CC BY
77
Азбука ДСГ
Д. Шеллер-Крейнсен, А. Гейсслер, Р. Буссе_
С тех пор как Конгресс США в 1983 г. принял систему диагностически связанных групп (ДСГ) как способ оплаты больницам за пациентов, лечение которых покрывается «Ме-дикэр» (государственная страховая программа), этот метод оплаты постепенно стал основным средством возмещения расходов больниц в большинстве промышленно развитых стран. Тем не менее цели, лежащие в основе внедрения и развития, а также конкретные особенности систем ДСГ значительно различаются в разных странах [1]. В этой статье дан всесторонний обзор основных вопросов, которые касаются систем ДСГ и их сравнительного анализа в разных странах. Информация касается целей и причин внедрения данной системы, описания ее основных составных блоков и подходов к внедрению. В данной статье также кратко обобщаются пока ограниченные эмпирические данные о влиянии DRG на эффективность использования ресурсов больниц и качество медицинской помощи. Более подробные исследования проводятся в рамках проекта (www.eurodrg.eu),
который сравнивает системы ДСГ, издержки, эффективность и качество медицинской помощи в европейских странах, применяющих способ возмещения медицинской помощи по ДСГ, а также анализирует перспективы создания скоординированной или единой европейскойсистемы ДСГ.
Цели использования систем диагностически связанных групп
ДСГ часто рассматриваются прежде всего как способ оплаты услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями. Однако первоначально система ДСГ была предназначена для решения гораздо более широкого спектра задач, которые могут быть сгруппированы в 3 категории: повы-
шение прозрачности деятельности, стимулирование эффективности и помощь в управлении учреждениями здравоохранения.
Повышение прозрачности - сравнение производительности
Центральной, в первоначальной формулировке, научной концепцией ДСГ была идея, общая для всех систем классификации: обобщить чрезвычайно большое количество элементов, которые имеют уникальный характер (здесь - больничные случаи или диагнозы), в несколько групп с определенными общими характеристиками [2]. Главное преимущество такого подхода заключается в том, что он позволяет провести определенный анализ, который в противном случае был бы невозможен: например, сравнить затраты, эффективность и качество. Таким образом, считается, что система ДСГ повышает прозрачность показателей работы поставщика медицинских услуг (больницы), в том числе потребления им ресурсов. Раньше регуляторы, страхователи и другие плательщики медицинской помощи очень мало знали о внутренних процессах, происходящих в учреждениях здравоохранении, и, как следствие, не имели возможности проводить сравнения. Таким образом, концептуально одним из основных преимуществ ДСГ является то, что эти системы предлагают некие рамки для точной оценки расходов на лечение конкретного пациента с учетом наблюдаемых и измеряемых характеристик последнего. Аналогично ДСГ-системы могут использоваться для оценки других аспектов - производительности, качества или эффективности деятельности больниц. Ключевой технической задачей для всех этих целей является проведение адекватных сравнений между больницами с учетом различных факторов, например, характеристик пациента, а также определенных переменных условий, таких как заработная плата.
Влияние на эффективность - оплата и распределение ресурсов
Вторая причина внедрения ДСГ - они используются при распределении финансовых ресурсов больницам. В этой роли применение и настройка ДСГ-системы носит гораздо более сложный характер, поскольку целями являются не только адекватная компенсация затрат поставщиков за выполненную ими работу по оказанию медицинских услуг, но и мотивация их к отказу от ненужных медицинских услуг и оказанию необходимых. Подход, основанный на оплате больницам за объем оказанных услуг, который ранее, до внедрения ДСГ, использовался в Соединенных Штатах, считался неадекватным и дорогим, поскольку он позволял больницам оказывать ненужные или малоэффективные медицинские услуги и выставлять за них счета. Система ДСГ привлекла внимание управленцев в первую очередь потому, что она позволила сдерживать расходы на больницы. В этом контексте был введен термин «перспективные выплаты» (как противопоставление ретроспективному характеру оплаты за уже оказанные услуги). В Европе до введения ДСГ существовали другие способы оплаты поставщиков медицинских услуг - глобальные бюджеты (общий бюджет на год) и выплаты по принципу рег-Шет (за день нахождения пациента в клинике). Таким образом, отправная точка внедрения ДСГ в Европе - другая: не столько сдерживание расходов, сколько справедливость и эффективность в распределении ресурсов, а также уточнение перспективности, поскольку ДСГ в отличие от глобального бюджета корректируются по объему пациентов. Сначала в США, а позднее во многих европейских странах системы типа ДСГ хорошо соответствовали парадигме разработки государственной политики согласно общим экономическим принципам, поскольку их можно было использовать для финансового давления, чтобы стимулировать эффективное использование ресурсов и тем самым имитировать товарные рынки, производящие услуги с минимальной маржинальной доходностью [3]. Однако эта роль ДСГ требует тщательно сба-
лансированных стимулов, а также методологически четкой системы (например, контроля качества медицинской помощи - КМП).
