CC BY
124
В.И. Шевский,
консультант Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики», в 1971-2001 г.г. — заместитель руководителя Департамента здравоохранения Администрации Самарской области по планово-экономическим вопросам, заслуженный врач Российской Федерации, г. Москва, Россия, v_shevsky@mail.ru
БОЛЬШЕ НЕ ВСЕГДА ЛУЧШЕ: КОММЕНТАРИИ К ПРОЕКТУ НОВЫХ ШТАТНЫХ НОРМАТИВОВ
УДК 614.2
Шевский В.И. Больше не всегда лучше: комментарии к проекту новых штатных нормативов
(Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия)
Аннотация: В статье представлены комментарии к проекту Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23 марта 2012 года «О рекомендуемых штатных нормативах учреждений здравоохранения различных типов», затрагивается ряд содержащихся в нем аспектов концептуального, методического и содержательного характера. Изложена критическая позиция автора в отношении заложенной в проекте обсуждаемого документа политики экстенсивного развития российского здравоохранения. Даны конкретные предложения по совершенствованию концептуальной и методологической основы проекта штатных нормативов, устранению содержащихся в нем технических, смысловых, терминологических и содержательных неточностей. Ключевые слова: штатные нормативы, политика развития здравоохранения, кадровая политика.
Развитие медицинской науки и практики последних десятилетий, вооружающие практического врача все более совершенными и эффективными технологиями, делает актуальным пересмотр многих штатных нормативов медицинских организаций, разработанных еще 80-е годы прошлого века. При этом естественным было бы ожидать, что в процессе пересмотра будут учтены расширение спектра и информативности диагностических технологий, повышение эффективности используемых лекарственных средств и лечебных вмешательств, способствующих повышению производительности труда работников здравоохранения. В таком подходе заинтересован и медицинский персонал, вознаграждение которого теснейшим образом должно быть связано с производительностью труда, и пациенты, у которых появляется шанс получить более качественную медицинскую помощь за счет ее интенсификации.
Поэтому появление в апреле 2012 года на сайте Минздравсоцразвития РФ проекта Приказа от 23 марта 2012 года «О рекомендуе-
мых штатных нормативах учреждений здравоохранения различных типов» вызвало у медицинской общественности неподдельный интерес.
Как следует из преамбулы проекта приказа, одной из целей его издания является ликвидация множественности документов о штатах учреждений здравоохранения различных типов. В соответствии с этим приложения к проекту приказа представляют собой свод штатных нормативов всех типов учреждений здравоохранения. К сожалению, за пределами этого свода оказались не утратившая до настоящего времени актуальности методика расчета численности штатных должностей, а также подходы к формированию штата конкретного учреждения здравоохранения как органичной части целостной сети оказания медицинской помощи [1].
К сожалению, авторы проекта приказа не сопроводили его хотя бы краткими пояснениями относительно концептуальных направлений развития здравоохранения, которыми они руководствовались при разработке новых штатных нормативов, медицинских и органи-
В.И. Шевский, 2012 г.
№7 Менеджер
3012 здравоохранения /
зационных технологии, положенных в основу расчетов, использованной методологии штатного нормирования, результатов технико-экономического обоснования и медико-экономических последствии их введения. Все это делает весьма затруднительным восприятие и понимание многих содержащихся в нем норм.
Заложенная в разработку предлагаемых штатных нормативов политика экстенсивного развития системы здравоохранения входит в принципиальное противоречие с очевидным для непредубежденных организаторов здравоохранения требованием сегодняшнего дня — давно назревшим переводом системы оказания медицинскои помощи на интенсивныи путь развития.
На первыИ взгляд, авторы проекта преследуют благую цель, исходя из простои логики: если ощущается дефицит врачеИ ряда специальностеи, выражающиися в очередях, дефиците времени, отводимом врачом для общения с пациентом, то следует просто увеличить число врачебных должностеи и вслед за этим — число врачеи.
Однако в столь сложноИ системе, как здравоохранение, такая прямолинеИная логика далеко не всегда отражает истинное положение вещеИ. При ближаИшем рассмотрении оказывается, что дефицит врачеИ зачастую обусловлен не их недостаточным количеством, а рядом причин организационного характера: нерациональноИ структуроИ сети, формируемоИ без должного учета доказательноИ потребности населения в медицинскоИ помощи, нерациональноИ структуроИ кадров, дефектами организации их планирования и подготовки, низким уровнем оснащения и организации рабочих мест, привязкоИ оплаты труда к должности, а не к реальным функциям, отсутствием должноИ увязки оплаты труда с его результатами.
