CC BY
166
Бактериальные иммуномодуляторы или "вакцины"?
Т.П. Маркова
Проблема профилактики инфекционных респираторных заболеваний остается острой и злободневной. Сложность ее решения связана с большим количеством инфекционных агентов, вызывающих острые респираторные заболевания (ОРЗ), как вирусов, так и бактерий. ОРЗ у детей и взрослых вызывают следующие вирусы: аденовирусы, коронавирусы, вирусы простого герпеса и Эпштейна-Барра, вирусы гриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, энтеровирусы, риновирусы [1]. Среди перечисленных вирусных инфекций наиболее эффективно проводится специфическая вакцинопрофилактика гриппа, позволяющая уменьшить частоту и тяжесть осложнений, а также летальность [2-4].
Интенсивно изучаются возможности неспецифической профилактики ОРЗ с помощью иммунотропных препаратов: бактериальных иммуномодуляторов, интерферонов (ИФН), индукторов синтеза ИФН и адаптогенов.
Неспецифическая профилактика ОРЗ является актуальной задачей, особенно в группах риска (дети, пожилые люди, лица, часто контактирующие с больными по роду профессиональной деятельности и т.д.). В группу длительно и часто болеющих принято относить детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, в основном из-за транзиторных отклонений и возрастных особенностей иммунной системы детского организма [5]. Длительно и часто болеющие дети (ЧБД) составляют, по данным
Татьяна Петровна Маркова -
канд. мед. наук, доцент ГОУ Институт повышения квалификации ФУ “Медбиоэкстрем” при МЗ РФ, Москва.
разных авторов, от 20 до 65% детской популяции. Наибольшую часть среди ЧБД составляют дети первых 3-5 лет жизни.
Увеличивается частота выделения из зева и носа бактериальных возбудителей (таблица), в том числе анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов, резистентных к антибактериальной терапии, что указывает на пер-систенцию инфекции. Резистентность возбудителей к антибиотикам обосновывает необходимость применения иммунотропных препаратов для профилактики и лечения ОРЗ [6-12].
Значимость проблемы респираторных инфекций у детей иллюстрируют следующие данные. Применение антибиотиков позволило снизить смертность детей от пневмонии в США с 24637 случаев в 1939 г до 800 случаев в 1996 г Тем не менее, в 1992 г. в мире от острых респираторных инфекций (в основном от пневмонии) погибло около 3 млн. детей младше 5 лет [13, 14].
Общая характеристика бактериальных иммуномодуляторов
Возможности вакцинации per os изучаются с 1927 г. (A. Besredka). Бак-
териальные иммуномодуляторы создавались как “вакцины” с целью выработки стойкого протективного иммунитета против бактерий. В состав бактериальных иммуномодуляторов входят лизаты многих актуальных возбудителей респираторных инфекций.
Для понимания механизма действия бактериальных иммуномодуляторов большое значение имеет изучение системы местного иммунитета слизистых, особенно синтеза и секреции иммуноглобулина А (1дА). Анти-генстимулированные клетки с поверхностным 1дА с циркулирующей кровью попадают в лимфоидные органы. Развитие специфического иммунного ответа происходит при кооперации Т-, В-лимфоцитов, макрофагов или дендритных клеток. В дальнейшем специфический 1дА вновь транспортируется на поверхность слизистых, препятствуя инвазии инфекционных агентов, их адсорбции, фагоцитозу и формированию иммунных комплексов. С другой стороны, активация цитотоксических Т-лимфо-цитов также приводит к уничтожению инфицированных клеток [11].
Применение бактериальных иммуномодуляторов в острый период заболевания в комплексной терапии у детей
Частота встречаемости основных возбудителей бактериальных инфекций верхних и
нижних дыхательных путей 6]
Микроорганизмы Синусит Отит Тонзиллит Бронхит
Streptococcus pneumoniae +++ +++ + +++
Haemophilus influenzae ++ + +++ + +++
Streptococcus viridans + + +++ +
Streptococcus pyogenes + + +++ н.д.
