CC BY
156
Н.В. Данилова,
к.м.н., ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, danilova@mednet.ru
ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ (РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ) ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
УДК 614.2
Данилова Н.В. Проблемы оказания специализированной (реабилитационной) помощи в медицинских организациях (ФГБУ «ЦНИИОИЗ» МЗ РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация. Статья посвящена вопросам оказания медико-реабилитационной помощи российскому населению. Описана ситуация, сложившаяся в настоящее время в ресурсном и нормативном обеспечении медико-социальной реабилитации. Наряду с позитивными сдвигами, сохраняется тенденция снижения численности медицинских работников с высшим и средним образованием по реабилитационным специальностям, ограничивается доступность помощи по ОМС. Основные аспекты решения проблемы включают: профилирование больничных коек, организацию работы специалистов по бригадному типу, их подготовку по новым базовым модулям.
Ключевые слова: медицинская реабилитация, реабилитационный коечный фонд, реабилитационные специальности, медико-социальная помощь, бригадные формы организации труда.
В отечественном здравоохранении постепенно, но неуклонно расширяются возможности применения реабилитационных подходов в восстановлении жизнеспособности, бытовой и трудовой активности пациентов после перенесенных болезней (различных классов и форм).
Об этом свидетельствует прежде всего укрепление современной методологической и нормативной базы в качестве основы реабилитационного направления. Разработаны и утверждены:
— Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.12.2012 № 323-ф3, статья 40, определяющая реабилитацию как вид медицинской помощи с необходимым перечнем выполняемых функций;
— Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 №251 1-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с крупным разделом по развитию медицинской реабилитации до 2020 года;
— Приказ Минздрава России от 29.12.2012 №1705н «О порядке организации медицинской реабилитации», регулирующий правила организации деятельности, нормативы оснащения, штатов профильных отделений стационара, поликлиники, центра медицинской реабилитации для пациентов с различными классами болезней;
— Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской
Н.В. Данилова, 2014 г.
помощи», в числе которого выделены коики реабилитационные соматические, для больных с заболеваниями центральной и периферической нервноИ системы, сосудов, опорно-двигательного аппарата;
— Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организации», где учтены актуальные требования к учреждениям по виду деятельности, разнообразию форм, принадлежности к государственнои и муниципаль-нои системе здравоохранения по территориальному признаку. Из них: больница медицинскоИ реабилитации, в том числе детская; поликлиника медицинскоИ реабилитации и физиотерапевтическая; центры: лечебно-реабилитационныИ, лечебноИ физкультуры и спортивноИ медицины, мануаль-ноИ терапии, медицинскоИ реабилитации, в том числе детскиИ, реабилитационныИ. Помимо перечисленных, функционируют центры медицинскоИ реабилитации для групп пациентов (воины-интернационалисты, инвалиды и дети-инвалиды с последствиями детского церебрального паралича), медико-социаль-ноИ экспертизы и реабилитации инвалидов, больных наркоманиеИ, патологии речи и неИ-рореабилитации, реабилитации слуха. Определен также современныИ перечень санаторно-курортных организациИ.
В номенклатуру специальностеИ специалистов со средним медицинским образованием с 2010 года введено «реабилитационное сестринское дело», а в номенклатуру долж-ностеИ медицинских работников (2012 г.) — врач по медицинскоИ реабилитации, медицинская сестра по реабилитации.
Таким образом, получила официальное признание политика развития системы меди-цинскоИ реабилитации (МР) как необходимая составляющая медицинскоИ помощи, которая должна быть реализована на всех уровнях здравоохранения в зависимости от сложности оказываемых услуг. Фундаментом преемственности организации помощи является трехуровневая система. На первом уровне реализует-
ся первичная медико-санитарная, в том числе первичная специализированная помощь (в центральных раИонных, городских, раИон-ных, участковых больницах, городских поликлиниках); на втором — преимущественно специализированная помощь (в организациях, имеющих межмуниципальные (межраИонные) отделения и (или) центры, многопрофильных больницах, диспансерах); на третьем — предоставляется преимущественно специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь (Письмо Минздрава России от 08.11.2013 №11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальноИ программы государственных гарантиИ бесплатного оказания гражданам медицинскоИ помощи на 2014 год и на плановыИ период 2015 и 2016 годов»).
