CC BY
29
Р. П 1алиев, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета
Бинарный алгоритм лечения -профилактика ошибок и гарантия качества
Как уже указывалось нами ранее в предыдущих статьях [2, 3], профессия стоматолога, несомненно, является не только интересным, творческим, но и одним из самых ответственных и сложных видов врачебной деятельности, требующим от специалистов системного мышления, профессионального мастерства и креативного подхода. Однако творческое и добросовестное отношение специалистов к выполнению своей профессиональной деятельности не исключает различного рода ошибки при диагностике, планировании и проведении лечения, а также на технических этапах изготовления зубных протезов.
Актуальность данной проблемы на современном этапе развития отечественной стоматологии заключается в некотором качественном преобразовании ранее известных ошибок и появлении новых видов ошибок в процессе лечения больных. Связано это с активным внедрением современных материалов, методов и инновационных технологий лечения (позитивный компонент) и созданием при этом условий для возникновения новой группы ошибок и осложнений в лечении в результате общей закономерности «платы за полезность» (негативный компонент) [3]. При этом сте-
пень сложности этих ошибок и осложнений находится в прямой зависимости от уровня внедряемых технологий лечения и обратной зависимости от профессиональной подготовленности специалистов и качества выполненной работы.
В связи с вышесказанным мы, несмотря на достаточное количество ранее опубликованных работ, посвященных ошибкам на клинико-технических этапах изготовления зубных протезов, предприняли очередную попытку систематизации всевозможных ошибок, их причин и осложнений (последствий) в клинике ортопедической стоматологии на данном этапе для всестороннего их анализа, в том числе дидактического разбора и рассмотрения методов их профилактики и лечения (рис. 1). Представленная на рисунке многомерная модель позволяет визуализировать изучаемую проблему в компактной форме, охватить все ее аспекты и сконцентрировать на них внимание; системно анализировать виды, причины и методы профилактики ошибок; объединить справочную базу данных по новым и предыдущим классификациям ошибок и их осложнений в ортопедической стоматологии (пользуясь возможностью, выражаю огромную признатель-
ПРИЧИНЫ ПО ВИНЕ ВРАЧА
добросовестные заблуждения
недобросовестные действия квалификационные
технологические
ПРИЧИНЫ ПО ВИНЕ ЗУБНОГО ТЕХНИКА
добросовестные заблуждения недобросовестные действия квалификационные
тактические деонтологические
деонтологические технологические тактические
ПРИЧИНЫ ПО ВИНЕ ПАЦИЕНТА
невыполнение назначении прерывание лечения несоблюдение гигиены недобросовестное отношение несвоевременное обращение неадекватная оценка
О - ®
яЯя
к
соблюдение алгоритма обследования ° соблюдение алгоритма диагностики
соблюдение алгоритма стоматологического лечения соблюдение технологии изготовления зубных протезов создание оптимальных условий для лечения повышение квалификации специалистов санитарно-просветительная работа с населением диспансеризация пациентов
ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
при
обследовании диагностике планировании лечения предварительной подготовке ортопедическом лечении адаптации к зубным протезам эксплуатациизубных протезов модернизации биотехнической системы
при
обследовании диагностике планировании лечения предварительной подготовке
ортопедическом лечении адаптации к зубным протезам
эксплуатации зубных протезов модернизации биотехнической системы
КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗМОЖНЫХ ОШИБОК
КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Рис. 1. Универсальная многомерная модель «Ошибки и осложнения в ортопедической стоматологии. Основные причины, виды и профилактика»
ность авторам предшествующих публикаций и классификаций).
Данную многомерную модель целесообразно использовать как логический инструмент для систематизации возможных ошибок и осложнений; как дидактический инструмент - для изучения видов и анализа причин ошибок; как рабочий инструмент -для самооценки результата выполненной работы, внутри- и вневедомственной экспертной оценки проведенной работы и профилактики возможных ошибок, выявления и устранения причин ошибок и осложнений в ходе стоматологического лечения больных.
В этом контексте основной целью профессиональной деятельности врача-стоматолога является качественное выполнение лечебно-диагностических мероприятий и получение положительного клинического результата. Соответственно, приоритетными задачами являются: профилактика (т. е. предупреждение ошибок); анализ и оценка каждого этапа выполненной работы (оценка своей работы; эстафетная оценка на клинико-технических этапах лечения работы врача зубным техником и работы зубного техника - врачом; итоговая оценка и принятие работы зубного техника -заведующим производством, работы врача - заведующим отделением, пациентом); выявление, анализ и устранение допущенных ошибок; профилактика ошибок и лечение их осложнений.