Создается впечатление, что разработчики предлагаемых штатных нормативов исходили из предположения, что достижения медицин-скоИ и фармакологическоИ науки, медицин-скоИ техники, информационных технологиИ,
способствующие повышению производительности труда медицинского персонала, не имеют никакого отношения к нынешнеИ и будущеИ практике россиИского здравоохранения, а потому повысить качество медицин-скоИ помощи можно лишь за счет роста численности врачебного персонала.
Несмотря на значительныИ дефицит физических лиц врачеИ по отношению к деИствую-щим штатным нормативам и высокиИ коэффициент совместительства врачеИ-специалистов, показатель которого нередко достигает 1,5 [2], в предлагаемом проекте по многим специальностям предусматривается увеличение нормативного числа врачебных должностеИ специалистов по сравнению с деИствующими нормативами как в амбулаторном, так и в стационарном секторах.
Так, в поликлинике увеличение нормативного числа врачеИ-неврологов и врачеИ-аку-шеров-гинекологов составляет 25-27%, вра-чеИ-кардиологов и врачеИ-ревматологов — 39-40%, врачеИ-урологов — 50%, врачеИ-хи-рургов и врачеИ-эндокринологов — 60%, врачеИ-онкологов — 69%.
Увеличивается также нормативное число врачебных должностеИ в стационаре: врачеИ-терапевтов и врачеИ-хирургов — на 20%, врачеИ-кардиологов, врачеИ-нефрологов и врачеИ-урологов — на 25%, врачеИ-ревмато-логов, врачеИ-гастроэнтерологов, врачеИ-эн-докринологов, врачеИ-травматологов, врачеИ-оторинолярингологов, врачеИ-офтальмологов — на 40%, врачеИ-акушеров-гинекологов и врачеИ-неврологов — более чем на 50%.
Предварительные укрупненные расчеты показывают, что нормативное число врачеИ при введении предлагаемых штатных нормативов должно примерно в два раза превысить имеющееся в России число физических лиц врачеИ (табл. 1).
Заложенная в проект штатных нормативов политика массированного увеличения штатных должностеИ на фоне и без того высокого уровня коэффициента совместительства медицинских работников чревата консервациеИ
Таблица 1
Расчетная нормативная численность врачебных должностей медицинских
учреждений Российской Федерации, необходимая для выполнения Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в соответствии с предлагаемой редакцией штатных нормативов
Всего врачебных должностей В том числе Фактическое В том числе
Клинических специальностей Остальных число физических лиц врачей Клинических специальностей Остальных
Всего 1 337 077 768 464 568 613 625 700 367 222 258 478
в том числе:
амбулаторная помощь 948 488 512438 436 050 222 454
стационарная помощь 261 134 173510 87 624 144 768
Итого амбулаторная + стационарная помощь 1 209 622 685 948 523 674 367 222
Обеспеченность всей
системы здравоохране- 94 54 40 44 26 18
ния на 10 000 населения
в том числе амбулаторная + стационарная 85 48 37 26
низкого уровня вознаграждения медицинского персонала, сохранением большого числа малооплачиваемых неквалифицированных работников и соответственно снижением качества и доступности оказания квалифицированной медицинской помощи. Мало того, нет никаких гарантий, что значительная часть рабочего времени планируемого пополнения врачей не дойдет до пациента, а будет опять-таки непроизводительно потрачена на написание все увеличивающегося потока различных бумаг, не имеющих прямого отношения к собственно врачебной деятельности.
Как показывает практический опыт, достижение цели повышения доступности и качества специализированной медицинской помощи путем простого увеличения числа должностей малоперспективно. Экстенсивная политика воспроизводит тип полунищего, а потому и полуграмотного по современным технологическим меркам врача.
Простейшие расчеты показывают необходимость значительных усилий для хотя бы первого приближения заработной платы уже работающих медицинских работников к достойному
уровню, не говоря уже о поставленной руководством страны задачи доведения к 2018 году среднего заработка врачей до 200%-ного уровня средней зарплаты по региону [3]. Реализация политики дальнейшего наращивания числа врачебных должностей ставит под сомнение саму возможность достижения этой цели даже при самом благоприятном развитии российской экономики в предстоящие годы.
