CC BY
50
Injj
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.895.4-009.7-08:615.214.32 DOI: 10.22141/2224-0713.8.110.2019.187891
Бурчинський С.Г.
ДУ «1нститутгеронтологиiм, Д.Ф, Чеботарьова НАМН Украни», м. Ки1'в, Укра'/на
Бмь i депреая: новi можливостi фармакотерапií хронiчних психогенних больових синдромiв
Резюме. У сmаmmi розглянутi сучаснi погляди на проблему хронiчного психогенного болю i його взаемозв'язку з депресивними розладами. З цього погляду проаналiзованi вимоги до вибору оптимального фармакологiчного тструменту в рамках комплексног терапи психогенного болю й депресИ Особливу увагу придиено мехатзмам ди та особливостям клтчного застосування дулоксетину (Дюлок) — антидепресан-та з ункальними механизмами ди i клiнiко-фармакологiчними властивостями, що дозволяютьреал1зувати стратегж патогенетично обгрунтованог фармакотерапи при депреси i хрошчних психогенних больових синдромах. Детальнорозглянуmi клтчна ефектившсть дулоксетину (Дюлок), його характеристики без-пеки й рекомендаци щодо практичного застосування препарату.
Ключовi слова: хрошчт психогент больовi синдроми; депреая; антидепресанти; дулоксетин
Вступ
Хрошчш больовi синдроми е одшею з провщних проблем не ттьки неврологи, але й медицини в ш-лому. Це повязано, з одного боку, iз залученням до розгляду комплексу питань кшшки, дiагностики й лшування даних синдромiв як невролопв, так i лша-рiв шших спешальностей — ендокринолопв, нейро-хiрургiв, iнфекцiонiстiв, нарколопв тощо, а з iншого боку — iз суттевими медико-соцiальними наслщками згаданих форм патологи, що призводять до знижен-ня працездатностi або навиь швалщизаци хворих. Крiм того, у даний час особливо! актуальност для вшх медичних спецiальностей набувають рiзнi види соматоформних розладiв. Найважливше мiсце серед них посiдають хрошчш психогенш больовi синдроми (ХПБС), псно асоцiйованi з проблемою депресивних розладiв.
Бiль являе собою еволюцiйно сформований про-цес, що виникае в органiзмi або пiд впливом ноци-цептивних стимулiв, або в результат пригнiчення природно! протибольово! системи, i характеризуеть-ся iнтеграцiею дискримiнативно-сенситивного, мо-тивацiйно-афективного, нейроендокринного й ког-штивного компонентiв адаптацшно! вiдповiдi [8, 25].
У нормi рецепцiя, передача й анатз ноцицептивно! iнформацií, а також формування больового вщчуття забезпечуються центральними й периферичними ней-рональними утвореннями й складаються з ланцюга послщовних процесiв: 1) трансдукщя — процес сприй-няття, трансформаци i кодування ноцицептивно! ш-формаци рецепторним апаратом нервово! системи за допомогою специфiчних больових рецепторiв (ноци-цепторiв); 2) трансмая — передача ноцицептивно! шформацп по нервовим проводникам в штегративш центри центрально! нервово! системи (ЦНС) за допомогою аферентних волокон. Залежно вщ активацп аферентних волокон певного дiаметра розрiзняють рiзнi типи больових вщчутпв (гострий чи дифузний бть та iн.). Ноцицептивна шформашя, первинно ш-тегрована на сегментарному рiвнi спинного мозку, пе-редаеться по спiноталамiчному, спiноретикулярному й сшномезенцефальному трактам до головного мозку; 3) обробка шформацп, що надшшла, на рiвнi головного мозку за допомогою головного «комп'ютера» вше! соматосенсорно! аферентно! системи — вентробазаль-ного таламiчного комплексу. При цьому найважливь шу роль у центральнiй регуляци больово! чутливостi також вiдiграе ретикулярна формашя. Через зв'язки
© «Ммнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Бурчинський Серпй Георгiйович, ДУ «1нститут геронтологи iменi Д.Ф. Чеботарьова НАМН Украши», вул. Вишгородська, 67, м. КиТв, 04114, УкраТна; e-mail: bsg@geront.kiev.ua For correspondence: S. Burchynskyi, State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology ofthe NAMS of Ukraine'; Vyshgorodska st., 67, Kyiv, 04114, Ukraine; e-mail: bsg@geront.kiev.ua
ретикулярно! формацп з гiпоталамусом, базальними ядрами й лiмбiчною системою реалiзуються нейроен-докринний i мотивацiйно-афективний компоненти болю; 4) перцепщя (формування больового вщчуття) вщбуваеться в корi головного мозку, у свою чергу ви-значаючи мотивацiйно-афективну поведiнку оргашз-му у вщповщь на больовий вплив.
