CC BY
39
Ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения заболеваний пульпы c применением отечественных средств для антисептической обработки корневых каналов зубов
Савостикова О.С.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Savostsikava O.S.
Belarusian State Medical University, Minsk
Near and long-term results of endodontic treatment of pulp disease with the use of domestic means for antiseptic treatment
of the root channels of the teeth
Резюме. Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с заболеваниями пульпы. Алгоритм хемо-механической обработки корневых каналов включал различные средства для эндодонтической ирригации: жидкости, содержащие в своей основе растворы натриевых и калиевых солей ЭДТА и готовые 3,0% и 5,25% растворы гипохлорита натрия. Применение новых отечественных средств для антисептической обработки корневых каналов«Дентисептин-5,25»и«Эндосептин-17»не уступают импортным аналогам и экономически выгоднее в силу меньшей стоимости. Разработанные новые отечественные средства и алгоритм хемо-меха-нической обработки корневого канала можно рекомендовать для применения в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь. Ключевые слова: эндодонтическое лечение, гипохлорит натрия, ЭДТА.
Медицинские новости. — 2018. — №12. — С. 48-51. Summary. A comparative analysis of the immediate and long-term results of treatment of patients wtth diseases of the pulp. The algorithm of the chemo-mechanical treatment of root canals included various means for endodontic irrigation: fluids containing solutions of sodium and potassium salts of EDTA and ready 3.0% and 5.25% solutions of sodium hypochlorite. The use of new domestic remedies for antiseptic root canal treatment "Dentiseptin-5.25" and "Endoseptin-17" is not inferior to imported analogues and is economically more profitable due to lower cost. Thus, the developed new domestic tools and the algorithm of chemo-mechanical treatment of the root canal can be recommended for use in healthcare institutions of the Republic of Belarus. Keywords: endodontic treatment, sodium hypochlorite, EDTA. Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 48-51.
Современная эндодонтия располагает большим количеством материалов и методов для решения самых сложных случаев лечения корневых каналов зубов. Тем не менее, результаты эндодонтического лечения не всегда бывают удовлетворительными. Предотвращение осложнений в процессе эндодонтического лечения на этапах формирования, медикаментозной обработки и обтурации является одной из актуальных проблем эндодонтии.
Случаи неудачного эндодонтического лечения связаны со скоростью формирования корневых каналов, когда после быстрой механической обработки ирригация антисептика проводилась недостаточно долго и без использования достаточного количества растворов. Также не всегда учитывается эффект разведения антисептика и снижение его начальной концентрации по мере продвижения по дентинным канальцам, что умень-
шает дезинфицирующий потенциал средства [4, 6].
Гипохлорит натрия обладает высокой активностью растворения тканей в эндо-донтической области, широким спектром антибактериальной активности, в том числе в отношении патогенов, содержащихся во внутриканальной биопленке [10]. Эта уникальная способность гипохлорита натрия сделала его незаменимым в современной эндодонтической ирригации [7, 9]. Однако гипохлорит натрия не удаляет смазанный слой, поэтому используется в сочетании с хелатообразующим агентом (растворы солей этилендиаминтетраук-сусной кислоты) для удаления неорганических компонентов.
Сотрудниками кафедры общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета и СООО «БелАсептика-Дез» разработаны оригинальный 5,25% раствор гипохлори-та натрия для антисептической обработки и химического расширения корневых
каналов зубов «Дентисептин-5,25» (регистрационное удостоверение МЗ РБ №Мн-7.98020) и средство «Эндосептин-17» для выявления устья корневых каналов и их расширения (регистрационное удостоверение МЗ РБ №Мн-7.98020).
Цель исследования - оценить эффективность эндодонтического лечения заболеваний пульпы в ближайшие и отдаленные сроки с применением отечественных средств для антисептической обработки корневых каналов зубов.
