CC BY
110
Современные возможности повторного эндодонтического лечения
Манак Т.Н.1, Савостикова О.С.1, Ермаркевич М.И.2
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск
212-я городская клиническая стоматологическая поликлиника, Минск, Беларусь
Manak TN.1, Savostikova O.S.1, Ermarkevich M.I.2
Belarusian State Medical University, Minsk
212th City Clinical Dental Poyclinic, Minsk, Belarus
Modern possibilities of repeated endodontic treatment
Резюме. Успешное проведение повторного эндодонтического лечения для элиминации хронического очага инфекции в апикальном периодонте - сложнейшая задача современной эндодонтии. В статье представлен клинический пример проведения повторного эндодонтического лечения с использованием препаратов на основе минерал триоксид агрегата и применением техники звуковой конденсации.
Ключевые слова: повторное эндодонтическое лечение, минерал триоксид агрегата, звуковая конденсация.
Summary. Successful repeated endodontic treatment for elimination of a chronic focus of infection in the apical periodontium is the most complicated task of modern endodontics. The article presents a clinical example of repeated endodontic treatment wtth the use of preparations based on mineral trioxide aggregate and the use of sound condensation technology.
Keywords: repeated endodontic treatment, mineral trioxide aggregate, sound condensation.
В практике современного врача-стоматолога постоянно возникает вопрос о необходимости и целесообразности проведения повторного эндодонтического лечения. В 80% случаев данный вопрос возникает при планировании ортопедического лечения, в 15% -при возникновении жалоб у пациента после безуспешного первичного эндодонтического вмешательства, в оставшихся 5% случаев - после случайного обнаружения признаков хронического воспалительного процесса в тканях апикального пе-риодонта при проведении плановых
рентгенологических методов обследования у пациентов, находящихся на диспансерном учете.
К осложнениям после первичного проведения эндодонтического лечения приводят следующие факторы: недостаточная медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов, наличие необнаруженных корневых каналов, некачественная обтурация корневого канала, реставрация коронковой части зуба и др.
Зачастую в таких случаях специ-а-листы ссылаются на данные о невысокой результативности консерва-
тивных методик, поэтому принимают решение о хирургическом вмешательстве - удалении зуба, нуждающегося в повторном эндодонтиче-ском лечении. Однако современные методы, материалы и техники эндо-донтического лечения позволяют успешно справиться с осложнениями неудачного эндодонтического лечения примерно в 80% случаев.
Идеальный материал для орто-градного и ретроградного пломбирования, герметизирующий пути сообщения между системой корневых каналов и окружающими зуб тканями, должен быть нетоксичным, неканцерогенным, биосовместимым, нерастворимым в тканевых жидкостях и отличаться устойчивостью размеров. Кроме того, присутствие влаги не должно сказываться на герметизирующих свойствах материала; он также должен быть удобен в работе и рентгеноконтрастен.
К сожалению, материалы, применяемые в эндодонтии для обтурации корневых каналов, не обладают всеми этими «идеальными» характеристиками. Однако специалисты сумели разработать материал на основе минерал триоксид агрегата (МТА), который был признан биологически активным, с превосходными свойствами герметизации и нерастворимости в присутствии влаги.
Материал группы МТА герметизирует пути сообщения между си-
стемой корневых каналов и окружающими зуб тканями, существенно сокращая миграцию бактерий. Материал представляет собой мелкие гидрофобные частицы, полиме-ризующиеся в присутствии воды, и состоит из трехкальциевого силиката, двухкальциевого силиката, трех-кальцие-вого алюмината, четырех-кальциевого алюмоферрита, дву-водного сульфата кальция (гипса) и оксида висмута, который придает МТА рентгеноконтрастность.
Механизм действия МТА сходен с поведением гидроксида кальция; основной компонент материала, оксид кальция, при контакте с влагой превращается в гидроксид кальция. Это приводит к повышению водородного показателя до 12,5, что делает такую среду неблагоприятной для размножения бактерий в течение долгого времени.
Рутсил - отечественный стоматологический цемент на основе МТА. По своим свойствам Рутсил находится на уровне зарубежного аналога «Рг^оо! МТА». Он характеризуется большей пластичностью, чем его аналоги, практическим отсутствием объемной усадки, хорошей смачиваемостью для легкого продвижения и конденсации в корневом канале. Рутсил доказал свою биологическую эффективность на ткани зуба и пе-риодонта в условиях эксперимента и клиническую эффективность в мно-
гочисленных исследованиях. Данный материал обладает высокой биосовместимостью, что подтверждается отсутствием признаков воспаления, развитием сосудистого компонента и формированием сети микроцир-куляторного русла, что определяет высокую скорость заживления мягких тканей и восстановления функции зуба.
При комплексном лечении пульпитов и апикальных периодонтитов с применением отечественного цемента Рутсил и машинной обработки корневых каналов, по сравнению с результатами использования других технологий, снижается частота де-струкций зубов через 6-12 месяцев, что сокращает сроки лечения (с 14 до 1 дня) и улучшает прогноз при повторном эндодонтическом лечении.