Отже, складшсть i багатокомпонентнiсть природ-но! ноцицептивно! системи визначають рiзномашт-нiсть можливих клiнiчних форм порушення больово! чутливостi.
ХПБС можуть вщзначатися при рiзних формах патологи ЦНС (нейродегенеративш захворюван-ня, черепно-мозкова травма, рiзнi форми психозiв тощо), але перш за все — у рамках депресивних роз-ладiв, коли виникають порушення 3-го i 4-го еташв формування больових вiдчуттiв (обробка шформацп та перцепцiя). Для ХПБС характерна вщсутшсть пе-риферично! ноцицептивно! стимуляци, тобто вщчут-тя болю формуеться виключно в межах ЦНС. Тут слщ зазначити, що розвиток соматоформних розладiв у цiлому обумовлений дисбалансом коркових i пщкор-кових регуляторних центрiв, особливо мiж такими репонами, як кора i лiмбiко-ретикулярний комплекс [2]. Виникаючий розлад штегративних систем мозку е причиною не ттьки таких характерних для згаданих розладiв проявiв, як депресивний, астешчний, три-вожно-фобiчний, обсесивний, iпохондричний син-дроми, але й ХПБС [3].
При ХПБС формуеться застшний осередок збу-дження на рiвнi шдкоркового центру регуляцп больово! чутливост — вентробазального таламуса, що, у свою чергу, формуе патолопчний характер перцепцп болю в корi ^ вiдповiдно, порушення мотивацшно-афективно! регуляцп, тобто психiчно! реакци на по-милковi больовi вiдчуття.
У кшшчному планi ХПБС характеризуються по-стшними або перiодично виникаючими больовими вщчуттями, переважно помiрно вираженими, такими, що мають характер колючого, давлячого, ниючого або тягнучого болю в рiзних частинах тша. Найбiльш часто вiдмiчаються головний бiль, бiль у дшянш серця, живота, спини, кшщвок. При цьому навiть найретель-нiшi клiнiчнi, iнструментальнi й лабораторнi досль дження не виявляють будь-яко! оргашчно! патологп у вiдповiдних органах i системах. Динамiка згаданого болю псно пов'язана з психоемоцiйним станом хворого, вш посилюеться при загостренш депреси, три-воги, посиленнi шохондричних думок, фобiй тощо, що, у свою чергу, посилюе тяжюсть клшчних проявiв.
Слiд зазначити, що ХПБС незмшно супроводжу-ються розвитком хрошчно! стресорной реакци, у реалiзацi!' яко! бере участь riпоталамо-riпофiзарно-адреналова система, що вже призводить до порушень гуморально! регуляцп.
Результатом зазначених нейрогуморальних порушень може стати розвиток конкретно! форми психо-соматично! патологГ!, неврозiв або цереброваскуляр-них захворювань («хвороби цившзаци»).
Особливе мiсце в клшчшй практицi посiдають прояви ХПБС у рамках депресивних розладiв рiзноl' етiологi! — як ендогенних, так i невротичних. Бiль е одшею з класичних i найбiльш поширених масок со-матизовано! депресГ!. Больовi синдроми, не пiдтвер-дженi будь-якою конкретною соматичною етюлоп-ею, вщзначаються приблизно у 2/3 усiх пащенпв iз депресiею [24], причому наявшсть ХПБС е предиктором хрошзацп процесу, незадовiльно!' вiдповiдi на будь-яку фармакотерапш, а також робить ютотний внесок у десоцiалiзацiю пацiентiв i зниження якостi життя [22]. Найбшьш частими за локалiзацiею в да-ному випадку, як i при ХПБС у цшому, е головш болi, болi в спинi, кардiалгi!', бiль у животi, фiбромiалгi!'. Важливою дiагностичною ознакою ХПБС, крiм уже згадувано! вiдсутностi !х реально! соматично! причини, е неефективнiсть застосування нестеро!дних про-тизапальних засобiв (НПЗЗ).
За сучасними уявленнями, ХПБС i депресивнi роз-лади значною мiрою взаемопов'язанi щодо патогенезу, вш визначаеться дисфункцiею корково-пiдкор-кових структур, а саме лiмбiко-ретикулярного комплексу (насамперед таламуса, мигдалиыв, гiпокампу) з одного боку i префронтально! дiлянки кори — з iншого [7, 9, 13]. На нейрохiмiчному рiвнi цi проце-си проявляються ослабленням активносп адрено- й серотонiнергiчних низхщних провiдних шляхiв, що призводить як до порушення центрально! регуляцп проведення й обробки ноцицептивних стимушв, так i до послаблення амiнергiчних процесiв у корi й пiд-коркових структурах у цшому, що вщграе ключову роль у патогенезi депресп. Як iншi значущi чинники, що сприяють формуванню патолопчних больових вщ-чуттiв i одночасно е патогенетичними ланками розви-тку депресiй, слщ назвати активацiю утворення ме-дiаторiв запалення — цитокiнiв, субстанцГ! Р тощо, а також посилення викиду й рецепторного зв'язування глутамату [3, 7].
