CC BY
323
В.А. Солодкий,
член-корреспондент РАМН, профессор, директор ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия В.И. Перхов,
д.м.н., начальник управления организации медицинской помощи населению РАМН Р.В. Стебунова,
аспирант ФБГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия
ОБЗОР РЕФОРМ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФРАНЦИИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ ДВАДЦАТЬ ЛЕТ
УДК 614.2
Солодкий В.А, Перхов В.И., Стебунова Р.В. Обзор реформ в системе здравоохранения Франции за последние двадцать лет (ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия; ФБГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия, Российская академия медицинских наук, Россия)
Аннотация: В системе здравоохранения России в течение последних лет административные меры обеспечения эффективности доминируют над другими, прежде всего медико-организационными мерами. К этим мерам можно отнести делегирование полномочий в вопросах охраны здоровья населения, нормирование, государственный контроль и оптимизацию процессов обеспечения населения видами медицинской помощи, изделиями медицинского назначения и лекарственными средствами, а также совершенствование систем оплаты медицинской деятельности и регулируемую конкуренцию. Как современное российское здравоохранение вписывается в международный опыт разработки и реализации государственных программ в сфере здравоохранения? В настоящей статье читатель познакомится с идеологией и практикой различных вариантов повышения эффективности государственных ассигнований на здравоохранение во Франции. Ключевые слова: зарубежны/е системыI здравоохранения, реформа здравоохранения, организация медицинской помощи, эффективность расходов в здравоохранении, система медицинского страхования.
□ беспечение сбалансированности требований к объемам и структуре медицинской помощи, предусмотренных программой соответствующих государственных гарантий, с финансовыми ресурсами и соблюдение государством обязательств по финансированию программы являются центральными направлениями решения проблем российского здравоохранения. Главные из этих проблем: недостаточность финансирования из общественных источников, низкая эффективность использования ресурсов и организации процессов обеспечения населения медицинской помощью и лекарствами.
С введением в России одноканального финансирования медицинских учреждений (Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ) через систему обязательного медицинского страхования (ОМС) обязательства по обес-
печению населения бесплатной медицинской помощью практически полностью закрепляются за системой ОМС. Сохранение модели ОМС с частными страховщиками открывает перспективу развития конкуренции между покупателями медицинских услуг за счет сочетания давления государства и конкуренции, которая в медицине должна быть регулируемой. Однако такой подход сужает сферу деятельности органов управления здравоохранением как участников процесса по планированию, регулированию и финансированию деятельности медицинских учреждений. В будущем при условии широкой реализации стратегии и организационно-правовых принципов обеспечения автономности и хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений (федеральный закон от 08.03.2010 № 83-Ф3) функции органов управления здра-
В.А. Солодкий, В.И. Перхов, Р.В. Стебунова, 2012 г.
воохранением могут быть еще более сокращены. Особую тревогу вызывает планируемое сокращение функций муниципальных органов управления здравоохранением.
В Российской Федерации в муниципальной собственности в настоящее время находится более 80% амбулаторно-поликлини-ческих учреждений, а также 56% коечного фонда страны, где населению предоставляется 68% объемов первичной (то есть наиболее востребованной) больничной помощи. То есть муниципальное звено — это основа системы общественного здравоохранения страны. Проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (версия от 19.04.2011) фактически выводит здравоохранение из зоны интересов муниципальных органов власти, так как упраздняет полномочия органов местного самоуправления в части организации оказания медицинской помощи. При этом за органами местного самоуправления закрепляются весьма аморфные полномочия по созданию условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (пункт 1 статьи 33).
Федеральными законами от 29.11.2010 № 326-ФЗ и от 8.03.2010 № 83-Ф3 усложняются правила (договоры, задания вместо бюджетной сметы) и механизмы (субсидирование вместо финансирования) поступления денег от организации-плательщика к организации-производителю медицинской помощи, а дополнительные объемы финансов, образующиеся от увеличения налогов, централизуются (программы модернизации). Однако, как известно, любая централизация денежных средств часто приводит к ошибкам их распределения и другим негативным последствиям. Подтверждением этого являются приоритетный национальный проект «Здоровье» и существование диаметрально противоположных экспертных оценок его фактических результатов.
Таким образом, в течение последних лет административные меры (централизация и использование распределительных механизмов доведения финансов до ЛПУ, увеличение частоты издания нормативных правовых актов и их общего количества) обеспечения эффективности в здравоохранении России доминируют над другими организационными мерами. К этим мерам можно отнести механизмы государственного регулирования и оптимизации процессов обеспечения населения видами медицинской помощи, изделиями медицинского назначения и лекарственными средствами. То есть государственное вмешательство в здравоохранение стало характеризоваться подменой медико-организационных подходов административными мерами, требующими восстановления властной вертикали и серьезных аппаратных расходов.
