CC BY
100
Р. П 1алиев, доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета
Многуровневая оценка
качества стоматологического ортопедического лечения
Повышению эффективности, модернизации и тех-нологизации стоматологической помощи в настоящее время уделяется большое внимание. В связи с этим реформы стоматологии в России, связанные в основном с технологизацией отрасли, инициируют внимание работников лечебных, научных и образовательных учреждений к проблемам совершенствования профессиональной деятельности врачей-стоматологов [11, 20]. В данном контексте большое внимание уделяется повышению качества стоматологической помощи, разработке критериев и методов адекватной его оценки [2-4, 8, 10-13, 15, 19, 22 и др.].
Согласно концепции ВОЗ, принято выделять три основных компонента качества медицинской помощи [9, 12, 16, 22], которые при проецировании на клинику ортопедической стоматологии могут быть интерпретированы как качество структуры (организационно-кадровый потенциал, клинико-технические условия, технологии и средства для лечения пациентов и изготовления зубных протезов); качество процесса (доступность, безопасность и оптимальность диагностики, лечения и профилактики); качество результата (стабильность, медико-биологическая и биотехническая эффективность лечения; функциональная, эстетическая и психологическая удовлетворенность пациентов).
Качество стоматологической ортопедической помощи является многокомпонентной категорией и отражает полный спектр медицинских, этических, психологических, юридических, финансовых и социальных взаимоотношений лечащего врача и пациента. Внутриведомственная и вневедомственная экспертиза качества стоматологического лечения объединяет основанный на установленных стандартах и критериях оценки контроль со стороны исполнителя, потребителя и независимых организаций. Анализ специальной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что качество медицинской помощи, как многоаспектный вопрос, рассматривается с различных сторон. Так, N. Т. Касоуеапи, К. Б. .ТопИашеп [24] считают, что качественная медицинская помощь должна точно отвечать сформулированным требованиям, основанным на имеющихся ресурсах, знаниях и информационной базе данных; обеспечивать максимальную пользу, снижение риска и оказывать благотворное влияние на здоровье пациента. В. И. Самодин, В. С. Ва-сюкова [16] полагают, что при экспертной оценке качества медицинской помощи имеется необходимость использования таких специфических критериев, как объективность, достоверность, доступность, безопасность, оптимальность, стабильность процесса и результата лечения, а также удовлетворенность пациентов.
По мнению А. БопаЬеШап [23], качество медицинской помощи состоит из следующих взаимосвязанных составляющих: результативность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность, правильность. В стоматологической практике результат ортопедической помощи также оценивается качественными и количественными показателями работы врачей и ортопедического отделения по данным учетно-отчетной формы 039/4Х что, несомненно, является фактором, повышающим профессиональную ответственность врачей и качество оказываемой ими медицинской помощи [6].
Эффективность управления качеством медицинской помощи и степень соблюдения клинико-технологи-ческих стандартов организованы и контролируются законодательно приказами МЗ РФ от 08.04.96 г. № 134 «О медицинских стандартах» и от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» [16, 17].
Наряду с решением общей проблемы повышения качества стоматологического лечения имеется необходимость объективной оценки лечебно-профилактической работы врача стоматолога-ортопеда и результата ортопедического лечения конкретного пациента. Представленные выше общие определения качества медицинской помощи не дают инструмента для оценки одного случая экспертизы качества стоматологической ортопедической помощи [22]. В настоящее время экспертная оценка качества законченного стоматологического ортопедического лечения проводится только на основании приказа МЗ СССР от 03.0785 г. № 884 «О мерах по повышению эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению» и приложения «Общие технические требования к изготовлению зубных протезов» [5, 13, 22]. В связи с этим на данном этапе не существует критериев объективной оценки современных, разработанных после 1985 г., зубных протезов (например, безметалловых несъемных зубных протезов, изготовленных по прецизионным технологиям, съемных зубных протезов, изготовленных методами литьевого прессования, термовакуум-прессования и инжекции из термопластических полимеров и т. д.). Соответственно, нет четко разработанных стандартов, критериев и алгоритмов оценки:
1) качества результата стоматологического ортопедического лечения (в основном качество зубного протеза в полости рта пациента оценивается субъективно и, как правило, по техническим параметрам);
2) влияния используемого зубного протеза на органы зубочелюстной системы и организм пациента в целом;
3) влияния органов зубочелюстной системы и среды ротовой полости на используемый зубной протез;
4) совместного функционирования зубного протеза и зубочелюстной системы пациента;
5) медико-биологической и функциональной эффективности - отдаленного результата ортопедического лечения пациента в целом.