У шдсумку можна говорити про коморбщшсть де-пресш i ХПБС на таких рiвнях структурно-функцiо-нально! органiзацi!' нервово! системи:
1) системному (нейромедiаторному);
2) клiтинному (утворення медiаторiв запалення);
3) на рiвнi нейропластичних процесiв (зменшення мiжнейронних зв'языв i числа дендритiв, що е харак-терним феноменом для депресп, особливо хрошчно'!, а також для довготривалих больових синдромiв рiзно!' етюлогп).
Тут важливо пiдкреслити, що вищеописаш змiни в ЦНС при больових синдромах i депресГ! були шд-твердженi шляхом використання методiв нейровiзу-алiзацi!', якi виявили характернi для обох патологш морфологiчнi й нейрохiмiчнi змiни в корi й структурах лiмбiко-ретикулярного комплексу [10, 24, 29].
Отже, псний патогенетичний i кшшчний взаемо-зв'язок ХПБС i депресГ! дозволяе зробити низку важ-ливих у практичному плаш висновкiв:
1) постановка дiагнозу ХПБС у рамках верифтэ-ваного депресивного розладу можлива при виключен-
ш шшо! природи больового синдрому (ноцицептив-но!, нейропатично! або дисфункцюнально!);
2) наявшсть верифiкованого ХПБС на первинно-му прийомi в лiкаря загально! практики в першу чер-гу вимагае застосування вщповщних дiагностичних шкал (НАМ^, MADRS) для виявлення наявносп/ вiдсутностi депреси;
3) при тдтвердженш поеднання депреси i ХПБС алгоритм вибору вщповщного iнструменту лiкування мае бути спрямований на застосування лшарських за-собiв, що вибiрково й спрямовано впливають на за-гальш механiзми розвитку депреси i больового синдрому (стратегия патогенетично! фармакотерапи), при цьому слiд застерегти вщ абсолютно невиправданого в даному випадку призначення анальгетиыв iз групи НПЗЗ, яы здатнi привести лише до розвитку побiчних ефектiв i не впливають на ключовi механiзми розвитку аш ХПБС, анi депреси.
З огляду на зазначену частоту поеднання ХПБС iз депрешями i наявшсть у них спшьних патогенетич-них механiзмiв розвитку на перший план як шстру-мент !х лшування виходять препарати з групи анти-депресантiв.
До недавнього часу в лшуванш больових синдро-мiв у рамках депресивних розладiв найбiльш широко використовувалися трицикшчш антидепресанти (ТЦА). Це було пов'язано з широтою !х фармаколо-гiчного спектра, тобто з впливом як на серотонш, так i на адренергiчнi процеси в ЦНС шляхом пригш-чення зворотного захоплення моноамМв у синап-тичнiй щiлинi i, вiдповiдно, шдвищення концентра-ци медiатора й активност моноамiнергiчних систем у цiлому [24]. Однак ТЦА за рахунок невибiрковостi ди, що передбачае вплив на iншi нейромедiатори й рецепторнi структури, мають досить широкий пере-лк: побiчних ефектiв, у тому чи^ досить серйозних, що iстотно обмежуе можливост !х застосування при ХПБС:
1) недостатня вибiрковiсть фармаколопчно! ди, вузьысть терапевтичного iндексу (iнтервалу мiж мь нiмальною терапевтичною i мiнiмальною токсичною дозами); у результат — значна ыльысть побiч-них ефекпв, у тому числi серйозних (холшолггичш, кардiотоксичнi, гематологiчнi, психотичнi, розвиток судомного синдрому, збтьшення маси тiла, алерпчш реакци тощо);
2) несприятливий вплив на когштивш функци;
3) необхщшсть титрування дози (нерiдко — досить складного);
4) великий потенщал взаемоди лшарських пре-паратiв (а отже, зростання ризику побiчних реакцiй i непрогнозованост результатiв лiкування);
5) наявнiсть значущих втэвих зрушень у фармако-динамщ й фармакокiнетицi (небажанiсть застосування в герiатричнiй практицi);
6) складнощi в оргашзаци амбулаторного лшуван-ня й досягненш комплаенса;
7) наявшсть значно! популяцП рефрактерних па-Шенпв [1].