Поддержка процесса управления больницами и отчетности врачей
Структуры управления (если они и были) имели очень мало информации о том, какие типы услуг и с какой стоимостью предоставлялись клиницистами в их палатах или отделениях, особенно в странах, использующих глобальные бюджеты или способ оплаты за день в качестве метода финансирования больниц. Хотим мы того или нет, ДСГ вместе с сопровождающей их документацией явно поддерживают руководство больниц, предоставляя возможность мониторинга и даже контроля работы врачей.
Основные компоненты систем диагностически связанных систем
Все платежные больничные системы типа ДСГ опираются преимущественно на 2 блока: описание медицинских услуг, предоставляемых пациентам в сопоставимых группах, т.е. определение предоставляемых больницей категорий (групп) продуктов (услуг) или собственно КСГ, а также определение веса или цены для каждой группы услуг (рис. 1).
Определение больничных продуктов (услуг)
В системе типа ДСГ продукт определяется через системы классификации пациентов, по типам случаев, с которыми сталкивается больница, при этом в однородные группы попадают диагнозы с однородным потреблением ресурсов. Больничные услуги изначально были основаны на ограниченном наборе клинических признаков (диагнозы и несколько хирургических процедур) и демографических данных (возраст, пол), а также мерах потребления ресурсов (стоимость, продолжительность пребывания в больнице). Дальнейшие усовершенствования ДСГ, особенно системы, разработанной в Австралии и впоследствии внедренной в Германии, а также последу-
Система классификации пациентов
• Диагнозы
• Процедуры ■ Степень тяжести
Сбор данных
■ Клинические данные
• Данные о стоимости
■ Размер выборки
Ценообразование
Средние цены > Удельный вес стоимости
Коэффициент возмещения
Рис. 1. Основные компоненты систем диагностически связанных групп
ющие разработки в Европе, например, во Франции или Нидерландах, уделяли больше внимания видам процедур, используемых во время пребывания пациента в больнице, и тяжести диагноза. Группы в таких системах по существу больше не формируются по диагнозу, они привязаны к объему потребления ресурсов и тяжести заболевания, поэтому, например, в Нидерландах они справедливо названы группы «диагноз-лечение». Тогда как системы, разработанные в США, делают различие между категориями пациентов только по критерию без сопутствующих заболеваний и с таковыми. Французская система, например, использует 4 уровня тяжести, а немецкая даже 9 для некоторых ДСГ. Технически этот процесс весьма сложен, поскольку группирование должно быть клинически и экономически значимым. Клинические случаи, отнесенные к одной группе, должны формировать различимый объект, основанный на диагнозе и лечебных процедурах. Последние важны для измерения и документирования клинической деятельности таким образом, чтобы это было понятно тем, кто работает с данной информацией, т.е. врачам и медсестрам, и для облегчения контроля качества. С экономической точки зрения лечебные процедуры в пределах одного ДСГ должны характеризоваться однородными затратами, особенно если система используется для оплаты. Разработка системы классификации пациентов требует не только систем кодирования диагнозов и процедур и четко разработанной методологии учета расходов, но и фактических данных из всех или некоторого числа больниц, использующих эти коды и методологию. Поэтому страны, вне-
дряющие системы ДСГ, часто заимствуют однородные группы и систему кодирования из другой страны, часто из США, даже несмотря на то, что она не отражает особенности их практики. Позже они адаптируют ее, используя собственные данные. Однако во многих странах данные о расходах по конкретным случаям неточные, поскольку системы учета затрат в больницах развиты плохо. Поэтому в странах с менее зрелыми системами ДСГ часто используют подробные клинические данные для отнесения того или иного случая к однородной группе с одинаковым потреблением ресурсов.