Как современное российское здравоохранение вписывается в международный опыт разработки и реализации государственных программ в сфере здравоохранения? В настоящей статье читатель познакомится с идеологией и практикой различных вариантов повышения эффективности государственных ассигнований
на здравоохранение во Франции.
* * *
Страны Европы, США и другие страны ОЭСР (Организация Экономического Сотрудничества и Развития) последние 20 лет активно проводят реформы в области здравоохранения. Общие черты могут быть объединены в следующие основные направления: первое — это снижение расходов на здравоохранение в соответствии с доступными ресурсами [10]. Учитывая, что экономический рост в развитых странах замедлился, и в 80-е и 90-е годы затраты на здравоохранение стали составлять всю большую часть от внутреннего валового продукта (ВВП), данное направление стало наиболее актуальным. Второе направление — это предоставление одинакового доступа к медицинской помощи для всех групп граждан, третье — это проведение микроэкономических реформ, направленных
№1 Менеджер
3013 '
на улучшение эффективности и качества медицинских услуг. Виды проводимых реформ варьируются в зависимости от страны. В случае, если отсутствие конкуренции рассматривается как причина неэффективности, применяются меры по оказанию конкурентного давления. В случае, когда избыток услуг является причиной неэффективности, применяются меры по изменению мотивации для провайдеров (поставщиков медицинских услуг) — например, изменение способа оплаты.
Часто 100%-ная компенсация оказанной медицинской помощи и широкий спектр предлагаемых медицинских услуг являются причиной роста расходов на здравоохранение.
Как и большинство других развитых стран, Франция не в состоянии содержать свою систему здравоохранения полностью за счет государственных источников финансирования. Основной задачей французской системы здравоохранения уже многие десятилетия является сдерживание затрат, однако ее организационная структура мешает достижению этой цели. Трудно контролировать расходы в системе с государственным финансированием медицинского обслуживания и ретроспективным возмещением расходов, где больные и производители услуг пользуются неограниченной свободой, где фонды медицинского страхования не несут реальной финансовой ответственности. Поэтому неудивительно, что французская система здравоохранения является относительно дорогой по международным стандартам, и что замедление роста затрат, достигнутое в большинстве стран в 1980-х гг., здесь началось лишь во второй половине 1990-х гг. После увеличения на 1 % в период между 1990-95 гг. доля расходов на здравоохранение от ВВП незначительно снизилась между 1995-98 гг. Однако эта тенденция была менее выражена, чем в других европейских странах. С 2000 г. доля расходов от ВВП снова стала расти, составив 11% в 2006 году. По прогнозам, в 2050 году старение популяции жителей Франции приведет к уве-
личению доли расходов на здравоохранение от ВВП на 1,5-3,2% [12].
Контроль расходов является ключевым аспектом французской системы здравоохранения, так как медицинская страховая система сталкивается с дефицитом средств на протяжении последних 20 лет. Дефицит в 10-12 млрд. евро в 2003 году снизился до 6 млрд. в 2007 году, составив 4,1 млрд. к концу 2008 года [20]. Данное достижение может быть следствием следующих мер, предпринятых за последние 2 года: снижение числа коек, ограничение числа оплачиваемых лекарственных препаратов (около 600 лекарственных средств были удалены из списка за последние несколько лет), увеличение назначения дже-нериков и безрецептурных препаратов, введение добровольной системы контроля доступа к медицинским услугам в амбулаторном секторе. Также с 2008 года ряд расходов пациента в системе медицинского страхования не компенсируется.
Хотя относительно дорогое здравоохранение Франции обеспечивает удовлетворенность пациентов и хорошие показатели здоровья населения, вопросы сдерживания затрат обсуждаются постоянно, поскольку многие меры по уменьшению роста расходов оказались неэффективными и были встречены в штыки профессиональными объединениями, в первую очередь профсоюзами врачей. Организационная сложность французской системы здравоохранения провоцирует конфликт полномочий. Особенно он заметен в отношениях между фондами медицинского страхования и государством, которые за последние десять лет ухудшились. Поиску баланса полномочий уделяется все больше внимания.
