CC BY
30навву
стоматология • ортопедия
Анализ дефектов протезирования зубов и оптимизация организационных мер по их предупреждению
Максюков С. Ю., Беликова Е. С., Гаджиева Д. Н., Шахбазов О. И., ГБОУ ВПО «РостГМУ» Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону
На каждом этапе ортопедического лечения частичной адентии могут возникнуть осложнения и неблагоприятные последствия, порой связанные с быстрым развитием стоматологической науки и практики, внедрением новых технологий и материалов для изготовления ортопедических стоматологических конструкций и дефицитом аргументированных научных сведений об эффективности их применения. Вместе с тем повышается требовательность к качеству ортопедического лечения как необходимого звена в системе охраны здоровья населения, обеспечивающего долговременную реабилитацию стоматологических больных. При адентии характер заболевания необратим, высока вероятность его прогрессирования, а перспектива повторного протезирования неизбежна. Рациональный выбор ортопедических конструкций при повторном протезировании невозможен без понимания непосредственных причин замены предыдущих зубоче-люстных конструкций.
Целью настоящей работы явилось проведение анализа случаев дефектного протезирования, повлекших за собой повторное протезирование зубов, и выработка мер по оптимизации тактики повторного протезирования.
Анализу подвергались результаты первичного протезирования зубов у 621 больного. Среди 621 обследованного 267 пациентов (43,0%) получали первичное протезирование в клиниках города Ростова-на-Дону, 201 (32,4%) — в медицинских учреждениях других городов Ростовской области и 153 (24,6%) — в сельских районах Ростовской области. Возраст больных варьировался от 19 до 75 лет, в среднем составил 64,5±1,6 года. В указанную группу вошли 398 женщин (64,1%) и 223 мужчины (35,9%).
Выявленные дефекты первичного протезирования повлекли за собой повторное ортопедическое лечение больных. Были проанализированы 223 случая ошибок протезирования из клинической группы больных и дополнительно 26 наблюдений дефектного протезирования бюгельными протезами — всего 249 пациентов. Дополнительное исследование эффективности бюгельного протезирования было обусловлено тем обстоятельством, что в клинической группе случаи дефектов этого типа протезов были малочисленными.
Встречаемость несъемных протезов от общего количества случаев дефектного первичного протезирования была наибольшей и составила 73,5% (п=183); съемных протезов, исключая бюгельные, — 16,1% (п=40); бюгель-ных протезов — 10,4% (п=26).
Воспалительные изменения в прилегающих к зубным протезам мягких тканях были обусловлены в большинстве своем неудовлетворительной подготовкой полости рта перед протезированием (п=63, 34,4%) (табл. 1). Перед проведением первичного протезирования стоматологами не было уделено должного внимания лечению тканей па-родонта, не была проведена профессиональная гигиена полости рта, включая снятие зубных отложений.
В 25,1% случаев при дефектном протезировании постановка несъемных протезов являлась нецелесообразной и была вызвана настоятельной просьбой больных, что свидетельствовало о низкой активности врачей при объяснении осложнений в каждом конкретном случае и разъяснении возможностей современного протезирования при использовании съемных конструкций. В 20,2% наблюдений применение мостовидных зубных протезов
большой протяженности было произведено без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами, что привело в последующем к подвижности опорных зубов, появлению болевых ощущений. Неудовлетворительное моделирование облицовки зубных протезов, наблюдавшееся в 18% случаев, сопровождалось эстетическими нарушениями, а конструкционные ошибки с неплотным смыканием зубов (9,3%) вызвали фонетические нарушения.
Далее были проанализированы случаи дефектного протезирования зубов съемными протезами (частичные и полные пластиночные зубные протезы) (табл. 2).
Чаще других причиной жалоб больных в обследованной группе выступало воспаление тканей протезного ложа (токсические стоматиты, пролежни, маргинальный гингивит) ввиду неудовлетворительной подготовки полости рта к протезированию (27,5%). В 15% случаев были допущены ошибки в определении центрального соотношения челюстей, неправильное определение межальвеолярной высоты в 5% случаев сопровождалось мацерацией углов рта и ангулярным хейлитом. Неудовлетворительная постановка искусственных зубов с отклонением их от центра альвеолярного отростка в 15% случаев явилась причиной таких жалоб, как эстетические нарушения, нарушения дикции, акта жевания. В 15% наблюдений отмечали перегрузку опорно-удерживающего аппарата зубов. Анализ дефектов выявил следующие конструкционные ошибки: неудовлетворительная фиксация полных съемных зубных протезов (10%); укорочение границ базисов зубных протезов, дистальный край зубного протеза не перекрывал слепые отверстия (10%); неправильный выбор конструкций протезов (10%); неправильное расположение кламмеров (7,5%). В 10% случаев отмечали низкое качество отделки и полировки зубных протезов. Отсутствие мягкой подкладки в области костных экзостозов в 7,5% наблюдений было причиной выраженного болевого синдрома. В 5% случаев при первичном протезировании больных не обследовали на аллергию к акриловым пластмассам, что привело к развитию токсико-аллергического стоматита.
