CC BY
9
English NHS. Health Policy. 2007; Vol. 83 (1): 17-26.
13. Henschke C., Baumler M., Weid S., Gaskins M., Busse R. Extrabudgetary ('NUB') payments -
a gateway for introducing new medical devices into the German inpatient reimbursement system? Journal of Management and Marketing in Healthcare, 2010 (in press).
Оплата за активную деятельность во Франции
З. Ор_
Французская больничная система характеризуется широким выбором государственных и частных поставщиков услуг. Более 33% всей стационарной и 56% всей хирургической помощи предоставляется частными некоммерческими больницами. Пациенты могут свободно выбирать между государственными и частными больницами. Оплата за активную деятельность (ABP - activity based payment, далее - ОАД) была впервые введена в 2004/2005 г. для оплаты за неотложные услуги (включая стационар на дому) с целью повышения эффективности, создания единых правил игры для выплат государственным и частным больницам, повышения прозрачности деятельности больницы, управления ими и улучшения качества медицинской помощи. До введения ОАД для оплаты государственных и частных больниц использовались два различных способа. Государственные и большинство частных некоммерческих больниц имели глобальные бюджеты, которые устанавливались главным образом на основе затрат в предшествующие периоды, тогда как частные коммерческие больницы использовали детальные системы счетов, учитывающие различные компоненты: тарифы за день пребывания, покрывающие расходы на проживание, уход и повседневные процедуры, и отдельные платежи за каждую диагностическую и терапевтическую процедуру, причем для дорогостоящих лекарств и гонораров врачей выстав-
лялись отдельные счета. Применение системы ОАД было прогрессивным шагом. В государственных больницах доля всех видов деятельности, оплачиваемых по принципу ОАД, с каждым годом постепенно увеличивалась: от 10% в 2004 г., 25% в 2005 г. до 100% в 2008 г. Частные некоммерческие больницы с февраля 2005 г. полностью финансируются посредством системы ОАД. До 2012 г. имел место переходный период, когда национальные тарифы корректировались для каждого поставщика, принимая во внимание его исторические затраты/цены.
Классификации пациентов
Согласно системе ОАД, доход каждой больницы непосредственно связан с системой типологии больных по диагностически связанным группам (ДСГ), по однородным категориям групп пациентов, получающих схожее лечение (GHM, Groupe Homogene des Malades - однородные группы пациентов, далее - ОГП). Система классификации, используемая во Франции, была сделана по аналогии с классификацией, которая использовалась американской медицинской финансовой администраций (HCFA-DRG) с адаптацией к французской системе. Распределение пациентов по группам ОГП основывается на первичном диагнозе, а также на любых выполненных хирургических вмешательствах. Для определения тяжести случая используются данные о возрасте,
продолжительности пребывания в больнице и режиме выписки (смерть, перевод). Текущая версия (v11) классификации ОГП, которая была введена в январе 2009 г., насчитывает 2291 групп по сравнению с 784 в предыдущей версии.
Ценообразование
Цены ОГП (тарифы) для каждой услуги устанавливаются ежегодно на национальном уровне на основе средних расходов по различным больницам. Тем не менее существует два различных вида тарифов: один для государственных (включая частные некоммерческие) больниц и один для частных коммерческих больниц. Первоначально к 2012 г. ставилась цель достичь ценового выравнивания между этими 2 секторами, недавно этот срок был перенесен на 2018 г. Методы расчета стоимости, лежащие в основе цен и ее компонентов, различаются между государственным и частным секторами. Тарифы для государственных больниц покрывают все расходы, связанные с пребыванием (в том числе на медицинский персонал, все предоставляемые исследования и процедуры и т.д.), тогда как цены для частного сектора не покрывают стоимость оплаты услуг врачей (которые получают оплату по принципу «за услугу») и стоимости биологических и визуальных исследований (которые тарифицируются отдельно).
