CC BY
1104
СОВРЕМЕННЫЕ СТАНДАРТЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКОгО ЛЕЧЕНИЯ.
часть 2. ирригация И ОБТУРАЦИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Юдина Н.А., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей стоматологии БелМАПО
Yudina N.A.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus
Modern standards of endodontic treatment.
Part 2: Irrigation and obturation of root canals
Резюме. Современная концепция эндодонтического лечения в значительной степени ориентирована на тщательную хемомеханическую обработку корневых каналов. Полная стерилизация канала перед пломбированием клинически невозможна, поэтому особое значение учеными и практиками придается дезинфекции, которая достигается за счет ирригации системы корневого канала различными препаратами. Во второй части статьи (часть 1 опубликована в журнале «Современная стоматология». №1. 2012. С.6-9) представлены стандарты ирригации и обтурации корневого канала.
Ключевые слова: эндодонтическое лечение, ирригация, обтурация.
Summary. The modern concept of root canal treatment is largely focused on a thorough hemomehanical handling of root canals. Complete sterilization of the channel before sealing clinically impossible, therefore, of particular importance given by scientists and practitioners of disinfection, which is achieved through the irrigation canal system by different drugs. The second part (the part 1 is published in the journal«Sovremennaya stomatologiya». N 1. 2012. P. 6-9) presents standards irrigation and obturation of the root canal.
Keywords: endodontic treatment, irrigation, obturation.
Появившиеся в последние годы в стоматологии новые методы, аппараты и инструменты позволяют совершенствовать эндодонтическое лечение, однако проблема качества выполнения эндодонтических манипуляций до конца не решена. В первой части статьи (опубликована в журнале «Современная стоматология». №1. 2012. С.6-9) были подробно рассмотрены вопросы диагностики и эндодонтического препарирования (разделы 1-2.4). Во второй части представляются стандарты ирригации и обтурации корневого канала.
2.5. Ирригация, дезинфекция или стерилизация? Современная концепция эн-додонтического лечения в значительной степени ориентирована на тщательную хемомеханическую обработку корневых каналов. Именно от нее зависит прогноз эндодонтического лечения [19]. Полная стерилизация канала перед пломбированием клинически невозможна, поэтому особое значение придается дезинфекции, которая достигается за счет ирригации системы корневого канала различными препаратами [8-10, 18]. Важнейшие цели ирригации: 1. Очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости.
В процессе механической обработки корневого канала ручными или машинными инструментами на поверхности дентина формируется смазанный слой, содержащий органические и неорганические компоненты в виде фрагментов пульпы, одонтобластов, слабоминерализованного предентина, дентинных опилок [17]. Толщина смазанного слоя может варьировать от 1 до 6 мкм, глубина проникновения в дентинные канальцы доходит до 50 мкм [32]. Образуются дентин-ные пробки, которые блокируют боковые ответвления и являются благоприятной средой для размножения микроорганизмов. В зависимости от нозологической формы заболевания, этиологического фактора, длительности заболевания этот слой содержит различное количество микроорганизмов и является питательной средой для их размножения. Кроме того, смазанный слой нарушает адгезию пломбировочного материала [16, 34].
2. Дезинфекция системы корневых каналов. На стенках инфицированного корневого канала формируется биопленка. Естественное сообщество бактерий, окруженное экзополисахаридным ма-триксом, функционирует как скоординированный консорциум [33]. В биопленке корневого канала основную роль играют анаэробные микроорганизмы, при этом ученые особое значение придают РерО-
streptococcus micros, Prevotella buccae, Porphyromonas endodontalis, Porphy-romonas gingivalis и Enterococcus Faeca-lis [36]. Основные свойства биопленок и микробных сообществ приведены в работе [38]. Колонизация поверхности, защита от всех воздействий посредством внеклеточных полимеров, формирующих функциональную матрицу, и снижение чувствительности к антибактериальным препаратам (синтез лактамаз, трансфер генов, физическая защита от фагоцитоза, производство межклеточных сигнальных молекул) делают дезинфекцию корневого канала сложной процедурой [38].
Хемомеханическое расширение каналов позволяет удалить сложные биопленки со стенок корневого канала, а также смазанный слой [6, 13, 19].
Препараты для ирригации и дезинфекции корневого канала (табл. 1)
Перекись водорода. Дискутируется целесообразность использования данного антисептика в эндодонтии ввиду недостаточной эффективности и высокого риска осложнений [19].