Материалы и методы
Клиническая часть исследования выполнена на кафедре общей стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, на базе Республиканской клинической стоматологической поликлиники в Минске. Было обследовано 105 пациентов с диагнозом пульпит в возрасте от 20 до 65 лет, медиана возраста пациентов - 42 [30; 51] года, из них женщин - 44 (41,9%), мужчин - 61 (58,1%). Эндодонтическому лечению под-
| Таблица 11 Система подсчета периапикального индекса (PAI)
Баллы PAI Описание
1 Нормальный апикальный периодонт
2 Костные структурные незначительные изменения, указывающие на апикальный периодонтит, но не типичные для него
3 Убыль кости и структурные изменения с некоторой потерей минеральной части, характерные для апикального периодонтита
4 Хорошо видимое просветление
5 Просветление с радикальным распространением костных структурных изменений
На Характеристика протоколов (алгоритмов) лечения пульпита в выделенных группах
1руппа / Количество зубов Алгоритм лечения
Метод механической обработки КК Медикаментозная обработка КК Пломбировочный материал и метод пломбирования
1 n=42 Ручные инструменты Белодез-5,2 + Эндожи-2 Латеральная конденсация гуттаперчи + АН+ (АН26)
2 n=45 Ручные инструменты Parean + Эндожи-2 Латеральная конденсация гуттаперчи + АН+ (АН26)
3 n=43 Ручные инструменты Дентисептин-5,25 + Эндосептин-17 Латеральная конденсация гуттаперчи + АН+ (АН26)
тЯЯ Распределение зубов по характеру заболевания пульпы
Показатель Острый пульпит Хронический пульпит Некроз пульпы Дегенерация пульпы Всего
Группа 1 7 (16,7%) 27 (64,3%) 8 (19,0%) - 42
Группа 2 12 (26,7%) 23 (51,1%) 9 (20,0%) 1 (2,2%) 45
Группа 3 7 (16,3%) 26 (60,5%) 10 (23,2%) - 43
верглось 130 зубов (80 (61,5%) на верхней челюсти, 50 (38,5%) на нижней), из них однокорневых - 65 (50%), многокорневых - 65 (50%).
Диагноз устанавливали на основании жалоб пациента, результатов клинического осмотра, данных электроодон-тодиагностики, лучевой диагностики. Контроль и оценка эффективности отдаленных результатов эндодонтиче-ского лечения с учетом деструкции и состояния тканей периодонта проводилась также с помощью количественного признака - периапикального индекса (РА1), описанного D. Orstavik и соавт. [8]. Индекс РА1 основан на анализе рентгенологической картины, учитывающей выявление области просветления в костной ткани, а также оценке строения костных трабекул и костно-мозговых пространств в периапикальной области. Индекс РА1 определяется по 5-балльной системе (табл. 1).
Для анализа были выбраны качественные рентгенограммы. В сомнительных случаях индекс определяли по более высокой шкале. Для многокорневых зубов индекс устанавливали по наивысшему из выявленных значений. Чем меньшим количеством баллов оценивался очаг деструкции по рентгенологическому снимку, тем ближе состояние его периапикальных тканей к норме.
При постановке диагноза использовалась международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. Все данные регистрировались в стоматологической амбулаторной карте пациента (форма №043/у-10) и в разработанной индивидуальной карте. Перед проведением лечения оценивали состояние гигиены полости рта посредством упрощенного индекса гигиены OHI-S (Green, Vermillion, 1964), индекса интенсивности кариеса - КПУ и периодонтального индекса - КПИ (П.А. Леус, 1988).
С целью сравнительной оценки эффективности различных методов и антисептических средств, применяемых при эндодонтическом лечении (в том числе разработанных нами средств), пациенты были разделены на 3 группы по 35 человек в зависимости от алгоритма лечения: группы 1 и 2 являются контрольными, группа 3 - основной (табл. 2). 1руппы сопоставимы по полу (х2=3,007, df=2, р=0,128) и возрасту (Н=5,006, df=2, р=0,082).
Таким образом, в клинической части исследования было использовано три алгоритма лечения.
Алгоритм 1. Механическая обработка ручными инструментами, медикаментозная обработка 5,2% раствором гипохлорита натрия «Белодез» (ЗАО «ВладМиВа», Российская Федерация) и средством «Эндожи-2» (жидкость, содержащая смесь натриевой и калиевой солей ЭДТА) (ЗАО «ВладМиВа», Российская Федерация). Для пломбирования использовалась методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи с материалами AH+ или АН26 в качестве силера.
Алгоритм 2. Механическая обработка ручными инструментами, медикаментозная обработка 3% раствором гипохлори-та натрия Parean (Septodont, Франция) и средством «Эндожи-2» (жидкость, содержащая смесь натриевой и калиевой солей ЭДТА) (ЗАО «ВладМиВа», Российская Федерация). Для пломбирования использовалась методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи с материалами AH+ или АН26 в качестве силера.
Алгоритм 3. Механическая обработка ручными инструментами, медикаментозная обработка 5,25% раствором гипохлорита натрия «Дентисептин» (СООО «БелАсептика-Дез», Республика Беларусь) и средством «Эндосептин-17» (жидкость, содержащая смесь натриевой и калиевой солей ЭДТА) (СООО «БелАсептика-Дез», Республика Беларусь). Для пломбирования использовалась методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи с материалами AH+ или АН26 в качестве силера. Данная авторская методика подробно описывается в инструкции Министерства здравоохранения Республики Беларусь [1, 2].
В таблице 3 отражено распределение зубов по группам (алгоритмам лечения) в соответствии с характером заболевания.