Klebsiella pneumoniae н.д. + + ++
Klebsiella ozaenae + н.д. н.д. н.д.
Staphylococcus aureus + + ++ +
Moraxella catarrhalis ++ + +++ +++ +++
Обозначения: н.д. - нет данных.
и взрослых позволяет снизить тяжесть течения респираторных инфекций и потребность в назначении антибиотиков. Использование их для профилактики ОРЗ в виде монотерапии снижает частоту эпизодов инфекций в 2-3 раза.
Бактериальные иммуномодуляторы подразделяют на препараты системного и преимущественно местного действия.
1. Препараты системного действия:
• бронхо-мунал;
• рузам;
• рибомунил;
• ВП-4;
• биостим;
• иммуфорс.
2. Препараты преимущественно местного действия:
• ИРС-19;
• имудон;
• ликопид*.
Бактериальные иммуномодуляторы системного действия Бронхо-мунал
В состав Бронхо-мунала входят лизаты 8 возбудителей: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniaе. Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenеs, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenaе, Staphylococcus aureus, Neisseria (Branсhamella) catarrhal is.
Применение Бронхо-мунала для профилактики обострений хронического бронхита снижает частоту и тяжесть обострений, уменьшает необходимость госпитализации до 16,2% (в контрольной группе - 23,2%) и ее продолжительность в среднем до 6,4 сут (в контрольной группе - 11,3 сут) [11, 15].
У детей с повторными инфекциями респираторного тракта и риносинуси-тами при назначении Бронхо-мунала частота обострений снижалась на 35% по сравнению с группой, получавшей плацебо [16].
* В отличие от препаратов естественного происхождения ликопид является синтетическим иммуномодулятором, может оказывать также и системное действие.
У детей с хроническим риносину-ситом при приеме Бронхо-мунала отмечено снижение частоты рецидивов и тяжести симптомов, в крови отмечали повышение уровня IgA по сравнению с группой плацебо [7, 12, 15].
По нашим данным, у ЧБД при назначении Бронхо-мунала в 2-3 раза снижается частота ОРЗ, хронического фарингита, бронхита [7, 9].
При изучении механизма действия Бронхо-мунала большое внимание уделяется его влиянию на синтез и повышение уровня IgA в крови и слюне. IgA фиксируется на слизистых, поддерживает их барьерную функцию, взаимодействует со специфическими антигенами бактерий. Бронхо-мунал также вызывает активацию клеточного иммунитета, увеличивая содержание активированных Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD3+HLA-DR+), Т-киллеров
(CD3+CD16+), естественных киллеров (ЕК-клетки - CD3CD16+), повышая функциональную активность макрофагов и выработку ряда цитокинов и медиаторов (интерлейкинов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2, TNF-a, g-ИФН). Повышение уровня IgG усиливает межклеточные взаимодействия макрофагов и клеток-киллеров. Результатом является повышение активности иммунной системы и гибель бактериальных патогенов [7, 9, 15].
Показания к применению Бронхо-мунала: повторные инфекции респираторного тракта, хронический бронхит, хронический фарингит, хронический тонзиллит, риносинусит, у ЧБД.
В острый период Бронхо-мунал применяется на фоне базисной терапии, с профилактической целью - в виде монотерапии. Детям в возрасте от 6 мес до 12 лет назначают по 1 капсуле (3,5 мг - Бронхо-мунал П) 1 раз в день натощак 10 дней в месяц в течение 3 мес. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 капсуле (7 мг) по той же схеме. Повторные курсы лечения Бронхо-муналом можно проводить через 6 мес.
Рузам
Рузам - термостабильный пептид, полученный из Staphylococcus aureus.
Обладает стимулирующим влиянием на макрофагальное звено, усиливает хемотаксис, фагоцитоз, подавляет развитие воспаления и аллергических реакций.