Хлоргексидин биглюконат. Высокая антимикробная активность, в частности в отношении Enterococcus Faecalis, отсутствие раздражающего эффекта на слизистую и негативного влияния на полимеризацию композиционных материалов
Таблица 1
Препараты для ирригации и дезинфекции корневого канала
Название препарата Действующее вещество и механизм действия Концентрация Коммерческое название, фирма-производитель Положительные стороны Недостатки
Перекись водорода Атомарный кислород способствует механической очистке канала, обладает бактерицидным и кровоостанавливающим свойствами 3% Бактерицидное и кровоостанавливающее действие Не обладает протеолитиче-ским действием. Выделение атомарного кислорода способствует инфицированию периапикальных тканей. Легко выходит за апекс, вызывая в последующем постоперационные боли
Гипохлорит натрия Хлорноватистая кислота действует путем окисления сульфгидрильных групп бактериальных белковых систем, нарушая метаболизм микробной клетки, вызывая растворение пульпы 1-5, 25% «Parcan», Septodont «Белодез», ВладМива Рекомендуется большинством стандартов. Растворение тканей пульпы во всей сложной системе корневого канала (Коэн, 2002) Не удаляет смазанный слой. Обладает раздражающим действием. Несовместим с некоторыми веществами. Особенности хранения.
Хлоргексидин Бактерицидное действие 0,2-2% «R4», Septodont «Белсол», ВладМиВа «Gluco-Chex 2%», Cerkamed Эффективен в отношении микроорганизмов биопленки Не растворяет органические ткани, необходимо применение с другими антисептиками. Несовместим с некоторыми веществами
Бинатриевая соль этилендиамин тетрауксусной кислоты (ЭДТА) Взаимодействует с кальцием дентина, образуя соли Образует хелатные соединения 15-17% гель, жидкость или паста «Canal+», Septodont «RC-prep», Premier «EDTA 18% Soltion File-Eze», Ultradent «Edetat», Pierre Rolland «Endo-Solution», Cerkamed «Глайд», «ЭндоГель», ВладМива Эффективный хелатный агент и смазочный материал Не обладает выраженными антисептическими свойствами. Гелеобразные формы ЭДТА стимулируют выпадение и склеивание между собой фибриновых волокон. Жидкие формы легко выводятся за апекс
Лимонная кислота Помогает химической очистке каналов, удаляя смазанный слой 40% «ЭндоЖи №5», «Citric ACID», Cercamed Эффективный хелатный агент Во время промывания не допускать агрессивной подачи (сильная струя)
обеспечивает его широкое использование в эндодонтии. Активное антисептическое действие препарат оказывает в концентрации 2% [7].
I.ипохлорит натрия. Один из самых «популярных» антисептиков в эндодонтии, используется уже более 70 лет [41]. Растворяет органические субстанции, обладает широким спектром антибактериального действия. Доказан эффект уничтожения сложной биопленки (Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis и Prevotella intermedia). Данные по воздействию ги-похлорита натрия на Enterococcus Fae-calis противоречивы. Некоторые авторы считают его недостаточно эффективным в отношении этого микроорганизма и связывают с этим необходимость повторного эндодонтического лечения в значительном проценте случаев [4].
Сообщается об аллергических реакциях на гипохлорит натрия (Kaufman, Keila,
1989; Caliskan et al., 1994; Dandakis et al., 2000; Hulsmann, Hahn, 2000). Выведение раствора за верхушку может привести к ряду осложнений, наименьшим из которых может быть болевая реакция. В ряде случаев наблюдается отек, кровотечение, развитие вторичной инфекции и парестезия (Reeh, Messer, 1989; Becking, 1991; Ehrich et al., 1993). Поэтому, прежде чем осуществить дезинфекцию корневого канала, эндодонтист должен оценить наличие несформированных верхушек корней, резорбции корня, перфораций или каких-либо других состояний. Очень важно использовать специальную эндо-донтическую иглу и проводить движения в канале (во избежание заклинивания) во время ирригации.
Рекомендации для достижения оптимального клинического результата:
• использовать свежий раствор [39], хранить в темной стеклянной посуде, поскольку препарат разлагается на свету;
• значительное количество препарата (в среднем 2 мл после каждого эндодон-тического инструмента);
• не рекомендуется совместное использование с хлоргексидином, - возможно образование нерастворимых соединений и окрашивание тканей зуба,
• после промывания раствором гипох-лорита следует обработать корневой канал дистиллированной водой, если планируется использовать адгезивные системы в качестве герметика [6].
Концентрация раствора гипохлорита натрия - это дискуссионный вопрос в эн-додонтии. Наиболее широко применяется концентрация 3-3,5% [31, 42]. Следует учитывать, что препарат в низких концентрациях недостаточно эффективен и требуется значительное количество времени для обработки. А в высоких концентрациях (свыше 5%) препарат токсичен ^репдЬегд et а1. 1986; Бер, 2006). Кроме того, высокие концентрации способствуют коррозии
эндодонтического инструментария и его последующей фрагментации [20, 23].
ЭДТА. Механизм действия связан с химической реакцией связывания с кальцием и уничтожением смазанного слоя. Доказано, что ЭДТА обладает слабыми антибактериальными и антифунгальны-ми свойствами (Yoshida et al., 1995; Gultz et al., 1999; Heling et al., 1999; Steinberg et al., 1999). Время воздействия в канале - 5 минут. В отношении формы использования ЭДТА в литературе содержится противоречивая информация. Для полноценного удаления смазанного слоя лучше подходит 17% раствор, но геле-образные формы снижают циклическую усталость инструмента и работают как лубриканты [32].
