Врачебные ошибки и осложнения при протезировании с использованием замковых креплений бюгельных и микропротезов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 42008 (выпуск 2)

ated connective tissue displasia, the 2nd one having tunnel neuropathy with cervical osteochondrosis and radiculopathy, the 3rd one having combination of tunnel syndrome and connective tissue dysplasia with cervical osteochondrosis. Signs of angiospasm accompanied by the reduced blood flow linear rate and increased PI, RI were revealed. These signs were more evident in com-

bined pathology. SBI index was the most informative in tunnel neuropathy.

Key words: tunnel neuropathy, cubital channel syndromeconnective tissue dysplasia, neck osteo-chondrosis, blood supply in upper limbs, radiculopathy, angiospasm.

УДК 616-89.157-06:615.461

Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва

E-mail: [email protected]

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ БЮГЕЛЬНЫХ И МИКРОПРОТЕЗОВ

Московский государственный медико-стоматологический университет

Развитие альтернативной стоматологической услуги привело к тому, что у пациентов появился выбор обращения: в государственное стоматологическое учреждение или в частную клинику [4]. Многие пациенты страдают от частичной потери зубов в относительно молодом возрасте. Восстановление различных дефектов бюгельными и микропротезами с использованием замковых креплений является одним из альтернативных методов стандартного лечения [1].

Вместе с тем использование несъемных и съемных протезов с замковыми креплениями современных фирм-производителей подразумевает обучение врачей и зубных техников, достаточное оснащение литейных лабораторий для прецизионного литья, соблюдение технологии изготовления и правильный выбор вида замковых креплений в зависимости от особенностей дефекта зубных рядов [3]. При оказании стоматологической помощи практическое использование замковых креплений связано с достаточным количеством осложнений в результате допущенных врачебных ошибок. На практике в отечественной литературе встречаются единичные сообщения о допущенных ошибках при протезировании с использованием замковых креплений [5]. Также рассматриваются частные вопросы, связанные с повышением качества лечебно-диагностического процесса в ортопедической стоматологии.

Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике стоматологической ортопедической помощи на данный момент отсут-

ствует единая сформулированная классификация ошибок и осложнений при протезировании конструкциями с использованием замковых креплений (аттачменов) [2]. Также отсутствует документирование всех этапов ортопедического лечения при таком виде комбинированных конструкций. К тому же, как показывает практика, проблема конфликтных ситуаций существует и в ортопедической стоматологии при протезировании с использованием замковых креплений, где не изучены вопросы клинико-экс-пертной оценки врачебных ошибок и осложнений, не разработан алгоритм их разрешения.

В этой связи нами предпринята попытка изучить причины возникновения врачебных ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений у пациентов с частичной потерей зубов и на основании полученных результатов повысить эффективность протезирования. Наряду с этим решено изучить влияние медико-правовой грамотности врачей-ортопедов-стоматологов в разрешении конфликта при оказании этого вида помощи.

Для изучения ошибок и осложнений на клинических этапах изготовления, а также при использовании бюгельных и микропротезов с замковыми креплениями на протяжении 6 лет в ГУЗ «РЦЛФ и СМ» и частных клиниках ООО «СтомаДент», ООО «Ден-та-Эль» г. Чебоксары был обследован 931 пациент с частичной потерей зубов. Из общего количества обследованных 148 пациентов были с осложнениями, связанными с дефектами протезирования с использованием замковых креплений. При осмотре полости рта и анализе дефектов были выявлены врачебные ошибки в разных частях протезов, связанные с клиническими этапами протезирования. С этой целью нами было изготовлено 192 бюгельных протеза с использованием различных видов аттачменов. Также были изготовлены 88 микропротезов с использованием замковых креплений.

Для изучения состояния постоянных зубов и зу-бочелюстной системы обследовано 526 пациентов (217 мужчин и 309 женщин) в возрасте от 25 до 75 лет с концевыми дефектами зубных рядов I и II классов по Кеннеди. В 334 случаях выявлены двусторонние концевые дефекты: 193 - на нижней челюсти, 141 -на верхней челюсти. Односторонние концевые дефекты диагностированы на верхней челюсти - у 112,

в ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

на нижней челюсти - у 80 пациентов. Из 526 обследованных 297 пациентов ранее были протезированы бюгельными протезами с кламмерной фиксацией и с использованием замковых креплений. Причиной смены протезов явились боли под базисом протеза, неприятные ощущения, их плохая фиксация, невозможность привыкания к протезу, различные осложнения при ношении бюгельных протезов с использованием замковых креплений. Остальные 229 пациентов ранее не пользовались съемными протезами.