Несмотря на сложное устройство французской системы здравоохранения и связанные с этим трудности в управлении, ее эффективность до недавнего времени не вызывала сомнений, и в 2000 г. французская система здравоохранения заняла первое место в рейтинге Всемирной Организации Здравоохранения (WHO, 2000) [19]. Высокая
оценка стала возможной главным образом благодаря наличию множества различных поставщиков услуг, высокой степени свободы пациентов в вопросах выбора места оказании медицинской помощи и врача, широкому спектру услуг, покрываемых государственной системой медицинского страхования, отсутствию очередей на лечение. В целом население довольно здравоохранением в стране. Около двух третей французов вполне удовлетворены своей системой здравоохранения по сравнению с 40% в Великобритании и 20% в Италии [14].
Обеспечение равной доступности медицинской помощи — ключевой элемент в стратегической политике здравоохранения для большинства стран ОЭСР, включая Францию [5]. Под равенством в данном случае подразумевается независимость доступности и качества медицинской помощи от уровня дохода и места проживания пациента. Однако, несмотря на ряд реформ, способствующих уменьшению соответствующих различий, они сохраняются. Поэтому в 1999 году был принят закон о всеобщем медицинском страховании (вступивший в действие с 2000 года), несмотря на то, что он способствовал росту спроса на медицинские услуги. Тем самым обеспечение справедливости было признано более важным, чем сдерживание затрат. Этот закон сделал медицинские услуги еще более доступными: он полностью охватил государственным медицинским страхованием население Франции, освободил малообеспеченные слои населения от прямых платежей. Страховое покрытие во Франции в настоящее время распространяется практически на всех граждан (99,1% населения на 2006 год). После внедрения закона о всеобщем медицинском страховании государство также финансирует медицинские услуги для незаконных иммигрантов (L'Aide Medícale d'Etat; AME) [3, 4, 6]. Страховое покрытие распространяется только на лиц, проживающих на территории Франции не менее 3 месяцев. Начиная с ноября 2007 года, неработающие
граждане ЕС и Швейцарии и члены их семей, прибывшие после 23 ноября 2007 года, могут присоединиться к системе всеобщего медицинского страхования (CMU) только после 5 лет проживания во Франции либо достижения пенсионного возраста. Для семей, чей доход не превышает 8774 евро в год (данные на 2008/2009 год), доступ в CMU предоставляется бесплатно, для остальных размер взноса составляет 8% от чистого дохода. Согласно данным организации «Врачи без границ», во Франции после проведенных реформ насчитывается около 300 тысяч людей без медицинского страхования [17].
Для получения бесплатного дополнительного медицинского страхования годовой доход не должен превышать 7447 евро на одного человека (данные на 2008/2009 год) [23]. Для семей, чей доход недостаточен для того, чтобы позволить покупку дополнительного страхования, но превышает минимальный доход для получения бесплатного добровольного страхования по CMU, расходы на здоровье очень ощутимы. Для облегчения доступа к добровольному медицинскому страхованию лиц с небольшим доходом (до 8936 евро в год на одного человека) была введена система скидок Cheque Sante [22].
Обязательная система медицинского страхования во Франции покрывает стационарную помощь, амбулаторную помощь и лекарства, отпускаемые по рецепту, а также минимально амбулаторную офтальмологию и стоматологию. Система добровольного медицинского страхования покрывает ту часть расходов, которая не компенсируется системой общественного медицинского страхования. Исходя из условий контракта, организации добровольного страхования могут компенсировать часть или полную стоимость (включая и затраты на товары и услуги, превышающие официальные тарифы).
Система обязательного медицинского страхования включает 3 основные программы страхования: общую программу, сельско-
№1 Менеджер
SOIS '
хозяйственную программу, несельскохозяйственную программу для самостоятельно занятых работников. Остальные программы покрывают особые категории населения на трудовой основе (например, шахтеры, моряки и т.д.).
Страховые медицинские фонды во Франции представляют собой созданные в соответствии с законом организации, членство в которых определяется по роду занятости и таким образом не имеет конкурентной основы. Существует ограниченная конкуренция между организациями взаимного страхования, осуществляющими добровольное медицинское страхование. Вследствие привязанности организаций взаимного страхования к определенным рабочим местам, у служащих обычно имеется возможность выбора 1-2 организаций взаимного страхования. Оплата медицинских услуг производится пациентом, компенсация расходов которого производится затем страховым медицинским фондом. Как правило, пациенты расплачиваются самостоятельно, а затем получают возмещение затрат от страховых фондов. Это правило не распространяется на госпитализации (страховые фонды платят напрямую в стационар) и на бенефициариев СМи (с доходом ниже установленного). В системе обязательного медицинского страхования компенсация расходов пациента не является 100%-ной. Кроме того, чтобы получить компенсацию, процедуры, препараты и другие услуги должны входить в списки компенсируемых страховыми фондами услуг.