Пiсля впровадження в практику антидепресанпв iз групи селективних iнгiбiторiв зворотного захоплення серотоншу (С1ЗЗС) були здiйсненi численнi спроби використання !х у лiкуваннi больових синдромiв у па-цiентiв iз депресiею. Однак, як з'ясувалося на прак-тицi, саме за рахунок свое! селективно! дл тiльки на серотонiнергiчнi процеси в ЦНС, що не зачшае дуже важливi в патогенезi психогенного болю адренергiч-ш механiзми, данi засоби, незважаючи на !х високу ефективнiсть як антидепресанпв, саме в терап!! болю, асоцшованого з депресiею, виявилися малоефектив-ними [17, 39]. Тому особливий штерес викликало застосування з шею метою антидепресантiв подвшног ди — селективних iнгiбiторiв зворотного захоплення серотоншу й норадреналшу (1ЗЗСН), що поеднують широту фармаколопчного спектра дГ! щодо моно-амiнiв мозку, властиву ТЦА, i селективнiсть дГ!, яка обмежуеться впливом тшьки на серотонiн- i адренер-гiчнi процеси, i, вщповщно, мають значно бiльшу без-пеку застосування. Крiм того, саме при застосуванш препаратiв 1ЗЗСН найбiльшою мiрою може бути ре-алiзована концепшя патогенетично обГрунтовано! терапГ! ХПБС у рамках депресш, оскiльки данi пре-парати максимально точково впливають як на осно-вш механiзми розвитку депресивних розладiв, так i на нейромедiаторнi основи формування психогенного болю, про яы йшлося вище.
Застосування першого представника ше! групи — венлафаксину — з метою терапп ХПБС (фiбромiалгiя) продемонструвало суперечливi результати — високу антидепресивну актившсть, але слабкий анальгетич-ний потенцiал [12, 37], що пояснюеться незбалан-сованiстю механiзмiв дп венлафаксину на зворотне захоплення медiаторiв — наявнiсть потужного впли-ву на зворотне захоплення серотоншу при вщносно слабый активносп щодо зворотного захоплення норадреналшу. До того ж вiдомi побiчнi ефекти венлафаксину, пов'язаш з гiперактивацiею серотоншово! системи (головний бiль, запаморочення, порушення сну, тремор, тривожшсть, диспепсiя, сексуальш роз-лади, а при передозуванш — i серотонiновий синдром), а також ризик розвитку артерiальноl' гшертензи i порушення ритму серця призводять до того, що за критерiем безпеки даний препарат поступаеться, зо-крема, препаратам С1ЗЗС, що ютотно обмежуе його застосування в багатьох категорш пацiентiв iз депре-сiею (у першу чергу з артерiальною гiпертензiею, iше-мiчною хворобою серця, нейроциркуляторною дис-тонiею тощо).
Тому сьогодш як препарат вибору у фармакотерапи депреси в поеднанш з больовими синдромами рiзноl' етiологi!' найбiльшу увагу привертае останнш iз впроваджених у клiнiчну практику представниыв 1ЗЗСН — дулоксетин.
Дулоксетин посщае особливе мiсце як серед пре-паратiв 1ЗЗСН, так i серед антидепресантiв у цiлому. Його найважлившою фармакологiчною особливiс-тю, що безпосередньо визначае кшшчну цiннiсть дулоксетину, е максимально потужний, вибiрковий
i, головне, збалансований вплив на зворотне захо-плення серотонiну й норадреналшу [14, 38]. У цьому полягае основна перевага дулоксетину перед венла-факсином. При цьому дулоксетин не впливае аш на зворотне захоплення шших нейромедiаторiв, анi на !х зв'язування з постсинаптичними рецепторами в ЦНС. Отже: а) вибiрковiсть; б) потужшсть i в) збалансова-шсть впливу дулоксетину на моноамiнергiчнi процеси в мозку е основою його ефективност й безпеки у фар-макотерапи як депресiй, так i ХПБС. При цьому було показано, що його антидепресивний i анальгетичний ефекти реатзуються незалежно один вщ одного, але водночас тiсно пов'язаш щодо !х впливу на патогенез депресивних розладiв i психогенного болю [38]. Цим фактом пояснюеться широта кшшчних можливостей дулоксетину — вщ терапп рiзних форм депресивних розладiв (у тому числi без больових синдромiв) до лiкування нейропатичного болю, перш за все дiабе-тично! нейропатп. Також слiд згадати ефектившсть дулоксетину в терапп генералiзованого тривожного розладу (ГТР) [27].
Отже, як ж клшчш переваги дулоксетину при ль куваннi депресiй?
1. Висока ефектившсть як антидепресанта як у терапп гострого депресивного еп1зоду, так 1 в проти-рецидивн1й терапп (понад 6 мкяшв) [11, 19, 31]. При цьому в низш метааналiзiв була доведена навiть бшьш висока ефективнiсть дулоксетину (за ступенем вира-женостi ремiсií i термшами п досягнення) порiвняно з препаратами С1ЗЗС у лiкуваннi великого депресивного розладу курсом 8—12 тижшв [32], хоча в шших метааналiзах даний факт у цшому не був шдтвердже-ний [15]. Разом з тим ще в одному аналопчному досль дженнi показана порiвнянна ефективнiсть дулоксетину й есциталопраму — найбiльш оптимального антидепресанта з групи С1ЗЗС, i при цьому дулоксетин перевершуе iншi препарати С1ЗЗС [35]. Аналогiчна ефективнiсть дулоксетину, порiвнянна з такою в есциталопраму й пароксетину, зафшсована й при тривалш протирецидивно! терапп депресп (6—8 мiсяцiв) [23]. Також було продемонстровано перевагу дулоксетину як антидепресанта перед одним iз нових i найбiльш перспективних препаратiв ще! групи — вортюксети-ном щодо вираженост тимоаналептичного ефекту при купiруваннi гострого депресивного ешзоду [26].