В то же время, согласно теории функциональных систем П. К. Анохина [2], концепции функциональных биотехнических систем М. 3. Миргазизова [12], зубной протез для биологического организма пациента является технической системой, высокая степень адекватности которой обеспечивает максимальный результат восстановления функции зубочелюстной системы и ее адаптации (полезный приспособительный результат) к новым условиям после законченного лечения. Таким образом, после завершения ортопедического лечения мы должны оценивать биотехническую систему, обусловливающую совместное функционирование зубного протеза с органами зубочелюстной системы.
Учитывая вышесказанное, на основе многомерной технологии [6, 21] и системного подхода была проведена попытка структурирования параметров качества лечебно-диагностического процесса (ЛДП) в ортопедической стоматологии для разработки универсального метода его оценки (рис. 1).
Многомерная модель включает тематически ранжированные координаты и триады узловых пунктов с упакованной информацией.
Координата К1. Доступность лечебно-диагностического процесса - стоматологического ортопедического лечения - для пациентов:
- право пациентов на выбор клиники и лечащего врача; доступность современных эффективных технологий, стоматологических материалов и средств ухода за полостью рта и зубными протезами;
- доступность информации, возможность принятия информированного решения и согласия на рекомендуемое лечение;
- доступность квалифицированного комплексного стоматологического лечения и эффективных методов профилактики.
Координата К2. Соответствие ЛДП запросам пациентов:
- медико-биологическое соответствие предлагаемого лечения, конструкции и материала зубного протеза диагнозу - соматическому и стоматологическому статусу данного пациента;
- биофункциональное соответствие конструкции зубных протезов анатомо-топографичес-ким особенностям и биомеханике зубочелюстной системы;
- соответствие метода лечения и конструкции зубного протеза психоэмоциональному, социальному статусу и стоматологической культуре пациента; соответствие конструкции и материала зубного протеза экологическим особенностям региона, где проживает и работает пациент.
Рис. 1. Многомерная модель параметров качества лечебно-диагностической помощи
30
про-епем41 стомдтопогии 2□ □ е (1! 3
Координата КЗ. Эффективность ЛДП для пациентов:
- медико-биологическая (восстановление здоровья -функциональной и психоэмоциональной гармонии);
- стоматологическая (восстановление анатомо-функциональной целостности и эстетики зубоче-люстной системы);
- социально-психологическая (восстановление социально-психологического статуса и качества жизни, повышение стоматологической культуры, стоматологической просвещенности человека, соблюдение им здорового образа жизни, повышение доверия пациентов к стоматологам).
Координата К4. Удовлетворенность пациентов ЛДП:
- функциональная и эстетическая удовлетворенность пациента результатом стоматологического ортопедического лечения;
- психоэмоциональная и моральная удовлетворенность результатом ортопедического лечения и отношением медицинских работников;
- удовлетворенность социальным статусом и состоянием комфорта после адаптации к зубным протезам.
Координата К5. Обеспеченность ЛДП:
- укомплектованность клиники квалифицированными врачами, зубными техниками, медицинскими сестрами и санитарками, подготовленными к оказанию комплексной стоматологической помощи на современном уровне;
- наличие современных технологических, материально-технических, нормативно-правовых, финансовых и справочно-информационных ресурсов;
- наличие эргономичных условий для повышения эффективности диагностики, лечения и профилактики, для оказания сервисных услуг пациентам, а также для снижения у специалистов профессионального риска, вредностей и ошибок.
Координата Кб. Полнота ЛДП:
- полнота проведения обследования, диагностики, планирования, комплексного лечения и диспансеризации пациентов;
- полнота получения результата при обследовании, после комплексного лечения, изготовления зубных протезов и при диспансеризации пациентов;
- полнота применения результатов, полученных при обследовании, диагностике и лечении.
Координата К7. Рациональность ЛДП:
- правильность обследования, диагностики, планирования, комплексного лечения и диспансеризации пациентов;
- результативность обследования, диагностики, планирования, комплексного лечения и диспансеризации пациентов;
- обоснованность обследования, диагностики, планирования, комплексного лечения и диспансеризации пациентов.