Финансовое обеспечение медицинскоИ реабилитации осуществляется «в рамках территориальных программ госгарантиИ за счет средств обязательного медицинского страховании (ОМС), как этап в общем процессе лечения отдельных заболеваниИ в соответствии с порядками оказания медицинскоИ помощи и на основе стандартов медицинскоИ помощи». С 2014 года впервые установлен средниИ норматив объема оказания медицинскоИ реабилитации в рамках базо-воИ программы ОМС — коИко-день, рекомендована средняя длительность пребывания одного больного в стационаре, число коИко-днеИ (круглосуточного пребывания) на 1000 жителеИ, что свидетельствует о необходимости интенсификации такого вида помощи [1]. В перспективе (в условиях внедрения методов и методик медицинскоИ реабилитации в стандарты оказания помощи при максимальном количестве нозологических форм болезнеИ), а также при планируемом введении нормативов в стационарных условиях (дневном стационаре!) использование объемного показателя «случаИ госпитализации» расширится с включением его в соответствующие клинико-статистические (клинико-профильные) группы при оплате из средств ОМС.
менеджер
здравоохранения
№Ю
3014 .
Таблица 1
Показатели, отражающие функционирование реабилитационных больничных коек в Российской Федерации (2010-2012 гг.)
Годы Темп прироста/
Показатели 2010 2011 2012 убыли 2012/2010, %
Обеспеченность койками (на 10 000 населения) 0,64 0,64 0,83 +29,7
Оборот койки (число больных на 1 больничной койке за год) 16,3 16,7 15,9 -2,5
Средняя длительность лечения (в днях) 19,1 19,0 19,6 +2,6
Средняя занятость койки в течение года (дни) 312 317 310 -0,64
Можно считать, что медицинская реабилитация, направленная на восстановление утраченных функций, в качестве одной из существенных задач, которые необходимо решать российскому здравоохранению [2], уже получает в стране конкретные условия для улучшения и совершенствования. Формируются целостные концептуальные положения о реабилитации, которые определяют объективные условия ее реализации в практическом здравоохранении. Прежде всего наиболее раннее начало мероприятий (начиная с отделений реанимации и интенсивной терапии) и их перманентное продолжение при ответной реакции органов и систем; мультидисциплинарный подход к использованию восстановительно-реабилитационных факторов с учетом целостности организма; разработка инноваций на основе когнитивных, нейрокомпьютерных, клеточно-тканевых технологий, робототехники [3].
В практическом здравоохранении в последнее время появилась положительная динамика отдельных показателей, характеризующих состояние реабилитационной помощи в больничных учреждениях здравоохранения. По данным аналитической статистики, увеличилась обеспеченность территориального населения реабилитационным коечным фондом при темпе прироста, составившем по России в целом в 2012 году 29,7% по отношению к 2010 году (табл. 1).
Интенсивность работы профильной больничной койки (по показателю ее оборота) к 2013 году снизилась. Функциональная зависимость между показателями свидетельствует, что отмечено увеличение средней длительности лечения, превышающее рекомендуемый по программе госгарантий на 2014 год показатель (17,5 дня). Такая ситуация, вне сомнения, возможна вследствие ряда причин: тяжести состояния больных, позднего начала реабилитационных мер, отсутствия эффективных по результату методик реабилитации, а также неудовлетворенной потребности в профильном коечном фонде.
Реабилитационные койки отсутствуют в некоторых федеральных субъектах (24,0% из общего числа), в том числе Пензенской, Тульской, Архангельской, Вологодской, Калининградской, Курской, Ярославской, Костромской, Курганской областях, республиках Ингушетия, Адыгея, Хакасия и других территориях. Вместе с тем расчетными данными показано, что только в Приволжском федеральном округе после перенесенных травм, болезней системы кровообращения для больных трудоспособного возраста требуется 1,2 реабилитационные койки на 10 тыс. населения [4].
Следовательно, актуализируются организационные вопросы применения медицинской реабилитации. Так, усредненное время неиспользования реабилитационной койки
Таблица 2
Обеспеченность населения специалистами по медицинской реабилитации в Российской Федерации (2011-2013 гг.)