Раствор должен быть свежим, его нужно часто менять. После медикаментозной обработки канала ЭДТА канал необходимо промыть дистиллированной водой.
Ввиду того что гипохлорит натрия удаляет органические составляющие, а ЭДТА - неорганические составляющие смазанного слоя, совместное использование гипохлорита натрия и ЭДТА увеличивает эффективность удаления дентин-ных опилок, тканей пульпы и микробных биопленок из корневого канала.
Лимонная кислота. Лимонная кислота, также как ЭДТА, относится к хелатным агентам, эффективно действует при очистке канала от остатков гидроокиси кальция; полностью удаляет остатки смазанного слоя со стенок канала, раскрывая дентинные канальцы, что способствует лучшему проникновению других дезинфектантов и герметика. Лимонная кислота является эффективным ком-плексоном для разрушения биопленки [4]. Препарат обладает хорошей биосовместимостью и не оказывает раздражающего действия на окружающие ткани.
Основные правила улучшения ирригации и дезинфекции:
• равномерное коническое расширение корневого канала, позволяющее создать пространство для эффективного действия ирригационных растворов;
• использование специального инструментария для обработки (иглы, ершики);
• грамотная работа в корневом канале (погружать эндодонтическую иглу на глубину короче рабочей длины на 3-4 мм, производить погружающие движения в корневом канале, соответствующий размер иглы, позволяющий ей свободно перемещаться);
• подогрев раствора и ультразвуковая активация ирригирующих растворов в канале.
Активация ультразвуком способствует «глубокой» дезинфекции [32]. Уникальные особенности ультразвука, такие как кавитация, микростриминг и выделение тепла, делают возможным проникновение ирригантов глубоко в структуру корневого дентина и микроканальцы [2, 3]. Ультразвуковой эндофайл, колеблющийся с высокой частотой, эффективно транспортирует ирригант до апикальной части канала, средства дезинфекции равномерно распределяются в корневом канале и нагреваются, что в свою очередь усиливает очищающие свойства ирригационного раствора, а также способствует разрыхлению опилок и уменьшает образование смазанного слоя.
Особенности ультразвуковой ирригации. Наибольший эффект достигается при свободном размещении ультразвуковой насадки в корневом канале [12, 35]. При ограничении движений инструмента стенками корневого канала эффект гасится. Оптимальное время активации основных ирригантов: 60 секунд - для ЭДТА; 30 секунд - для гипохлорита натрия (он особенно чувствителен к ультразвуку, благодаря чему резко повышается литическое и антисептическое действие). Во время процедуры «озвучивания» необходимо часто менять раствор. При его помутнении ирригация с активацией продолжается до тех пор, пока реагенты не станут прозрачными.
Гидроксид кальция обеспечивает эффект дополнительной дезинфекции [1]. По данным Sandquist (1992), применение гидроксида кальция позволяет освободить систему корневого канала от микроорганизмов на 97%. Антибактериальный эффект гидроксида кальция главным образом связан с высоким рН, около 12,5 (Estrela et al., 1994). Препарат оказывает разрушающий эффект на стенки бактериальных клеток и белковые структуры (Gordon et al., 1985; Safavi, Nichols, 1993). Показаниями для использования гидроксида кальция также могут быть кровоточивость из корневого канала, недостаточное количество времени для постоянной обтурации.
Особенности применения. Для дополнительной дезинфекции необходимо заполнение корневого канала на 5-7 дней (порошок гидроксида кальция замешивается на дистиллированной воде или глицерине). При более длительном использовании рекомендуется замена препарата каждые 2 недели.
Специальный инструментарий. Эн-додонтические ершики (фирма Roeco) создают дополнительные условия для
очищения корневого канала. Обладают высокой гибкостью. Возможность выбора размера (размер S - светло-зеленый, ISO 25/0.04;|м - бирюзовый, ISO 30/0.04; L - темно-зеленый, ISO 35/0.04). Автокла-вируется при 134°C.
Гидродинамические системы - специальные наконечники, использующие давление сжатого воздуха, обеспечивают постоянную подачу и аспирацию ирригационного раствора (например, система РинсЭндо, Германия [19]).
Различия в микробном составе и устойчивости микробных биопленок при первичном и повторном эндодонтическом лечении обусловливают целесообразность дифференцированного подхода к выбору протокола медикаментозной обработки [27, 28], (табл. 2).
Альтернативные методики
дезинфекции
Поскольку большая часть времени при выполнении эндодонтического протокола уходит на дезинфекцию корневого канала (до 20 минут на один канал), ученые задумались о внедрении инновационных методов.