Координата К8. Адекватность ЛДП оценивается его согласованностью:
- с целью, задачами и планом комплексного лечения;
- со стандартами, алгоритмами и требованиями;
- с технологическими, материально-техническими, нормативно-правовыми, финансовыми и справочно-информационными ресурсами и условиями клиники.
Данная многоуровневая структуризация позволила выделить основные критерии качества лечебно-диагностического процесса и разработать универсальную методику его балльной оценки. Методика предназначена для определения качества выполнения этапов и завершенного ортопедического лечения по анализу анкетирования пациентов (координаты К1 - К4) и результатов лечебной деятельности врачей (координаты К5 -К8). Для автоматизации процесса разработана компьютерная база данных ЭОКСОЛ (Экспертная оценка качества стоматологического ортопедического лечения) на основе программы Microsoft Office Excel 2003, на которую получено свидетельство РОСПАТЕНТа об официальной регистрации № 2003620172 от 11.09.03 [6]. Бланк экспертной оценки приведен на рис. 2.
Объектами оценки являлись основные этапы ортопедического лечения с триадой их компонентов:
I - обследование (1 - анамнез, 2 - клинические методы исследований, 3 - дополнительные методы исследований);
II - диагностика (1 - основное заболевание, 2 - осложнение основного заболевания, 3 - сопутствующие заболевания полости рта и соматического характера);
III - планирование лечения (1 - подготовительного, 2 - основного лечебного, 3 - реабилитационного этапов);
IV - предварительная подготовка (1 - подготовка пациента и его организма, 2 - стоматологическая подготовка полости рта, 3 - биофункциональная подготовка зубочелюстной системы);
V - этап основного ортопедического лечения (1 -проведение лечения, 2 - изготовление зубного протеза, 3 - профилактика ошибок и осложнений);
VI - функционирование биотехнической системы (1 - медико-технические, 2 - биомеханические, 3 - медико-биологические параметры);
VII - адаптация пациента (1 - функциональная, 2 -психологическая, 3 - социальная);
VIII - диспансеризация пациента (1 - мониторинг, 2 -плановое лечение, 3 - модернизация биотехнической системы).
Все этапы лечения и их триады оценивали с помощью универсальной методики и компьютерной программы поэтапно по балльной системе (от 1 до 3 баллов) и единым критериям:
А - полноты (а - проведения, б - получения результата, в - применения результата);
Б - рациональности (а - правильность, б - результативность, в - обоснованность);
В - адекватности (а - цели, б - требованиям, в - условиям).
Например, оценка качества анамнеза (результата опроса пациента) 11 = 11а (а, б, в)+11б (а, б, в)+11в (а, б, в), где I - обследование, 1 - анамнез, критерии качества (а - полнота, б - рациональность, в - адекватность) с соответствующими им поясняющими вопросами (а, б, в).
«ЭДОС» РОСПАТЕНТ № 2003620172 Врач ортопед-стоматолог: Ф. И. О. № амбулаторной карты Дата
.о Та £ Вид и структура деятельности К а ч е с т в о л е ч е н и я
А(полнота) Общий средний балл по 3-балльной системе Б (рациональность) Общий средний балл по 3-балльной системе В(адекватность) общий средний балл по 3-балльной системе Общий средний балл
проведения лечения получения результата применения результата правильность лечения результативность лечения обоснованность лечения цели и задачам лечения требованиям лечения условиям лечения
а б в А а б в Б а б в В К
I Обследование пациента 1А(1+2+3):3 1Б(1+2+3):3 1В (1+2+3):3 I (А+Б+В)
1 Анамнез 11Аа ПАб ПАв 11(а+ б+в):3 11Ба 11Бб 11Бв 11(а+б+в):3 11Ва 11Вб 11Вв 11(а+б+в):3 11 (А+Б+В)
2 Клинические методы исследования 12Аа 12Аб 12Ав 12(а+ б+в):3
3 Дополнительные методы исследования 13Аа 13Аб 13Ав 13(а+ б+в):3
II Полный клинический диагноз
1 Основное заболевание
2 Осложнения основного заболевания
3 Сопутствующие заболевания
III Комплексный план лечения пациента
1 Подготовительный этап
2 Основной лечебный этап
3 Реабилитационный этап
IV Предварительная подготовка пациента
1 Подготовка пациента и его организма
2 Подготовка полости рта и зубов
3 Биофункциональная подготовка ЗЧС
V Ортопедическое лечение пациента
1 Проведение лечения
2 Изготовление зубного протеза
3 Профилактика ошибок и осложнений
VI Параметры функционирования биотехнической системы
1 Медико-технические
2 Биомеханические
3 Медико-биологические
VII Адаптация пациента
1 Функциональная
2 Психологическая
3 Социальная
VIII Диспансеризация пациента
1 Мониторинг
2 Плановое лечение
3 Модернизация биотехнической системы
Качество завершенного ортопедического лечения в баллах; КЛ = (К1+КП+КП1+КГУ+КУ+КУ1+КУП+КУ1П): 8 9,0
Качество завершенного ортопедического лечения отличное
Рис. 2. Бланк экспертной оценки качества ортопедического лечения
Расчеты оценки качества этапов лечения производились следующим образом.