Профиль специальности Обеспеченность на 10 тыс. населения Темп прироста/
2011 2012 2013 убыли 2013/2011, %
Врачи
Физиотерапия 0,41 0,40 0,39 -4,9
Лечебная физкультура 0,24 0,24 0,24 0
Рефлексотерапия 0,06 0,06 0,06 0
Мануальная терапия 0,03 0,03 0,03 0
Всего 0,74 0,73 0,72 -2,7
Средние медицинские работники
Физиотерапия 2,66 2,59 2,55 -4,1
МедицинскиИ массаж 1,47 1,45 1,45 -1,36
Лечебная физкультура 0,44 0,37 0,37 -15,9
Реабилитационное сестринское дело - 0,04 0,06 0
Всего 4,97 4,45 4,43 -10,9
в 2012 году составило в РФ 3,4 дня, и пропускная способность коечного фонда снизилась с 85,5% (2010 г.) до 84,9% (2012 г.). Расширение профильного фонда больничных коек, безусловно, может содеИствовать улучшению больничных показателеИ, но будет обусловлено преимущественно производ-ственноИ экстенсификациеИ, не способствуя координированному решению реабилитационных вопросов. Выполнение рекомендуемых объемов медицинскоИ помощи, ока-зываемоИ в стационарных условиях, реализуется, как известно, в значительноИ степени при эффективном и рациональном использовании коечного фонда.
ОдноИ из насущных проблем медицинскоИ реабилитации являются трудности, сложившиеся на практике в связи с численностью врачеИ и среднего медицинского персонала, работающих в этоИ области и уровнем их подготовки. По мнению В.И. СкворцовоИ [3], специалисты в области медицинскоИ реабилитации — это самые дефицитные кадры. Данные мониторинга кадрового состава здравоохранения, проводимого в ЦНИИ организации и информатизации здравоохра-
нения Минздрава России [5], в свою очередь свидетельствуют о перманентном снижении численности врачеИ и средних медицинских работников по реабилитационным специальностям в РоссиИскоИ Федерации (табл. 2). Отрицательные сдвиги по ряду спе-циальностеИ заметны даже при ежегодном статистическом учете. Существенно, что убыль врачебного и среднего медицинского персонала наблюдается среди специалистов (например, физиотерапевтов), активные деИ-ствия которых должны начинаться (и далее пролонгироваться) с периода нахождения пациентов на профильных реанимационных и коИках интенсивноИ терапии.
Вместе с тем кадровую ситуацию в отечест-венноИ реабилитационноИ сфере характеризуют и позитивные факты: впервые введена подготовка по специальности «реабилитационное сестринское дело» для лиц, обучающихся в средних специальных учебных заведениях, там же проводится обучение оказанию меди-ко-социальноИ помощи.
Среди наиболее распространенных врачебных специальностеИ (физиотерапия, лечебная физкультура) потребность населе-
1енеджер №10
здравоохранения 3014
ния по реабилитационным профессиям удовлетворяется лучше в Центральном, СевероЗападном, Приволжском, Дальневосточном регионах. Вместе с тем в каждом из этих федеральных округов встречаются субъекты с низкой доступностью для территориального населения таких специалистов, в том числе Калужская, Ленинградская области, Республика Марий-Эл, Чукотский АО. Уменьшается «кадровая прослойка» врачей-психотерапевтов, возможности которых нередко востребованы в комплексе медицинской реабилитации (убыль численности за 2013 г. в России составила 3,4 %).
Диапазон различий между параметрами обеспеченности населения основными видами реабилитационной помощи наглядно прослеживается на примере снижения численности медицинских сестер, оказывающих медико-восстановительные лечебные услуги. Как правило, на уровне субъектов Российской Федерации ситуация тесно связана с дефицитом среднего медицинского персонала в целом на этой территории. Крайне мало в настоящее время средних медицинских работников, обученных оказанию медико-социальной помощи, в системе Минздрава России в 2013 году их было всего 67 человек (2012 г. — 76 специалистов).
К аспектам, рассматриваемым в качестве значимых детерминант совершенствования медицинской реабилитации, относится тактика оказания этих услуг с рационированным применением лечебных физических факторов у конкретного больного, то есть их персона-лизация. Научно-практический подход предусматривает соответствие текущему состоянию больного (с учетом возраста, пола, конституции, наличия противопоказаний), характеру и фазе патологического процесса; дифференцирование интенсивности и частоты избранного фактора, включение в лечебный комплекс дополнительных лечебных воздействий [6, 7].
