CC BY
42
УДК 304.2
ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ БОЛЬНИЦ ПО ИНТЕНСИВНОСТИ, СЛОЖНОСТИ И СТОИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ КАК ОСНОВА ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА УПРАВЛЕНИЯ
л
© В.Е. Вязников1
Иркутский государственный технический университет, 664074, Россия, г. Иркутск, ул. Лермонтова, 83.
Рассмотрены вопросы управления, организации и финансирования лечебных учреждений. Отмечена необходимость проведения реструктуризации больничных учреждений с учетом их дифференциации по интенсивности, сложности и стоимости лечения. Дана оценка внедрения в медицинскую практику системы классификации больных по диагностически связанным группам как единой и обоснованной методике расчета стоимости лечения больных.
Библиогр. 13 назв.
Ключевые слова: диагностически связанные группы; реструктуризация; система классификации больных по ДСГ; финансирование больничных учреждений.
HOSPITAL DIFFERENTIATION BY INTENSITY, COMPLEXITY AND COST OF TREATMENT AS A BASIS FOR MANAGEMENT QUALITY IMPROVEMENT V.E. Vyaznikov
Irkutsk State Technical University, 83 Lermontov St., Irkutsk, 664074, Russia.
The article discusses the issues of management, organization and financing of medical treatment facilities. It indicates the need for hospital restructuring taking into account their differentiation by intensity, complexity and cost of treatment, and provides an assessment of the patient classification system by diagnosis-related groups as a single and justified procedure of patient treatment calculation that has been implemented in the medical practice. 13 sources.
Keywords: diagnosis-related groups; restructuring; patient classification system by DRG; financing hospitals.
Необходимость реформирования системы здравоохранения - насущный вопрос, о котором много говорят, но который до сих пор не сдвинулся с мертвой точки. Попытки мэрии г. Москвы серьезно сократить количество лечебных учреждений и, соответственно, врачей в целях повышения управляемости и качества работы больничных учреждений вызвало активное неприятие среди медицинской общественности. Вместе с тем в большинстве индустриально развитых стран проведены и продолжают проводиться реформы здравоохранения, позволяющие повысить эффективность управляемости больницами и качеством лечения пациентов. Так, после окончания Второй мировой войны в связи с возникшими финансовыми затруднениями в большинстве стран Северной Америки и Европы приступили к реструктуризации больничного сектора и усилению амбулаторной помощи. Целью была оптимизация использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов, обеспечивающая одновременно улучшение результатов лечения и более широкий охват населения, нуждающегося в медицинской помощи. В зависимости от характера заболевания, общего состояния пациента и требуемой интенсивности лечебно-диагностического процесса были созданы стационары для больных с острыми и хроническими заболеваниями, стационары долгосрочного лечения с соответствующим финансо-
вым, кадровым и материальным обеспечением.
Значительным вкладом в дело улучшения здоровья населения стало внедрение в широкую медицинскую практику в 80-х гг. прошлого столетия классификации больных по так называемым диагностически связанным группам (Diagnosis Related Groups), разработанной Р. Фиттером и его коллегами [1]. Данная классификация стала важным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также расчета стоимости лечения каждого больного по единой методике.
Увеличение обращаемости населения за медицинской помощью, внедрение в медицинскую практику современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, увеличение числа больных со сложными патологиями, требующими специализированного стационарного лечения, использование вычислительных методов обработки и передачи информации обусловили резкое удорожание медицинского обслуживания, особенно стационарной помощи. Все это привело к необходимости выработки подходов для ограничения расходов сферы здравоохранения, не теряя при этом на качестве оказываемой медицинской помощи.
Во всех развитых странах мира технический прогресс в области медицины сопровождается существенным увеличением расходов на здравоохранение, в особенности за последние четыре десятилетия. В
1 Вязников Вадим Евгеньевич, доктор экономических наук, профессор кафедры экономической теории и финансов, тел.: 89149266201.