2. Додатков1 клЫчш переваги в шкуванш депре-с1й: а) швидкiсть настання антидепресивного ефекту служить найважлившою характеристикою будь-якого антидепресанта щодо профшактики сущвддв, пiдвищення комплаенса й покращання якостi життя. У цьому плаш дулоксетин вiдзначаеться раннiм початком кшшчно! тимоаналептично! дл — його першi прояви вiдзначаються вже в кшш 1-го — на початку 2-го тижня терапп з подальшим наростанням ефекту протягом 2—3 мюяшв лшування [11]; б) наявшсть прокогнiтивного ефекту. На вiдмiну, наприклад, вiд ТЦА, що погiршують когштивне функцiонування, дулоксетин чинить сприятливий вплив на низку ког-нiтивних параметрiв при депресiях (перш за все на
вербальну пам'ять) [30], вочевидь, за рахунок свого впливу на структури гшокампу й нейропластично! ди. З огляду на те, що порушення когштивно! сфе-ри е одним з найбшьш типових кшшчних синдромiв при депресiях, мають виражений негативний вплив на перебп i прогноз захворювання i е одним iз синдро-мiв, що найбшьш важко переносяться пашентами, ця властивють дулоксетину становить особливу цiннiсть; в) висока ефектившсть при поеднаних тривожно-депресивних розладах у пацiентiв iз невротичними й соматизованими депрешями. Саме в цих пашенпв найчастше вщзначаються прояви ХПБС, тому потуж-шсть поеднано! антидепресивно!, протитривожно! i анальгетично! дП дулоксетину е найважливiшою пе-редумовою його широкого застосування в зазначено! досить велико! категорП хворих [11, 18].
Дулоксетин у терапп ХПБС при депреаях
Сьогодш дулоксетин обгрунтовано розглядаеться як препарат вибору в лшуванш больових синдромiв як нейропатичного, так i психогенного генезу [24, 36].
Уже згадувана незалежшсть механiзмiв розвитку антидепресивного й анальгетичного ефекпв даного препарату переконливо шдтверджуеться двома феноменами:
1) досягнення кшшчно виражено! терапевтично! дП в пашенпв iз депресiею, але без больового синдрому, а також досягнення виражено! анальгетично! ди в пашенпв iз рiзними типами больових синдромiв без супутньо! депресП [24];
2) за наявносп коморбiдних депресП i ХПБС застосування дулоксетину в рамках гострого депресивного ешзоду сприяе досягненню антидепресивного ефекту приблизно в 50—75 % пашенпв [2, 33], на той час як кшшчно значуща анальгетична дiя спостерпаеться у 80-90 % пащенпв [33].
В основi ефективностi дулоксетину при ХПБС, за сучасними уявленнями, лежать три основних меха-шзми:
1) активашя низхiдних адрено- i серотонiнергiчних шляхiв iз ядра шва й блакитно! плями, що пригнiчу-ють проведення больових iмпульсiв iз нижчих вщдшв ЦНС у кору головного мозку;
2) нормалiзацiя нейромедiаторного балансу в гшо-кампi — ключовiй структурi ЦНС, залученiй у регу-ляцш психоемоцiйного балансу й обробку больових стимушв;
3) активацiя процесiв нейропластичносп, що сприяють ослабленню проявiв феномену «помилко-вого сприйняття» болю [16, 20, 24].
У кшшчнш практиш дулоксетин показав себе як ефективний зааб корекцП психогенних больових вщчутпв при фiбромiалгií, кардiалгiях, абдомiналь-них больових синдромах, синдромi генералiзовано-го болю тощо, як у поеднанш з депреаею рiзного ступеня вираженосп, так i без не! [4, 6, 21]. У спе-Шальному порiвняльному плацебо-контрольованому дослiдженнi була продемонстрована в цшому одна-
кова антидепресивна актившсть дулоксетину й рiз-них представнишв С1ЗЗС, однак вшзначена значна перевага дулоксетину перед С1ЗЗС щодо вираженос-тi анальгетично! дп при ХПБС на тлi депресп [28]. Також важливо вiдзначити, що при неефективност спроб купiрування больового синдрому психогенно! природи в рамках депресш за допомогою С1ЗЗС подальше переключення терапп на дулоксетин супрово-джувалося вираженим клiнiчним покращанням, по-слабленням больових вiдчуттiв i пiдвищенням функ-цюнально! активностi пащенпв [34].