Также нами было обследовано 405 пациентов (181 мужчина и 224 женщины) в возрасте от 20 до 65 лет с включенными дефектами зубных рядов II и III классов по Кеннеди. Включенные дефекты диагностированы на верхней челюсти у 230, на нижней челюсти - у 175 пациентов. Из 405 наблюдаемых 168 пациентов ранее были протезированы металлическими мостовидными протезами, иммедиат-проте-зами, микропротезами с использованием аттачме-нов. Причиной смены протезов явились боли под металлическими мостовидными протезами из-за большого пространства между опорными зубами, отлом мостовидных протезов, неприятные запахи из-под опорной коронки, боли под базисом иммедиат-про-теза и различные осложнения при ношении микропротезов с использованием аттачменов. Остальные 227 пациентов ранее не были протезированы.

Наши исследования показали, что причиной частичной потери зубов явился кариес и его осложнения, болезнь внутренних органов - у 51% больных, различные виды механических травм - у 11%, заболевания пародонта - у 38% больных.

Клинический опыт использования 384 замковых креплений в 192 бюгельных протезах при замещении дистальнонеограниченных дефектов зубных рядов, использования 94 замковых креплений в 88 микропротезированиях при замещении включенных дефектов и односторонних концевых дефектов зубных рядов показал основные закономерности в состоянии пародонта, зубов, самих конструкциях протезов в зависимости от типа замкового крепления. Из 478 замковых креплений нашей конструкции в 7,53% случаев использованы аттачмены Servo Dental, в 9,0% - системы Rhein-83, в 12,55% - Ceka, в 9,41% -Heraeus Kulzer, в 11,09% - MK-1, в 20,29% - Bredent, в 11,92% - Metalor, у 6,28% - Bego, в 6,49% - Degussa, в 5,44% - аттачмены Sae Dental, как вне-, так и внут-рикоронковые.

Результаты клинических исследований внутри-и внекоронковых замковых креплений показали наибольшее количество ошибок и осложнений при эксплуатации протезов с различными видами замковых креплений на опорные зубы и протезное ложе при неправильном выборе вида ортопедического лечения и несоблюдении технологии изготовления протеза.

Клинические исследования больных выявили, что в практической деятельности врачей-специалистов

ошибки и осложнения при ортопедическом лечении встречаются по объективным и субъективным причинам, в частности, при протезировании с использованием замковых креплений.

По итогам анализа литературы, изучения клинических ошибок в разных частях комбинированного протеза и собственных наблюдений нами были выделены все возможные варианты наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений при протезировании с использованием замковых креплений, которые классифицированы по группам:

1. Ошибки в несъемной части комбинированного протеза:

1.1. Ошибки выбора конструкции комбинированных протезов с использованием замковых креплений при воспалительных заболеваниях ткани паро-донта, атрофии альвеолярного гребня, податливости слизистой, подвижности опорных зубов;

1.2. Ошибки при неполноценном лечении хронического воспаления корней опорных зубов (эндодон-тическая ошибка);

1.3. Перфорация стенки корня, дна полости опорного зуба и травма бифуркации (эндодонтическая ошибка);

1.4. Недопломбировка корневого канала опорного зуба (эндодонтическая ошибка);

1.5. Неправильное препарирование корня под культевую вкладку;

1.6. Перфорация стенки корня опорного зуба под вкладку;

1.7. Отсутствие рентгенологического контроля;

1.8. Повреждение краевой десны;

1.9. Ошибки при восстановлении зуба при частичном отсутствии ткани ниже границы десны;

1.10. Повреждения и механическая травма опорных зубов (перегрев зуба);

1.11. Механическая травма соседнего зуба;

1.12. Нарушения при замешивании и заполнении цементом полости корня зуба под вкладку и под внутреннюю поверхность коронки;

1.13. Отсутствие уступа под вкладку и опорные короноки;

1.14. Создание чрезмерного зазора между внутрен -ней поверхностью опорной коронки и культей зуба;

1.15. Некачественное изготовление опорных коронок;

1.16. Повреждение патрицы замкового крепления;

1.17. Применение большого количества замковых креплений при малом количестве опор;

1.18. Отлом шарика в патрице в период пользования протезом (неправильная обработка, дефект литья в шейке шарика, не изготовлен интерлок).