Vyaznikov Vadim, Doctor of Economics, Professor of the Department of Economic Theory and Finance, tel.: 89149266201.
настоящее время затраты на нужды здравоохранения (данные ВОЗ) составляют в большинстве стран Западной Европы от 7 до 10% валового внутреннего продукта (ВВП), а в США - более 16%. После 1996 г. в этих странах удалось стабилизировать бюджетные расходы на здравоохранение благодаря принятым мерам: реструктуризация и сокращение числа больничных коек, контроль расходования ресурсов, оптимизация методов расчета стоимости лечения и т.п. [2].
Учитывая, что основной целью экономического развития любой страны является повышение благосостояния своих граждан, совершенно понятно, что последние считают закономерным выделение для охраны и улучшения своего здоровья все большей доли произведенных ими богатств. При этом, конечно же, необходимо принять во внимание медицинскую и экономическую эффективность отрасли, ее последствия для национальной экономики, а также возможность обеспечения этических норм для всей нации (доступность и качество медицинской помощи для всех). Не излишне здесь отметить, что постоянное увеличение среднего уровня затрат на здравоохранение вовсе не означает улучшение состояния здоровья нации. Так, в 1963 г. США, имея в то время самый высокий средний уровень затрат по здравоохранению на душу населения - 2100 долл., имели одновременно и самый высокий показатель общей заболеваемости - 32,5%. При тех же показателях общей заболеваемости Великобритания затрачивала 750 долл., а в Италии при таких же затратах уровень заболеваемости был равен 17% [3].
При анализе экономических аспектов здравоохранения следует поставить на чашу весов, с одной стороны, затраты отрасли, а с другой, тот выигрыш, который достигается для национальной экономики благодаря этим затратам (новые рабочие места, сохранение трудоспособности гражданина-производителя, производство медицинских препаратов и оборудования для экспорта и т.д.).
В статьях затрат на нужды здравоохранения ведущее место принадлежит финансированию больничных учреждений.
В США на протяжении более столетия больницы были крупнейшей составной частью индустрии медицинских услуг, они получали основную часть денег, затрачиваемых на здравоохранение. Стационарное лечение и сегодня остается наиболее дорогостоящим видом услуг в этой стране [4]. В странах Европейского союза от 33 до 75% выделенного на здравоохранение бюджета расходуется на стационарную медицинскую помощь [5]. Увеличение расходов больничных учреждений объясняется целым рядом факторов, среди которых можно особо выделить следующие [6]:
- внедрение в практику новых, дорогостоящих диагностических, лечебных и организационных технологий;
- расширение объема и сложности лечебных воздействий;
- изменение эпидемиологических и демографических показателей, в том числе старение населения,
миграционные процессы.
С учетом большой разнородности требуемой медицинской помощи в зависимости от типа и характера патологии, от возраста и общего состояния больного, его социально-экономических возможностей в большинстве западных стран, начиная с 40-х гг. XX в., приступили к реструктуризации больничных учреждений. Ее целью было сокращение затрат на стационарное лечение. Все больницы были разделены на три основные категории: стационары для больных с острыми заболеваниями (краткосрочного пребывания), центры реабилитации и хронического лечения (среднесрочного пребывания) и стационары долгосрочного лечения.
Больницы острого лечения (краткосрочного пребывания) являются многопрофильными, высокоспециализированными и соответственно дорогостоящими медицинскими учреждениями по трем основным профилям - терапия, хирургия и акушерство-гинекология. Основная задача этих больниц - устранение острой патологии и возвращение пациента к его предшествующему функциональному состоянию. В них сосредоточены все современные и наиболее дорогостоящие диагностические и лечебные технологии, высококвалифицированные кадры. Средний срок пребывания больного в стационаре не превышает 6-8 дней.
Больницы (отделения) долечивания предназначены для продолжения лечения больных, переведенных из стационаров острого лечения после завершения острой стадии заболевания или после проведенной операции. В стационары для лечения хронических больных поступают пациенты с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в постоянном медицинском наблюдении и в проведении относительно несложных медицинских процедур или не имеющие возможности лечиться амбулаторно.
