CC BY
49
инфраструктуру с децентрализацией распределения товарных потоков и логистического менеджмента.
Технология реализации такой стратегии состоит в использовании логистических посредников в дистри-бьюции, создании сети региональных распределительных центров, децентрализованного управления логистикой в районах сбыта и создании распределенной информационной системы.
Если фирма использует, например, маркетинговую стратегию минимизации цены товаров на конкретном сегменте рынка, то естественным выбором для компании является применение стратегии минимизации общих логистических издержек. И та и другая приведенные в качестве примера стратегии могут основываться на концепции интегрированной логистики.
Многие ведущие мировые компании делают акцент на стратегическую логистику, которая находится за пределами собственно их деловой структуры, чтобы иметь возможность охватывать поставщиков, посредников и заказчиков. Стратегическая логистика трактуется как использование многоканальных партнерских отношений и компетентности для достижения конкурентных преимуществ. Такая логистика требует объединения действий компаний с ключевыми поставщиками товаров и услуг в масштабе всей отрасли. Результатом функционирования стратегически ориентированных компаний стало появление интегральных
логистических менеджеров, которые начинают тратить все меньше времени на внутренние операции и отдавать предпочтение общению (зачастую виртуальному) с поставщиками, заказчиками и логистическими посредниками.
Фирмы, использующие логистику как основу корпоративной стратегии, делают многие вещи иначе. Во-первых, они стремятся использовать логистическую компетентность для получения и удержания конкурентного преимущества. Во-вторых, ведущие компании стремятся оптимизировать добавленную стоимость на продукт или услугу. И, наконец, эти фирмы используют все средства для достижения цели, формируя стратегические союзы со своими поставщиками, потребителями и логистическими посредниками.
Таким образом, рационально выбранные и построенные логистические стратегии и технологии фирмы должны быть способны связать воедино и улучшить взаимодействие между такими сферами бизнеса, как снабжение, производство, сбыт. Логистический менеджмент может обеспечить эффективную поддержку корпоративной стратегии, сглаживая внутрифирменные противоречия между закупками, производством, маркетингом, финансами и продажами, оптимизируя взаимоотношения с логистическими посредниками.
Статья поступила 28.11.2014 г.
Библиографический список
1. Гаррисон А., Ван Гок Р. Стратегия управления и конкурирования через цепочки поставок. М.: Дело и сервис, 2010. 368 с.
2. Колодин В.С. Логистические системы в производственно-коммерческой деятельности // Известия Иркутской государственной экономической академии. 2011. № 6 (80). С. 99-103.
3. Ларионов И. Стратегическое управление. М.: Дашков и КО, 2014. 236 с.
4. Логистика в оргструктуре компании // ЛОГИНФО. 2001. № 4. С. 18-20.
5. Сток Д.Р., Ламберт Д.М. Стратегическое управление логистикой. М.: ИНФРА-М, 2005. 542 с.
6. Таран С. Логистическая стратегия предприятия. Разработка и реализация. М.: Альфа-Пресс, 2010. 312 с.
УДК 304.2
ИННОВАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИИ И ЭКОНОМИКЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Л
© В.Е. Вязников1
Иркутский государственный технический университет, 664074, Россия, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 83.
Рассматривается инновационная политика в вопросах организации и экономики мирового здравоохранения. Оценивается исторический опыт внедрения систем финансирования больниц с учетом подобных подходов в здравоохранении Российской Федерации. Описываются методы финансирования больничных учреждений, основанные на реальном объеме их деятельности. Библиогр. 9 назв.
Ключевые слова: система финансирования больничных учреждений по диагностически-связанным группам (ДСГ); глобальный бюджет; реструктуризация и дифференциация больниц.
INNOVATION IN HEALTH CARE ORGANIZATION AND ECONOMY V.E. Vyaznikov
Irkutsk State Technical University, 83 Lermontov St., Irkutsk, 664074, Russia.
The article considers innovation policy in the organization and economy of global health care. It evaluates the historical
1Вязников Вадим Евгеньевич, доктор экономических наук, профессор кафедры экономической теории и финансов, тел.: 89149266201.
Vyaznikov Vadim, Doctor of Economics, Professor of the Economic Theory and Finance Department, tel.: 89149266201.
experience of implementing the systems of hospital financing taking into account similar approaches in the health care system of the Russian Federation. The methods of hospitals financing based on the actual volume of their activity are described. 9 sources.
Key words: system of hospital financing by diagnosis-related groups (DRG); global budget; hospital restructuring and differentiation.