Низка великих метааналiзiв переконливо пдтвер-джують прiоритетнiсть вибору дулоксетину як шстру-менту лiкування ХПБС [11, 21, 24]. На сьогодш це единий антидепресант, застосування якого мае сер-йозну доказову базу як при депрешях, так i при рiзних больових синдромах, як при !х поеднаннi, так i за !х наявностi незалежно один вщ одного. Ця унiкальнiсть дулоксетину змушуе звернути особливу увагу на проблему безпеки при його застосуванш.
Найбшьш важливий висновок, що випливае з да-них численних спещальних клiнiчних дослiджень, — це вщсутшсть вiрогiдного збiльшення частоти сер-йозних побiчних ефектiв при лшуванш дулоксети-ном порiвняно з плацебо [24]. Також необхшно зга-дати про вщсутшсть у дулоксетину (на вщмшу вiд венлафаксину) будь-якого значущого негативного впливу на серцево-судинну систему (артерiальний тиск, частота серцевих скорочень). Найбшьш час-тими побiчними ефектами в процес терапи ду-локсетином були функцюнальш порушення з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, диспепшя), сухють у ротi, головний бшь, сонливiсть або безсоння, запаморочення, збудження, тобто явища, що не належать до категорп серйозних. Зга-даш ефекти частiше вiдзначалися на початку терапп i зазвичай спонтанно минали при подальшому лшу-ваннi або коригувалися шляхом зниження дозового навантаження. У цшому побiчнi ефекти в процес терапп дулоксетином не призводять до шдвищен-ня частоти випадыв вiдмови вiд терапп порiвняно з препаратами С1ЗЗС [19].
У зв'язку з цим важливими практичними перевагами дулоксетину е простота його кшшчного застосування, вшсутшсть необхшносп титрування дози i прийом препарату 1 раз на добу. Стартовою й одно-часно терапевтичною дозою е 60 мг/добу, тшьки в окремих випадках при недостатнш ефективност зга-дано! дози можна рекомендувати и збiльшення до 120 мг (60 мг 2 рази/добу). У той же час, наприклад, при ГТР рекомендуеться як терапевтична вдвiчi менша доза — 30 мг/добу. Важливо тдкреслити, що припи-нення лiкування з метою уникнення синдрому вшмь ни мае здшснюватися шляхом поступового зменшен-ня дози протягом 2 тижшв.
Отже, упровадження в клiнiчну практику дулоксетину становить новий етап у розвитку ктшчно! нейро- i психофармакологи, що характеризуемся застосуван-ням лiкарських засобiв, яи поеднують у собi одночас-
но широту й максимальну селективнiсть механiзмiв ди. У кшшчному планi це виражаеться в ефективност при рiзних формах патологи, що виходить далеко за меж! традицшних уявлень про можливост антидепресанпв, при задовiльних у цiлому характеристиках безпеки.
Серед вельми обмеженого перелшу препарапв дулоксетину, представлених в Укра!ш, на особливу увагу заслуговуе единий вгтчизняний препарат Дюлок ви-робництва заводу «Фармак» (Ки!в), що випускаеться у формi капсул, яы мiстять 30 або 60 мг дулоксетину. Дюлок випускаеться в повнш вщповщносп до свiто-вих стандарпв якостi й водночас е найбшьш доступ-ним препаратом дулоксетину на вгтчизняному фар-мацевтичному ринку, що, з огляду на необхшшсть тривалого курсового застосування антидепресанпв, набувае в сучасних умовах особливого значення. Рiз-номанiтнiсть дозових форм Дюлоку дозволяе ефек-тивно використовувати даний препарат залежно вш показань до застосування й шдившуально! перено-симостi, що ютотно пiдвищуе комплаенс у процеа лiкування.
Висновки
На закiнчення необхшно вiдзначити, що, незва-жаючи на широку популяршсть у свiтовiй кшшчнш практицi, в Укра!нi дулоксетин е певною мiрою но-вим препаратом для багатьох практичних лiкарiв, i клiнiчний досвiд його застосування у вгтчизняних клiнiках досить обмежений. Подальша апробацiя застосування дулоксетину (Дюлок) у психiатрп, не-врологП, загальномедичнiй практищ дозволить роз-ширити нашi уявлення про можливосп сучасних антидепресантiв i оптимiзувати фармакотерапiю провiдних форм невролопчно! i психiатрично! па-тологП.
Конфлжт iнтересiв. Не заявлений.
Список л^ератури
1. Бурчинский С.Г. Фармакотерапия постинсультной депрессии: проблема и критерии выбора антидепрессанта. НейроNews. 2018. № 6. С. 37-41.