Анализируя возможные ошибки и осложнения в ортопедической стоматологии, прежде всего следует выделить причины их возникновения (см. рис. 1, координаты 1-5).
1. Причины организационного характера (координата 1), которые могут инициировать различного рода ошибки специалистов (стратегические, тактические и технологические):
- необходимость совершенствования профессиональной деятельности и подготовки стоматологов-ортопедов адекватно современным активно внедряемым инновационным (медицинским, производственным, информационным) технологиям в стоматологии;
- низкая функциональная подготовленность молодых врачей к высококвалифицированной профессиональной деятельности;
- неполная укомплектованность стоматологической сети, особенно в сельской местности, специалистами, технологиями и материалами;
- проблемы научно-методического характера (попытки внедрения новых научно-методических разработок, технологий и материалов без длительной практической апробации, без положительных результатов могут служить фактором различного рода ошибок в лечебно-диагностической работе);
- проблемы нормативно-правового характера (действующие старые стандарты, приказы - еще с 1950 гг.! - и современные нормативные документы, регламентирующие работу, или, наоборот, их отсутствие являются тормозящим фактором эффективного использования современных инновационных технологий, что отражается на качестве лечения);
- отсутствие четко разработанных алгоритмов, объективных стандартов и критериев для ортопедического лечения с использованием современных технологий, адекватной оценки их качества;
- слабая материально-техническая база многих ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий (морально устаревшие оборудование, технологии и материалы), препятствующая внедрению в практику современных методов ортопедического лечения, что снижает качество и эффективность оказываемой ортопедической помощи;
- отсутствие необходимых условий, соответствующих инструментов и материалов для соблюдения технологий изготовления современных конструкций зубных протезов;
- недостаточность современных многофункциональных и информативных диагностических средств в стоматологических поликлиниках, что приводит к неполному (в основном только клиническому и рентгенологическому) или нерациональному обследованию (вынужденному и необоснованному увеличению количества рентгенологических исследований);
- отсутствие научно обоснованных рекомендаций по решению вопросов массового протезирования и ортопедического лечения с использованием доступных, безвредных и эффективных конструкций зубных протезов на этапе перехода от съемных пластиночных и паяных мостовидных протезов к современным конструкциям;
- многообразие нозологических форм заболеваний и их комбинаций, отсутствие универсальных стандартов и алгоритмов их лечения, критериев оценки;
- необеспеченность специалистов, особенно начинающих, необходимой справочно-информационной базой данных, виртуальным «технологом-консультантом» и алгоритмом действий;
- неэффективное повышение квалификации врачей-стоматологов на плановых сертификационных циклах и несоответствие профессиональной подготовленности специалистов внедряемым современным технологиям;
- неадекватное и асинхронное развитие лечебно-диагностического и ресурсообеспечивающего модулей [2];
- нерациональное соотношение позитивных и негативных компонентов профессиональной деятельности стоматолога [3] и т. д.
2. Причины ошибок, возникающих при ортопедическом лечении по вине врача (координата 2):
- невыполнение врачом санитарно-просвети-тельной работы и неполное информирование пациента о методах и технологиях лечения;
- недостаточное, нерациональное или неадекватное использование врачом теоретических и технологических основ диагностического и лечебного процесса в ортопедической стоматологии;
- непроведение индивидуальной психологической подготовки пациента перед лечением;
- несоблюдение врачом правил асептики и антисептики;
44
проблемы СТОМЯТОЛОГИИ 2006 № 4
- несоблюдение врачебной этики и деонтологии;
- несоблюдение врачом алгоритма (создания условий, выполнения действий, оценки результата) диагностического и лечебного процесса;
- неполное, неправильное или нерациональное проведение обследования и диагностики;
- неправильное или неполное формулирование диагноза;
- неправильное и необоснованное планирование ортопедического лечения;
- неполное, неправильное или нерациональное проведение лечебных и профилактических мероприятий;
- неправильное или нерациональное проведение лечебно-профилактических мероприятий на этапе адаптации пациента к зубным протезам;
- неправильное или нерациональное проведение лечебно-профилактических мероприятий на этапах эксплуатации зубных протезов и т. д.
3. Причины ошибок, возникающих при ортопедическом лечении по вине зубного техника (координата 3):
- несоблюдение технологии и алгоритма изготовления зубных протезов;
- несоблюдение медицинской этики и деонтологии;
- недостаточные знания теоретических и практических основ конструирования зубных протезов, вопросов материаловедения в ортопедической стоматологии;
- невыполнение заказа врача-ортопеда и самостоятельное изменение конструкции или элемента зубного протеза;
- несвоевременное или некачественное изготовление зубного протеза в медико-техническом и эстетическом плане в результате недобросовестного отношения к работе;
- некачественное изготовление зубного протеза в медико-техническом и эстетическом плане в результате добросовестного заблуждения из-за недостаточных теоретических знаний и практических навыков и т. д.