По данным НИИ пульмонологии более 7000 больных аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, атопический дерматит) с 1995 г. получали рузам в комплексном лечении. Отмечалось снижение числа обострений, сокращение объема базисной терапии [17].
Рузам показан для применения в комплексном лечении пиодермий, бронхиальной астмы, круглогодичного аллергического ринита, атопического дерматита, осложненного инфекциями. Вводится подкожно по 0,1-0,2 мл
1 раз в 7 дней, курс - 10 инъекций.
Рибомунил
В состав препарата входят рибосомы Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae и протеогликаны мембраны Klebsiella pneumoniae. Рибомунил выпускают в виде таблеток, гранулята и спрея.
Препарат стимулирует выработку специфических антител IgM, IgG и секреторного IgA, повышает количество CD3+-, CD4+-клеток при изначально сниженных показателях, улучшает функциональную активность Т-клеток и макрофагов, в том числе систему пе-рекисного окисления липидов, хемотаксис и фагоцитоз. При назначении рибомунила в виде спрея наблюдается в основном действие на систему местного иммунитета.
Назначение рибомунила снижает частоту рецидивирующих инфекций уха, горла и носа на 40%, при этом длительность эпизодов инфекций снижается с 30 до 17 дней, уменьшается потребность в назначении антибактериальной терапии [18].
Показания к назначению рибому-нила: рецидивирующие инфекции носоглотки и респираторного тракта. Применяют в острый период на фоне базисной терапии или после ее окончания, а также с профилактической целью.
Разовая доза для взрослого составляет 3 таблетки или 1 пакетик гра-нулята. Разрешен у детей старше 6 мес, выпускается в виде пакетиков с гранулятом в возрастных дозировках.
Схема приема: разовая доза 1 раз в день утром натощак в течение 4 дней в неделю - 3 нед первого месяца, затем 1 раз в день в течение 4 дней каждого месяца на протяжении 5 мес. Противопоказанием является наличие аутоиммунных заболеваний.
Вакцина
поликомпонентная ВП-4
В состав препарата входят лизаты Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli. Для получения препарата использованы оригинальные штаммы возбудителей, обладающие высокой имму-ногенностью, слабыми сенсибилизирующими свойствами и широкой перекрестной активностью антигенов в отношении возбудителей заболеваний респираторного тракта. Вакцина не содержит консерванта и стабилизирующих добавок.
Препарат вызывает выработку специфических антител. Двухкратное подкожное введение ВП-4 вызывает выработку специфических антител ко всем компонентам вакцины и повышение уровня IgG в крови.
ВП-4 может применяться подкожно или назально-оральным методом. Применение ВП-4 при хроническом бронхите после курса антибактериальной терапии приводило к ускорению процессов выздоровления, улучшению состояния больных, снижению числа рецидивов, сопровождаясь увеличением титра специфических антител и повышением функциональной активности Т-лимфоцитов.
Отмечается положительный эффект ВП-4 при бронхиальной астме у взрослых и детей. При этом со стороны иммунологических показателей отмечалось усиление фагоцитоза, увеличение содержания CD4+-, CD8+-, CD16+-клеток и сывороточного IgA при изначально сниженных показателях, уровень сывороточного IgE не повышался. Клинически наблюдалось
уменьшение частоты приступов затрудненного дыхания, частоты и тяжести обострений [19, 20].
Иммуфорс представляет собой липополисахарид, выделенный из Shigella sonnei, очищенный ферментативными и физико-химическими методами. Показания к его применению и схемы введения разрабатываются.
Биостим содержит гликопротеины, выделенные из Klebsiella pneumoniae. Препарат активирует макрофаги, действуя на В-лимфоциты, усиливает синтез IgG. Применяют перорально при рецидивирующих респираторных инфекциях. В России препарат не зарегистрирован.