1. Отдельные критерии качества компонентов этапов лечения оценивали по среднему баллу в пределах от 1 до 3 (максимальный балл - 3) из расчета (3+3+3): 3.
Например, полнота (проведения, получения и применения результата) анамнеза 11а = 11а (а+ б+в) : 3.
2. Качество компонента этапа лечения оценивали по сумме средних баллов критериев их оценки в пределах от 3 до 9 баллов (максимальный балл - 9,0) из расчета 3+3+3.
Например, качество (полнота, рациональность и адекватность) анамнеза определяется как 11 = 11а (а+ б+в) : 3 + 11б (а+ б+в) : 3 + 11в (а+ б+в) : 3.
3. Отдельные критерии качества этапов лечения оценивали также по среднему баллу в пределах от 1 до 3 (максимальный балл - 3) из расчета (3+3+3) : 3.
Например, полнота (проведения, получения и применения результата) обследования 11а = [11а (а+ б+в) : 3+12а (а+ б+в): 3+ 13а (а+ б+в) : 3] : 3.
4. Качество этапов лечения оценивали по сумме средних баллов критериев оценки их компонентов в пределах от 3 до 9 баллов (максимальный балл - 9,0) из расчета 3+3+3.
Например, качество (полнота, рациональность и адекватность) обследования К1 = К1а+К1б+К1в.
5. Качество законченного лечения оценивали по среднему показателю суммы баллов этапов лечения (видов деятельности) в рамках от 3 до 9 баллов из расчета (9+9+9+9+9+9+9+9) : 8.
Например, качество законченного стоматологического ортопедического лечения
КЛ = (К1+К11+К111+К1У+КУ+КУ1+КУП+кУШ) : 8.
Интерпретацию качества ортопедического лечения проводили в пределах от 1 до 9 баллов по следующим критериям: 1 - неудовлетворительное, 2 - низкое, 3 -недостаточное, 4 - удовлетворительное, 5 - среднее, 6 -хорошее, 7 - очень хорошее, 8 - высокое, 9 - отличное.
Для экспресс-оценки лечебной деятельности отдельно взятого стоматолога-ортопеда эксперту, пользуясь данной программой, достаточно выборочно оценить этапы ортопедического лечения или записи в амбулаторных картах больных, закончивших лечение. По балльной оценке этапов ортопедического лечения пациентов программа в сводной таблице в автоматическом режиме суммирует все результаты в соответствующих ячейках и выдает результат - качество ортопедического лечения больных, проведенного данным врачом.
Эксперимент в клинике показал, что стоматологи-ортопеды, работающие по традиционной схеме и отработанному ими индивидуальному алгоритму, некоторые этапы лечения проводили с типичными ошибками. Так, при обследовании больных (см. рис. 2, этап I) основное внимание ими уделялось клиническим исследованиям, были допущены ошибки при сборе анамнеза и применении дополнительных методов обследования. Наблюдалось нерациональное использование полученной информации при сборе анамнеза и проведении
дополнительных методов обследования (например, рентгенологические исследования проведены, однако нет их интерпретации и, соответственно, нет рентгенологического обоснования тактики лечения). Диагноз (этап II) включал чаще основное заболевание, реже -осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. В конечном счете это отражалось и на плане лечения (этап III): при относительно правильном составлении плана лечения по поводу основного заболевания мало уделялось внимания подготовительному и реабилитационному этапам лечения. В процессе подготовки к ортопедическому лечению (этап IV) врачи больше внимания уделяли подготовке полости рта и зубов, меньше - подготовке организма пациента, имеющего сопутствующие соматические заболевания, биофункциональной подготовке зубочелюстной системы в связи с деформациями, аномалиями зубоче-люстной системы и заболеваниями ВНЧС. Ортопедическое лечение больных (этап V) в сравнении с остальными видами деятельности было более правильным, что связано с накопленным мануальным опытом специалистов. Однако качество ортопедического лечения взаимосвязано с диагнозом, планом лечения и результатом подготовки организма и зубочелюстной системы пациента. В процессе ортопедического лечения профилактике ошибок и осложнений внимания уделялось меньше, чем самому лечению и изготовлению зубных протезов. Таким образом, основными выявленными ошибкам тактического плана являются недостаточно комплексные подходы при обследовании, диагностике и планировании лечения. Совокупность этих ошибок предопределяет ошибки и осложнения на последующих этапах и снижает качество законченного лечения.