При анализе причин дефектов бюгельного протезирования было установлено, что травматическое действие бюгельного зубного протеза в 19,2% наблюдений было обусловлено неправильным расположением дуги и ответвлений каркаса, в 15,4% — отсутствием зазора между каркасом и мягкими тканями протезного ложа, в 7,7% — неправильным расположением каркаса в области десневого края и уздечек. В 19,2% случаев была обнаружена неудовлетворительная фиксация и стабилизация протеза, что частично было связано с неправильным расположением опорно-удерживающих кламмеров (7,7%) и неверным выбором конструкций протеза (15,4%). Недостаточная моделировка опорных и ретенционных зон бю-гельной коронки была обнаружена в 23,1% наблюдений.
Важной частью стратегии повторного протезирования зубов являются организационные вопросы:
• расширенное обследование пациента перед протезированием согласно предложенному алгоритму;
• создание предварительного и окончательного плана повторного ортопедического лечения;
Таблица 1
Причины дефектов первичного протезирования несъемными протезами, повлекших повторное
протезирование (п=183)
Причины дефектов Количество
Абс. %
Неудовлетворительная подготовка полости рта перед протезированием 63 34,4
Изготовление зубных протезов в ранние сроки после удаления зубов 14 77
Применение мостовидных зубных протезов большой протяженности без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений 37 20,2
Замещение концевых дефектов консольными зубными протезами 12 6,6
Конструкционные ошибки, обусловившие неплотное смыкание зубов 17 9,3
Неудовлетворительное моделирование облицовки зубных протезов 33 18,0
Необоснованная постановка несъемных зубных протезов ввиду настоятельной просьбы больного 46 25,1
• документирование информированности пациента о плане лечения;
• документирование проведенных исследований
и их результатов, подтверждающих полноценную диагностику;
• документирование всех манипуляций, назначений, этапов стоматологического лечения, промежуточных осмотров;
• информирование пациента о сроках лечения,
его стоимости и гарантиях, возможных осложнениях, обсуждение и разъяснение рекомендаций по профилактике осложнений, графике профилактических осмотров с документированием факта информирования.
Нами была разработана специальная форма договора оказания стоматологических услуг при повторном протезировании, лист информированного согласия, обобщены рациональные гарантийные сроки и сроки службы протезов для стоматологических клиник Ростовской области (соответственно 1—2 года и 2—7 лет, в зависимости
от конструкции и материала протеза), разработаны условия для выполнения гарантийного срока пользования зубными протезами после завершения протезирования, изготовления протезов и фиксации их в ротовой полости, требования к пациенту после проведенного протезирования. Обобщены показания для материальной ответственности лечебного учреждения при дефектах протезирования и показания для отказа больным при повторном протезировании в финансовой ответственности учреждения ввиду субъективности жалоб пациентов.
Несмотря на то, что пациентов по окончании протезирования знакомят с графиком профилактических осмотров в период гарантийного срока, внедрены активные вызовы больных по телефону силами медперсонала лечебного учреждения, где больному оказывали ортопедические услуги.
На основании собственного опыта и литературных данных, обобщенные показания для материальной ответственности лечебного учреждения при дефектах протезирования видятся следующими:
Таблица 2
Причины дефектов первичного протезирования съемными протезами, повлекших повторное
протезирование (п=40)
Причины дефектов Количество
Абс. %
Ошибки в определении центрального соотношения челюстей, межальвеолярной высоты 6 15,0
Неудовлетворительная фиксация протезов 4 10,0
Неправильное расположение кламмеров 3 7,5
Отклонение искусственных зубов от центра альвеолярного отростка 6 15,0
Укорочение границ базисов зубных протезов 4 10,0
Пористость пластмассы протезов 3 7,5
Перегрузка опорно-удерживающего аппарата зубов 6 15,0
Воспаление тканей протезного ложа 11 27,5
Недостаточное полирование протезов 4 10,0
Отсутствие мягкой подкладки в области костных экзостозов 3 7,5
Токсико-аллергический стоматит ввиду отсутствия должного учета аллергии на акриловые пластмассы 2 5,0
Неправильный выбор конструкций протезов 4 10,0
www.akvarel2002.ru стоматология • май 2012
• факт неудовлетворительной фиксации протеза, процесс истираемости зубов со снижением межальвеолярного расстояния, поломка протеза в течение первых 6—12 месяцев после повторного протезирования;
• повышение величины смещения опорных зубов
в первые 12 месяцев по сравнению с аналогичными значениями до протезирования на 0,5 мм и более по данным рентгенморфометрии, потеря опорных зубов;
• атрофия тканей протезного ложа и снижение эффективности жевания через 12 месяцев
от начала эксплуатации, повышение количества десневой жидкости более 0,24 мг;
• воспаление тканей протезного ложа: повышение индекса РМА — более 29%, пробы Шиллера— Писарева — более 22%.