Бактериальные иммуномодуляторы преимущественно местного действия ИРС-19
Выпускается в виде спрея для ин-траназального применения и содержит лизаты: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Gafkya tetragena, Neisseria, Klebsiella pneumоniae, Moraxella, Haemophilus influenzae.
ИРС-19 действует преимущественно на систему местного иммунитета верхних дыхательных путей. Препарат увеличивает содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз, его специфическое действие связывают с увеличением синтеза секреторного IgA. Не приводит к повышению синтеза IgE.
Применение ИРС-19 в группе ЧБД вне периода обострения в 2-3 раза снижает частоту ОРЗ. Препарат хорошо переносится детьми и взрослыми [8, 21].
Показания к применению: рецидивирующие заболевания носоглотки и верхних отделов респираторного тракта (вазомоторный ринит, хронический синусит, хронический тонзиллит, хронический фарингит), у ЧБД. ИРС-19 применяется как с профилактической целью, так и в остром периоде на фоне базисной терапии или после ее окончания.
Схема назначения: интраназально в остром периоде по 1-5 доз в день в
течение нескольких дней на фоне базисной терапии; с профилактической целью - по 1 дозе 2 раза в день в течение 2 нед. Курс лечения ИРС-19 можно повторить через 3 мес. Препарат разрешен детям с 6-месячного возраста.
Имудон
В состав препарата входят лизаты: Lactobacillus acidophilus, L. fermenta-tum, L. helveticus, L. lactis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis, Streptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Coryne-bacterium pseudodiphtheriticum, Fusi-formis fusiformis, Candida albicans.
Препарат представляет собой поливалентный антигенный комплекс, включающий наиболее распространенные возбудители рецидивирующих инфекций носоглотки и полости рта. Имудон активирует фагоцитоз, повышает секрецию и уровень IgA в слюне.
Клинические результаты показывают эффективность препарата при пародонтозах, афтозном стоматите, альвеолярной пиорее, гингивитах, глосситах, декубитальных язвах. По нашим данным, назначение имудона в 2 раза снижает частоту обострений хронического фарингита и ОРЗ.
Ликопид
Ликопид - синтетический аналог одного из компонентов бактериальной стенки ^-ацетил-глюкозаминил-^ ацетил-мурамил-дипептид).
Главной мишенью ликопида в организме человека являются клетки фагоцитарно-макрофагального звена иммунной системы. Под влиянием ли-копида усиливается поглощение и киллинг микроорганизмов; стимулируются цитотоксические свойства макрофагов по отношению к бактериальным и инфицированным вирусом клеткам; усиливается синтез ряда ци-токинов (ИЛ-1, TNF-a, g-ИФН и др.), что оказывает стимулирующее действие на продукцию антител и пролиферацию Т- и В-лимфоцитов [22, 23].
Проведенные клинические испытания показали, что применение лико-пида перспективно при гнойных послеоперационных осложнениях, па-
пилломатозе, псориазе, хроническом бронхите. Назначение препарата приводит к увеличению длительности ремиссий, уменьшению частоты рецидивов; наиболее эффективно применять препарат в фазу ремиссии с профилактической целью [9, 22, 23].
По нашим данным, применение ликопида в дозе 1 мг в течение 10 дней у ЧБД стимулирует активность макрофагов и повышает уровни 1дА в слюне.
Показания к назначению ликопида: хронический фарингит, хронический тонзиллит, аденоидит, повторные ОРЗ, рецидивирующий фурункулез, пиодермия. Его применяют с профилактической целью или в остром периоде -на фоне или после окончания базисной терапии. Схема приема - по 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день (рассасывать или проглатывать) или по 0,5 таблетки
2 раза в день в течение 10 дней.
Заключение
Современные принципы лечения и профилактики респираторных инфекций предполагают комплексный подход к решению данной проблемы. Профилактика респираторных инфекций включает специфическую вакци-нопрофилактику (грипп) и неспецифическую профилактику с использованием иммунотропных препаратов, в том числе бактериальных иммуномодуляторов.