К стационарам долгосрочного пребывания относятся туберкулезные санатории, психиатрические больницы для хронических больных, хосписы и дома инвалидов. В этих учреждениях обеспечивается продолжительное лечение хронических больных. Осуществляется уход за людьми, потерявшими способность к самостоятельной жизни по физическим или умственным причинам, требующими постоянного ухода и не имеющими по разным причинам, чаще всего социальным, возможности пребывания в домашних условиях. В эти учреждения, кроме того, могут поступать люди в терминальной стадии болезни [7].
Естественно, в стационарах долечивания, хронического и долгосрочного лечения степень обеспеченности медицинским персоналом и современными технологиями и, следовательно, стоимость пребывания больных существенно ниже, чем в стационарах острого лечения. Так, стоимость одного пролеченного больного в стационаре острого лечения в 2,5-4 раза выше, чем в больнице долечивания, и в 9-10 раз выше, чем в больнице долгосрочного пребывания [8].
Существующая мировая практика показывает, что в больницах острого лечения или краткосрочного пребывания общее число обслуживающего персонала
колеблется в пределах от 2,0 до 2,5 штатных единиц на одну койку. В больницах, служащих клинической базой для студентов медицинского вуза (в так называемых университетских больницах), это число увеличивается за счет кафедральных работников.
В доступной литературе удалось найти лишь единичные конкретные сведения о количественном составе медицинского и обслуживающего персонала в различных типах больниц. Так, в системе здравоохранения ордена Святого Франциска в штате Иллинойс, по данным за 2001 г., в больницах острого лечения общее число медицинских работников колебалось от 0,8 до 1,9 единиц на одну койку, а в больницах хронического и долгосрочного лечения - от 0,1 до 0,6 единиц на койку [9]. В соответствии с современной концепцией об устройстве больниц острого лечения с учетом большой интенсивности оказания медицинской помощи оптимальным размером лечебного отделения считается 24 койки, тогда как отделения долечивания и хронического лечения лучше всего планировать на 48 коек [10].
Проведенные нами исследования показали, что реструктуризация больниц с целью дифференциации их по интенсивности, сложности и стоимости лечения, несмотря на уменьшение общего количества коек, не приводит, вопреки широко распространенному мнению, к существенному сокращению штатов медицинских работников. Это объясняется резкой интенсификацией труда в условиях больниц острого лечения вследствие сложности диагнозов поступающих пациентов, сокращения среднего койко-дня и увеличения оборота койки. Вместе с тем в отделениях долечивания, больницах хронического лечения и долгосрочного пребывания требуемые штаты и материально-техническое оснащение во много раз меньше, чем в стационарах острого лечения. В дальнейшем, по мере усиления амбулаторной помощи и стационарозаме-щающих технологий, следует ожидать существенного сокращения количества коек в стационарах долечивания и хронического лечения.
Отметим, что существовавшие во Франции нормативы на 2002 г. по обеспечению больниц острого лечения, предусматривали один аппарат рентгеновской компьютерной томографии на 90 тысяч населения, один аппарат ядерно-магнитного резонанса - на 140 тысяч населения и одно устройство для сцинтиграфии - на 130 тысяч населения [11].
С начала 1960-х гг. Финансовая администрация Департамента здравоохранения США (Health Care Financing Administration - HCFA) непосредственно соприкоснулась с проблемой оценки медицинской и экономической эффективности помощи больным. Существовавшая система компенсирования расходов медицинских учреждений по видам оказанных услуг («по акту») не могла удовлетворять требованиям экономической эффективности из-за постоянного и искусственного завышения количества оказанных услуг для увеличения доходов больницы. С другой стороны, проведение расчетов по койко-дню никак не компенсировало истинных расходов, так как не учитывало
степени сложности ведения больного.