Стоматологи-ортопеды после повышения квалификации, анализа ранее допущенных ошибок и освоения технологии применения многомерных моделей и алгоритмов профессиональной деятельности показали более стабильно положительные результаты при диагностике, планировании и проведении комплексного ортопедического лечения, индивидуальном проектировании и изготовлении зубных протезов даже при сложных клинических ситуациях. В процессе обследования пациентов (этап I) врачи собирали полный анамнез, проводили тщательное клиническое и рациональное дополнительное исследование. Клинический диагноз (этап II) формулировали в основном правильно и полно. Некоторые ошибки были допущены при определении формы, степени сопутствующих заболеваний как стоматологического, так и соматического характера. Хорошие стабильные результаты по полноте, рациональности и адекватности были показаны при составлении комплексного плана лечения (этап III) и проведении предварительной подготовки пациентов (этап IV) перед ортопедическим лечением. Результаты ортопедического лечения (этап V) по всем показателям были стабильно положительными, в том числе по профилактике ошибок и осложнений [6].
Таким образом, универсальный комплекс многомерных моделей и алгоритмов позволяет усовершенст-
34
пр0-епем41 стомдтопогии 2 □ □ е hi 3
вовать профессиональную деятельность стоматолога-ортопеда и повысить качество ортопедического лечения больных. Будущих специалистов, для достижения ими более высоких и стабильных результатов в профессиональной деятельности, необходимо еще при обучении подготовить к системному мышлению и мотивированному подходу к творческому труду адекватно современным технологическим условиям с целью адаптированного и эффективного применения знаний и приобретенных умений при решении сложных клинических задач.
Выполненный эксперимент позволил определить целесообразность использования предлагаемого нами многомерного комплекса для оптимизации и стандартизации у врачей их индивидуального алгоритма диагностики и лечения больного при решении сложных медицинских задач. Дальнейшая клиническая апробация показала, что даже начинающие врачи, оперируя моделями и алгоритмами, при нестандартных клинических ситуациях без особого труда составляли план будущего комплексного лечения правильно.
Областью применения предлагаемого нами метода экспертной оценки качества лечения являются лечебно-профилактические и образовательные учреждения стоматологического профиля. Данный метод экспертизы качества лечебно-диагностического процесса позволяет адекватно оценить работу врача и зубного техника, а также ортопедического отделения в целом; этапы и результат ортопедического лечения, конструкцию зубного протеза и биотехническую систему; адаптацию и медицинскую реабилитацию пациента. База данных ЭОКСОЛ в качестве дидактического инструмента - учебного компьютерного тренажера -может быть успешно применена в процессе профессиональной подготовки и самоподготовки специалистов.
На основании полученных результатов мы пришли к следующим выводам:
- качество стоматологического ортопедического лечения, как многокомпонентная категория, может быть оценено специалистами с помощью таких критериев, как обеспеченность, полнота, рациональность и адекватность диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий; пациенты могут оценить качество ортопедической помощи по критериям доступности, соответствия, эффективности лечебно-диагностического процесса и удовлетворенности результатом лечения;
- после завершения ортопедического лечения рациональнее оценивать не только конструкцию зубного протеза, но и биотехническую систему в целом, обусловливающую совместное функционирование зубного протеза и органов зубочелюстной системы;
- для адекватной оценки качества лечения должны применяться универсальные стандарты, методы и критерии, позволяющие объективно и всесторонне анализировать результат; не ограничивающие индивидуальный и творческий подход врача; соответственно, в конечном счете инициирующие повышение эффективности стоматологической ортопедической помощи и удовлетворенности пациентов.
