CC BY
103
Т.ТКеримбаев., Е.А. Урунбаев, В.Г. Алейников, Е.В Кисаев., А.Б. Сансызбаев, И.Ж. Галиев, М.А. Тлеубергенов, А.Б. Калиев, А.М. Садыков
БЕЛ ОМЫРТКАСЫНЫН ДЕГЕНЕРАТИВТ1К АУРУЛАРЫН ЕМДЕУГЕ ЖОТАЛЫК ©С1НД1 АРАЛЫК Д1АМ ИМПЛАНТЫМЕН БЕК1ТУ ЭД1С1И
КОЛДАНУ ТЭЖ1РИБЕМ1З
«Республицалык нейрохирургия гылыми орталыгы» АН,, Астана к
Dynamic stabilization method can be used as an independent method of surgical treatment for degenerative lesions of the spine, or in combination with other previously known operations. Preservation of anatomical structures of the spine, biocompatibility of materials and lack of complications in the implementation of this method makes it possible to widely use the method in neurosurgical practice.
Зерттеудщ максаты
Бел омырткасыные дегенеративтк ауру-ларын хирургиялык жолмен емдеудеп жоталык есшд! аралык Д1АМ имплантымен беютуд! колдану т8жірибемізді тYЙіндеп, алгашкы н8тижелерін м8лімдеу.
Материалдар мен эдістер
Жоталык есшд! аралык динамикалык Д1АМ импланты(сурет № 1) 19-73 жас аралыгындагы 87 наукаска пайдаланылды.
Клиникалык синдромные патоморфологиялык себебі омыртка аралык диск жарыгы ж8не про-трузиясы, остеофиттер, омыртка каналыные стенозы, сегментарлык тураксыздык. 78 жаедайда жоталык есінді аралык Д1АМ имплантты кояр ал-дында жулын тYбіршігініе декомпрессиясы жаса-лынды. Ал калган 9 наукаска тек омытрка аралык спондилодез жасалынды. Жасалынган оталардые клиникалык, рентгенологиялык н8тижесі операция-дан кешн 6 ай мерзім ішінде бакыланды.
Нэтижелер1
Операциядан 3 ж8не 6 айдан кешн тек-серілген наукастардые орташа Освестри индекс! ее минимальд! керсетк!шке дешн темендеген. Жоталык есшд! аралык Д1АМ имплантын пайда-лану аркасында омыртка аралык дисюже непз!-нен арткы, аз мелшерде ортаегы бел1г1н1е би!кт1г1 ескен.
Сегментарлык бурыштые аздаган кЫрею1 орын алса да кифоздык деформация б1р де б1р жаедайда т!ркелген жок.Сагиталды жазыктыктагы флексионды-экстензиалык тураксыздык операция жасалган сегменттерде ек1 есеге дешн азайды. Омыртканые сегментарлык катынастарындагы кол жетк!зген коррекция д8режес! операциядан 6
ай еткенде де сакталды.Имплантты орнатуга бай-ланысты аскынулар орын алган жок. Имплантпен байланыска тYCкен, жакын орналаскан CYйектіе резорбциясыные рентгенологиялык белгілері ^р-келген жок.
Корытынды: жоталык есіндіаралык дина-микалык Д1АМ имплантымен бекіту 8дістемесі техникалык жагынан оеай, омыртканые анатомиялык курылымдарын бузбайды. Омыртканые сегментарлык тураксыздыгын ем-деуге гана емес, сонымен катар оные алдын алу Yшін де кее^ен пайдалануга болады.
Омыртканые дегенеративтк закымдануыные патогенезін курайтын фазалардые бірі тураксыздык, ягни, омыртка сегментініе тураксыздыгы. Сол себепті жоталык есінді-аралык динамикалык имплантымен бекіту 8дісі омыртканые дегенеративтк закымдануыные па-тогенездік не^ бар ем тYрі болып табылады. 0ртYрлі биомеханикалык кагидаттарга непз-делген, омырткаларды алдыегы дене аралык ж8не арткы белігін бекітуге арналган омырткалардые сегменттерін динамикалык турактандыру 8дістері мен сан алуан тYрлері ееделген. Мундай 8дютерге омырткааралык дискілерді протездеу, Брон-сард байламымен бекіту(Bronsard's ligament)[4, 5], Граф бойынша «лигаментопластика» [7, 11], DYNESYS аспабымен динамикалык бекіту [15] жатады. Омыртканы турактандыруга багытталган курылгылардые жаеа тYрі бел омырткалары сег-менттерін динамикалык бекітуге арналган жоталык есшдтер аралык импланттар болып табылады.