Фотоактивируемая дезинфекция. Перспективная в эндодонтии на сегодняшний день методика, имеющая несколько названий: фотоактивируемая дезинфекция (ФАД), бактериотоксическая терапия (БтС-терапия), фотодинамическая терапия (фДт). Суть ФДТ - фотохимическая деструкция патогенных микроорганизмов за счет разрушения клеточной мембраны свободными радикалами и реактивным кислородом при сочетанном воздействии фотосенсибилизатора (ФС) и оптического излучения с длиной волны, соответствующей спектру поглощения сенсибилизатора [14, 23, 25, 26].
Ограниченное число бактерий (род Porphyromonas и Prevotella) может быть уничтожено с помощью воздействия лазерного луча ввиду того, что они способны продуцировать эндогенные вещества, восприимчивые к воздействию света (например, порфирины) [24]. Для уничтожения всех остальных бактерий, а также грибов и вирусов с помощью ФАД необходимо окрасить красителем их внешние мембраны. Фотосенсибилизаторы обладают положительным зарядом, и это усиливает их связывание со стенками отрицательно заряженных клеток бактерий. Использование фотодинамической терапии (лазер длиной волны 660 нм и фотосенсибилизатор хлорин е6) показало эффект уничтожения сложных биопленок корневого канала на 95-98%. Вся процедура дезинфекции занимает 3-5
Таблица 2
Рекомендуемые протоколы эндодонтической дезинфекции и ирригации (ESE) [6]
Первичное эндодонтическое лечение Повторное эндодонтическое лечение или зубы с очагами инфекции
Гипохлорит натрия ЭДТА (чередовать) 1-я схема Гипохлорит натрия Активация ультразвуком: 2 цикла по 30 с ЭДТА на 1 мин Гипохлорит натрия Дистиллированная вода Хлоргексидин 2%, 30-60 с 2-я схема ЭДТА Гипохлорит натрия ЭДТА Хлоргексидин 2%, 30-60 с Гидроокись кальция (временное пломбирование) Повторное посещение Гипохлорит натрия ЭДТА Хлоргексидин 2%, 30-60с
минут (для одного корневого канала). В корневой канал вводится фотосенси-билизирующий раствор (на 60 с), который активируется лазерным эндодонтиче-ским излучателем (120 с) [4]. Применение «фотолона» (Белмедпрепараты, Беларусь) доказало свою эффективность в отношении широкого спектра периодон-топатогенной флоры [22].
Озонотерапия. Озон как мощный де-зинфектант, антигипоксант, активатор иммунных и репаративных процессов имеет показания к использованию и в эндодон-тии [11, 29, 37]. Озонотерапия корневых каналов, несомненно, является альтернативным методом дезинфекции, так как значительно сокращает временные затраты на лечение, - время воздействия в одном канале составляет от 20 секунд до 1 минуты. Актуально ее использование у лиц с аллергическими реакциями на антисептики.
Для дезинфекции корневых каналов созданы специальные эндодонтические насадки и программное обеспечение, в частности аппарат «HeaЮzone» фирмы КаШ
2.6. Обтурация системы корневого канала. Пломбирование корневого канала - трехмерная обтурация всей системы корневого канала, как можно ближе к дентинно-цементному соединению.
Цели обтурации: заполнить всю систему корневых каналов (трехмерная обтурация); предотвратить попадание микроорганизмов и жидкости внутрь корневого канала, выход инфекции в ткани периодонта.
Условия качественной обтурации - минимальное количество биосовместимого силера (герметика) при основном заполнении филлером (гуттаперчей) (Американская эндодонтическая ассоциация ААЕ, 2005) [40].
2.6.1. Материалы для обтурации системы корневого канала должны быть
биосовместимыми, герметичными и рент-геноконтрастными. Как указано в материалах EN 1441 (European Committee for Standardization, 1996), биосовместимые материалы отличает отсутствие риска системного токсического действия. Материалы не должны изменять свой размер и подвергаться воздействию тканевых жидкостей, растворяться и способствовать бактериальному росту. Еще одно из требований - возможность их извлечения из канала в случае необходимости повторного лечения.
Материалы для обтурации корневого канала делят на две большие группы: филлеры и силеры.
Филлеры (наполнители) - материалы, заполняющие основной объем корневого канала. С этой целью в современных методиках пломбирования чаще всего используются гуттаперчевые штифты.
Состав гуттаперчевого штифта: гуттаперча (18,9-21,8%) - обеспечивает стабильность формы и объема; оксид цинка (59-76%) - выполняет функцию наполнителя; сульфат металла (1-15%) - для рентгеноконтрастности, смола (14%) -обеспечивает податливость и свойство хорошей конденсации. Выпускается гуттаперча с повышенными антибактериальными свойствами (дополнительно вводится йодоформ, серебро, хлоргексидин и др.)
Существуют различные модификации гуттаперчи: а-форма (размягчается при температуре 42-49°С), ¿-форма (размягчается при температуре 53-59°С), у-форма (размягчается при температуре 56-62°С). ¿-форма применяется в качестве штифтов для латеральной конденсации гуттаперчи, а-форма используется для термопласти-фицированной гуттаперчи (инъекционные системы, система Термафил).