Инновация, по определению, - внедрение новшества, обеспечивающего качественный рост эффективности процессов или продукции, востребованной рынком. В настоящее время, говоря о модернизации системы здравоохранения в России, в первую очередь подразумевают под этим увеличение финансирования отрасли, внедрение нового оборудования и методов лечения, но почему-то забывают об эффективности использования коечного фонда и обоснованной методике расчета лечения больных для возмещения затрат медицинским учреждениям. А ведь важнейшей проблемой отечественного здравоохранения по-прежнему является низкая медицинская и экономическая эффективность использования получаемых финансовых ресурсов. Именно поэтому хотелось бы остановиться на инновациях в здравоохранении, которые в первую очередь касаются вышеуказанных вопросов.
Принцип организации больничных учреждений в индустриально развитых странах построен на их дифференциации по интенсивности, сложности, а следовательно, стоимости требуемого лечения. Существует и единая, обоснованная методика расчета стоимости врачевания для возмещения затрат больниц. Уже после Второй мировой войны в большинстве стран Европы и Северной Америки пришли к мнению, что, в зависимости от заболеваний и требуемой интенсивности лечебно-диагностического процесса, необходимо создавать стационары для людей с острыми, хроническими заболеваниями и - отдельно -медицинские учреждения долгосрочного лечения с соответствующим дифференцированным финансовым, кадровым и материальным обеспечением. Следующим важным шагом стало внедрение в широкую медицинскую практику системы классификации больных по так называемым диагностически связанным группам (DRG). Эта классификация стала чрезвычайно значительным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также для расчета по единой методике стоимости лечения каждого больного.
В статьях затрат на нужды здравоохранения главное - финансирование стационарной медицинской помощи. В США это наиболее дорогостоящий вид медицинских услуг; в странах ЕС на стационарную помощь расходуется до 75% выделенного на нужды здравоохранения бюджета [1]. Увеличение расходов больничных учреждений объясняется целым рядом факторов, среди которых можно особо выделить: внедрение в практику новых дорогостоящих диагностических и лечебных технологий; расширение объема и сложности лечебных воздействий; изменение эпидемиологических и демографических показателей, в том числе старение населения, миграционные про-
цессы и т.д. [2]. Потому в большинстве западных стран, начиная с 40-х годов ХХ века, приступили к реструктуризации больничных учреждений в целях сокращения затрат на стационарное лечение. Все больницы были разделены на три основные категории: стационары для больных с острыми заболеваниями (или краткосрочного пребывания), центры реабилитации и хронического лечения (среднесрочного пребывания) и стационары долгосрочного пребывания. Подобная дифференциация позволила существенно снизить общие расходы на стационарную медицинскую помощь.
Вопрос о реструктуризации больничных учреждений включался в стратегию реформирования здравоохранения и нашей страны, рассматривался в докладах министра здравоохранения РФ на заседаниях коллегий Минздрава в марте 2000 г. и октябре 2001 года. Указывалось, что до 2005 г. в России необходимо завершить структурную перестройку стационарной помощи. Однако все сказанное осталось только благими пожеланиями, изложенными на бумаге.
В целях перехода от логики производства к логике производительности в последующие годы во многих западных странах, за исключением США, перешли к системе финансирования больниц по так называемому глобальному бюджету (глобальному отчислению). Учитывая, что первоначальный глобальный бюджет вводился по историческому подходу, т.е. с учетом достигнутого уровня реальных затрат прошлого года (до установления бюджета), в более благоприятных условиях оказывались те больницы, которые имели наибольший, но не всегда оправданный уровень затрат. Внедрение глобального бюджета действительно привело к лучшему управлению ресурсами в силу их ограниченности, но вместе с тем препятствовало появлению новых методик диагностики и лечения в тех медицинских учреждениях, которым установили низкий бюджет [3]. Сложившаяся ситуация помогла процветанию частного больничного сектора, не связанного с глобальным бюджетом, и постепенному вытеснению государственного сектора здравоохранения. Известно, что данная система финансирования привела к резкому увеличению сроков ожидания больными необходимого лечения, и ряд стран, в частности Швейцария в 1999 году, отказались от ее использования. Таким образом, возникла необходимость разработки и использования методов финансирования больничных учреждений, основанных на реальном объеме их деятельности, определении затрат для каждого госпитализированного больного, т.е. по так называемому законченному случаю госпитализации. Для реализации указанного подхода были созданы различные классификации больных на группы, однородные по требованию затрат для их лечения. Наибо-
лее известной и используемой сегодня системой для определения требуемых ресурсов по каждому законченному случаю является классификация по диагностически связанным группам - ДСГ (Diagnosis Related Groups - DRG). Она была создана в конце 1970-х годов под руководством профессора Роберта Фиттера в Йельском университете (США) [4].