Решение о повторном протезировании может быть принято и раньше, при появлении балансирования, частых поломках протеза, порах в базисе, ухудшающих гигиену полости рта, нарушении окклюзии, изменении тканей протезного ложа. При этом рекомендуется не исправлять недостатки протеза (в частности, балансирование) путем перебазировки самотвердеющей пластмассой ввиду образования пористой поверхности, ухудшающей гигиену полости рта, и плохих эстетических результатов (изменяется в цвете). Использовать лабораторную перебазировку с коррекцией дефектов базиса оттискной массой, а затем заменой ее пластмассой с последующей полимеризацией. Однако и при этом способе протезом следует пользоваться временно, только в период нового протезирования.
Коррекция сколов металлокерамических протезов должна финансироваться лечебным учреждением, если причиной скола являются ошибки врача-ортопеда или зубного техника.
Ошибки врача-ортопеда представлены следующими случаями.
• Расцементировка из-за чрезмерной конусности культи зуба (более 50). При чрезмерной конусности из-за стачивания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам.
• Выбор металлокерамики как материала несъемного протеза у пациентов, страдающих бруксизмом
или судорожными припадками при эпилепсии.
• Сочетание у одного и того же пациента
во фронтальном отделе металлокерамической конструкции с окклюзией в дистальном отделе на разнородных, либо мягких и сильно подверженных стираемости материалах, при патологической стираемости зубов.
• Выполнение несъемного протеза консольного типа из металлокерамики (сколы из-за жевательных нагрузок), чрезмерно длинная промежуточная часть мостовидного протеза, особенно при использовании драгоценных сплавов, имеющих меньшую
по сравнению с недрагоценными жесткость.
• Неправильное препарирование зубов (например, недостаточная конусность), приводящее
к возникновению напряжения в каркасе коронки и последующему сколу облицовки.
• Плохо припасованные артикуляционные взаимоотношения, особенно если техническая часть работы производилась не в артикуляторе, а в окклюдаторе.
• Завышение прикуса, «артикуляционные замки», глубокое резцовое перекрытие, обратный прикус, функциональная перегрузка.
• Фиксация протеза на чрезмерно густой цемент, попадание инородных тел между культей зуба и коронкой.
В качестве ошибок техника выступают:
1. Неверное моделирования металлокерамического каркаса будущего протеза:
• слишком тонкий каркас промежуточной части протеза;
• слишком тонкий каркас в пришеечной части коронки;
• недостаточная высота литой основы, что вызывает необходимость наслоения чрезмерного количества керамики;
• не отмоделированный экватор или бугры зуба;
• несоблюдение технологии механической
и химической обработки металлического каркаса;
• отверстия в металлокерамическом каркасе.
2. Наличие в керамике или металлическом каркасе протеза напряжений, появившихся в результате несоблюдения технологических правил нанесения керамики на металл или ее последующей обработки:
• перегрев металла при обжиге керамики;
• несоблюдение температурных соотношений при последовательных обжигах и охлаждении керамики;
• нарушение правил работы с керамическими массами, предлагаемых фирмами-изготовителями;
• излишнее количество «корригирующих» обжигов;
• несоблюдение технологии обработки керамики. Показания для отказа больным при повторном
протезировании в финансовой ответственности учреждения ввиду субъективности жалоб пациентов видятся следующими:
1. Жалобы больного на дискомфорт, причиной которого является изменение высоты прикуса при смене съемного протеза с пониженным прикусом на новый после окончания эксплуатационного срока, если высота прикуса нового протеза соответствует размеру нижней трети лица при состоянии физиологического покоя нижней челюсти. Выходом из положения является разъяснительная беседа о высоких функциональных качествах такого протеза.
2. Жалобы на стеснение и утомляемость языка, нарушение речи при плановой замене съемного протеза на другой. Ввиду более выраженной атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти в вестибулярной части по сравнению с небной, новый протез будет иметь более узкий размер дуги искусственного зубного ряда, что вызывает неприятные субъективные ощущения. При настоянии больных можно отступить от правил постановки зубов посередине альвеолярного отростка и расширить зубную дугу, однако предупредить об опасности нарушения фиксации. Как правило, опасность предупреждается фактом повторного протезирования, то есть выраженной привычкой больных пользоваться съемными протезами.
3. Применение функциональных проб Гербста ведет к тому, что нижний протез имеет расширенные границы. Новый протез вызывает неприятные ощущения, больные перестают им пользоваться, выставляя претензии. По настоянию пациентов можно формировать новый базис с укороченными границами при отсутствии претензий к лечебному учреждению.
Итак, разработанные тактические и организационные меры по оптимизации повторного протезирования направлены на повышение клинической и экономической эффективности перепротезирования зубов. При повторном протезировании зубов должна повышаться информированность больного о сроках лечения, его стоимости и гарантиях, возможных осложнениях, мерах по профилактике осложнений, графике профилактических осмотров.