Гуттаперча биоинертна [25], рентген-контрастна, не изменяет цвет зуба, не рассасывается, имеет стабильный раз-
мер (незначительную усадку может давать а-форма). Она характеризуется минимальной токсичностью, минимальным раздражающим и аллергезирующим действием [13]. Недостатки гуттаперчи -нестерильна. Хотя она подвергается стерилизации гамма-лучами, после вскрытия упаковки стерильность нарушается. К недостаткам можно отнести отсутствие адгезии к стенкам корневого канала (нужен герметик), легкое смещение под давлением.
Силеры (заполнители, герметики, эн-догерметики) - это пластические вещества, которые применяются для заполнения остаточного пространства между твердыми штифтами и стенками корневого канала.
Требования к силерам:
• биологическая совместимость и отсутствие раздражающего действия на периодонт;
• бактерицидность;
• адгезивная способность;
• сохранение формы и объема после введения;
• устойчивость во влажной среде (тканевой жидкости);
• отсутствие окрашивающего эффекта на ткани зуба;
• продолжительное время твердения (не менее 1 часа);
• легкость введения и возможность выведения;
• рентгенконтрастность.
Ученые выделяют пять групп силеров в эндодонтии, каждая имеет достоинства и недостатки (табл. 3).
Материалы на основе цинка и эвгенола обладают антисептическими и противовоспалительными свойствами. Однако формальдегид и эвгенол, входящие в состав большинства препаратов этой группы, способны оказывать токсическое и аллергическое действие на организм. Кроме того, эвгенол нарушает процесс полимеризации композиционных материалов. Входящие в состав материалов кортикостероиды ослабляют защитные механизмы, в частности из-за подавления фагоцитоза [30].
Стеклоиономерные цементы обладают хорошей адгезией к дентину и бактери-остатическим действием, стабильны и долговечны. Основной недостаток материалов этой группы - короткое рабочее время [13, 15, 21].
Материалы, содержащие гидроксид кальция, являются антисептиками и за счет высокой щелочности стимулируют деятельность цементобластов, оказывают остеогенный эффект на периапикаль-
Таблица 3
Группа Положительные свойства Отрицательные свойства Представители
Цинкоксид-эвгеноловые силеры Пластичность Медленное отверждение Антисептическое и противовоспалительное действие Удовлетворительный герметизм Высокая растворимость Токсическое и аллергическое действие Эвгенол несовместим с композитами «Canason» Voco; «Endomethasone» Septodont
На основе полиакриловой кислоты (СИЦы) Хорошая адгезия к дентину Не растворяются в воде и ротовой жидкости, стабильны Не окрашивают ткани зуба Малое рабочее время - 10-15 мин Сложность распломбировки «Ketac Endo» ESPE; «Endo-Jen» VOCO; «Стиодент» ВладМиВа; «Эндосил» Беларусь
Кальций-содержащие силеры Медленное отверждение Пластичность Антибактериальный эффект Остеогенный эффект Высокое водопоглощение, пористость, рассасываются со временем «Sealapex» Kerr; «Apexit», «Apexit+» Vivadent; «Vitapex», Metadent; «Biodentin» Septodont; «Триоксидент» ВладМива
Полимеры Биосовместимы Хорошая герметизация Просты в применении Длительное рабочее время Небольшая вязкость Возможность распломбировки Необходима тщательная ирригация дистиллированной водой после дезинфекции и абсолютная сухость канала Нельзя обрабатывать перекисью водорода (ингибирует процесс полимеризации материала) «AH plus», «Topseal» Dentsply; «Adseal», «Meta2» VDW; «Acroseal» Septodont; «RoecoSeal», «Roekoseal Automix» Roeco; «Силтент» ВладМива
Адгезивные системы Способны проникать во влажный дентин Возможно расширение до 20-го размера Существуют сложности полимеризации Недостаточно изучена эффективность «EndoREZ», «Superlux Dual» Ultradent
ную кость и цемент зуба, биосовместимы. Недостатки: повышенная растворимость, образование пор.
К отдельной подгруппе относятся портландцементы [30], которые образуют надежную связь с твердыми тканями зуба, могут применяться в зубах с перфорациями, резорбцией, при ретроградном пломбировании корневого канала.
Полимерные материалы обладают хорошей герметичностью, инертностью и низкой токсичностью. Внутри группы можно выделить отдельные подгруппы.
1. Материалы на основе эпоксидных смол не чувствительны к влаге, но при выведении за верхушку могут оказывать раздражающие действие, на твердение некоторых из них отрицательно влияет раствор перекиси водорода.
2. Силеры на основе силиконовой смолы биосовместимы, герметичны, обладают низкой водорастворимостью и минимальной усадкой.
3. Материалы на основе полиметил-силоксана удобны в работе и обеспечивают качественную герметизацию при условии тщательной механической и химической обработки корневого канала. Например, материал «RoecoSeal» фирмы Roeco отличает высокая теку-
Современные силлеры и их характеристика
честь, отсутствие усадки (наоборот, незначительное расширение) и растворимости.