Оценка (взвешивание) результата или определение стоимости
Безусловно, механизмы взвешивания и ценообразования для ДСГ различаются в разных странах, но они имеют и общие признаки. Поскольку ДСГ должны отражать эмпирически наблюдаемые затраты на лечение, первый шаг заключается в определении выборки данных, т.е. определении нескольких больниц, из которых собираются и объединяются в группы (надежные) данные о стоимости. На следующем этапе учреждение, ответственное за обработку данных, рассчитывает ДСГ-взвешенную стоимость или ДСГ-цены [4]. Можно выделить два разных подхода для определения стоимости или ставки возмещения. Прямой подход, при котором рассчитывают средние затраты на определенную группу ДСГ, используется реже. Чаще применяется косвенный подход, при котором вычисляют так называемую взвешенную стоимость, которая определяет коэффициенты
Переменные пациентов
Факторы больничной стоимости
I
Медицинские и управленческие переменные
Структурные переменные (уровень больницы, региональный или национальный)
Пол, возраст, диагноз (основной и сопутствующий)
Возмещение ДСГ
Интенсивность применения процедур и технологий, а также трудовых затрат
\ /
Взвешенная стоимость
Например, размер, статус, преподавание, уровень зарплаты
Основная ставка
Поправочные коэффициенты
X
+
Рис. 2. Регулировка ДСГ-системы и определение больничной стоимости
отношения между различными группами ДСГ в соответствии с интенсивностью использования ресурсов. С помощью этого подхода на переговорах или иным способом устанавливается цена для референтной или средней группы лечения со взвешенной стоимостью, равной 1,0. А потом цены на все другие ДСГ автоматически рассчитываются путем умножения взвешенной стоимости ДСГ (коэффициент), приданной каждой ДСГ, на цену, установленную для референтной группы со взвешенной стоимостью 1,0. Взвешенная стоимость каждой ДСГ-группы отражает потребление ресурсов относительно референтной группы. Все системы ДСГ сталкиваются с проблемой, что некоторые группы включают виды лечения с потреблением ресурсов, которое намного выше (или ниже), чем цена или вес, назначенные для этой группы. Таким образом, во всех системах разработали так называемые методы обрезки для учета случаев с гораздо большим или гораздо меньшим потреблением ресурсов -так называемые выбросы. В целом такие экстремальные случаи, как правило, подлежат выделению и получают дополнительные выплаты для адекватного возмещения оставшихся случаев в пределах одной ДСГ. Следует, однако, отметить, что выбросы могут быть следствием характеристик пациента или лечения, которые не были
учтены должным образом в ДСГ-системе классификации пациентов. Кроме того, последние исследования показывают, что может понадобиться второй раунд настройки для отражения различий в организационных характеристиках больниц (обучение студентов, размер, специализация) и во внешних условиях (различия в заработной плате, инвестиционных и страховых расходах) [5, 6], поскольку они могут создавать неизбежные различия в затратах. На рис. 2 показана взаимосвязь между детерминантами стоимости пребывания в больнице и их идеальной адаптацией в системе ДСГ, работающей с взвешенной стоимостью.
На практике большинство ДСГ-систем принимают во внимание некоторые организационные различия и предоставляют дополнительные ресурсы, например для обучения студентов или определенной специализации. В нескольких системах, однако, корректировка ставок возмещения расходов применяется для внешних факторов, не зависящих от больниц, таких, как различия в региональных уровнях заработной платы или капитальных затрат. Заметными исключениями являются индекс заработной платы «Медикэр», который регулирует различия в уровне заработной платы в здравоохранении с помощью коэффициента, отражающего относи-
тельный уровень больничной заработной платы в данном географическом районе по сравнению со средним значением по США, а также фактор рыночных сил (М^) в Англии, который выравнивает колебания цен и учитывает различия в ценах на землю и недвижимость.