2. Вертоградова О.П., Моисейчикова О.В. Особенности динамики депрессии при лечении симбалтой. Соц. клин. психиат. 2009. № 4. С. 42-46.
3. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия. Журн. не-врол. психиат. 2008. Т. 108. № 11. С. 98-101.
4. Гапонова О.Г. Применение антидепрессантов в терапии абдоминального болевого синдрома. Лжи Украти. 2012. № 3-4. С. 25-29.
5. Данилов А.Б., Исагулян Э.Д., Макашова Е.С. Психогенная боль. Журн. неврол. психиат. 2018. Т. 118. № 11. С. 103-108.
6. Дюкова Г.М., Погромов А.П., Леонова М.Л. и др. Эффективность антидепрессанта двойного действия дулоксе-тина в терапии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Мед. совет. 2014. № 3. С. 78-80.
7. Мамчур В.Й., Хом'як О.В. Депреая та быь: деякг питан-ня коморбгдностг та лгкування. Морфологы. 2011. Т. V. № 3. С. 24-34.
8. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Медицина неотложн. сост. 2006. № 1. С. 29-39.
9. Слободин Т.Н. Патогенез и современные подходы к лечению хронической боли. Укр. вкн. психоневрол. 2012. Т. 20. Вип. 4. С. 106-113.
10. Amone D, Melntosh A.M., Ebmeier K.P. et al. Magnetic resonance imaging studies in unipolar depression: systematic review and meta-regression analyses. Eur. Neuropsychopharmacol. 2012. Vol. 22. P. 116-132.
11. Ball S.G., Desalah D, Zhang C. et al. Efficacy and safety of duloxetine 60mg once daily in major depressive disorder: a review with expert commentary. Drugs Context. 2013. doi 10.7573/dic.212245.
12. Begre S., Traber M, Gerber M. et al. Change in pain severity with open label venlafaxine use in patients with a depressive symptomatology: an observational study in primary care. Eur. Psychiat. 2008. Vol. 23. P. 178-186.
13. Bushnell M.C., Ceko M, Low L.A. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nature. 2013. Vol. 14. P. 502-511.
14. Bymaster F.P., Lee T.C., Khadler M.P. et al. The dual transporter inhibitor duloxetine: a review of its clinical pharmacology, pharmacokinetic profile, and clinical results in depression. Curr. Pharm. Des. 2005. Vol. 11. P. 1475-1493.
15. Cipriani A., Koesters M, Furukawa T.A. et al. Duloxetine versus other anti-depressive agents for depression Cochrane Database Syst. Rev. 2012. CD006533. doi: 1002/1465.
16. Delgado P.L. Serotonin noradrenaline reuptake inhibitors: new hope for the treatment of chronic pain. Int. J. Psychiat. Clin. Pract. 2006. Vol. 10. Suppl. 2. P. 16-21.
17. Dharmshaktu P., Tayal V., Kalra B.S. Efficacy of antidepressants as analgesics: a review. J. Clin. Pharmacol. 2012. Vol. 52. P. 6-17.
18. Dunner D.L., Goldstein D.J., Mallincroft C. et al. Duloxetine in treatment of anxiety symptoms associated with depression. Depress. Anxiety. 2003. Vol. 18. P. 53-61.
19. Gartlehner G, Thaler K, Hansen R.A. et al. The general and comparative efficacy and safety of duloxetine in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2009. Vol. 32. P. 1159-1173.
20. Fasick V., Spengler R.N., Samankan S. et al. The hippocampus and TNF: common links between chronic pain and depression. Neurosci. Biobehav. Rev. 2015. Vol. 53. P. 139-159.
21. Fava M., Mallincroft C.H., Detke M.J. et al. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: do improvements in these symptoms result in higher remission rates? J. Clin. Psychiat. 2004. Vol. 65. P. 521-530.
22. Fishbain D.A., Cole B, Lewis J.E. et al. Does pain interfere with antidepressant depression treatment response and remission in patients with depression and pain? An evidence-based structured review. Pain Med. 2014. Vol. 15. P. 1522-1539.
23. Frampton J.E., Plosker G.L. Duloxetine: a review of its use in the treatment of major depressive disorder. CNS Drugs. 2007. Vol. 21. P. 581-609.
24. Jaracz J., Gattner K, Jaracz K. et al. Unexplained painful physical symptoms in patients with major depressive disorder: prevalence, pathophysiology and management. CNS Drugs. 2016. Vol. 30. doi: 10.1007/s40263-016-0328-5.
25. Letchard J.P. Psychogenic pain syndromes: new insights of pathophysiology and treatment. Neurobehavioral Medicine: from theory - to practice. N.Y.: Winfrid&Co, 2016. P. 164-183.
26. Li G, Wang X, Ma D. Vortioxetine versus duloxetine in the treatment of patients with major depressive disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin. Drug Invest. 2016. Vol. 36. P. 509517.