Бактериальные иммуномодуляторы не относятся к вакцинам. Механизм их действия складывается из специфических (стимуляция синтеза иммуноглобулинов М, О, А) и неспецифических эффектов (активация факторов естественного иммунитета - Т- и
В-лимфоцитов, ЕК-клеток, макрофа-гального звена иммунной системы, синтез ИФН, ИЛ, компонентов комплемента). Особенно важный эффект -стимуляция синтеза секреторного IgA и фиксация его на слизистых. За счет активации факторов естественного иммунитета, включая систему местного иммунитета, защитный эффект бактериальных иммуномодуляторов направлен не только против бактерий, лизаты которых входят в состав конкретного препарата, но и против других инфекционных агентов (вирусов, грибов, других видов бактерий) [6, 7, 11]. Бактериальные иммуномодуляторы не вызывают выработки стойкого протективного иммунитета, поэтому курсы их применения следует повторять через 3-6 мес.
Применение бактериальных иммуномодуляторов уменьшает персис-тенцию инфекционных агентов в респираторной системе, что является важным моментом в профилактике обострений хронического бронхита и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Назначение бактериальных иммуномодуляторов с целью профилактики респираторных инфекций или в составе комплексного лечения позволяет снизить потребность в применении антибиотиков, а также в 2-3 раза уменьшить частоту, тяжесть и длительность рецидивов.
Список литературы
1. Ершов Ф.И., Чижов Н.П. // Materia
Medica. 1996. № 2 (10). С. 15.
2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцино-
профилактика. Настоящее и будущее.
М., 2001.
3. Palach А.М. // Eur. J. Clin. Research. 1992. V. 3. Р. 117.
4. Palach А.М. et al. // Eur. J. Clin. Research. 1999. V. 2. Р. 111.
5. Коровина Н.А. и др. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Руководство для врачей. М., 2001.
6. Гаращенко Т.И. и др. // Consilium-Medicum. Педиатрия (приложение). 2002. Т. 4. № 3. С. 7.
7. Маркова Т.П. и др. // Иммунология.
1999. № 6. С. 49.
8. Маркова Т.П. и др. // Иммунология.
2000. № 5. С. 56.
9. Иммунокоррекция в педиатрии / Под ред. Костинова М.В. М., 2001. С. 91-99.
10. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. // Детский доктор. 2001. № 7. С. 2-4.
11. Маркова Т.П., Чувиров Д.Г. // Рус. мед. журн. 2002. Т. 10. № 3. С. 125.
12. Практическое руководство по клинической иммунологии и аллергологии / Под ред. Хаитова РМ. М., 2003. С. 31-45.
13. Illy S. et al. // J. Allergy Clin. Immunol.
2001. V. 13. № 3. P 99.
14. Lerou PH. // Current Opinion in Pediatrics. 2001. V. 13. P 200.
15. Roth M. et al. // Eur. Respir. Rev. 1996. V. 6. № 38. P. 171.
16. Derenne J.Ph., Delclaux B. // Respiration.
1992. V. 59. Suppl. P 28.
17. Осипова Г.Л. // Рус. мед. журн. 2002. T. 10. № 5. С. 278.
18. Хорошилова Н.В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности рибо-мунила и низкоинтенсивной лазерной терапии у больных хроническим бронхитом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994.
19. Егорова Н.Б. и др. // Журн. микробиол. 1997. № 6. С. 96.
20. Antonova L.P, Markova T.P // Allergy.
2002. V. 57. Suppl. 73. P 71.
21. Богомильский М.Р и др. // Детский доктор. 2000. № 5. С. 4.
22. Андронова Т.М. и др. // Биоорганичес-кая химия. 1980. № 6. С. 1830.
23. Хаитов РМ. и др. // Иммунология.
1993. № 2. С. 47. J
Г
АТМОСФ
re
Посетите наш сайт!
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов “Астма и Аллергия”, “Атмосфера. Кардиология”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких).
