов содержащими воздух и плохо проводящими тепло веществами (слизь, клетки, некротическая ткань); химические — тем, что эти вещестза связывают _ некоторые дезинфицирующие средства (кислоты, соли тяжелых металлов, формальдегид); в результате происходит свертывание белков мокроты, которая вследствие этого становится еще менее доступной воздействию дезинфицирующих средств. Надо также учесть, что дезинфицировать приходится и ценные предметы, которые мюгут испортиться от применения некоторых дезинфицирующих средств.
Эти моменты значительно ограничивают роль многих дезинфицирующих средств (карболовая кислота, сулема, формалин) »обеззараживании при туберкулезе. Карболовая кислота употребляется при дезинфекции мокроты в 5% растворе, но на туберкулезные палочки она действует очень медленно. Кроме того, она осаждает белок, что приводит к образованию пленки на поверхности крупных сгустков мокроты, защищающей внутренние слои мокроты от действия дезинфицирующего средстза. Бактерицидная активность карболовой кислоты усиливается прибавлением некоторых кислот (например, соляной) или щелочей (едкий нато): Т).5—1% раствор сулемы обладает сильным действием на туберкулезные палочки в культуре, но осаждает белки и для дезинфекции свежей мокроты непригоден. Сулема эффективна при тонком слое мэнсроты в виде капелек или мелких частиц на кроватях, ночных столиках, поверхности стен и т. п. Не следует пользоваться сулемой для обработки металлических предмето-в, а также предметов, окрашенных масляной краской, навощенных или предварительно вымытых мылом поверхностей. Жидкий формалин не подходит для дезинфекции мокроты, но © комбинации с мылом (лизоформ) он обеззараживает белье. Газообразный формалин оказывает довольно сильное бактерицидное действие на туберкулезных бацилл, но лишь для стерилизации возбудителя в капельках и брызгах, попадающих на белье и одежду, более же грубые, видимые загрязнения мокротой необходимо предварительно удалять мыльным раствором. Формалин не портит .вещей,— полированные поверхности, художественные изделия и картоны совершенно не страдают от формалиновой дезинфекции.
Весьма полезную роль играют мыла и щелочи, которые растворяют мокроту и этим устраняют препятствия к непосредственнвму воздействию дезинфицирующих средств на. туберкулезных бацилл. Поэтому дезинфицирующие средства, которые удается комбинировать с щелочами, например, полунасыщенные щелочами растворы крезюлов (крвзолы составляют 7®%о черной карболки), являются наиболее активными в отношении стерййизации мокроты. В 5% растворе полунасыщенные крезо-(например, смесь черной карболки с равным количеством едкого нат-
ра) убивают туберкулезную палочку в свежей мокроте в течение 2—4 часов.
Прекрасным дезинфицирующим средством при туберкулезе является хлорамин. Он откосится к группе органических хлористых соединений, коюрые растворяются ¡в жирах и медленно отдают хлор в белковой среде. По своей дезинфицирующей силе хлорамин активнее сулемы, фенола и крезоловых препаратов. К числу достоинств хлорамина относится большая стойкость его водных раствороз и их малая токсичность. Хороший эффект получается при воздействии 5% раствора хлорамина в течение 4 часов на туберкулезную мокроту, а также на загрязненные мокротой белье, деревянные или металлические предметы.
Бактерицид проф. Б. И. Збарского также обладает высоким стерилизующим действием На туберкулезных бацилл: в разведениях 1 : 1 ООО он их убивает в течение часа, б разведении 1 :5 ООО — в течение 4 часов.
Эффективность многих дезинфицирующих средств усиливается при их нагревании. Так, бактерицидное действие на туберкулезные палочки щелочных крезоловых растворов, нагретых до 80°, увеличивается в 8 раз; 5,э/о раствор соды при 62° убивает этих бацилл в 10 минут.