Помимо экономической стороны вопроса, не следует упускать из вида и другую сторону проблемы увеличения числа врачей. Общество совершенно справедливо предъявляет к врачу повышенные требования к объему его знаний, умению их применять, чуткости, внимательности, сострадательности. К сожалению, частота сочетания этих качеств в одном человеке встречается не часто. А такое качество, как системное (в данном случае врачебное) мышление, без которого в принципе немыслима врачебная деятельность, — явление еще более редкое. Это обстоятельство налагает жесткие объективные ограничения на рост числа врачей (а соответственно и врачебных должностей).
№У Менеджер
3012 здравоохранения /
Э-
В условиях такого естественного ограничения числа врачеИ достижение цели доступности и эффективности медицинскоИ помощи возможно лишь за счет тщательного отбора претендентов на занятие врачебноИ деятельностью, увеличения числа их помощников (в первую очередь среднего медперсонала), передачи им части выполняемых врачами технических функциИ, совершенствования организации и повышения производительности труда на базе внедрения современных достижениИ медицинскоИ науки и распространения передового опыта. ПостепенныИ, но последовательныИ отход от института совместительства способствовал бы упорядочиванию организации труда и усилению связи вознаграждения с результатами труда.
Не менее важно формирование целост-ноИ пациенто-ориентированноИ модели организации медицинскоИ помощи, в кото-роИ деИствия всех врачеИ и всех служб, координируемые врачом участковоИ службы, обеспечивали бы преемственность и непрерывность наблюдения за пациентом на всех этапах оказания медицинскоИ помощи. Элементы практического подхода к решению этоИ задачи можно наблюдать в ряде регионов, но этот опыт пока, к сожалению, не получает должноИ поддержки, научного анализа и распространения.
Что касается самого представленного текста обсуждаемого документа, то даже его предварительныИ анализ выявляет ряд бросающихся в глаза недостатков содержательного и технического характера.
Вызывает недоумение исключение из штата центральных раИонных (городских) больниц имеющихся в настоящее время организационно-методических кабинетов и должности заместителя главного врача по медицинскому обслуживанию населения раИона. Ведь вполне оправданная передача компетенции муниципалитетов по организации медицинскоИ помощи региональному уровню не означает, что автоматически отпадает необходимость текущеИ и перспективноИ
организационно-методическоИ работы на территории муниципального образования. Хотя раИонная больница перестает выполнять функции отдела здравоохранения муниципалитета, но функции координации и планирования деятельности медицинских организациИ, расположенных на территории муниципалитета (или нескольких смежных муниципалитетов), за неИ должны остаться. РегиональныИ орган здравоохранения просто физически не в состоянии доИти до каж-доИ амбулатории.
Исключение из штатных нормативов центральных раИонных (городских) больниц деИ-ствующего порядка установления должно-стеИ для оказания экстренноИ стационарноИ помощи (в зависимости от условиИ работы) и применение взамен нормативов отделениИ экстренноИ медицинскоИ помощи оставляют абсолютное большинство медицинских учреждениИ раИонного уровня без должно-стеИ медицинского персонала, необходимых для организации экстренноИ медицинскоИ помощи в вечернее и ночное время сельскому населению и населению малых городов.
Представляется неоправданным введение должности заместителя главного врача цен-тральноИ раИонноИ (городскоИ) больницы по медицинскоИ части лишь в больницах свыше 300 коек (вместо деИствующего норматива — свыше 100 коек), поскольку не учитывается, что, как правило, в его ведение входит и организация лечебноИ работы в поликлинике, а в функции главного врача раИона, помимо руководства больницеИ, входят обязанности по управлению и координации деятельности других медицинских учреждениИ и подразделениИ, расположенных на значительном удалении от центральноИ раИонноИ больницы.
Поскольку Центр общеИ врачебноИ (семеИноИ) практики в соответствии с деИ-ствующеИ номенклатуроИ является самостоятельным учреждением здравоохранения, а в предлагаемых штатных нормативах поликлиник центральных раИонных больниц не предусмотрены должности для организации
отделениИ общеИ (семеИноИ) практики, уже организованные во многих регионах РоссиИ-скоИ Федерации центры общеИ врачебноИ практики, являющиеся структурными подразделениями центральных раИонных больниц, как бы выпадают из правового поля, что является большим шагом назад в деле совершенствования первичноИ медико-санитарноИ помощи населению. Обращает на себя внимание явная ошибка в тексте пункта 2.1 проекта штатных нормативов Центра общеИ (семеИноИ) практики: слова «1 должность на 1200 человек детского населения» следует изложить в редакции «1 должность на 1200 человек детского и взрослого населения».