Таким образом, возникла задача создания классификационной системы распределения больных по группам, содержащим пациентов, одинаковых (или примерно одинаковых) по характеру патологического процесса, уровню потребления больничных ресурсов и, следовательно, по стоимости лечения. Как уже было сказано выше, такая система была создана в конце 1970-х гг. под руководством профессора Роберта Фит-тера в Йельском университете США. Система получила название «Диагностически связанные группы» (ДСГ) [12].
Огромная разновидность «выходных продуктов» больницы в виде больных, получивших самое разнообразное лечение, обуславливает большие трудности, которые встречаются на пути руководителей и администраторов здравоохранения, для анализа деятельности и установления эффективной и справедливой системы возмещения затрат больничных учреждений.
Система ДСГ, целью которой является совершенствование управления больничными учреждениями, отличается от традиционных подходов тем, что фокусируется на конечном «продукте» больничной деятельности, то есть на комплексе товаров и услуг, предоставленных отдельному пациенту с определенной болезнью, а не на отдельные услуги сами по себе. Это означает, что принимается во внимание как медицинская эффективность выполненных услуг (то есть корректное их исполнение), так и экономическая эффективность (и, следовательно, необходимость) использования этих услуг.
Основная функция больницы состоит в обеспечении пациента диагностическими и лечебными услугами, назначенными врачом в процессе его обслуживания. Наряду с этим больница предоставляет и некоторые гостиничные и социальные услуги. В отличие от многих других типов предприятий больничная деятельность подразделяется на две функции.
Первая заключается в превращении «сырья» (труд, материалы и др.) в стандартные «выходные продукты» (пища, лабораторные анализы, лечебные процедуры и т.п.). Однако эти «выходные продукты» не являются истинной деятельностью больницы по лечению пациентов.
Вторая, приоритетная функция больницы заключается в поочередном приеме людей, обратившихся с определенной медицинской проблемой или болезнью, и в оценке медицинской проблемы каждого пациента с помощью врачей и других специалистов. Под руководством профессионалов больница «производит» серию «товаров» и «услуг», четко соответствующих диагнозу и состоянию пациента. Этот комплекс произведенных услуг собственно и расценивается как продукт больничной деятельности.
Основная задача при управлении больницей заключается в четком разделении экономической эффективности производства промежуточных продуктов от медицинской эффективности использования этих продуктов. Для компетентного управления учреждением оценка и измерение дифференцированной эконо-
мической эффективности и дифференцированной медицинской эффективности должны быть четко разделены. Очень важно произвести каждое лабораторное исследование эффективно в смысле использования стандартного набора составных элементов - реактивы, оборудование, трудозатраты, а также в смысле точности полученных результатов. Вместе с тем, если данное исследование используется не по назначению, это равносильно ресурсным потерям, независимо от того, насколько исследование правильно и эффективно выполнено. Известно, что 80-90% наблюдаемых различий в рациональной деятельности больниц зависят от различий в эффективности использования услуг, хотя эти различия практически не зависят от относительной эффективности, с которой каждый промежуточный продукт произведен.
На основе изложенного подхода и была создана система ДСГ, которая распределяет всех стационарных больных на 477 групп, примерно однородных по клинической картине и по степени ресурсопотребления (в различных версиях системы, обновляемой ежегодно, количество групп варьирует от 460 до 639).
В результате статистического анализа большой базы данных, включающей подробные медицинские и затратные сведения о больных, выбывших из различных стационаров США, каждой ДСГ был присвоен стоимостный коэффициент (Cost Weight - CW), который выражает степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов для данной группы больных по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях больниц США. При значении 1,0 для среднего, по отношению ко всем госпитализированным пациентам, уровня сложности (и, следовательно, стоимости лечения) для различных ДСГ величина весового коэффициента колеблется от 0,12 (ДСГ 382 - ложные схватки при беременности) до 13,4 (ДСГ 103 - пересадка сердца). В последних версиях системы весовой коэффициент достигает величины 28,0 - пересадка печени.