Обшее финансирование и оплата за активную деятельность
Государственные (и частные больницы, участвующие в так называемых миссиях) получают дополнительные выплаты для компенсации конкретных общественных миссий, включая образование, научные исследования, инновационную и другую деятельность, представляющую общенациональные интересы (например, оказание профилактической помощи). Отдельно от ОАД финансируются инвестиции в инфраструктуру, которые осуществляются через региональные больничные агентства (департаменты). Расходы на содержание скорой медицинской помощи
и связанных с ней мероприятий оплачиваются из ежегодных фиксированных грантов, однако некоторые медицинские услуги оплачиваются отдельно, с учетом годовой деятельности поставщиков. Наконец, ретроспективно оплачивается ограниченный список дорогих лекарств и медицинских приборов, в соответствии с фактическим уровнем сделанных назначений. Расходы на эти препараты и устройства с 2005 по 2007 г. увеличились на 37%.
Эффективность под вопросом
С 2004 по 2007 г. финансовое положение государственных больниц в целом ухудшилось, а частных улучшилось [1]. В 2007 г. каждая третья государственная больница имела дефицит, при этом общий дефицит бюджета составил около 500 млн евро. Государственные больницы, как представляется, испытывают трудности с сокращением своих расходов, несмотря на увеличение их активности. С точки зрения повышения производительности положение пока неясно. В целом государственные и частные больницы, по-видимому, отреагировали на ОАД путем увеличения объемов своей деятельности в 2005 г., год его введения. В государственных больницах стационарные и дневные случаи увеличились на 1,5 и 5% соответственно, в то время как в частном секторе, похоже, имел место сдвиг от стационарной к амбулаторной хирургии со снижением объемов стационарной помощи на 3% и с 9,5% увеличением числа случаев однодневного лечения. Пока неясно, насколько это возрастание амбулаторной активности представляет собой увеличение эффективности и сколько приходится на неправильное кодирование или избыточное предложение услуг. Внешние аудиты, проведенные фондами обязательного медицинского страхования, показали, что частично это увеличение было обусловлено избыточным кодированием амбулаторных консультаций. В 2006 г. Министерство здравоохранения издало указ, обеспечивающий более строгое определение критериев оказания «хирургии одного дня». Впоследствии общее количество дневных случаев в 2007 г. снизилось на 8%
(4 и 10% в государственном и частном секторе соответственно).
Контроль объема и иены услуг на макроуровне
Для того чтобы сдерживать уровень расходов больниц, парламент устанавливает целевые показатели для национального уровня расходов по оказанию активной медицинской помощи (с отдельными показателями для государственного и частного сектора). Если фактический рост объемов этой помощи превышает целевые показатели, цены на услуги снижаются. Поскольку увеличение активности в 2005 г. было выше предусмотренного показателя, правительство в 2006 г. сократило ОГП-цены на 1%. Впоследствии в 2007 г. общие объемы помощи снизились примерно на 3,5%, но трудно сказать, насколько это было обусловлено реакцией на снижение ОГП-цен. Однако этот макроуровневый механизм регулирования создает путаницу и крайне непрозрачную среду для больниц, в которой невозможно прогнозировать рыночные тенденции и цены. ОГП-цены устанавливаются в зависимости от глобальных изменений в больничной деятельности независимо от изменения затрат на уровне отдельных больниц. Таким образом, если имеет место глобальный подъем в активности (который согласно национальному регулированию приводит к падению ОГП-цен), у некоторых больниц доход может снизиться, даже если их собственный уровень и спектр деятельности останутся неизменными.
Недостаточность информации о воздействии
Пока еще нет национальных оценок воздействия ОАД на измеримые результаты, такие, как показатели активности, повторной госпитализации и показатели работы койки (продолжитель-
ности пребывания и т.д.). Но в недавнем отчете Ревизионной палаты (Cour de comptes) сделан вывод о том, что ОАД стал очень непрозрачным механизмом контроля для руководства больниц и что наблюдение за доходами больниц неадекватное. Отчет также критикует неоднозначный процесс формирования ОГП-цен, потому что не всегда ясно, что входит в стоимость, а что нет. В целом расходы на деятельность больниц (которая не связана с ОГП) с 2005 по 2007 г. существенно возросли: расходы на дорогостоящие лекарства и медицинские приборы увеличились на 37%, другие ежедневные дополнительные выплаты - на 21% против 4% увеличения расходов, связанных с ОГП.