В обсуждаемых штатных нормативах практически не представлены нормативы должно-стеИ для организации стационарозамещающеИ помощи в городских и раИонных поликлиниках, что противоречит стратегии замещения доро-гостоящеИ стационарноИ помощи.
Должности административно-хозяИственно-го персонала предусмотрены лишь для амбу-латорно-поликлинических учреждениИ. В штатных нормативах остальных учреждениИ они отсутствуют. Профессии рабочих в штатных нормативах вообще не упоминаются. Отсутствие в штатных нормативах должностеИ юрисконсультов, профессиИ водителеИ, слесареИ, электриков, лифтеров, операторов ЭВМ, дворников, грузчиков, рабочих прачечных, плотников и т.п., возможно, подразумевает повсеместное введение аутсорсинга, но при этом были ли проведены предварительные расчеты увеличения предстоящих затрат и реальных возможностеИ и сроков создания соответствующих инфраструктурных предприятиИ.
При внимательном и комплексном анализе всеИ совокупности штатных нормативов прослеживается тенденция к дублированию врачебных должностеИ дерматовенерологов, стоматологов, онкологов и некоторых других специалистов в городских поликлиниках и специализированных медицинских учреждениях.
Вызывает сомнение обоснованность равенства нормативов должностеИ врачеИ-
терапевтов, врачеИ-кардиологов, врачеИ-травматологов-ортопедов, врачеИ-невроло-гов, врачеИ-офтальмологов в поликлиниках восстановительного лечения и в городских поликлиниках. Более того, норматив должностеИ врачеИ-оториноларингологов в поликлиниках восстановительного лечения в два раза (!) превышает норматив этих должностеИ в городских поликлиниках.
В тексте проекта штатных нормативов встречаются смысловые, терминологические и просто грамматические неточности, абсолютно недопустимые в подобного рода документах, например:
— количество должностеИ фельдшеров подстанции (отделения) скороИ медицинскоИ помощи предусматривается в количестве 10,5 (!) на каждую должность врача в составе врачебноИ бригады;
— на фельдшерско-акушерских пунктах предусматривается возможность введения должностеИ уборщиков «переходов и тунне-леИ, соединяющих здания»(!) и программистов (может это и неплохо, но откуда на ФАП подземные переходы и чем будут заниматься программисты?);
— вызывает сомнение правомерность обозначения медицинского учреждения амбу-латориеИ, если допускается наличие в неИ более 20 врачебных должностеИ (это скорее пусть и не очень большая, но поликлиника);
— встречаются случаи использования наименованиИ штатных должностеИ, не соответствующих Номенклатуре должностеИ медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждениИ здравоохранения, утвер-жденноИ Приказом Минздравсоцразвтия РФ от 25 июля 2011 г. № 801н («врач-невропатолог» в центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями вместо «врач-невролог», «врач дерматолог-венеролог» в городскоИ поликлинике вместо «врач-дерматовенеролог», «рентгено-лабораторныИ техник» в эндокринологическом диспансере вместо «рентгенолаборант» и т.п.). Должность «заве-
№7
2012
Менеджер
дующего стационаром — врача-маммолога» вообще не предусмотрена Номенклатурой.
Подобные «мелочи» чреваты весьма неприятными последствиями для работников. Ведь в штатное расписание должны вводиться наименования должностей в соответствии со штатными нормативами, а в трудовые книжки — наименования должностей в соответствии со штатным расписанием. Если наименования должностей в трудовой книжке не будут соответствовать «Номенклатуре должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения» и соответствующим квалификационным характеристикам, то они рискуют потерять целый ряд предоставляемых им по закону социальных льгот трудового и пенсионного характера.
Учитывая методологическую значимость рекомендательных штатных нормативов учреждений здравоохранения в деле совершенствования организации медицинской помощи населению страны, представляется целесообразным:
1. Дополнить обсуждаемый проект приказа приложением, содержащим Методические рекомендации по составлению штатного расписания учреждения здравоохранения, включающие в себя, в частности:
— методику расчета числа нормативных должностей, включая правила округления результатов расчета;
— меры по предупреждению возможного дублирования функций различными учреждениями (например, стоматологической помощи в городской и стоматологической поликлинике);
— порядок расчета персонала межмуниципальных центров специализированной медицинской помощи;
— формирование структуры штатного расписания в соответствии с Положением о конкретном медицинском учреждении;
— упоминание о рекомендательном характере штатных нормативов и праве руководителя самостоятельно распределять штатные ресурсы между структурными
подразделениями с учетом местных условий деятельности и в пределах имеющихся в распоряжении учреждения ресурсов.