Перспективное направление в эндо-донтии - использование адгезивных систем, способных проникать во влажный дентин. Адгезивные системы устойчивы к процессу растворения и могут обеспечить надежную герметизацию системы корневого канала [30].
Появились новые материалы, сочетающие силер и гуттаперчу. Фирма Roeco выпустила систему для пломбирования корневых каналов «GuttaFlow» - гуттаперча и силер в одном продукте, материал не дает усадки, а дает небольшой процент расширения и обладает превосходной текучестью.
2.6.2. Методы заполнения корневого канала.
Существует два основных метода заполнения корневого канала: конденсация холодной гуттаперчи (латеральная конденсация) и уплотнение термопластифи-цированного (вертикальное уплотнение гуттаперчи, введение гуттаперчи на носителе (термафилы), инъекционные системы) филлера. Конденсацию химически размягченной гуттаперчи можно отнести к модификации метода латеральной конденсации гуттаперчи.
Альтернативные методики пломбирования: латерально-вертикальная конденсация, латеральная конденсация текучей холодной гуттаперчи.
Латеральная конденсация гуттаперчи. Наиболее распространенный метод заполнения корневого канала. Процедура проводится в несколько этапов.
1-й этап. Припасовка основного (центрального) штифта. Критерии качественной припасовки: штифт контактирует со стенками корневого канала в пределах 3-4 мм апикальной части канала, при этом оказывает сопротивление продвижению за апекс при давлении (хороший апикальный упор) и легкое сопротивление при выведении, есть место для введения дополнительных штифтов.
2-й этап. Введение силера (герметика). Силер вводится на каналонаполните-ле или на файле, нежелательно вводить большое количество силера, лучше ограничиться 2-3 порциями.
3-й этап. Введение основного штифта. Штифт маркируется на рабочую длину, на него наносится силер, особенно важно равномерно распределить силер в области верхушки штифта. После внесения часть штифта срезается разогретым инструментом, желательно зафиксировать штифт на твердых тканях зуба (режущий край, бугор).
4-й этап. Конденсация. Оттеснение штифта спредером к стенке канала (поворот до 180°). Введение дополнительного штифта с силером. Важный вопрос - выбор спредера. Во-первых, вид спредера: ручной или пальцевой? В искривленных каналах пальцевые спредеры лучше конденсируют гуттаперчу, тактильная чувствительность при использовании пальцевых спредеров значительно выше, чем при использовании ручных. В корневом канале расстояние между верхушкой основного штифта и спредером должно составлять от 0,5 до 2 мм. Размер спредера должен быть меньше размера основного штифта, размер дополнительных штифтов должен соответствовать размеру спредера (табл. 4). Количество добавочных штифтов в каждом случае различно, но с каждым новым штифтом уплотнитель продвигается на меньшее расстояние. Когда штифт вводится на глубину пришеечной трети канала, конденсация прекращается, штифты обрезаются горячим инструментом, гуттаперча уплотняется, плотно обтурируя устьевую часть.
Латеральная конденсация размягченной гуттаперчи. Начальный штифт подбирают на 2 мм короче рабочей длины канала, под-
Таблица 4 Рекомендуемые дополнительные штифты в соответствии с выбранным спредером [13]
Спредер Штифт
20 X-fine
25 Fine-fine
30-35 Fine
40-50 Medium fine
гоняют его в канале и погружают в растворитель на одну секунду. После извлечения штифта в канал вносят силлер. В течение этого времени растворитель частично испаряется. Штифт вводят в канал и конденсируют с помощью спредера (пластичность сохраняется в течение 15-30 с). Затем вводят дополнительные штифты.
Конденсация разогретой гуттаперчи. Вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи (шилдер-техника, секционная техника, уплотнение термопластифици-рованной гуттаперчи, трехмерное биоинертное пломбирование) предложена в 1967 г. Shilder.
Техника вертикальной конденсации включает следующие этапы:
Интерпретация результатов лечения [6]
1. Гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале таким образом, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 2-3 мм.
2. Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала. С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.
3. Разогретый спредер меньшего размера погружается на 3-4 мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта, после его остывания со стенок удаляется избыток гуттаперчи.
4. Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.
5. Разогретый спредер самого маленького размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.
6. Самый маленький плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурируя все дополнительные каналы в этой области.
7. Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3 мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.