ШИ Наличие жалоб у пациентов исследуемых групп в ближайшем периоде после лечения
Жалобы после пломбирования 1руппа
1 2 3
абс. % абс. % абс. %
Через 1-2 дня
Жалоб нет 34 97,1 34 97,1 34 97,1
Ноющая незначительная боль при накусывании 1 2,8 1 2,8 1 2,8
Через 3-5 дней
Жалоб нет 31 88,5 35 100 35 100
Ноющая незначительная боль при накусывании 4 11,4 - - - -
Через 6-10 дней
Жалоб нет 35 100 34 97,1 35 100
Ноющая незначительная боль при накусывании - - 1 2,9 - -
ЩИ Уровень пломбирования корневых каналов по группам
Уровень пломбирования корневых каналов 1руппа
1 2 3
абс. % абс. % абс. %
0,5-1 мм от Rh верхушки 9 21,4 10 22,2 7 16,3
До Rh верхушки 30 71,4 32 71,1 35 81,4
Выведение пломбировочного материала 3 7,2 3 6,7 1 2,3
Различия между группами по диагнозам статистически не значимы (х2=4,309, df=6, р=0,634). После проведенного лечения результаты оценивались непосредственно в течение 10 дней и в сроки 6, 12 и 24 месяца. Оценка проводилась по результатам рентгенологических исследований и клиническим данным, а также с помощью периапикального 5-балльного индекса РА1 ф. Orstavik, 1986), который предполагает выявление области просветления в костной ткани, а также оценку строения костных трабекул и костно-мозговых пространств в пери-апикальной области на рентгенологическом снимке.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA 10.0. Оценивалась нормальность распределения количественных переменных. Описание количественных данных представлено в виде медианы и нижнего и верхнего квартилей (Ме Юи QU]), качественных признаков - в виде абсолютных величин и относительных частот в процентах (%). При сравнении переменных исследуемых групп использовали критерий Пирсона (х2), критерий Кра-скела - Уоллиса (Н) [3, 5].
Результаты и обсуждение
Проведенная до лечения индексная оценка уровня гигиены полости рта, интенсивности кариеса и состояния тканей периодонта отражает удовлетворительную ситуацию в каждой из групп исследования: медианное значение индекса ОН1^ составило 1,5 [0,55; 2,0], что соответствует удовлетворительной гигиене полости рта; медианное значение индекса КПУ составило 12 [9; 18], что говорит о высокой интенсивности кариеса; медианное значение индекса КПИ -1,33 [0,08; 2,00], что свидетельствует о легком уровне тяжести (интенсивности) поражения периодонта в исследуемых группах. При статистической обработке индексных показателей значимых различий между группами 1, 2 и 3 по ОН1^, КПУ и КПИ не выявлено (по критерию Краскела - Уоллиса Н=0,176, df=2, р=0,915; Н=1,029, ¿1=2, р=0,597; Н=0,961, ¿1=2, р=0,618 соответственно).
Перед проведением эндодонтическо-го лечения всем пациентам осуществля-
ли мотивацию к индивидуальной гигиене ротовой полости, ее коррекцию, при необходимости - профессиональную гигиену.
При первичном обращении в 13,3% (п=14) случаев во всех группах пациенты жалоб не предъявляли, 86,7% (п=91) жаловались на боли от холодного, самопроизвольные ночные боли, иррадиирующие боли, на наличие дефекта зуба. Статистически значимых различий между сравниваемыми группами по частоте жалоб при первичном обращении не установлено (х2=2,637, ¿1=2, р=0,267). При повторном обследовании в ближайшие сроки после проведенного лечения динамика жалоб изменилась (табл. 4).
Наилучшую динамику показали группы 2 и 3: после проведенного эндодонти-ческого лечения болезненность пропадала на 1-2-й день уже у 97,1% пациентов, на 3-5-й день - у 100%. Статистически значимых различий между пациентами основной и контрольных групп по частоте жалоб через 1-2 дня (х2=0,0, ¿1=2, р=1,0) и 6-10 дней (х2=2,019, ¿1=2, р=0,364) по-
сле лечения не выявлено. Статистически значимые различия между пациентами основной и контрольных групп по частоте жалоб были выявлены через 3-5 дней после лечения (х2=8,316, ¿1=2, р=0,015).
При обследовании пациентов в отдаленном периоде через 6 месяцев жалоба на периодически возникающую самопроизвольную боль после лечения отмечена только в 1 случае (у пациента группы 2), через 12 и 24 месяца жалобы отсутствовали у пациентов всех групп. Корневые каналы в 100% во всех группах наблюдений были запломбированы плотно и равномерно по всей длине. Уровень пломбирования корневых каналов во всех группах представлен в таблице 5. Рассасывания материала не установлено. Во всех группах после проведенного лечения отсутствовал коллатеральный отек в области пролеченного зуба.