2. Учитывая особенности комплексного функционирования структурных подразделений, входящих в состав центральной районной (городской) больницы, рассмотреть дополнительно целесообразность введения в проект штатных нормативов дополнительного раздела «Рекомендуемые штатные нормативы центральных районных (городских) больниц», включающих в себя нормативы персонала поликлиники, стационара, дневного стационара, центров врачей общей (семейной) практики, отделения скорой медицинской помощи, фельдшерско-акушерских пунктов, вспомогательных лечебно-диагностических и административно-хозяйственных служб, организационно-методического кабинета.
3. С учетом того, что с передачей региональному уровню компетенции муниципалитетов по организации медицинской помощи за центральной районной (городской) больницей и ее руководителем неизбежно сохраняются функции координации и планирования деятельности медицинских организаций, расположенных на территории муниципалитета (или нескольких смежных муниципалитетов), — сохранить действующие нормативы и порядок введения должностей заместителей главного врача по медицинскому обслуживанию населения района и по медицинской части.
4. Привести наименования штатных должностей в строгое соответствие с Номенклатурой должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения и квалификационными характеристиками работников учреждений здравоохранения.
5. Дополнить предлагаемые штатные нормативы всех учреждений здравоохранения нормативами должностей и профессий административно-хозяйственного и вспомогательного персонала, необходимых для их функционирования.
6. Дополнить штатные нормативы амбула-торно-поликлинических учреждениИ штатными должностями, необходимыми для организации стационарозамещающеИ помощи.
7. Дополнить штатные нормативы поликлиник штатными должностями отделениИ общеИ врачебноИ (семеИноИ) практики.
8. Сохранить порядок введения штатных должностеИ, необходимых для оказания экстренноИ стационарноИ медицинскоИ помощи в сельских раИонах и малых поселениях, с учетом низкоИ плотности населения и геогра-фическоИ и временноИ отдаленности от специализированных медицинских центров.
9. Устранить присутствующие в проекте досадные технические, смысловые, терминологические и содержательные неточности.
Из заголовка рассматриваемого документа («О рекомендуемых штатных нормативах учреждениИ здравоохранения различных типов») следует, что обсуждаемые штатные нормативы являются рекомендательными для учреждениИ здравоохранения. Дополнение необходимыми методическими рекомендациями могло бы усилить их ценность, сделать
эффективным инструментом методологического руководства и оказания помощи регионам со стороны федерального центра в деле построения рациональных и эффективных систем оказания медицинскоИ помощи.
Однако для того, чтобы они стали таким инструментом, необходима их существенная системная переработка с учетом научных основ штатного нормирования (выбора эффективных технологиИ, составления технологических карт рабочих процессов, хронометража временных затрат и т.п.), достижениИ медицинскоИ науки и практики и давно назревшеИ необходимости перехода от экстенсивного к интенсивному характеру развития россиИского здравоохранения.
Представляется целесообразноИ апробация доработанных на этоИ основе штатных нормативов в процессе проведения широкомасштабного пилотного проекта по оптимизации сети учреждениИ здравоохранения в масштабах нескольких регионов в соответствии с деклариру-емоИ стратегиеИ интенсивного развития народного хозяИства РоссиИскоИ Федерации, частью
которого является отрасль здравоохранения. ^_
Литература
1. Методическое письмо к Приказу Министра здравоохранения СССР от 30 апреля 1968 г. №340 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, врачебных и фельдшерских здравпунктов» от 8 января 1969 г. №02-14/4.
2. Сон И.М. Комплексная оценка кадрового состава системы здравоохранения и ее значение в структурно-функциональной реформе здравоохранения. — М.: ФГУ «ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития РФ», 2011.
3. Путин В.В. Строительство справедливости. Социальная политика для России// Газета «Комсомольская правда» за 13.02.2012.
UDC 614.2
Shevskiy V.I. More not always better: comments to the project regarding new staff guidlines (National Research University «Higher School of Economics», Moscow, Russia)
Annotation: In the article there are presented comments to the project's order issued by Ministry of Health Care and Social Development of Russian Federation dated on 23 March 2012 year «Regarding recommended staff guidlines of health care institutions of different types», there is being touched a number of concept, methodology and content aspects contained in it. There is written down author's critical position concerning involved into the project's discussed document on politics of extensive Russian Health care development. There are given concrete proposals on enhancing concept and methodology basics of staff guidelines project. Keywords: institutions of health care, personnel provision, staff guidelines, definition, methodology.
№7
2012
Менеджв]