Система ДСГ используется в качестве метода оплаты больничных услуг по каждому законченному
случаю и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов. При этом, как правило, во внимание не принимается ни объем оказанных услуг, ни количество койко-дней, проведенных конкретным больным в больнице. Каждому больному при выписке из стационара с помощью специальной компьютерной программы приписывается определенная группа, имеющая заранее определенный стоимостный коэффициент и, следовательно, тариф. Таким образом, данный метод оплаты за законченный случай госпитализации радикально отличается от традиционного возмещения понесенных больницей расходов тем, что позволяет заранее оценить ожидаемую оплату за каждого госпитализированного пациента.
Кроме того, эта система оказалась весьма полезной для менеджмента больничных учреждений, а именно:
- для правильного отбора больных на различные типы стационарного лечения;
- интенсификации работы стационара и сокращения срока пребывания больных на больничной койке;
- расширения спектра оказания специализированной помощи и, следовательно, увеличения доходов больниц;
- стимулирования труда медицинских работников и их материального поощрения в зависимости от качества и количества выполненной работы.
Таким образом, проведение дифференциации больничных учреждений по интенсивности, сложности, а следовательно, стоимости лечения больных и внедрение единой методики ее расчета даст возможность улучшить качество оказываемых медицинских услуг, позволит эффективно использовать имеющиеся экономические ресурсы и повысить управляемость лечебными учреждениями, что подтверждено мировым опытом реформирования системы здравоохранения. Как было показано, процессы, происходящие в системе здравоохранении, а их можно охарактеризовать как инновационные, оказывают значительное влияние на экономику страны в целом [13].
Статья поступила 02.12.2014 г.
Библиографический список
1. De Pouvourville G. Innovation as a major research issue in health economics // Health Economics in Prevention and Care. 2001. V. 2. P. 139-141.
2. Malhuret C. Le vieillissement de la population et ses consequences sur la sante publique. Economie de la sante [Электронный ресурс]. URL: www.medcost.fr/html/economie_sante_eco
3. Virtanen M., Kiviluoto L., Lindqvist R. Pediatric and neonatal DRGs in Nord DRG system. [Электронный ресурс]. URL: www.sos.se/epc/cpk/filer/Pediatric
4. Сейлз Э. Система финансирования здравоохранения в США // Управление в здравоохранении России и США. Опыт и проблемы. М., 2001.
5. Trends in hospital Financing in the European Union [Электронный ресурс]. URL: www.hope.be/07publi/leaflet/financ
6. Cheah J., Chee Y.C. Case Mix - for Better or for Worse // Singapore Med. J. 1999. V. 40. № 1. Р. 32-36.
7. Concept Paper for San Francisco's Long-Term Care Integration // San Francisco Department of Public Health [Электронный
ресурс]. URL: www.dph.sf.ca.us/LHHReplace/Reports/Long-termConcept
8. Palmer G. Case Mix in Australia: AR-DRG - A Smooth Process Involving States and a Commonwealth Government // Case Mix: Global Views, Local Actions. Evolution in twenty Countries. IOS Press, 2001. Р. 9-23.
9. OSF Healthcare System - Facility Facts & Figures [Электронный ресурс]. URL: www.osfhealthcare.org/facts
10. Kirk Hamilton D. Design for Patient Units. 2002 [Электронный ресурс]. URL: www.muhc.mcgill.ca/healing/ eng-lish/Speakers/hamilton_p2
11. ARH de Haute-Normandie. Carte sanitaire [Электронный ресурс]. URL: www.arh-haute-normandie.sante.fr
12. Application of the DRGs / R.B. Fetter [et al]. Med. Care. 1980. V. 18. P. 33-36.
13. Лукьянчикова Н.П., Меркулов А.С., Терехова О.Г. О возможности совершенствования структуры российской экономики // Вестник ИрГТУ. 2013. № 12 (83). С. 326-332.