Стимулы и диагностически связанные группы
В большинстве стран больницы относятся к государственным или частным некоммерческим организациям, в которых труд медицинских работников оплачивается на основе заработной платы. В этих условиях конкуренция между больницами ограничена [7]. Есть предположение, что ДСГ увеличивают стимулы для предоставления более эффективных для лечения пациентов услуг. Однако ДСГ также могут стимулировать непреднамеренное поведение, например, широко известны примеры ранней выписки из больницы пациентов, которым может грозить кровотечение (чтобы госпитализировать следующего пациента). Таким образом, успех любой системы ДСГ в конечном итоге за-
висит от баланса между производительностью и социальными целями. Как уже отмечалось, главной желаемой целью ДСГ является стимулирование больниц к эффективному использованию ресурсов, поскольку возмещение больничных затрат связано как с объемом случаев, так и с конкретной фиксированной оплатой каждого случая. В результате предполагается, что врачи будут иметь стимул для минимизации ресурсов, используемых на каждый случай из ДСГ. Однако системы ДСГ могут провоцировать и другое непреднамеренное поведение поставщиков услуг. Оно включает 2 основных аспекта: качество предоставляемых медицинских услуг и документация о предоставлении услуг. В таблице приведен обзор этих непреднамеренных стимулов.
Степень, в которой ДСГ мотивируют преднамеренное или непреднамеренное поведение и общий нетто-эффект в отношении стоимости и качества нельзя определить концептуально, поскольку они сильно зависят от контекста и практической реализации, поэтому они должны рассматриваться в конкретных условиях.
Соотношение качества предоставляемых медицинских услуг и предоставляемой документации
Качество услуг Документация о предоставлении услуг
Увеличение числа случаев лечения пациентов, у которых ожидаемые затраты ниже предполагаемого возмещения Поощрение кодирования более дорогостоящих процедур или диагнозов (ирсосЛг^), если это приводит к увеличению возмещения
Уменьшение числа случаев лечения пациентов, Сложность системы классификации пациентов у которых ожидаемые затраты выше может привести к неправильному кодированию предполагаемого возмещения (отказ от пациентов, требующих длительного и комплексного лечения)
Более интенсивное лечение больных («игра с лечением»), если это приводит к увеличению компенсации (только если увеличенное возмещение превышает расходы) Бюрократические усилия по документации отвлекают ресурсы и внимание от основного бизнеса - лечения
Поощрение минимизации затрат внутри группы без учета качества лечения (при оплате за «чистый» случай без учета осложнений)
Поощрение перекладывания затрат на третьи стороны (другие больницы)
Диагностически связанные группы и результаты -доказательства из практики
В научных и политических кругах общепризнанно, что введение системы ДСГ влияет на поведение поставщика услуг. Тем не менее пока удивительно мало упоминаний в литературе о воздействии реформы оплаты услуг на работу больниц в промышленно развитых странах [8]. Существующие исследования, как правило, сосредоточены исключительно на примерах из США, при этом в них рассматривается воздействие только на больничные затраты. Влияние введения ДСГ в других странах и их воздействие на состояние здоровья населения оцениваются гораздо реже.
Стоимость и эффективность
В отношении стоимости и эффективности большинство исследований в 1990-х гг., главным образом из США, обнаружили, что введение ДСГ вызвало сокращение средней продолжительности пребывания в больнице и уменьшение общих затрат на каждый случай. Однако отмечалось увеличение затрат, приходящихся на день в стационаре, и общее количество пролеченных больных [7]. В целом темпы роста расходов больниц стали меньше, и показатели рентабельности больниц уменьшились. Недавние международные исследования по внедрению ДСГ в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии показывают, что эти системы и системы оплаты «за услуги» с 1990 по 2004 г. имели практически одинаковое влияние на общие затраты на здравоохранение [8].