Таблица 5
Результат Клиника Рентген Гистология
Приемлемый Отсутствие субъективных признаков (жалоб) у пациента Отсутствие болезненности при перкуссии и пальпации, свищевого хода, воспаления и отека, подвижности при клиническом обследовании Нормальное функциональное состояние зуба 3-мерная обтурация корневого канала -1 мм до рентгенологического апекса Нормальная или слегка расширенная периодонтальная щель - до 1 мм Нормальная кортикальная пластинка Отсутствие признаков резорбции корня Уменьшение или исчезновение признаков деструкции костной ткани Отсутствие воспаления Регенерация волокон периодонталь-ной связки Замещение новым цементом в области апикальной части Репарация костной ткани (здоровые остеобласты) Отсутствие резорбции
Сомнительный Периодическое или однократное появление одного из симптомов Ощущение давления или распирания в зубе Незначительная болезненность при перкуссии, пальпации, жевании, давлении языком на причинный зуб, зуб «не такой, как другие» Гайморит со стороны леченого зуба Прерывистая тень пломбировочного материала в корневом канале, пустоты, тень материала не доходит до апикальной части более чем 2 мм или выходит за апекс Расширенная периодонтальная щель - до 2 мм Уплотнение кортикальной пластинки, имеющее нерегулярный характер Косвенные признаки резорбции корня Сохранение признаков деструкции костной ткани Незначительные признаки воспаления Хаотичное расположение волокон периодонтальной связки Наличие в цементе зон резорбции Минимальная костная репарация наряду с активными остеокластами
Неприемлемый Постоянные болевые ощущения Рецидивирующий свищевой ход Выраженная болезненность при перкуссии, пальпации, жевании, давлении языком Патологическая подвижность Признаки перелома корня Невозможность использовать зуб при жевательной нагрузке Отсутствие или значительные поры в пломбировочном материале или значительное выведение за апекс Расширенная периодонтальная щель -более 2 мм Отсутствие образования кортикальной пластинки Прогрессирующая резорбция корня Увеличение признаков деструкции костной ткани, появление новых очагов Выраженные признаки воспаления Отсутствие регенерации волокон периодонтальной связки Активная резорбция цемента без признаков репарации Отсутствие костной репарации Постоянная резорбция Наличие участков некроза, грануляционной ткани или пролиферация эпителия
Этот метод обеспечивает действительно трехмерное пломбирование корневого канала (то есть заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы.
Введение гуттаперчи на носителе (тер-мафил). Метод разработан B.W. Johnson в 1978 г. Основан на обтурации канала гуттаперчей (обычно ее альфа-фазой), нанесенной на стальной, никель-титановый или пластмассовый стержень. Перед об-турацией проводят калибровку канала с применением вериферов (Verifier). Гуттаперча, нагретая до рабочей температуры, на стержне вводится на рабочую длину канала. Для равномерного нагрева используется специальная печь. Стержень обрезают на уровне устья канала, процесс завершают конденсацией холодным плаггером в течение 30 с. Инъекционные системы Системы Obtura II, Ultrafill, BeeFill, Obturation Unit работают по типу пистолетов. Гуттаперча, расфасованная в канюли или гуттаперчевые палочки, разогревается в специальном устройстве и с помощью специального инъекционного шприца вводится в канал. Примерно 3-5 минут гуттаперча остается в разогретом состоянии.
3. Восстановление зубов после эндодонтического лечения После обтурации корневого канала следует адекватно восстановить зуб во избежание разгерметизации и инфицирования системы корневого канала, а также профилактики перелома коронковой части. Постоянная реставрация, завершающая эндодонтическое лечение, должна быть выполнена не позднее 2 недель.
4. Оценка результатов эндодонтического лечения
Гарантию качества эндодонтической помощи определяют два чрезвычайно важных аспекта: правильность проводимых лечебных мероприятий и качество (или уровень) контроля. Желательно регулярно наблюдать пациента и делать рентгенограммы на протяжении, как ми-
нимум, 2 лет. Рекомендуется 4-летний протокол наблюдения. Исход лечения определяется как приемлемый, сомнительный или неприемлемый (табл. 5).
Прогресс коснулся каждого звена эндодонтии (эндодонтологии), начиная с диагностики и заканчивая техниками обтурации, создавая предпосылки к высокой эффективности и долговременной гарантии результатов лечения. Это стало возможным благодаря доступности современного инструментария и материалов, а также, что не менее важно, освоению новых технологий, методов лечения и их контроля.
Стандарты в эндодонтии - также динамически развивающаяся область стоматологии. Во многих странах к стандартам эндодонтического лечения отнесены микроскоп, компьютерное исследование, вращающийся никель-титановый инструментарий, ультразвуковая ирригация. Ученые называют будущим эндодонтии фотодинамическую терапию и одноразовый вращающийся инструментарий.
Множество технологических достижений уже претворено в жизнь, многое еще предстоит внедрить. Однако прежде чем новая технология перейдет в разряд стандарта, она должна пройти долгий путь: научное обоснование, клинические исследования, проверка практикой. И наконец, в ней должны нуждаться и отдавать ей предпочтение врачи и пациенты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антанян А.А. // Эндодонтия today. - 2007. - № 1. -С.59-69.
2. Барер Г.М., Овчинникова И.А., Завьялова В.А., Маслий В.Г. // Клинич. стоматология. - 2002. -№1. - С.32-34.
3. Белоград М. // ДентАрт. - 2008. - №4. - С.20-26.
4. Бонсор С. // Клин. стоматология. - 2007. - №2. -С.6-12.