4. Причины ошибок, возникающих при лечении по вине пациента (координата 4):
- несвоевременное обращение по поводу ортопедического лечения после операции удаления зубов;
- неполное и неправильное информирование врача о состоянии здоровья при анамнезе;
- недобросовестное отношение к процессам диагностики, лечения и адаптации к зубным протезам;
- низкая стоматологическая культура и недостаточная мотивация к своевременнму стоматологическому лечению;
- отказ от этиопатогенетического многоэтапного лечения и требование от врача симптоматического (фрагментарного) лечения из-за низкого уровня культуры, отсутствия желания, финансовых возможностей и времени;
- невыполнение назначений и рекомендаций врача по уходу за полостью рта, протезами и по профилактике стоматологических заболеваний;
- досрочное прерывание лечения;
- несвоевременное обращение к врачу для коррекции или модернизации зубного протеза на этапах его эксплуатации;
- неадекватная оценки результата лечения при заболеваниях психогенного характера или старческом склерозе и т. д.
5. Причины ошибок при лечении - непредвиденные проблемы, которые врачу при планировании и проведении лечения трудно или невозможно предсказать, спрогнозировать и предусмотреть (координата 5):
- проблемы медико-биологического характера, возникающие в процессе стоматологического лечения в результате непредвиденных изменений соматического статуса пациента на фоне полного благополучия или стабильного состояния его здоровья, которые лечащий врач не мог спрогнозировать и учесть при планировании лечения;
- проблемы стоматологического характера, которые могут возникнуть на этапах лечения в результате изменения соматического статуса или обострения заболеваний зубочелюстной системы пациента;
- проблемы технологического характера в процессе ортопедического лечения и изготовления зубных протезов, так как применение известной, отработанной технологии сопряжено со множеством физических и химических факторов, биомеханических нюансов, которые могут протекать независимо от исполнителей, привести к ошибкам и осложнениям и отразиться на качестве лечения;
- проблемы, возникающие в результате воздействия неблагоприятной экологической ситуации, которые могут повлиять на соматический и стоматологический статус пациента и привести к ошибкам и осложнениям стоматологического лечения;
- проблемы социального и психоэмоционального характера, которые могут повлиять на соматический и стоматологический статус пациента и привести к ошибкам и осложнениям стоматологического лечения;
- проблемы научно-информационного и методического характера, которые в результате использования врачом неверных научных фактов и рекомендаций могут привести к ошибкам и осложнениям стоматологического лечения, и т. д.
После систематизации причин ошибок (координаты 1-5) уместно рассмотреть классификации самих ошибок и их осложнений, которые могут встречаться в клинике ортопедической стоматологии (см. рис. 1, координаты 6 и 7). Конечно, в рамках одной статьи нереально описать или даже перечислить всевозможные ошибки и их осложнения, поэтому целесообразно сгруппировать различные классификации ошибок и их осложнений (по характеру, уровню, виду, сложности, причине, времени и т. д.) по основным этапам стоматологического лечения пациентов: до лечения (при обследовании, формулировании диагноза и планировании лечения); при лечении (на этапе подготовки к протезированию, на этапах изготовления зубного протеза, на этапе фиксации или наложения зубного
протеза); после лечения (на этапе адаптации к зубным протезам, при эксплуатации зубных протезов, при модернизации биотехнической системы).
На координате 8 (см. рис. 1) отражены основные принципы профилактики ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии на основе соблюдения алгоритма и технологии (диагностики, планирования лечения, процесса лечения и изготовления зубных протезов), создания оптимальных условий для лечения (медико-биологических, производственно-технических и социально-бытовых), повышения квалификации специалистов (профессиональных знаний, мастерства и культуры), санитарно-просветительной работы среди населения (повышение стоматологической культуры и мотивации к лечению, выполнение рекомендаций стоматологов), диспансеризации пациентов (мониторинг, плановое повторное лечение или модернизация биотехнической системы) и т. д.