Еще большую практическую роль в дезинфекции при туберкулезе ( играют физические агенты. Сухой жар убивает туберкулезных бацилл в чистой культуре при температуре в 55° в течение 4—6 часов, при 95° — в течение 1—2 минут. При стерилизации мокроты срок удлиняется и получаются менее надежные результаты, так как сухой жар подсушивает сгустки мокроты с поверхности, образуя плохо прогреваемые корки. Сухой жар больше всего показан для дезин секции предметов, которые портятся от нагревания в воде, вымачивания в химических растворах или действия пара (меха, изделия из кс::; , или шерсти, книги и т. д.).
Радикальным способом использования сухого жара для обеззараживания мокроты является ее сжигание, но это дорогая процедура, требующая много топлива и большой затраты труда. Сжигание мокроты не разрешает вопроса о дезинфекции плевательниц. Лучше кипятить мокроту, тем более, что туберкулезные бациллы весьма чувствительны к воздействию нагревания в жидкостях: они погибают при нагревании в воде до 55° в 4 часа, до 80° в 5 минут, до 100° немедленно. Однако при стерилизации мокроты в горячей жидкости происходит грубое свертывание белков, что обусловливает их медленное прогревание. Этот недостаток частично устраняется путем прибавления щелочей; например, прибавление соды обеспечивает стерилизацию мокроты при кипячении в течение 15—20 минут.
Еще большей бактерицидностью обладает пар, который проникает вглубь пористых Еещей и при своем сгущении освобождает много тепла. Пар вызывает нежнохлопчатое свертывание белка в мокроте, не препятствующее его быстрому прогреванию. - Благодаря этому получается разжижение тягучей и вязкой мокроты, что облегчает чистку посуды. Добавление соды или едкой щелочи к мокроте усиливает разжижающее действие пара.
Туберкулезные бациллы очень чувствительны ш свету, однако в умеренном климате можно использовать солнце как дезинфекционный фактор (например, для обеззараживания одежды или одеял) только в ясные дни, особенно летом.
В жилище бациллярного больного должна производиться как текущая, так и заключительная дезинфекция. Текущей дезинфекцией называется комплекс повседневных санитарно-гигиенических мероприятий: правильное собирание и обеззараживание мокроты, дезинфекция белья,, стерилизация посуды и т. д. Заключительной называется дезинфекция после смерти больного, перемены им квартиры или поступления в лечеб-
ное учреждение. При заключительной жилищной дезинфекции лучше всего орошать пол, стены и потолок полунасыщенными щелочью горячими крезоламж Можно также применять 0,5—1% раствор сулемы и горячие щелочи, но их действие менее надежно. Особое внимание следует уделять дезинфекции уборной, ванны, кровати больного и его умывальника. За дезинфекцией помещения должна следовать тщательная мойка; весьма ¿желательна также побелка или окраска.
В домашней обстановке надо ежедневно обеззараживать мокроту и плевательницу бациллярного туберкулезного больного путем кипячении в 2% содовом растворе в течение Л5 минут с момента закипания. Перед пользованием плевательницей следует наполнить ее примерно на одну треть 5% раствором хлорамина или 10°/о раствором лизола. При наличии канализации можно мокроту из плевательницы после ее кипячения или химической дезинфекции сливать в клозет. Дри отсутствии канализации лучше всего закапывать мокроту в яму, достаточно глубокую для того, чтобы домашние животные не могли ее разрыть. Небольшие количества мокроты можно сжигать следующим образом: надо положить в печь бумагу, поверх нее вылить мокроту и сжечь, ее вместе с бумагой.
Столовую посуду больного после ее кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 минут следует вымыть и высушить либо вытереть отдельным полотенцем. Вместо кипячения посуду можно погружать на 2 часа в 20°/о раствор хлорной извести или 5*/о мыльно-крезоловый раствор.
Дезинфекция белья производится путем его замачивания на 4 часа в 5% растворе хлорамина или лизола, в 2% содовом растворе или же в 0,5% растворе зольного щелока с последующим кипячением в течение 15 минут.
Бациллярный больной должен иметь отдельную постель. Его кровать должна находиться от стены на расстоянии не менее 0,5 м, а от других кроватей — на расстоянии 1,5—2 м для того, чтобы ночью во время кашля брызги больного не попадали на здоровых сожителей (особенно на детей!). У больного должны быть отдельные постельные принадлежности, белье, мыло, зубная щетка и т. д., а также отдельная посуда, которую нельзя мыть вместе с посудой других членов сем1ьи.