В настоящее время и в России, в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), рассчитывается объем предоставляемой медицинской помощи (в денежном выражении) между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями. Фактически каждому лечебному учреждению в рамках ОМС дается так называемый глобальный бюджет, за пределы которого оно не имеет право выходить. Однако, исходя из предыдущего опыта, мы знаем, что внедрение глобального бюджета без дополнительных механизмов, к которым относятся, в первую очередь, методики расчета стоимости лечения больного для возмещения затрат больничных учреждений, может привести к определенным проблемам в работе лечебных учреждений и, соответственно, негативно сказаться на получении больными необходимого лечения.
Федеральным Фондом ОМС утверждены «Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы ОМС». В документе делается попытка рассчитывать стоимость лечения в стационарах, отталкиваясь от объединения заболеваний в клинико-статистические группы, которые имеют поправочной коэффициент оплаты. При этом субъектам РФ предлагается самостоятельно определять способ оплаты либо на основе КСГ, либо КПГ, а также сам поправочный коэффициент оплаты, который зависит от различных дополнительных коэффициентов оплаты: относительной затратоемкости; управленческого; уровня оказания стационарной медицинской помощи и сложности ку-рации пациента.
Целесообразность использования вышеизложенного метода вызывает вопрос в первую очередь потому, что во всех индустриально развитых странах уже более двух десятков лет в больничных учреждениях для расчета стоимости пролеченного пациента используют систему диагностически связанных групп (ДСГ). Действительно, предлагаемые Фондом ОМС клинико-статистические группы (КСГ) имеют общие точки соприкосновения с системой ДСГ, вместе с тем, система диагностически связанных групп успешно действует на рынке здравоохранения с конца 70-х гг. прошлого века. Система диагностически связанных групп, разработанная профессором Р. Фиттером, стала использоваться и в США с 1 октября 1983 г. в качестве нового метода финансирования больниц. Этот метод получил название «системы перспективной оплаты» - СПО (Prospective Payment System - PPS), или системы заранее установленной оплаты. Иными словами, речь идет об определении стоимости лече-
ния пациента до оказания ему медицинской помощи. В соответствии с этой системой была назначена единая для всей страны стоимость пребывания больного в стационаре на основании причины его госпитализации.
Основная цель подобной системы заранее фиксированной оплаты заключалась в стимулировании больниц к минимизации затрат на лечение госпитализированных пациентов. Если на лечение конкретного заболевания больницы используют больше предусмотренных ресурсов, они теряют денежные средства. Зато стационары, стоимость «продукции» которых ниже предусмотренной суммы, от этого выигрывают. Система перспективной оплаты побуждает лечебные учреждения контролировать использование своих ресурсов: возмещаются затраты за проведенное лечение (т.е. производство продукта), а не за использование некоторого количества ресурсов [5].
После США система ДСГ стала применяться и в других странах. В 1983 г. она была адаптирована к условиям французского здравоохранения, в 1995 г. внедрена во все общественные больницы острого лечения Франции, а в 1997 г. - и во все больницы частного сектора. В Великобритании на базе ДСГ разработана и используется система медицинских ресурсных групп; в Канаде система ДСГ применяется с 1991 г. под названием группы типологии больных. В скандинавских странах в середине 90-х годов разработана и внедрена в практику так называемая «система северных ДСГ». В Австралии в 1992 г. на базе американских разработок введена австралийская национальная система. В 2000 г. правительство Германии приняло решение о внедрении адаптированной австралийской системы ДСГ в качестве единого метода оплаты стационарного лечения.
Основная задача при управлении больницей заключается в четком отделении экономической эффективности производства промежуточных продуктов от медицинской эффективности использования этих продуктов. Например, очень важно провести каждое лабораторное исследование эффективно, в плане использования стандартного набора составных элементов: реактивов, оборудования, затрат труда, а также в плане точности полученных результатов. Вместе с тем, если данное исследование не требовалось проводить, исходя из диагноза больного, то оно относится к ресурсным потерям, независимо от того, насколько правильно и эффективно выполнено это исследование. На основе изложенного подхода была создана система диагностически связанных групп (ДСГ), которая распределяет всех стационарных больных на 477 групп, примерно однородных по клинической картине и по степени ресурсопотребления. Каждой ДСГ присваивался стоимостный коэффициент (cost weight -CW), который отражал степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов для данной группы больных по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях больниц США.