Проблему ошибок и осложнений, вопросы их коррекции и профилактики на этапах ортопедического лечения (обследования, диагностики, планирования лечения, предварительной подготовки, основного ортопедического лечения, адаптации к зубным протезам, эксплуатации зубных протезов, модернизации биотехнической системы) целесообразно системно проанали-
зировать на базе другой универсальной многомерной модели с логически взаимосвязанным и многоуровневым расположением информации: 1-й уровень - возможные ошибки; 2-й уровень - возможные их осложнения; 3-й уровень - устранение допущенных ошибок; 4-й уровень - лечение или коррекция возникших осложнений; 5-й уровень - профилактика ошибок и их осложнений (рис. 2). Данная многомерная модель позволяет врачу работать по конкретному вопросу на узловом пункте одной координаты одновременно на всех пяти уровнях и при этом визуально и логически осуществлять связь с остальными координатами и узловыми пунктами, т. е. рассматривать вопрос системно и в целом.
Например, в процессе обследования больного - опросе, клиническом исследовании, проведении и интерпретации дополнительных исследований (координата 1 на рис. 2) могут быть допущены различного рода ошибки (1-й уровень) по вине врача (в виде неполного или неправильного сбора информации, проведения исследований и анализа полученных данных, несоблюдения врачебной этики и деонтологии, невыполнения правил асептики и антисептики и т. д.) и по вине больного (несвоевременное обращение к стоматологу, неадекватная оценка и недобросовестное отношение
ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ
при прогнозировании результата лечения
ПРИ ФОРМУЛИРОВАНИИ ДИАГНОЗА
при прогнозе заболевания при обосновании диаг при формулировани]
ПРИ
ОБСЛЕДОВАНИИ
при оценке биотехничес] при планировании модернизм при проведении модернизации
ПРИ МОДЕРНИЗАЦИИ ппи
БИОТЕХНИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ "ри *р
ПРИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКЕ
зубочелюстной системы рта пациента
ПРИ
ОРТОПЕДИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
\\ х
чного торможения полного торможения
НА ЭТАПАХ АДАПТАЦИИ К ЗУБНОМУ ПРОТЕЗУ
при соблюдении гигиены
_I_
ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ ЗУБНЫМ ПРОТЕЗОМ
Рис. 2. Универсальная многомерная модель «Ошибки и осложнения на этапах ортопедического лечения, их коррекция и профилактика»
к своему здоровью, неполное или неправильное информирование стоматолога об имеющихся заболеваниях и т. д.). В результате допущенных при обследовании просчетов могут возникнуть другие закономерно вытекающие ошибки врача и осложнения (2-й уровень): неправильный или неполный диагноз; неправильный или неполный план лечения; нанесение вреда организму пациента из-за неправильных, неадекватных или необоснованных дополнительных исследований; нерациональное, неэффективное или неправильное лечение. Для устранения допущенных ошибок необходимы их своевременное выявление, тщательный анализ и коррекция обследования (3-й уровень). При возникновении осложнений на последующих этапах лечения в результате допущенных при обследовании ошибок необходимы их своевременное выявление, тщательный анализ и коррекция всех предыдущих и последующих этапов лечения (4-й уровень). Для профилактики вышеуказанных ошибок и их осложнений следует соблюдать алгоритм обследования, придерживаться стандартов и критериев оценки, создать оптимальные условия для работы и повышения квалификации стоматолога, для повышения стоматологической культуры пациентов и т. д. (5-й уровень). Благодаря этой многомерной модели создается возможность наглядно увидеть и учесть всевозможные взаимосвязи между этапами лечения в динамике на всех пяти уровнях одновременно.
В целях профилактики ошибок и осложнений в ходе диагностики, планирования лечения, организации и проведения лечения больных, индивидуального конструирования и изготовления зубных протезов нами разработан и успешно применяется алгоритм врачебных действий в режиме аутодиалога на базе универсальной многомерной организующей модели (УМОМ) [1-5]. Алгоритмизация лечебно-диагностического процесса в системно-наглядной форме позволяет врачу решать сложные клинические за-
дачи, грамотно планировать и организовывать лечебно-диагностическую работу простым дедуктивным методом при всех нестандартных клинических ситуациях, последовательно отвечая на вопросы, которые проецируются на координатах УМОМ. Длительная работа по данной схеме в клинике, а также при обучении студентов и врачей показала, что использование многомерной технологии и алгоритма позволяет систематизировать, унифицировать и оптимизировать лечебно-диагностический процесс, упростить решение сложных задач, снизить до минимума врачебные ошибки, сформировать системное многомерное мышление и творческий подход врача, инициировать мотивацию к самосовершенствованию и продуктивной деятельности и, главное, повысить эффективность и качество стоматологического лечения.