Клинический случай
Пациент Ш., 24 года. Обратился с жалобами на острую боль в зубе 3.6, усиливающуюся при накусывании. Ранее проводилось эндодонтическое лечение этого зуба.
Объективно: зуб под пломбой, крае-вое прилегание не нарушено, цвет реставрации не изменен. Вертикальная и горизонтальная перкуссия - резко болезненны, пальпация переходной складки в области верхушек корней зуба - болезненна.
На прицельной рентгенограмме от 09.11.2016 г. определяется очаг деструкции костной ткани в обла-
сти фуркации, расширение перио-донтальной щели зуба 3.6 (рис. 1). По результатам конусно-лучевой компьютерной томографии от 09.11.2016 г. в межкорневом пространстве зуба 3.6 определяется очаг деструкции костной ткани размером 14х9х8,5 мм с нечеткими контурами, обнаруживается некачественная пломбировка мезиаль-но-щечного корневого канала.
Диагноз: периапикальный абсцесс 3.6 без свища (К04.7).
Было принято решение проводить лечение данного заболевания согласно инструкции Министерства здравоохранения Республики Беларусь по применению «Методы лечения кариеса дентина, пульпитов и апикальных периодонтитов» (№014-1-0315).
Лечение состояло из следующих этапов.
1. Очистка зуба от налета с помощью нейлоновой щетки и пасты для снятия зубных отложений, не содержащей фтор.
Рисунок 1. Прицельная рентгенограмма зуба 3.6 от 09.11.2016 г.
До
После
До
После
До После
Рисунок 2. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии зуба 3.6 до лечения в сравнении с данными после лечения: А - в сагиттальной плоскости, Б - во фронтальной плоскости, В - в аксиальной плоскости; Г - в 3D-модель исследуемого участка
2. Удаление пломбы борами на турбинном наконечнике с постоянной подачей водяного охлаждения.
3. Изоляция рабочего поля с помощью коффердама.
4. Распломбировка и механическая обработка корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами по технике «Crown Down». После каждого использования инструмента в канале проведение его антисептической обработки 3% раствором гипохлорита натрия.
5. Окончательное определение рабочей длины при помощи апексло-катора и анализа рентгенограммы.
6. Окончательная ирригация и калибровка размера апикального отверстия с помощью ручного файла, имеющего такой же диаметр по ISO, как и машинный файл, введенный на всю рабочую длину.
7. В окончательной медикаментозной обработке корневого канала применяют озвучивание 17% раствора ЭДТА в течение одной минуты и 3% раствора гипохлорита натрия в течение 60 секунд, что позволяет повысить литическое и антисептическое действие ирригантов, а также качественное выведение опилок из корневого канала.
8. Подготовка корневых каналов, высушивание с использованием бумажных штифтов.
9. Пломбирование каналов и реставрация коронковой части зуба.
Этапы пломбирования корневых каналов во время одного посещения.
1. Внесение и звуковая конденсация (использовался звуковой аппарат EndoActivator с соответствующими насадками; 2 секунды) затворенного цемента Рутсил в апикальной трети на толщину 3-4 мм.
2. После отверждения цемента (7-15 минут) и удаления излишков со стенок корневого канала оставшаяся часть обтурируется конусной гуттаперчей с силером.
3. Выполняется финишная рентгенограмма.
Через 11 месяцев пациенту Ш. была повторно выполнена конусно-лучевая компьютерная томография. В сравнении с данными до лечения отмечается значительная регрессия очага и выраженное восстановление костного рисунка по всему объему дефекта, сохраняется незначительное расширение периодонтальной щели (рис. 2).
Заключение
Применение материалов на основе минерал триоксид агрегата позволяет завершить эндодонтическое лечение зуба с апикальным периодонтитом в одно посещение и добиться регрессии очага деструкции костной ткани в короткие сроки.
И С П О Л Ь З О В А Н Н А Я Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Манак Т.Н. // Стоматологический журнал. -2015. - №3. - С.201-214.
2. Parirokh M, TorabinejadM. // J. of Endodontics. -2010. - Vol.36. - P.16-27.
3. Bogen G, Kuttler S. // Эндодонтия. - 2011. -Vol.3. - С.5-24.
4. Перейра Л.А. // Стоматологическое образование. - 2014. - №48. - С.28-30.
5. Манак Т.Н., Шипитиевская И.А. // Стоматологический журнал. - 2016. - №4. - С.209-214.
6. Методы лечения кариеса дентина, пульпитов и апикальных периодонтитов: инструкция по применению, утв. МЗ РБ от 07.05.2015 г. №014-1-0315 / Т.Н. Манак, Т.В. Чернышева. - Минск, 2015. -11 с.
7. Уэббер Д. // Новости Dentsply. - 2006. - №12. -С.38-43.
8. Манак Т.Н., Чернышева Т.В, Сушкевич А.В., Кузьменков М.И., Шалухо Н.М. // Медицинский журнал. - 2013. - №2. - С.141-144.
9. Мант Ф.К., Романов У.Д., Ким С., Сонг Д.С. // Эндодонтия. - 2007. - №1-2. - С.107-111.
Поступила 26.07.2017 г.