27. Li X., Zhu I., Zhou C. et al. Efficacy and tolerability of short-term duloxetine treatment in adults with generalized anxiety disorder: a meta-analysis. PLoS One. 2018. Vol. 13. doi: 10.1371/journal. pone.0194.
28. Martinez, J.M., Katon W., Greist J.H. et al. A pragmatic 12-week, randomized trial of duloxetine versus generic selective serotonin-reuptake inhibitors in the treatment of adult outpatients in a moderate-to-severe depression episode. Int. Clin. Psychopharmacol. 2012. Vol. 27. P. 17-26.
29. McCrae C.S., O'Shea A.M., Boissoneault J. et al. Fibromyalgia patients have reduced hippocampal volume compared with healthy controls. J. Pain Res. 2015. Vol. 8. P. 47-52.
30. McIntyre R., Lophaven S., Olsen C. Randomized, doubleblind, placebo-controlled study of the efficacy of duloxetine on cognitive dysfunction in adult patients with major depressive disorder (MDD). Neuropsychopharmacology. 2013. Vol. 38. P. 380-381.
31. Norman T.R., Olver J.S. Continuation treatment of major depressive disorder: is there a case for duloxetine? Drug Des. Devel. Ther. 2010. Vol. 18. P. 19-31.
32. Papakostas G.I., Thase M.E., Fava M. et al. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Biol. Psychiat. 2007. Vol. 62. P. 1217-1227.
33. Perahia D.G., Pritchett Y.L., Desaiah D. et al. Efficacy of duloxetine in painful symptoms; an analgesic or antidepressive effect? Int. Clin. Psychopharmacol. 2006. Vol. 21. P. 311-317.
34. Perahia D.G., Quail D., Desaiah D. et al. Switching to duloxetine in selective serotonin reuptake inhibitor non- and partial-responders: effects on painful physical symptoms of depression. J. Psy-chiat. Res. 2009. Vol. 43. P. 512-518.
35. Ramsberg J., Asseburg C, Henriksson M. Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressants in primary care: a multiple treatment comparison meta-analysis and cost-effectiveness model. PLoS One. 2012. Vol. 7. CD 42003.
36. Raskin J., Pritchett Y.L., Wang C. et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med. 2005. Vol. 6. P. 346-356.
37. Rej S., Dew M.A., Karp J.F. Treating concurrent chronic low back pain and depression with low-dose venlafaxine: an initial identification of "easy-to-use" clinical predictors of early response. Pain Med. 2014. Vol 15. P. 1154-1162.
38. Shelton R.C. Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors. Handb. Exp. Pharmacol. 2019. Vol. 250. P. 145-180.
39. Walitt B., Urrutia G., Nishishinya M.B. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. 6. CD011735.
OTpuMaHo/Received 25.11.2019 Pe^H30BaH0/Revised 02.12.2019 npuMHZTO go gpyKy/Accepted 06.12.2019 ■
Бурчинский С.Г.
ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина
Боль и депрессия: новые возможности фармакотерапии хронических психогенных болевых синдромов
Резюме. В статье рассмотрены современные взгляды на проблему хронической психогенной боли и ее взаимосвязи с депрессивными расстройствами. С этой точки зрения проанализированы требования к выбору оптимального фармакологического инструмента в рамках комплексной терапии психогенной боли и депрессии. Особое внимание уделено механизмам действия и особенностям клинического применения дулоксетина (Дюлок) — антидепрессанта с уникальными механизмами действия и клинико-
фармакологическими свойствами, позволяющими реализовать стратегию патогенетически обоснованной фармакотерапии при депрессии и хронических психогенных болевых синдромах. Детально рассмотрены клиническая эффективность дулоксетина (Дюлок), его характеристики безопасности и рекомендации по практическому применению препарата.
Ключевые слова: хронические психогенные болевые синдромы; депрессия; антидепрессанты; дулоксетин
S.G. Burchinsky
State Institution "D.F. Chebotarev Institute of Gerontology of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Pain and depression: new possibilities of pharmacotherapy of chronic psychogenic pain syndromes
Abstract. The present paper considers modern views on the problem of chronic psychogenic pain and its association with depressive disorders. From this point of view, the requirements to the choice of optimal pharmacological tool within comprehensive therapy of psychogenic pain and depression have been analyzed. A main attention is paid to the mechanisms of action and peculiarities of the clinical use of duloxetine (Dyulok) — antidepressant with unique mechanism of action and clinico-
pharmacological properties that make possible to realize the strategy of pathogenetic pharmacotherapy in the treatment of depression and chronic psychogenic pain syndromes. A clinical efficacy of duloxetine (Dyulok), its safety characteristics, and recommendations of practical use have been considered in detail.
Keywords: chronic psychogenic pain syndromes; depression; an-tidepressants; duloxetine