Исключительно важное практическое значение имеет вопрос об охране от заражения детей, находящихся ib окружении бациллярного туберкулезного больного. Контакт бацвлловыделителя с детьми должен быть как можно меньшим. Если больная открытой формой легочного туберкулеза женщина кормит грудью ребенка, то на это время она должна надевать халат и марлевую повязку на нос и рот.
Особенно опасно проживание бацилловыделителя в общежитии. Специальная инструкция НКЗдрава предлагает отводить туберкулезным бацилловыделителям отдельные помещения в рабочих и студенческих общежитиях. Переселение бацилловыделителя в отдельные комнаты из общежития вменяется в обязанность администрации, а надзор за выполнением1 этих мероприятий возлагается на государственную санитарную инспекцию.
Соблюдение некоторого минимума санитарно-профилактических противотуберкулезных мероприятий необходимо также в общественных зданиях, железнодорожных вагонах, служебных помещениях. Нужна упорная борьба с антигигиенической привычкой плевать на улице, так как нередко дети играют на тротуаре и мостовой и могут заражаться через выплевываемую мокроту. Надо также учитывать возможность занесения мокроты с улицы в квартиру обувью.
Контакт с туберкулезным бацилловыделителем в условиях производства в большинстве случаев значительно менее опасен, чем в быту. Во-первых, производственный контакт имеет отношение только к взрослым
и подросткам', но не к детям. Во-вторых, в обычных условиях производства не создается условий для массивной туберкулезной инфекции, если бацишловыделитель соблюдает минимум гигиенических правил. Однако в отношении некоторых профессий (работники детских' учреждений, пи-. щевики) требуется другой подход.
(Работающий в детском' учреждении туберкулезный бацилловыдели-тель представляет собой исключительно опасный источник инфекции. Больные с открытыми формами туберкулеза учителя, руководительницы детских садов и другие работники детских учреждений, имеющие непосредственное соприкосновение с детьми, должны быть обязательно переведены на другую работу. Необходимо, чтобы в школах строго выполнялись некоторые санитарные правила, особенно важные с точки зрения профилактики туберкулеза: запрещение плевания, ежедневная влажная уборка и т. д. Весьма опасен открытый туберкулез у акушерок, ясельных сестер и тому подобных групп медицинского персонала. В литературе описаны случаи эпидемических вспышек туберкулеза в учреждениях для грудных детей, причем! источником инфекции оказывались бациллярные сестры или другие медицинские работники. Поэтому больных активным туберкулезом медицинских работников не следует допускать к работе в яслях, родильных домах, детских больницах и т. д. Специальная инструкция о порядке выявления 'и изъятия из детских учреждений туберкулезных бацилловыделителей распространяется на начальные и средние школы, школы ФЗУ, детсады и детдома, пионеротряды, ясли, консультации, дома грудного ребенка, родильные дома, детские амбулатор|ии, больницы и санатории. Инструкция относится к служащим, занятым воспитанием!, обучением или обслуживанием детей. Предусматривается недопущение к работе в детских учреждениях лиц с заразной формой легочного туберкулеза и предварительный осмотр при поступлении на работу в такие учреждения, а 'также периодический осмотр (не реже раза в год) служащих в детских учреждениях, причем необходимо снимать с работы больных открытой формой легочного туберкулеза.
Известную опасность могут также представлять туберкулезные продавцы продуктов питания, доярки, пекари, мясники, официанты и др. Для этих категорий работников установлен обязательный врачебный осмотр как предварительный (перед поступлением их на работу), так и периодический. Ответственность за организацию таких осмотров возлагается на администрацию предприятий. К числу пищевых предприятий, в которых больные туберкулезом снимаются с работы, относятся хлебопекарные, макаронные, кондитерские, овощно-фруктовые, молочные и колбасные фабрики и заводы, а также чайные, столовые, рестораны, гостиницы (повара, кухонные рабочие и судомойки, хлеборезы, буфетчики, кладовщики и т. д.).