Показатели здоровья и качество услуг
Систематические данные о воздействии ДСГ на показатели здоровья и качество медицинской помощи крайне ограничены. Предыдущие исследования в США обнаружили, что ДСГ не увеличивают смертность и показатели повторной госпитализации [9]. Аналогичным образом более ранние эмпирические исследования показали незначительное влияние на медицинские результаты или отсутствии такового
[8, 10, 11]. Понятно, что результаты в отношении здоровья пациентов трудно измерить, базируясь на рутинных данных, особенно с учетом того, что объективные сравнения должны быть сделаны сообразно способам оплаты и необходимой документации. Это одна из причин отсутствия обоснованных эмпирических данных по странам. Как следствие, результаты должны интерпретироваться с осторожностью.
Вывод: проблемы и трудности
Концептуально ДСГ очень привлекательны для политиков, поскольку они позволяют сравнивать показатели деятельности больниц и использования ресурсов. Кроме того, если их использовать как инструменты оплаты и распределения ресурсов, они могут вызвать квазирыночное финансовое давление в секторе здравоохранения, который ранее был защищен от конкурентного давления. Как уже отмечалось, для получения значимых сравнений показателей деятельности больниц большое внимание необходимо уделять техническим деталям и балансу между эффективностью деятельности и социальными целями. По большинству стран эмпирические данные о воздействии ДСГ весьма ограничены. В отсутствие таких четких доказательств при внедрении и адаптации системы ДСГ необходимо главным образом полагаться на концептуальные соображения. Они показывают, что управляющие структуры в здравоохранении должны уделять особое внимание всем факторам настройки системы ДСГ, поскольку пока лишь немногие системы учитывали организационные и средовые факторы. Кроме того, управленцы должны рассмотреть вопрос о том, как учитывать вопросы качества медицинской помощи, которое является проблемной областью при внедрении систем ДСГ. К тому же административное бремя, связанное с внедрением ДСГ, должно быть управляемым, чтобы позволить больницам сосредоточиться на их основной деятельности, поскольку операционные издержки, связанные с ДСГ, весьма высоки [12]. И, наконец, управленцы должны подумать о том, как учитывать применение новых высокозатратных и высокоэффективных
технологий, которые часто применяются только у очень узкой группы пациентов. В настоящее время после запуска новой технологии она сначала часто покрывается за счет дополнительного возмещения, а затем, если получены достаточные доказательства эффективности, включается
в ДСГ-систему [13]. Этот подход облегчает, но не принуждает к принятию инновационных медицинских технологий. Кроме того, это может привести к все возрастающей сложности систем ДСГ, которые могут стать непригодными и неустойчивыми в долгосрочной перспективе.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шеллер-Крейнсен Дэвид (ScheLLer-Kreinsen David) - научный сотрудник кафедры управления здравоохранением Берлинского технологического университета
Гейсслер Александр (GeissLer Alexander) - научный сотрудник кафедры управления здравоохранением Берлинского технологического университета
Буссе Рейнхард (Busse Reinhard) - профессор кафедры управления здравоохранением Берлинского технологического университета, которые координируют проект «ЕвроDRG: однородные группы пациентов в Европе - на пути к эффективности и качеству»
Scheller-Kreinsen D., Geissler A., Busse R. The ABC of DRGs // EuroObserver (The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies). 2009. Vol. 11 (4). Р. 1-5.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Busse R., Schreyogg J., Smith P.C. Hospital case payment systems in Europe. Health Care Manag Sci. 2006; Vol. 9 (3): 211-13.
2. Fetter J., Shin Y., Freeman J.L, Averill R.F., Thompson J.D. Case Mix Definition by Diagnosis-Related Groups. Med Care. 1980; Vol. 18 (2 Suppl.): 1-53.
3. Shleifer A. A Theory of Yardstick Competition. RAND Journal of Economics. 1985; Vol. 16 (3): 319-27.
4. Schreyogg J , Stargardt T , Tiemann O , Busse R. Methods to determine reimbursement rates for diagnosis related groups (DRG): a comparison of nine European countries. Health Care Management Science. 2006; Vol. 9 (3): 215-23.