Полисистемность возникшей патологии приводит к необходимости как сочетания
(одновременности), так и комбинирования (последовательности) применения реабилитационных процедур, соблюдения основ и новых знаний по их совместимости, чередованию. Требования реабилитационной преемственности диктуют необходимость комплексных действий специалистов различного профиля и уровня подготовки. Поэтому при современной организации лечебно-восстановительного процесса основой должен быть коллективный метод медицинской деятельности в любых типах медицинских организаций. Скоординированная деятельность всех участников команды (бригады) реабилитации имеет решающее значение для результативности лечения. Положительный опыт применения его в отечественной медицине и отсутствие в настоящее время запретительных мер (нормативные акты, касающиеся бригадных форм организации и оплаты труда, сохраняют свое действие) предполагают развитие этого благоприятного для больных алгоритма лечебно-реабилитационного процесса наряду с возможными вариантами оптимизации финансирования медицинских работников.
Дополнительным фактором, влияющим на показатели результативности медицинской реабилитации, является соответствующая оснащенность стационаров и амбулаторно-поли-клинических медицинских организаций реабилитационным оборудованием и техникой.
В рамках выполнения проекта «Здоровье» (при точечных поставках оборудования в федеральные субъекты) и программы модернизации системы здравоохранения, нацеленной в том числе на обновление материально-технической базы медицинских организаций, в целом улучшилась их оснащенность, включая технику и приборы для оказания медико-реабилитационной помощи.
Однако сохраняются сложности при оснащении учреждений здравоохранения медицинской техникой. Целевая область этого вопроса — выбор оптимальных технических моделей в пользу отечественных, достаточно
Э-
доступных по цене, эксплуатации и обслуживанию, ведь более 70,0% объема россиИско-го медико-технического рынка составляют зарубежные аппараты и приборы [8].
Определенные условия для перелома сло-жившеИся ситуации уже намечаются — Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 305 утверждена государственная программа по развитию фармацевтичес-коИ и медицинскоИ промышленности на 2013-2020 гг., а Приказом Минздрава России от 09.01.2014 № 2н установлен порядок оценки медицинских изделиИ, требующих для монтажа и ввода в эксплуатацию разрешения и госрегистрации. Ранее правительственными постановлениями (от 03 июня 2013 г. №469 и от 19 июня 2012 г. №615) определены: положения о лицензировании деятельности по производству и техническому обслуживанию медицинскоИ техники; правила ведения государственного реестра медицинских изделиИ и организациИ, осуществляющих их производство и изготовление. Также введен в деИствие федеральныИ государственный образовательныИ стандарт среднего профессионального образования по специальности 201 014 «Монтаж, техническое обслуживание и ремонт медицинскоИ техники», что позволяет усилить качество процесса (доступность и оперативность) и результата оказания сервисных функциИ отечественными предприятиями, профильными организациями, фирмами.
Известно, что многие виды восстановительных услуг пациентам оказывают центры медицинскоИ реабилитации. В силу ограниченности финансовых ресурсов государственного здравоохранения ряд из них (например, в Москве и МосковскоИ области) функционирует на коммерческоИ основе. Потенциалом повышения эффективности реабилитационных мер с учетом удовлетворенности широких слоев населения могут выступить формы государственно-частного партнерства. В этом вопросе важна инициатива со стороны частных организациИ, желание работать в атмосфере сотрудничества,
взаимного доверия, адекватноИ отчетности и отслеживания результатов.
В аспекте медицинскоИ реабилитации следует продолжать урегулирование сопряженности и единого толкования понятиИ и положениИ между деИствующими и вновь принимаемыми правовыми документами. ФЗ-323 определяет место МР в качестве составляю-щеИ только первичноИ и специализированноИ медицинскоИ помощи [9]. Но порядок оказания рекомендует ее проведение «в рамках» этих видов (то есть исключается самостоятельная значимость) и в том числе при оказании высокотехнологичноИ медицинскоИ помощи. Поэтому в оказании услуг по реабилитации должны принимать участие специалисты самоИ высокоИ квалификации, подготовленные по современным программам.