Система ДСГ используется в качестве метода оплаты больничных услуг по каждому законченному
случаю и по заранее фиксированному тарифу, когда не принимается во внимание ни объем оказанных услуг, ни, как правило, число дней, проведенных конкретным больным в лечебном учреждении. Все эти параметры учитываются в стоимостном коэффициенте. Каждому больному при выписке из стационара, в соответствии со специальной компьютерной программой, приписывается определенная группа, имеющая заранее известный стоимостный коэффициент и, соответственно, тариф. Таким образом, данный метод оплаты за законченный случай госпитализации позволяет заранее оценить стоимость лечения каждого госпитализированного пациента [6-8].
Следовательно, основными инновациями в организации, управлении и экономике мирового здравоохранения за последние пять десятилетий были:
- реструктуризация больничных учреждений и их дифференциация в соответствии со сложностью, интенсивностью и, соответственно, стоимостью лечения позволила существенным образом снизить расходы на стационарную медицинскую помощь;
- финансирование больниц по так называемому глобальному бюджету привело к лучшему управлению ресурсами, но имело определенные негативные последствия в виде резкого увеличения сроков ожидания больными необходимого лечения и явилось препятствием на пути внедрения новых методик лечения;
- разработка и внедрение в качестве метода оплаты больничных услуг системы диагностически связанных групп дала возможность заранее оценить стоимость лечения каждого госпитализированного пациента.
Что же из этих глобальных инновационных проектов внедрено в российском здравоохранении? Лечебным учреждениям фактически рассчитан глобальный бюджет, за пределы которого оно не имеет права выходить. Нами уже отмечались отрицательные моменты, сопровождающие централизованное выделение глобального бюджета каждой больнице. В настоящее время во многих странах глобальный бюджет выделяется не по отдельным учреждениям, а по регионам, с максимальным учетом их реальных потребностей. Например, во Франции объем глобального бюджета ежегодно пересматривается с учетом возрастания расходов, после чего он распределяется в виде региональных глобальных ассигнований [9]. При этом, в соответствии с законодательством, обусловленная сумма годового глобального бюджета выплачивается каждой больнице в виде ежемесячных взносов. Финансирование больниц осуществляется в зависимости от конкретного объема их деятельности, в частности от характеристики контингента госпитализированных больных.
В руководстве российского здравоохранения поняли необходимость подобных шагов и предложили для проведения оплаты за пролеченных больных метод финансирования, названный клинико-статистическими группами. Как мы уже отмечали, данный метод построен по принципу разработанных уже более четверти века назад диагностически связанных групп. К клинико-статистическим группам есть много
технических вопросов, но главный вопрос состоит в том, что единую методику нельзя использовать одновременно ко всем типам учреждений: областным, городским, центральным районным и участковым больницам. Мы уже отмечали, что в индустриально развитых странах первоначально провели реструктуризацию, а затем все больницы были разделены по степени интенсивности и сложности лечебного процесса, а значит, и по его стоимости. И при финансировании различных типов больниц применялась своя методика расчета стоимости лечения. Так, диагностически связанные группы были использованы для финансирования больниц острого лечения или краткосрочного пребывания, которые являются многопрофильными, высокоспециализированными и, соответственно, дорогостоящими учреждениями. В нашем же случае реструктуризация и дифференциация больничных учреждений не проводилась, но методику оплаты в виде кли-нико-статистических групп предлагают к употреблению всеми типами больничных учреждений.
Проводимые нами в 1990-х-2000-х гг. исследования показали, что в российских больницах (на примере Иркутской области), в сравнении с больницами индустриально развитых стран, отмечается более низкий индекс типологии госпитализированных больных (Case Mix Index). Этот показатель характеризует степень сложности госпитализированных больных в лечебном учреждении и соответственно определяет общие затраты больницы. Так вот, данный показатель в российских больницах составил 0,85, тогда как во Франции и Бельгии - 0,99, Швеции - 1,01, Испании -1,03. Исследования зарубежных стран охватывали больных, лечившихся в больницах острой патологии, тогда как в представленном для анализа российской стороной материале были объединены больные с острой патологией и больные с хроническими заболеваниями. Последние зачастую нуждались лишь в сестринском уходе или амбулаторном лечении, и, соответственно, стоимость их лечения была значительно ниже. Попытка проведения финансирования больниц в г. Усолье-Сибирском, Усольском районе и Усть-Ордынском Бурятском автономном округе по адаптированной системе диагностически связанных групп, независимо от статуса больницы (окружная, городская, центральная районная или участковая), показала серьезные недостатки. Несмотря на то, что формально, в свете пока действующей концепции российского здравоохранения, весь коечный фонд в лечебных учреждениях считается предназначенным для краткосрочного пребывания, на самом деле значительная его часть, особенно в участковых и ведомственных больницах, занята больными с хроническими заболеваниями, зачастую не нуждающимися в стационарном лечении и, следовательно, имеющими низкий коэффициент сложности (стоимости) стационарного лечения. Эксперимент привел к значительным финансовым потерям ряда больниц, где проводилась опытная эксплуатация системы ДСГ, и к негативной реакции на него медицинского персонала лечебных учреждений.