5. Antioch K.M., Walsh M K. The riskadjusted vision beyond casemix (DRG) funding in Australia. International lessons in high complexity and capitation. Eur J Health Econom. 2004; Vol. 5(2): 95-109.
6. Busse R., Schreyogg J., Smith P.C. Variability in healthcare treatment costs amongst nine EU
countries - results from the HealthBASKET project. Health Economics. 2008; Vol. 17 (1 Suppl): S1-S8.
7. Barnum H., Kutzin J., Saxenian H. Incentives and provider payment methods. Int J Health Plan Manag. 1995; Vol. 10 (1): 23-45.
8. Moreno-Serra R., Wagstaff A. System wide Impacts of Hospital Payment Reforms - Evidence from Central and Eastern Europe and Central Asia, The World Bank, Washington DC, 2009.
9. Davis C., Rhodes D.J. The impact of DRG on the cost and quality of health care in the United States. Health Policy. 1988; Vol. 9 (2): 117-31.
10. Cutler D. The incidence of adverse medical outcomes under prospective payment. Econometrica. 1995; Vol. 63 (1): 29-50.
11. Dafny L. How do hospitals respond to price changes? American Economic Review. 2005; Vol. 95 (5): 1525-47.
12. Marini G., Street A. A transaction costs analysis of changing contractual relations in the
English NHS. Health Policy. 2007; Vol. 83 (1): 17-26.
13. Henschke C., Baumler M., Weid S., Gaskins M., Busse R. Extrabudgetary ('NUB') payments -
a gateway for introducing new medical devices into the German inpatient reimbursement system? Journal of Management and Marketing in Healthcare, 2010 (in press).
Оплата за активную деятельность во Франции
З. Ор_
Французская больничная система характеризуется широким выбором государственных и частных поставщиков услуг. Более 33% всей стационарной и 56% всей хирургической помощи предоставляется частными некоммерческими больницами. Пациенты могут свободно выбирать между государственными и частными больницами. Оплата за активную деятельность (ABP - activity based payment, далее - ОАД) была впервые введена в 2004/2005 г. для оплаты за неотложные услуги (включая стационар на дому) с целью повышения эффективности, создания единых правил игры для выплат государственным и частным больницам, повышения прозрачности деятельности больницы, управления ими и улучшения качества медицинской помощи. До введения ОАД для оплаты государственных и частных больниц использовались два различных способа. Государственные и большинство частных некоммерческих больниц имели глобальные бюджеты, которые устанавливались главным образом на основе затрат в предшествующие периоды, тогда как частные коммерческие больницы использовали детальные системы счетов, учитывающие различные компоненты: тарифы за день пребывания, покрывающие расходы на проживание, уход и повседневные процедуры, и отдельные платежи за каждую диагностическую и терапевтическую процедуру, причем для дорогостоящих лекарств и гонораров врачей выстав-
лялись отдельные счета. Применение системы ОАД было прогрессивным шагом. В государственных больницах доля всех видов деятельности, оплачиваемых по принципу ОАД, с каждым годом постепенно увеличивалась: от 10% в 2004 г., 25% в 2005 г. до 100% в 2008 г. Частные некоммерческие больницы с февраля 2005 г. полностью финансируются посредством системы ОАД. До 2012 г. имел место переходный период, когда национальные тарифы корректировались для каждого поставщика, принимая во внимание его исторические затраты/цены.
Классификации пациентов
Согласно системе ОАД, доход каждой больницы непосредственно связан с системой типологии больных по диагностически связанным группам (ДСГ), по однородным категориям групп пациентов, получающих схожее лечение (GHM, Groupe Homogene des Malades - однородные группы пациентов, далее - ОГП). Система классификации, используемая во Франции, была сделана по аналогии с классификацией, которая использовалась американской медицинской финансовой администраций (HCFA-DRG) с адаптацией к французской системе. Распределение пациентов по группам ОГП основывается на первичном диагнозе, а также на любых выполненных хирургических вмешательствах. Для определения тяжести случая используются данные о возрасте,