Зерттеу^е максаты жеке т8жірибемізді жал-пылау ж8не DIAM жоталык есшдтер аралык динамикалык импланттарын колдана отырып жYргізілетін бел омырткаларыные дегенера-тивт закымдануларыные хиругиялык емініе н8тижелерін багалау.
Материалдар мен адістер
Зерттеуге бел омырткaлaрыные дегенерaтив-ті зaкымдaнyлaры бойыншa DIAM имплaнттaрын KOлдaнa отырып оперaция жaсaлFaн В? нayкaс KOCылFaн. Олaрдые З9-ы ер, aл 4В-І эйел; жaс aрaлыктaры 19 - 7З. «Medtronic» фирмaсыные DIAM имплaнты силиконнaн дaйындaлFaн, сырты-нaн лaсaнды дабыкпен кaптaлFaн жэне екі бекітушІ лигатурасы бар(Сурет №1).
Cyрет 1.
«Medtronic» фиpмaсыньщ DIAM импланты
ОперaцияFa шрсеткіштер омырткaлaрдые деге-нерaтивтi пaтaлогиялaры сaлдaрынaн дaмыFaн интенсивті, консервaтивтi емге берілмейтін компрессиялык тYбiршiктi жэне рефлекторлык ayырсынy синдромдaры болды. Диaгностикaлык жиБштыда клинико - неврологиялык, рентген-огрaфиялык MPT мен КТ зерттеулері кірді.
Cyрет 2.
Импланты ендipy кезеці.
Оперaциялaр эдеттеп жотaлык єсінді aрaлык имплaнт бекіту тэст!мен жaсaлды. Жотaлык єсінді aрaлык бaйлaм aлынып, aрнaйы a^ari aркылы лaвсaнды кaбыкпен кaптaлFaн силикон-нaн дaйындaлFaн имплaнт орнaлaстырылды (Cy-рет 2), екі бекітуші лигaтyрaлaр aркылы кершілес омырткaлaрдые жотaлык есінділеріне бекітіледі (Сурет З, 4).
Cyрет З.
Имплантантты оnеpaцияньщ кезецдеpi.
Cyрет 4
Бapлык нayкaстapдa 6ip сегменттіц жоталык всiндiлеpi apaсын 6єкіту жасалды.
б2 нayкaстa клиникaлык симптомaтикaсыные пaтоморфологиялык сyбстрaты омырткaрaлык дискініе жaрыFы, оные ішінде 4 жaFдaй рецидив; б нayкaстa спондилоaртроз немесе омырт^ денелерініе жиектік остеофиттері сaлдaрынaн дaмыFaн омырткa езегініе дегенерaтивтi стенозы болFaн; омырткaaрaлык дискініе протру-зиясы немесе жaрыFы мен омырткa езегініе стенозыные бірлесе кездесуі 1б нayкaстa болды. Бaкылaнyшылaрдые бaрлыFындa омырткaaрaлык дискілердіе дегенерaциясыные MPT-белгілерІ болFaн. Емніе нэтижелерш комплексті бaFaлayды оперaциядaн кейін 10-14 ^ннен сое В? нayкaстa, 2 aйдaн сое Зб, б aйдaн сое 10 нayкaстa жургіздік. Неврологиялык жaFдaйыные, 10 бaлдык шкaлa бойыншa ayырсынy синдромыные ^ркындылык динaмикaсын, сонымен кaтaр Освестри ин-дексі бойыншa нayкaстaрдые фyнкционaлды белсенділігініе бузылысыные aйкындылыFын (ODI - Oswestry Disability Index) бaFaлaдык.
Операциялардан кешнп алгашкы ^ндерде жэне 6 айдан кешн КТ, МРТ жасалынды (Суреттер 5, 6).
Сурет 5.
Операциядан кейінгі КТ- кврініс.
Суреттер 6, 7. Операциядан кешнп МРТ - квршю.
Нэтижелері
Операциядан кейінгі кезееде наукастардые басым кeпшілігінде (80 наукаста) алгашкы аптаные ішінде, жиі операциядан кешн келес кYні жиі ауыр-сыну синдромы толык немесе айтарлыктай басыл-ды. ^ол жеткізген нэтиже 3 жэне 6 айдан кешн де сакталды.