Хотя главным источником заражения туберкулезом является сам> больной и его выделения, в первую очередь—его мокрота и кашлевые капельки, однако известное значение в эпидемиологии туберкулеза человека имеет, также туберкулез животных. Наиболее распространен туберкулез среди рогатого скота. Заражение молока и молочных продуктов туберкулезными бациллами наблюдается главным образом! в тех случаях, когда коровы больны туберкулезом вымени или других органов, а также при диссеминированных формах его. Больные коровы иногда выделяют с молоком бацилл до 1 млн. на 1 л, чем создаются предпосылки для массовой инфекции. Заражения через мясо встречаются гораздо реже.
Ветеринарный устав, а также специально изданные инструкции предусматривают широкую систему мерюприятий по борьбе с туберкулезом скота и профилактике заражения человека туберкулезом через живот-
ные продукты- Согласно этому уставу, страдающие открытыми формам« туберкулеза легких и вымени животные подлежат убою. Животные, больные закрытым туберкулезом или подозрительные в отношении этого заболевания, изолируются или остаются под ветеринарным надзором; их молоко разрешается к употреблению в пищу лишь после предварительного обеззараживания. Мясо туберкулезных животных с явлениями истощения, в пищу не допускается. В отдельных случаях не допускаются в пищу только пораженные туберкулезом органы. В городах установлен надзор за продажей рыночного молока.
В системе санитарной профилактики туберкулеза видное место занимает вопрос о госпитализации бациллярных больных. Однако госпитализация всех таких больных практически неосуществима, да и не нужна, потому что большинство бациллоносителей туберкулеза может продуктивно работать и при соблюдении определенного санитарно-гигиениче-ского минимума стать безопасным для окружающих. Необходима госпитализация тяжелых бациллярных больных, живущих в тесном общения с детьми. Исключительную опасность, как уже было сказано, представляют бацилловыделители, находящиеся в общежитиях или интернатах. Вышеупомянутый приказ № 440 предусматривает «обязательную госпитализацию больных с открытой формой туберкулеза, проживающих в общежитиях и интернатах. Для госпитализации туббольных, помимо специальной тубсети, использовать койки в общих соматических больницах для взрослых и детей, выделяя для этих целей специальные отделения или палаты. При отсутствии мест в туббольиицах и отделениях госпитализировать этих больных во временных инфекционных стационарах. В случае необходимости развертывать нужное количество коек за счет эпидфонда».
Весьма важное значение имеет вопрос об обязательной посылке извещений о заразных туберкулезных больных. Больницы, санатории, амбулатории и прочие лечебные учреждения, а также практикующие врачи обязаны сообщать в районный тубдиспансер о всех случаях открытого туберкулеза легких и о случаях смерти от любой формы туберкулеза не позже 72 часов после установления соответствующего диагноза или смерти. Тубдиспансеры обязаны по получении извещения о смерти или обнаружении бациллярного больного принять все необходимые профилактические меры в домашней и производственной обстановке больного. В приказе № 440 также предусматривается «введение обязательных извещений туберкулезных диспансеров медработниками о всех выявленных больных туберкулезом и, кроме того, обязательное извещение санэпидстанций о каждом вновь выявленном больном с открытой формой туберкулеза».
Методы профилактики заражения, строго и последовательно проводимые в жизнь совместными усилиями врачей-туберкулезников и санитарных врачей, имеют большое значение в общей системе борьбы с туберкулезом в СССР. Однако точка зрения некоторых буржуазных ученых, будто одними только санитарно-профилактическими мероприятиями можно полностью искоренить туберкулез, является принципиально ошибочной. Окончательная победа «ад туберкулезом возможна только в условиях социалистического строя, создающего предпосылки для подъема материального и культурного уровня всех слоев населения и для широких социально-профилактических мероприятий. Лучшим! доказательством этого положения являются замечательные успехи борьбы с туберкулезом в нашей стране, которые мы подытожили в знаменательные дни двадцатипятилетия советской власти. В переживаемое нами суровое время Великой отечественной войны мы не должны забывать, что наши достижения в области борьбы с туберкулезом как инфекционным заболеванием являются прямым! укреплением нашего тыла и нашего фронта.