При статистическом анализе уровня пломбирования корневых каналов статистически значимых различий между группами 1, 2 и 3 не выявлено (х2=1,973, ¿1=4, р=0,740).
Ш!|6 Количество и доля зубов с расширением периодонтальной щели до лечения и через 6, 12, 24 месяцев после лечения
1руппа Зубы с расширением периодонтальной щели До лечения Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 24 месяца
1 абс. 7 6 1 1
% 16,7 14,3 2,4 2,4
2 абс. 15 9 1 -
% 33,3 20,0 2,2 -
3 абс. 20 4 - -
% 46,5 9,3 - -
ЩИ Распределение зубов по величине PAI до лечения и через 6, 12, 24 месяца после лечения
1руппа Сроки наблюдения PAI n, исследованных зубов
1 1 (абс., %) 2 (абс., %)
До лечения 35 (83,3%) 7 (16,7%) 42
6 мес. 36 (85,7%) 6 (14,3%) 42
12 мес. 41 (97,6%) 1 (2,4%) 42
24 мес 41 (97,6%) 1 (2,4%) 42
2 До лечения 30 (66,7%) 15 (33,3%) 45
6 мес. 36 (80,0%) 9 (20,0%) 45
12 мес. 44 (97,8%) 1 (2,2%) 45
24 мес. 45 (100,0%) - 45
3 До лечения 23 (53,5%) 20 (46,5%) 43
6 мес. 39 (90,7%) 4 (9,30%) 43
12 мес. 43 (100,0%) - 43
24 мес. 43 (100,0%) - 43
В случаях постановки диагноза пульпит, очаги деструкции (разрушение костной ткани и замещение ее патологической) редко имеют большие размеры (не более 2 мм), наиболее часто наблюдается расширение периодонтальной щели, однако по динамике восстановления костной ткани зуба можно судить об эффективности эндодонтического лечения.
В отдаленном периоде количество и доля зубов с расширением периодон-тальной щели распределились следующим образом (табл. 6).
До лечения доля зубов с расширением периодонтальной щели в сравниваемых группах была разной (х2=8,686, df=2, р=0,013). При попарном
сравнении основной группы (3) с контрольными установлены статистически значимые различия между группами 1 и 3 (х2=8,732, df=1, р=0,003), тогда как между группами 2 и 3 различия статистически не подтверждены (%2=1,594, df=1, р=0,207). После лечения через 6 месяцев числовые значения доли зубов с расширением периодонталь-ной щели в основной группе были наименьшими (9,3%) по сравнению с контрольными, однако статистически значимых различий между сравниваемыми группами не установлено (х2=2,021, df=2, р=0,363). Через 12 и 24 месяца различия между группами также отсутствовали.
Для контроля эндодонтического лечения определяли PAI до лечения, а также в динамике через 6, 12 и 24 месяца. Распределение пациентов основной и контрольных групп по индексу PAI представлено в таблице 7. При сравнении основной группы с контрольными не установлено статистически значимых различий по анализируемому индексу как через 6 месяцев (х2=2,021, df=2, р=0,364), так и в более поздние периоды - через 12 месяцев (х2=1,007, df=2, р=0,604) и 24 месяца (х2=2,111, df=2, р=0,347). Заключение
Результаты проведенного клинического исследования в ближайшие и отдаленные сроки свидетельствуют, что новые отечественные средства для антисептической обработки корневых каналов «Дентисептин-5,25» и «Эндо-септин-17» не уступают импортным аналогам и экономически выгоднее в силу меньшей стоимости. Таким образом, разработанные новые отечественные средства и алгоритм хемо-механи-ческой обработки корневого канала можно рекомендовать для применения в учреждениях здравоохранения Республики Беларусь.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Манак Т.Н., Савостикова О.С. // Стоматологический журнал. - 2018. - №3. - С.217-218.
2. Манак Т.Н., Савостикова О.С. Методы антисептической обработки корневых каналов зубов при лечении пульпитов и апикальных периодонтитов. - Минск, 2018. - 6 с.
3. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М., 2002. -312 с.
4. Савостикова О.С. // Современная стоматология. - 2018. - №1. - С.80-84.
5. Степнов М.Н. Статистические методы обработки результатов механических испытаний: Справочник. - М., 1985. - 232 с.
6. Basrani B. // J. Endod. - 2007. - Vol.33, N8. -P.966-969.
7. Haapasalo M. // Br. Dent. J. - 2014. - Vol.216, N6. - P.299-303.
8. Orstavik D., Kerekes K., Eriksen H.M. // Endod. Dent. Traumatol. - 1986. - P.20-34.
9. Shen Y // Endodontic Topics. - 2012. - Vol.27, N1. - P.30-34.
10. Virtej A. // J. Endod. - 2007. - Vol.33, N8. -P.926-929.
Поступила 17.08.2018 г.