2. Ошибки взаимоотношения между съемной и несъемной частями комбинированного протеза:

2.1. Ошибки при выборе конструкции с использованием замковых креплений в зависимости от дефекта зубного ряда;

Р.К. Собир, Е.С. Тучик, С.И. Гажва

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

2.2. Ошибки при выборе количества зубов под опору;

2.3. Чрезмерное использование замковых креплений;

2.4. Ошибки при определении жесткости матрицы и патрицы замкового крепления;

2.5. Ошибки обработки гнезда матрицы замкового крепления;

2.6. Создание пространства между съемной частью и слизистой;

2.7. Дефекты при изготовлении интерлока;

2.8. Отсутствие взаимодействия патрицы с матрицей замкового крепления;

2.9. Ошибки при выборе размера аттачмена в бю-гельном протезе;

2.10. Ошибки при выборе вида замковых креплений;

2.11. Отсутствие параллельности замковых креплений в бюгельном протезе;

2.12. Отсутствие удобного места в протезе для захвата пальцами пациента с целью его снятия.

3. Ошибки при изготовлении съемной части комбинированного протеза:

3.1. Ошибки при изготовлении каркаса бюгельно-го протеза;

3.2. Седловидная часть каркаса просвечивается через базис протеза;

3.3. Создание пространства между съемной частью и слизистой;

3.4. Ошибки при изготовлении гнезда матрицы;

3.5. Плохая фиксация бюгельного протеза;

3.6. Ошибки при перебазировке съемной части комбинированного протеза;

3.7. Аллергическая реакция;

3.8. Травма или токсическое поражение слизистой оболочки полости рта;

3.9. Недостаток места для закрытия искусственным зубом гнезда матрицы в каркасе бюгельного протеза;

3.10. Отсутствие плотного контакта плеча интер-лока в бюгельном протезе;

3.11. Затрудненное снятие бюгельного протеза;

3.12. Ошибки при восстановлении центральной окклюзии при помощи бюгельного протеза.

Таким образом, на основании всех вышеизложенных данных можно сделать вывод о недостаточности профессиональных навыков, приуменьшении важности правильного и своевременного ведения медицинской документации, отсутствии контроля за практической деятельностью врачей-стоматологов со стороны руководителей структурных подразделений и администрации стоматологических учреждений.

Изучение письменных обращений пациентов в стоматологические поликлиники городов Чувашской республики с 1997 по 2007 гг. показало, что за этот период не было возбуждено ни одного гражданского дела против врачей стоматологов-ортопедов. Однако этот показатель не является итогом их успешной

работы, поскольку за последние 10 лет администрацией стоматологических поликлиник республики было рассмотрено 273 жалобы пациентов на ненадлежащее оказание стоматологической ортопедической помощи населению. При анализе жалобы были разделены на две основные группы: связанные с организационной работой стоматологического учреждения и с некачественным оказанием стоматологической помощи. Следует отметить, что за этот же период преимущественно преобладают жалобы на организацию работы стоматологических учреждений - 53,5%. Жалобы на некачественное оказание стоматологической ортопедической помощи с использованием замковых креплений появились с 2002 г., что связано с изменением законодательства в здравоохранении в связи с появлением рыночных отношений, а также с внедрением в практику врачей стоматологов-ортопедов современных технологий протезирования при частичной потере зубов с использованием замковых креплений и ростом правовой грамотности пациентов.

Преимущественное количество обратившихся с жалобами составляли женщины (73,8% случаев). В большинстве случаев жаловались лица предпенсионного и пенсионного возраста (53,5%) без существенных различий по половому признаку: в 36,4-40,5% случаев - мужчины в возрасте от 52 до 62 лет и женщины в возрасте от 41 до 57 лет, причем того, число поданных жалоб городскими жителями составляет 75,7% случаев, а жителями сельской местности -24,3%.

Наряду с этим анализ показал, что количество письменных жалоб пациентов связано с качеством лечения и обслуживания и распределяется по возрастным группам: от 40 до 67 лет - женщины и от 50 до 68 лет - мужчины. 123 жалобы (45,1% случаев) связаны с некачественным оказанием ортопедической помощи, 97 жалоб (35,5% случаев) пациентов были на низкое качество сервисного обслуживания со стороны медицинского персонала стоматологических учреждений - медицинских регистраторов и медицинских сестер, недостаточный уровень их этики. Остальные 53 жалобы (19,4% случаев) были поданы в ортопедическое отделение теми гражданами, которые имели те или иные льготы на оказание медицинской стоматологической помощи.