Жоталык eсінділер аралык имплантты орна-ту эдісі карапайым жэне хирургиялык араласудые уакытын айтарлыктай узартпайтынын атап еткен жен. Осыпан коса, жоталык eсінділер аралык бем-ту операцияларынан - ригидті транспедикулярлы жэне денеаралык конструкциялар колданылатын декомпрессиялык-турактандырушы, жаракаттыгы жагынан айтарлыктай утымдылыгымен ерекшеле-недк
Неврологиялык дефицит ауырсыну синд-ромына караганда узак уакыт калпына келд^ кей жагдайларда толык емес, бул аурудые узактыгына жэне жуйке-тамырлык курылымдарыные закым-далу ерекшелігіне байланысты болды.
Неврологиялык дефицитле толык немесе жартылай калпына келуі 82 (85 %) наукаста байкалды.
Наукастардые функционалды белсенділігін Ой! бойынша 0 - ден 100 %-га дейінгі шкаламен багаладык. Ой! 0 ден 20 % аралыгында болганда кабілеттілігі минимальд деп багаланды, 20 мен 40 % - элаз, 40 пен 60 % - айтарлыктай ^рдел^ 60 жэне 80 % аралыгы - мYгедектікке экелетін, 80 мен 100 % - наукасты тесекке таеатын немесе симптомдарыные кYшеюі ретінде багаланды. Біз зерттеген наукастарда операциядан кейін 3 жэне 6 айдан сое Ой! -дые орташа мэні мини-мальді бузылыстар деегешне дейін тeмендеді. Инфекциялык жэне имплантты орнатуга байланысты аскынулар болмады.
СYЙек тінініе имплантпен байланысу аумагында резорбцияные рентгенологиялык бел-гілері 6 айга дейін байкалмады. Рентгенометриялык зерттеулердіе нэтижелері жоталык eсінділер-аралык динамикалык бекітудіе биомеханикалык эсерін багалауга мYмкіндік берді.
Операция алдындагы рентгенологиялык зерттеулерде шптеген наукастарда сегментарлык тураксыздык немесе гиперкозгалгыштык бел-гілері аныкталган болатын. Атап айтканда, саги-тальді кееюткте 3 мм-ден артык флексионды-экстензиондык гиперангуляция жэне линиялык трансляция 38 (39,6 %) наукаста, тракциялык шпорлар - 92 (95,8 %), бейтарап жаедайдагы 3мм-ден артык ретролистез - 18 (18,8 %), вакуум-феномен 3 (3,1 %) наукаста болды. Жоталык eсінділер аралык имплантты орнатканнан кейін
арткы, аз деегейде орта^ы дене аралык кеиістіктін биіктігі арткан, алдыегы белігі езгеріссіз калган. Сайкесінше сегментарлы бурыш азайды,бірак имплант койган деегейде бір де бір жаедайда кифоз байкалмады. Бел лордозыные бурышы операцияга дейін де, кейін де езгеріссіз калды. Жоталык есінділераралык динамикалык бекіту операция жасалган сегменттердегі козгалысты шектеді, оган сегментарлы бурыштые флексион-ды-экстензионды амплитуданые темендеуі далел.
Буган коса, бел омырткаларыные козгалыс келемі езгермеді. Жоталык есшдтераралык бекіту импланттарыные ар тYрін колдануга бай-ланысты омырткалардые рентгенометриялык керсеткіштері арасында накты айырмашылыктар жок. Динамикалык бекіту натижесінде кол жеткіз-ген сегментарлы байланыстарды реттеу 3 жане 6 айдан кейінгі бакылауда да сакталды.
Тал^ылау
Заманауи импланттык курылымдарды жане материалдарды пайдалану 90 % жаедайда омыртка аралык блок тYзуге мYмкіндік береді. Дегенмен, бізге белгілі болгандай, омыртканые дегенера-тивті закымданулары кезіндегі спондилодездіе клиникалык натижелері рентгенологиялык натижелерімен салыстырганда барлык жаедайда жаксы бола бермейді.
Декомпрессиялык та, турактандырушы операциялардые да ез кемшіліктері бар. Декомпрессиялык операциялар омыртканые тураксыздыгын дамытады немесе кYшейтеді.
Спондилодездіе сан алуан тYрлерініе ин-вазивтілігі жогары жане хирургиялык аскынулар каупі де жогары. Буган коса, ригидті бекіту іргелес жаткан омыртка сегменттеріне тYсетін жуктемені кYшейтеді жане олардые дегенерациясын же-делдетуі мYмкін[3, 6, 14]. Осы тургыдан алганда динамикалык бекіту физиологиялылыгы жагынан жакын, себебі ол, омыртка сегменттерініе козгалыс деегейініе баскарылуын сактауга багытталган.