Заключение
До настоящего времени внедрение системы ОГП во Франции не позволило добиться всех поставленных целей с точки зрения повышения эффективности, прозрачности, справедливости финансирования и повышения КМП. Не хватает данных для уточнения себестоимости медицинских услуг, чтобы определить эффективных поставщиков, для выявления различий в лечении пациентов и отслеживания любых изменений в поведении различных участников систмы. Показатели КМП, например, по повторной госпитализации и смертности, также отсутствуют. Да и правила игры стали не намного более справедливыми, поскольку цены ОГП по-разному покрывают одни и те же расходы в государственных и частных больницах, а расходы за пределами ОГП по-прежнему непрозрачные. Требуется более качественный мониторинг больничных расходов, которые не входят в систему ОГП. Кроме того, контроль объемов и цен, установленный на макроуровне, контрпродуктивен или неэффективен. Возможно, эффективность может повысить договорный подход, дающий отдельным поставщикам четкие сигналы по объему и качеству, оказываемых услуг.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Ор Зейнеп (Ог Zeynep) - старший научный сотрудник И^ЕБ (Париж, Франция)
Or Zeynep. Activity based payment in France // EuroObserver (The Health Policy Bulletin of the European Observatory on Health Systems and Policies). 2009. Vol. 11 (4). P. 5-6.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Mission T2A (2009), Rapport d'activite du Comite devaluation de La T2A, DREES, September 2009.
Финансирование стационарной медицинской помоши в Австрии
К. Кобел, К.-П. Пфайфер
Здравоохранение в Австрии реализуется посредством обязательного медицинского страхования, которое охватывает почти 99% жителей. Существуют различные источники поступлений в бюджет здравоохранения. Комбинированные выплаты работников и работодателей в фонды обязательного медицинского страхования составляют 46% от общего объема расходов на здравоохранение. Еще 30% обеспечиваются за счет налогов, оставшиеся 24% - из доплат, выплачиваемых наличными самими пациентами или покрываемых за счет дополнительного добровольного медицинского страхования [1]. Федеральное правительство отвечает за принятие основных законов в области здравоохранения, за их реализацию отвечают 9 провинций страны. Однако фактически эта политика реализуется через так называемые платформы здравоохранения на федеральном и провинциальном уровнях. Платформы здравоохранения - это советы, которые представлены различными участниками системы здравоохранения, в том числе соответствующими государственными фондами здравоохранения, которые обязаны реализовывать и контролировать выполнения установленных планов по объемам и показателям КМП (более подробно -см. Hofmarcher M.M., Rack H.-M., 2006). В рамках реформы здравоохранения в 2005 г. в каждой
провинции были созданы государственные фонды здравоохранения для финансирования стационарной медицинской помощи и контроля исполнения нормативной базы в здравоохранении [2].
В Австрии имеются 183 больницы неотложной (активной) помощи (2006) с коечным фондом на 52 894 мест [3]. Из числа этих больниц 140 (92% коек) являются государственными или частными некоммерческими больницами, финансируемыми главным образом за счет государственных фондов здравоохранения. Бюджеты государственных фондов здравоохранения состоят из ресурсов, выделяемых федеральным правительством, провинциями и муниципалитетами на основании фиксированного процента налогов на добавленную стоимость. Кроме того, фиксированную плату вносят фонды обязательного медицинского страхования. В большинстве провинций взносы муниципалитетов и местных органов, покрывающие операционный дефицит больниц, также добавляются в государственные фонды здравоохранения. Частные коммерческие больницы финансируются главным образом через прямые взносы пациентов или систему добровольного медицинского страхования. Кроме того, для медицинских услуг, покрываемых за счет средств обязательного медицинского страхования, затраты этих частных больниц воз-