При проведении стоматологического лечения обязательным условием правильного и качественного выполнения лечебно-диагностической работы является строгое соблюдение медицинских принципов и подходов, технологических условий, алгоритма диагностики, лечения и изготовления зубных протезов. При этом всегда надо помнить, что любое действие или манипуляция имеют бинарный результат (результат с двойным решением: правильный или неправильный; полный или неполный; положительный или отрицательный; рациональный или нерациональный; адекватный или неадекватный; эффективный или неэффективный). Соответственно, для получения максимально правильного результата необходимо пользоваться универсальным бинарным алгоритмом (рис. 3).
Система бинарного алгоритма состоит из следующих подсистем: информационно-справочной базы данных (готовые алгоритмы, стандарты и модели-эталоны, критерии оценок); алгоритма действий (выполнение шага, сравнение с информационной базой данных и оценка результата, выполнение следующего шага или определение дальнейшей тактики); вы-
ИНФОРМАЦИОННО-СПРАВОЧНАЯ БАЗА ДАННЫХ
АЛГОРИТМЫ <-► СТАНДАРТЫ МОДЕЛИ-ЭТАЛОНЫ КРИТЕРИИ ОЦЕНОК
>- ---- Ч ________________
ШАГ № 1
ОЦЕНКА
ШАГ № 2
\
ВЫЯВЛЕНИЕ ОШИБКИ
£
-----------
т
► I ОЦЕНКА 1.
—^
ШАГ №... ^ 1
* ^ 1
ВЫЯВЛЕНИЕ ОШИБКИ
КОРРЕКЦИЯ ОШИБКИ
КОРРЕКЦИЯ ОШИБКИ
Рис. 3. Схема универсального бинарного алгоритма
48
проблемы (1 О М А 1 О Л О Г И И 2 0 0 С № 4
явление ошибок (анализ ошибок, коррекция ошибок и оценка результата, определение дальнейшей тактики).
Применительно к профессиональной деятельности врача стоматолога-ортопеда бинарный алгоритм включает следующие этапы.
- Выполнение шага (этапа) № 1 согласно алгоритму.
- Оценка результата шага № 1 с помощью стандарта, модели-эталона, критерия:
Таким образом, при комплексном использовании всех ресурсов лечения больных (интеллектуальных, профессиональных, технологических и производственных) наряду с принципами системного подхода и бинарного алгоритма создается возможность оказать стоматологическую ортопедическую помощь алгоритмизированно, правильно, адекватно и рационально, т. е. гарантировать качество (рис. 4), а также получить желаемый позитивный результат при минимальном негативном компоненте.
а) при правильном выполнении шага № 1 и отсутствии ошибки далее согласно алгоритму выполняется шаг № 2;
б) при выявлении ошибки в шаге № 1:
- проводится анализ и, при возможности, исправление ошибки с повторной оценкой результата;
- либо осуществляется повторное выполнение шага № 1 с дальнейшей оценкой результата;
в) после полного устранения ошибки и положительной оценки результата далее согласно алгоритму выполняется шаг № 2.
- Выполнение шага (этапа) № 2 и т. д.
- Завершение работы, оценка ее результата и качества с помощью стандарта, модели-эталона, критерия.
Пошаговое выполнение действий и поэтапная оценка результата позволяют врачу алгоритмизировать работу, контролировать свои действия, выполнять манипуляции более уверенно и ответственно, минимизировать риск ошибки, реализовать свои индивидуальные способности и творчески подходить к решению поставленных задач.
Р. & Завершая данной статьей серию публикаций по современным аспектам и проблемам развития отечественной ортопедической стоматологии, хочу отметить высокую научно-практическую значимость и высокий уровень издательской культуры журнала «Проблемы стоматологии» и выразить признательность редакционной коллегии за любезно предоставленную возможность разместить на его страницах свои работы.
Списокиспользованной литературы
1. Галиев Р. Г. Состояние стоматологической ортопедической помощи и принципы планирования комплексного лечения больных II Урал. стоматолог. журн. 2002. № 4. С. 28-33.
2. Галиев Р. Г. Лечебно-диагностический и ресурсообеспечивающий модули в ортопедической стоматологии II Проблемы стоматологии. 2005. № 4. С. 29-32.
3. Галиев Р. Г. Позитивные и негативные компоненты профессиональной деятельности стоматолога II Проблемы стоматологии. 2005. № 5. С. 19-23.
4. Галиев Р. Г. Многоуровневая оценка качества стоматологического ортопедического лечения II Проблемы стоматологии. 2006. № 3. С. 29-35.
5. Галиев Р. Г. Алгоритм индивидуального конструирования и изготовления зубных протезов II Проблемы стоматологии. 2006. № 1. С. 21-26.