5. Бир Р., Бауманн М.А., Ким С. Эндодонтология. -М., 2004. - С.86-88, 179-181.
6. Гутман Дж.Л.. Думша Т.С., Ловдел П.Э. Решение проблем в эндодонтии. - М., 2008. - 591 с.
7. Зюзина Т.В. // Эндодонтия today. - 2009. - №4. -С.11-15.
8. Луцкая И.К., Новак Н.В. // Соврем. стоматология. -2007. - №1. - С.29-34.
9. Казеко Л.А.. Федорова И.Н. - Минск: БГМУ 2009. - 40 с.
10. Кантаторе Дж. // Новости Dentsply. - 2004. -№10. - С.58-65.
11. Коваль А.В. // Вюник стоматологи. - 2009. -№3. - С.19-22.
12. Колмакова И. // ДентАрт. - 2004. - №2. - С.37-40.
13. Коэн С.. Бернс Р. Эндодонтия. - М., 2007. - 1021 с.
14. Курочкина А.Ю., Плавский В.Ю., Юдина Н.А. // Мед. журнал. - 2010. - №2. - С.131-133.
15. Ламли Ф., Адамс Н., Томсон Ф. Практическая клиническая эндодонтия. - М., 2007. - 128 с.
16. Ламонт Р., Лантц М.С., Берне Р.А., Лебланк Д.Дж. Микробиология и иммунология для стоматологов. -М., 2010. - 504 с.
17. МаксимовскийЮ.М., ГригорянА.С., Гаджиев С.С. // Эндодонтия today. - 2004. - №3-4. - С.3-9.
18. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д. // Новое в стоматологии. - 2001. - №6. - С.54-60.
19. МалыкЮ. // ДентАрт. - 2006. - №4. - С. 41-48.
20. Мамедова Л.А. Искусство эндодонтии. - М., 2005. - 120 с.
21. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - М., 2007. - 928 с.
22. Нисанова С.Е., Георгиева О.А., Иванов Д.С., Тер-Абрамян Д.Р. // Эндодонтия today. - 2007. -№2. - С.24-26.
23. Перова М.Д., Петросян Э.А., Банченко Г.В. // Стоматология. - 1989. - № 2. - С.84-87.
24. Полонейчик Н.М., Манак Т.Н., Чистякова Г.Г. // Стоматол. журн. - 2009. - №4. - С.367-370.
25. Рисованный С.И., Рисованная О.Н. // Дентал Юг. - 2006. - № 6/41. - С.22-25.
26. Рисованный С.И., Рисованная О.Н. // Рос. стом. журн. - 2003. - №2. - С.42-43.
27. Роудз Дж. С. Повторное эндодонтическое лечение. Консервативные и хирургические методы. - М., 2009. - 216 с.
28. ТёЕ.А., КислицынаГ.А., Ивлева В.С. // Эндодонтия today. - 2009. - №2. - С.26-28.
29. Цепов Л.М, Левченкова Н.С., Николаев А.И., Голева Н.А. // Стоматология сегодня. - 2009. - №2 (82). - С.1-3.
30. Чистякова Г.Г. Современные эндогерметики для эндодонтического лечения зубов: метод. рекомендации. - Минск, 2007. - 20 с.
31. Эвентов В.Л., Андрианова М.Ю., Кукаева Е.А. // Мед. техника. - 1998. - № 6. - С. 36-39.
32. Юдина Н.А., Пиванкова Н.Н. Средства и методы дезинфекции корневых каналов: учеб-метод пособие. - Мн.: БелМАПО, 2010. - 30с.
33. Costerton J.W., LewandowskiZ., CaldwellE. et al. // Ann. Rev. Microbiol. - Vol.49. - P.711-745
34. FabianiC., Colombo M, Covello Fet al. // 27°Congr. Naz. SIE Verona, 17-18 nov. 2006. - Р.42-43.
35. Fabio Gorni // ROOTS international magazine of endodontology. - Vol.1, Issue 1. - 2006. - Р.58-65.
36. Holland A. // Эндодонт. практика. - 2010. -Март. - С.7-10.
37. MarshP.D., Martin M.V. Oral microbiology. - 5 ed. -Edinburgh, UK: Churchill Livingtone. 2009.
38. Piskin B., TurkunM.// J. Endodontol. - 1995. - Vol.21, N5. - P.253.
39. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology European Society of Endodontology // Int. Endodont. J. - 2006. - N39. - P.921-930.
40. Weisblatt J. Sodium Hypochlorite // Chemical Compounds. - Thomson Gale, 2006. - P.759-763.
41. White's Handbook of Chlorination and Alternative Disinfectants / Black & Veatch Corporation. - 5 ed. -Hoboken, 2010. - P.452-571.
Поступила 08.06.2012
Читайте в следующем номере
Зачем стоматологу психологическая подготовка? / В.В. Бойко, академик международной БПА, чл.-корр. Петровской академии наук и искусств, доктор психологических наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ.
vv_boy@rambler.ru