Бел омырткаларын динамикалык бекіту саласындагы соегы курастыру жумыстары -жоталык есінділераралык РІАМ импланты. Белгілі жаедай, жоталык есінділердіе дистракциясы кезінде сары байлам, фиброзды сакинаные арткы белігі созылады жане буындык есінділердіе рекли-нациясы дамиды, натижесінде омыртка езегініе жане омырткааралык тесіктердіе елшемдері артады. Бул, омыртка езегініе дегенеративті стенозыные кейбір тYрлерінде, сонымен катар омыртканы турактандыру Yшін ригидті жане динамикалык жоталык есшдтераралык имплант-тарды пайдалануга негіз болды. [8, 10].
Біз жєкє тэжipибeмiздe 6єл омырткалары остеохондрозыные хирургиялык єміндє DIAM имплантын колданудые талдаyлаpын жYpгiздiк. Динамикалык жоталык eсiндiлepаpалык бе-кіту В7 наyкаска жYpгiзiлдi. Клиникалык синдромдардые патоморфологиялык субстрат-тары омырткааралык дискілердіе протрузиясы, жарыгы, остєоФиттєр, омыртка єзєгініи дегене-ративті стeнозы, сeгмeнтаpлы тураксыздык болып табылды. бб наукаста жоталык eсiндiлepаpалык 6єкітуді нєрв тYбipшiктepiнiе декомпрессиясымен біргв жасадык, баска В жаедайда іргєлєс жаткан сегменттіе динамикалык 6єкітілуі коса жYpгiзiлдi. Емніе клиникалык нэтижeлepi, опepациядан кєйін б айга дєйін бакылау жургізу айтарлыктай жаксы кєрсєткіштєр 6єрді, бірак бул жайында азірге жарык кєргєн мэлiмeттep аз.[1, 2, 1З].
DIAM динамикалык фиксация имплантыные басты артыкшылыгы оные жаракаттаушы асерініе аз жэнe хирургиялык орындалуыные оеай болуын-да. Имплантты колдануга байланысты аскынулар болмады. Опepациядан кєйін б айга дєйін peнтгeнологиялык бакылауда импланттые орны-нан ыгысуы жэне сынуы, сонымен катар онымен шекаралас CYйeк тінініе резорбциясы байкалмады. Рентгенологиялык зерттеулер жоталык єсінділєр-аралык DIAM имплантын орнатканнан кейін арткы, аз деегейде ортаегы дене аралык кеиістіктін биіктігі артканын кєрсєтті.
Ceгмeнтаpлы бурыштые біршама азайганына карамастан, хиругиялык араласу аумагында бір де бір жаедайда кифоздык деформация болган жок. Жоталык eсiндiлepаpалык динамикалык бекіту операция жасалган сегменттіе флексионды-экс-тензионды козгалысын айтарлыктай шектеді, оган сегментарлы бурыштые флексионды-экстензи-онды амплитудасыные екі есеге дейін тємєндєуі дэлел.
Операцияга дейін аныкталган гипер-козгалгыштык барлык жаедайда жойылган. Клинико-рентгенологиялык зерттеулер бізге жоталык eсiндiлepаpалык бекітудіе сегментарлы козгалыска аксиальді жэне фронтальді кееістіктердегі асерін багалауга мYмкiндiк бермеді. Дегенмен, адам омырткаларынан дайындалган препараттарда in vitro жYpгiзiлгeн зерттеулер-де, имплантпен бекіту тек флексионды-экстен-зионды козгалысты гана емес, сонымен бірге тураксызданган омыртка сегменттерініе аксиальді ротациялык козгалысын шектейтіні аныкталды [9].
К,орытынды
Жоталык єсінділєр арасын динамикалык DIAM имплантымен бекіту бел омырткаларыные
сегментарлы козгалысын шектейді, сонымен бірге омыртканые буындык єсіндісі мен омырткааралык дискілердіе арткы 6єлігінє жYктeмeнi азайта-ды. Бул эдiс техникалык орындалуы жагынан жееіл, омыртканые анатомиялык курылымыные бузылыстары болмайды жэне сегментарлы тураксыздыкты жоюга да, алдын алу максатында да колданылады. Бакылау мерзімініе жеткілік-сіз болуы калыптаскан хирургиялык эдютермен салыстырганда динамикалык жоталык єсінділєр аралык бекітудіе тиімділігін толык багалауга
мYмкiндiк бермеді. Дегенмен, теориялык тургыдан караганда операция жасалган омырткалар сегменттерініе козгалыс деегейін баскаруды сактау наукастые эдeттeгi ємірінє бейімделуіне оетайлы жагдай жасайды деуге болады. Омыртка сегментін турактандырудые мундай эдiсiнe омырткалардые дегенеративті єзгєрістєрініє ерекшеліктерін ескере отырып жэне колданылган бекіту эдiсiнiе кеш нэтижелерш зерттеу максатында накты колдану кєрсєткіштєрін аныктаган жєн.