Рост количества хронических больных и пациентов пожилого возраста порождает увеличение потребности в медико-социаль-ноИ помощи (сеИчас в России она ограничивается в основном социальноИ составляю-щеИ), которая по мере возможности оказывается на дому. Состав этого персонала нуждается в обучении по специальным базовым модулям в соответствии с интегрированным характером пакета услуг.
Известно, что реализация методов и методик медицинскоИ реабилитации пациентам во время и после перенесенных травм, операциИ, острых и хронических неинфекционных и других заболеваниИ, требующих курсового лечения, активирует адаптивные и компенсаторные механизмы, обеспечивающие жизнеспособность основных физиологических систем, формирует фундамент резерва здоровья, снижая риск смерти и ограничение физических воз-можностеИ индивидуума [10, 11, 12, 13].
НакопленныИ опыт и анализ пока еще нерешенных проблем позволяют определить дальнеИшие реальные шаги по развитию в стране реабилитационного направления как основы выполнения медико-социальноИ функции государства по сохранению здоровья населения.
менеджер
здравоохранения
№Ю
3014 .
Литература
1. Обухова О.В. Особенности Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи в Российской Федерации на 2014-2016 годы//Менеджер здравоохранения. — 2014. — № 1. — С. 64-73.
2. Голикова Т.А. Доклад на Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации-2010//111?1_: http://rosmedportal/in-dex.php?option_com.content&wiew=article&id=689 (Дата посещения 04.05.2014).
3. Скворцова В.И. Выступление на совещании «Медицинская реабилитация как средство снижения смертности и инвалидизации населения» 25-26 марта 2013 г., г. Чебоксары//111?1_: http://rosokr.ru/news/sovesh_03-2013 (Дата посещения 06.05.2014).
4. Буйлова Т.В. К вопросу о создании модели системы реабилитации в Приволжском федеральном округе//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 1. — С. 15-19.
5. Данилова Н.В. Аспекты организации оказания медицинских услуг по реабилитации в практическом здравоохранении//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 10. — С. 23-28.
6. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. — М., С-Пб., 1997. — С. 30-38.
7. Буренина И.А. Методологические основы современной реабилитации (клиническая лекция)// URL: http://cyberleninkа.ru/аrticle/n/mеtodologicheskie-osnovy-sovremennoy-reаbilitаtsii (Дата посещения 8.04.2014).
8. Фролов С.В., ФроловаМ.С. Мировые проблемы при выборе медицинского изделия для учреждения здравоохранения//Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 11. — С. 51-61.
9. Соколова Н.А. Организация медицинской реабилитации: правовые аспекты//Правовые аспекты в здравоохранении//2014. — №9: Электронный ресурс: http//www.zdrav.ru/artic-les/practice/detail.php?ID=900 (Дата посещения 10.04.2014).
10. Иванова Г.Е. Программа развития медицинской реабилитации в России как система мероприятий по снижению смертности и инвалидизации населения/ZURL: http://www.author-stream.com/Presentation/oivgarant-1613411/ (Дата посещения 08.04.2014).
11. Иванова Г.Е., КезинаЛ.П., Комаров А.Н, Симина Е.В. Реабилитация//Интернет-журнал «Власть и женщина». — 2014. — № 1//URL: http://medtelecom.ru/reabilitatsiya-vlast-i-zhenshhi-na-1-2014 (Дата посещения 10.04.2014).
12. Возницкая О.М. В реабилитации в разной степени сейчас нуждается практически каждый. — Электронный ресурс/URL: http://klinikavm.ru/stati/razdel_1/intervyu_s_oevoznickoj_kmn/ /63.html (Дата посещения 08.04.2014).
UDC 614.2
Danilova N.V. Problems with providing specialized (rehabilitation) aid in medical organizations
(Federal Research institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia)
Annotation. The article is dedicated to the questions of potential and normative supply of medical-social rehabilitation in Russian Federation. It is demonstrated that, there is a tendency remained on decreasing the number of medical staff employees with higher and secondary education with rehabilitation majors as well as there is shown how accessibility of medical aid through Mandatory Health Insurance system is being limited. The main aspects of solving the problem include: profiling of hospital beds, managing the work of specialists according to a team work frame, their preparation for new basis modules.
Keywords: medical rehabilitation, rehabilitation bed fund, rehabilitation majors, medical-social support, team work forms of labour management.
Менеджер