Список использованной литературы
1. Алимский А. В. Качественные показатели в стоматологии: действительно ли они отражают качество? II Новое в стоматологии. 1998. № 7. С. 3-5.
2. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы. М.: Наука, 1980.
3. Вишняков Н. И., Данилов Е. О., Михайлов И. В. Изучение качества ортопедической помощи по результатам социологического опроса пациентов II Институт стоматологии. 2001. № 1 С. 6-10.
4. Гайдаров Г. М., Кицул И. С., Васюкова В. С. Некоторые проблемы функционирования стоматологической службы в современных условиях II Материалы V науч.-практ. конф. НИИ им. Н. А. Семашко. М., 2000. С. 87-89.
5. Галиев Р. Г. Ортопедическая стоматология в многомерных моделях, схемах и алгоритмах: Многофункциональная монография. Уфа: Гилем, 2002.
6. Галиев Р. Г. Клинико-диагностический и дидактический комплекс в ортопедической стоматологии: Дис. ... д-ра мед. наук. Уфа, 2003.
7. Данилов Е. О., Мчедлидзе Т. Ш., Цимбалистов А. В. Особенности развития рынка стоматологических услуг на современном этапе II Тр. VII Всерос. съезда стоматологов. М., 2001. С. 12-13.
8. Кицул И. С. К вопросу об оптимизации ресурсного обеспечения муниципальной стоматологической службы II Материалы VI науч.-практ. конф. НИИ им. Н. А. Семашко. М., 2001. Ч. 1. С. 103-105.
9. Кудрявцева Т. В., Орехова Л. Ю. Возможные механизмы и уровни контроля качества стоматологической помощи населению II Стоматология. 2000. № 2. С. 43-44.
10. Леонтьев В. К. Пути повышения качества работы стоматолога II Стоматология. 1996. Т. 75, № 1. С. 4-6.
11. Леонтьев В. К. О состоянии стоматологии в России и перспективах ее развития II Стоматология для всех. 2001. № 4. С. 4-15.
12. Литвак А. И. Качество медицинской помощи - определения понятия, контроль, оценка, управление II Вестник стоматологии. 1998. № 4. С. 60-69.
13. Маннанова Ф. Ф., Гончаров А. В. Экспертная оценка качества оказания ортопедической стоматологической помощи: Метод. рекомендации. Уфа, 2002.
14. Миргазизов М. З. Концепция биотехнических и функциональных систем в ортопедической стоматологии. Казань, 1993.
15. От врача-специалиста к врачу-профессионалу / И. Ю. Лебеденко, Е. С. Левина, И. В. Кудрявая, З. С. Есенова II Рос. стоматолог. журн. 2000. № 3. С. 36-38.
16. Самодин В. И., Васюкова В. С. Применение общих методических подходов к оценке качества стоматологического обслуживания II Тр. VII Всерос. съезда стоматологов. М., 2001. С. 27-29.
17. Сборник законодательных актов и нормативных документов Российской Федерации и Республики Башкортостан по обязательному медицинскому страхованию. Уфа, 2001.
18. Степанов В. В. Перечень документов по организации стоматологической службы II Здравоохранение. 2001. № 10. С. 139-146.
19. Хватова В. А. Высококачественная стоматология - задача наступившего века II МАЭСТРО. 2000. № 5. С. 92.
20. Цимбалистов А. В., Зултан О. Я., Голинский Ю. Г. Анализ конфликтных ситуаций в стоматологической практике Санкт-Петербурга II Тр. V съезда Стоматолог. ассоц. России. М., 1999. С. 37-38.
21. Штейнберг В. Э. Многомерность как дидактическая категория II Изв. Урал. отд-ния РАО. 2001. № 4. С. 20-30.
22. Экспертиза качества стоматологической помощи / В. Г. Бутова и др. М.: Издат. дом «STB00K», 2005.
23. Donabedlan A. The seven pillars of quality H Arch. Pathol. lab. Med. 1990. Vol. 114. P. 1115-1118.
24. Racoveanu N. Т., Jonhansen К. S. Технология для системы совершенствования медицинской помощи II Всемирный форум здравоохранения. 1995. Т. 16, № 2. С. 27-32.