ЦОЛДАНЫЛГАН ЭДЕБИЕТТЕР
Аделт Д., Рашдорф К.И. Лечение стеноза В.
позвоночного канала с использованием динамического межостистого имплантата «Кофлекс»: результаты 154 наблюдений // Хирургия позвоночника. 2ССб. № 3. C. ВВ-В9. 9.
Миронов C.n., Ветрилэ C.T., Швец В.В. и др. Первый опыт применения межостистых стабилизирующих имплантатов при оперативном лечении остеохондроза 1С.
пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вестн. травматол. и ортопед.им. Н.Н. Приорова.2ССб.№ 2. C. 45-5С.
Aota Y., Kumano K., Hirabayashi S. Postfusion instability at the adjacent segments after rigid ped- 11. icle screw fixation for degenerative lumbar spinal disorders // J. Spinal Disord. 1995. Vol. В. P. 4б4-473.
Caserta S., La Maida G.A., Misaggi B., et al. Elastic stabilization alone or combined with rigid fusion in spinal surgery: a biomechanical study and clini- 12.
cal experience based on В2 cases // Eur. Spine J.
2СС2. Vol. 11. Suppl. 2. P. S192-S197.
Caserta S., Misaggi B., Peroni D., et al. Elastic stabilization combined with rigid fusion: a preven- 13.
tion of pathology of the border area. Proceedings of the XXIV National Congress of the Italian Spine Society // Eur. Spine J. 2СС1. Vol. 1С. P. З52-Зб2.
Etebar S., Cahill D.W. Risk factors for adjacent- 14. segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability // J. Neurosurg. 1999. Vol. 9С. Suppl. 2. P. 1бЗ-1б9.
Gardner A., Pande K.C. Graf ligamentoplasty: a 7-year follow-up // Eur. Spine J. 2СС2. Vol. 11.
Suppl. 2. P. 157-1бЗ.
Kaech D.L., Jinkins J.R. The interspinous «U»: a new restabilization device for the lumbar spine // In: Spinal Restabilization Procedures. Amsterdam: Elsevier Science, 2002. P. 355-362.
Tsai K.-J., Murakami H., Lovery G.L., et al. A biomechanical evaluation of an interspinous device (coflex device) used to stabilise the lumbar spine // Paradigm Spine J. 2006. N 1.
Lee J., Hida K., Seki T., et al. An interspinous process distractor (X STOP) for lumbar stenosis in elderly patients: preliminary experiences in 10 consecutive cases // J. Spinal Disord. Tech. 2004. Vol. 17. P. 72-77.
Markwalder T.M., Wenger M. Dynamic stabilization of lumbar motion segments by use of Graf's ligaments: results with an average follow-up of 7.4 years in 39 highly selected, consecutive patients // Acta Neurochir. (Wien). 2003. Vol. 145. P. 209214.
Pfirrmann C.W., Metzdorf A., Zanetti M., et al. Magnetic resonance classification of lumbar in-tervertebral disc degeneration // Spine. 2001. Vol. 26. P. 1873-1878.
Schiavone A.M., Pasquale G. The use of disc assistance prostheses (Diam) in degenerative lumbar pathology: Indications, technique, and results // Ital. J. Spinal. Disord. 2003. Vol. 3. P. 213-220. Schlegel J.D., Smith J.A., Schleusener R.L. Lumbar motion segment pathology adjacent to thoracolumbar, lumbar and lumbosacral fusions // Spine. 1996. Vol. 21. P. 970-981.
Т¥ЖЫРЫМ
Жоталык єсінділєр арасын динамикалык DIAM имплантымен бекіту эдiсiн омыртканые де-генеративті ауруларын емдеуде жеке хирургиялык тэст ретінде де жэне баска да белгілі оталармен бірге колдануга болады. Омыртканые анатомиялык
курылымдарын сактауы, биологиялык сэйкeстiк дэpeжeсi, операцияны орындау карапайымдыгы эдiстi нейрохирургиялык тэж1рибеде кееінен пайдалануга мYмкiндiк береді.
РЕЗЮМЕ
Способ динамической стабилизации можно использовать как самостоятельный способ хирургического лечения при дегенеративных поражениях позвоночника, так и в комбинации с другими известными ранее операциями. Сохранение
анатомических структур позвоночника, биологическая совместимость материалов и отсутствие осложнений при выполнении этого метода позволяет широко применять метод в нейрохирургической практике.