Наша система здравоохранения нуждается в срочных реформах: необходимо внедрять все инновации, которые уже давно успешно работают в индустриально развитых странах. Следует учитывать ми-
ровой опыт, который накоплен при проведении подобных реформ, и не повторять допущенных ошибок, тем более - не совершать новых.
Статья поступила 20.11.2014 г.
Библиографический список
1. Trends in hospital Financing in the European Union [Электронный ресурс]. URL: http: //www. hope. be/ 07 publi/ leaflet/ finans
2. Cheah J, Chee YC. Case mix - for better or for worse // Singapore Med J. 1999. 40 (1). P. 32-36.
3. Le financement des hopitaux [Электронный ресурс]. URL: http://www.med.univtours.fr//santepub/economie/inhosp
4. Fetter RB et al. Application of the DRGs // Med Care. 1980. V. 18. P. 33-36.
5. Moschetti K. Paiement prospectif a la pathologic Elements de bibliographie [Электронный ресурс]. URL: http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/pathologie/pathol 13
6. Fetter RB, Thompson JD, Mills RE. A system for cost and reimbursement control in hospitals // Yale J Biol Med. 2000. 73 (1-6). P. 411-424.
7. Lungen M., Lauterbach K.W. Nutzung von Diagnosis-Related-Groups (DRG) Im International Vergleich // Der Chirurg. 2000. 71. V. 10. P. 1288-1295.
8. Roger France F.H. How to improve data quality? Perspectives from Belgium: absracts Proceedings of the 19-th PCSE Conference. Washington, 2003. Preprint.
9. Code de la securite sociale. Livre 1, Titre 7, Chapitre 4, Section 1 : Budget global et forfait journalier. Loi 2001-12462001-12-21.
УДК 316
СОЦИАЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ КАК МНОГООБРАЗИЕ СОЦИАЛЬНОГО БЫТИЯ: ПРОБЛЕМА НАУЧНОЙ ТИПОЛОГИИ
© В.Д. Гавриш1
Российский экономический университет им. В.Г. Плеханова, 117997, Россия, г. Москва, Стремянный пер., 36.
На основании выделения существенных признаков и специфики содержания объективной стороны социальной ситуации осуществлена их научная типология. Выделены три основных типа. Дано описание специфики, содержательных особенностей и функциональной разнородности, рассмотрена взаимосвязь выделенных типов социальных ситуаций. Ил. 1. Библиогр. 6 назв.
Ключевые слова: социум; общество; человек; субъект; объект; социальное бытие; социальная ситуация; ситуативный анализ; ситуационное многообразие; научная классификация; типология; субъективация; объективация.
SOCIAL SITUATIONS AS SOCIAL EXISTENCE DIVERSITY: THE PROBLEM OF SCIENTIFIC TYPOLOGY V.D. Gavrish
Plekhanov Russian University of Economics, 36 Stremyannyi per., Moscow, 117997, Russia.
Based on the identified essential features and content specifics of the objective side of social situations their scientific typology is formed. Three main types are distinguished with the description of their specific features, content specifics and functional diversity. The interrelation between the identified types of social situations is examined. 1 figure. 6 sources.
Key words: community; society; man; subject; object; social existence; social situation; situational analysis; situational diversity; scientific classification; typology; subjectivation; objectification.
Анализ всемирно-исторического процесса неопровержимо и убедительно свидетельствует о бесконечном многообразии реальных социальных ситуаций, их многоформности, разнокачественной выраженности, пространственно-временных различиях и других основаниях выделения. Это объективно выдвигает задачу упорядочения и систематизации накопленных и постоянно пополняющихся знаний о реальных и моде-
лируемых социальных ситуациях и достаточно остро ставит вопрос о научной типологии (классификации) всевозрастающего массива вполне реальных и совершенно конкретных социальных ситуаций в жизни отдельных социумов и человечества в целом [2].
Однако эта задача затруднена тем, что, несмотря на оперирование различными видами и типами социальных ситуаций, их научно-теоретическая системати-
1 Гавриш Виктор Дмитриевич, кандидат философских наук, доцент, профессор кафедры философии, тел.: 89163675766, e-mail: [email protected]
Gavrish Victor, Candidate of Philosophy, Associate Professor, Professor of the Philosophy Department, tel.: 89163675766, e-mail: [email protected]