Известно, что качество стоматологической помощи населению в значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки и квалификации специалиста данного профиля. В связи с этим стоматологи-ортопеды должны иметь достаточные знания по особенностям клинического применения замковых креплений в биомеханике, которые должны предшествовать дополнительным клиническим этапам обследования и постановки диагноза и непременно фиксироваться в амбулаторной карте пациента (истории болезни или другой медицинской документации).

в помощь практическому врачу

Результаты анкетирования врачей-ортопедов-стоматологов свидетельствуют, что 75% врачей-специалистов используют в своей работе современные методики и технологии протезирования, однако они не в полной мере владеют этими технологиями, что однозначно приводит к появлению ошибок с возникновением осложнений.

По данным анкетирования, большинство врачей (65%) обсуждают предварительный план ортопедического лечения с использованием замковых креплений с пациентом и получают отказ или согласие на проведение дополнительного рентгенологического исследования опорных зубов, что является необходимым условием гарантии качества ортопедического лечения. Вместе с тем результаты исследования не подтверждают вышеизложенное: в амбулаторных картах отметки о данном виде обследования встречались всего лишь в 13% случаев, и не было обнаружено ни одной записи разрешения или отказа пациента от ортопедического лечения с использованием замковых креплений.

77% врачей-специалистов указали, что они предупреждают пациентов о возможных ошибках и осложнениях в процессе ортопедического лечения при протезировании с использованием замковых креплений; причинами, по их мнению, являются: недостаточность уровня профессиональных навыков врачей-ортопедов при таком сложном виде протезирования - 36%, недостаточное материально-техническое обеспечение лечебного процесса - 15%, недостаточная оснащенность необходимым оборудованием - 8%, отсутствие необходимого времени для качественного проведения всех этапов ортопедического лечения - 41%. Также они указали, что записывают эти данные в амбулаторные карты пациентов. Однако анализ показал обратное: в амбулаторных картах не было обнаружено ни одной записи предупреждения о возможности возникновения ошибок и осложнений в процессе лечения. В то же время 70% врачей-специалистов указали на то, что они все допущенные ошибки и осложнения, произошедшие во время ортопедического лечения с использованием замковых креплений, фиксируют в амбулаторных картах. Тем не менее, такие записи в амбулаторных картах пациентов были обнаружены лишь в 6% случаев.

По данным анкетирования, 90% врачей-специалистов проводят профилактические осмотры своих пациентов в зависимости от степени свободы замковых креплений и коррекцию съемной части комбинированного протеза, в то время как в амбулаторных картах было выявлено лишь 24% таких записей.

63% врачей-специалистов указали на то, что в своей практической деятельности применяют современные методики ортопедического лечения, причем 42% респондентов используют современные материалы и технологии протезирования, в частности, комбинированные конструкции с использованием замковых креплений, фактически у 57% врачей-сто-

матологов-ортопедов отсутствуют навыки применения современных методик лечения.

Таким образом, наши исследования показали, что возникновение ошибок при протезировании аттач-менами связано как с недостаточной квалификацией врачей, так и отсутствием надлежащей организационно-методической работы со стороны администрации лечебного учреждения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Колосов А.А. Современные замковые крепления в бюгельном протезировании / А.А. Колосов. - М.: Клиническая имплантология и стоматология, № 3-4, 2000.

- С. 75-77.

2. Копейкин В.Н. Ошибки на этапах изготовления бю-гельного протеза с аттачменами / В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, А.Ю. Малый. - М.: Медицина, 2002.

- С. 217-228.

3. Лебеденко И.Ю. Показания и противопоказания к применению аттачменов / И.Ю. Лебеденко, А.Б. Перегудов, Т.Э. Хапилина. - М.: Молодая гвардия, 2001. - С. 4-11.

4. Малый А.Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий / А.Ю. Малый. - М.: Медицинское право. — № 3, 2003.

- С. 31-34.

5. Олесова В.Н. Замковые крепления протезов в клинике ортопедической имплантологии / В.Н. Олесова, А.М. Давтян, А.Р. Гришин, А.П. Перевезенцев, И.А. Мас-лов, И.Ю. Мушеев. - М.: Институт стоматологии. — № 3 (8), 2000. - С. 40-42.

MEDICAL ERRoRS AND CoMPLICATioNS

in prosthtics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses

R.K. Sobir, Ye.S. Tjuchik, S.i. Gazhva

SUMMARY

Medical errors and complications as one of kinds of defects of rendering stomatologic help are considered from expert positions at prosthetics with the use of lock fastenings of bugle and micro prostheses, priority approaches to the decision of a problem of appropriate rendering assistance to patients are designated.

Key words: physician's mistake, classification, at-tachman, legal-medical expertise.