Разница в количестве денег, затрачиваемых пациентом на медицинскую услугу и компенсируемых страховым фондом (то есть оплачиваемая пациентом часть взаимного платежа, а также любое превышение официальных расценок), оплачивается самим страхуемым либо дополнительным страховщиком.
До того, как был принят закон о СМи, лица с низким доходом, которым услуги дополнительного страховщика были не по карману, имели значительные расходы на
медицинскую помощь [8]. Пропорции в разделении затрат варьируются в зависимости от вида медицинской помощи: стационарная — 20% и ежедневная плата в размере 16 евро, амбулаторная — 30%, стоматологическая — 30% оплачиваются пациентом. Пациенты с хроническими заболеваниями и неимущие слои граждан освобождены от доплат. Величина компенсации за лекарства зависит от доказанной эффективности препарата: 0% для высокоэффективных препаратов, 35, 65 и 100% для препаратов с ограниченной терапевтической ценностью. К доплатам, которые не могут быть возмещены системой частного медицинского страхования, с 2008 года также относятся: 1 евро за визит к врачу (1?с^апп евро), 0,5 евро за рецептурный препарат, 2 евро за транспортировку пациента и 18 евро за дорогостоящее лечение. Компенсация в системе общественного медицинского страхования основывается на справочной цене. Разница между справочной ценой и суммой, заплаченной врачу, компенсируется самим пациентом и может быть покрыта системой дополнительного частного медицинского страхования. Лица, получающие пособия по нетрудоспособности и инвалидности, а также пособия вследствие производственной травмы, лица с определенными хроническими заболеваниями и люди с низким доходом, дети освобождены от доплат. Доплаты в стационарном секторе не применимы после 31 дня госпитализации. При стоимости процедур свыше 200 евро, а также при некоторых хирургических вмешательствах доплаты не взимаются. Для получения компенсации за потраченные на здоровье средства пациент посылает счет в фонд медицинского страхования и в среднем через 12 дней получает установленную компенсацию [2].
Финансирование общественной медицинской страховой системы во Франции осуществляется за счет налога с заработной платы с работодателя и служащего (43% от суммарных доходов системы), подоходного
налога (33%), введенного в 1990 году налога на алкоголь и табак (8%), государственных субсидий (2%), а также за счет переводов из других подразделений системы социальной защиты. С 1998 года размер отчислений с заработной платы на цели социального страхования снизился с 6,8 до 0,75%. Взносы в систему социального страхования стали базироваться на общем доходе. По закону о финансировании системы социальной защиты от 2001 года размер взноса составил 5,25% от трудового дохода, капитала или выигрышей и 3,95% от пособий (пенсии и пр.). Финансирование страховых медицинских фондов таким образом было частично отделено от заработка, став менее зависимым от зарплат и изменений в трудовом статусе.
Повышение эффективности системы здравоохранения — одна из основных задач для общественных страховых медицинских фондов во Франции. Нововведения включают создание национальной компьютеризированной системы медицинской документации. Процедурные изменения касаются в основном улучшения координирования между различными сферами здравоохранения и реорганизации кадровых ресурсов, например, передача некоторых врачебных функций медицинским сестрам.
Руководство общественными страховыми медицинскими фондами осуществляется советом представителей равного количества работодателей и служащих (профсоюзы). Каждый год парламент устанавливает лимит по уровню роста расходов в системе общественного медицинского страхования (ОЫЭАМ), введенный с 1996 года. В 2004 году были образованы две новые ассоциации: Национальный союз медицинских страховых фондов (11ЫСАМ) и Национальный союз фондов добровольного медицинского страхования (11ЫОСАМ), объединяющие все фонды медицинского страхования.
Дополнительная система медицинского страхования представлена тремя видами организаций: ассоциациями взаимного стра-
хования, частными коммерческими страховыми компаниями и социальными организациями. В большинстве случаев дополнительное страхование обеспечивается работодателями для всех работников либо для определенной группы, если заключен контракт со страховщиком. Однако около 43% застрахованных приобретают дополнительный контракт по собственной инициативе. Недавно коммерческие страховые организации начали предоставлять услуги, не включенные в список обязательной программы медицинского страхования. Например, компания AXA предложила услугу по организации срочного приема у именитых специалистов, однако вскоре эта услуга была запрещена ассоциацией врачей и парламентом.
Государственные расходы составляли 79,1% в структуре общих расходов на здравоохранение в 2005 году. Добровольное медицинское страхование в настоящее время покрывает около 92% населения. В 2005 году доля расходов пациента и системы добровольного медицинского страхования в структуре расходов на здравоохранение составила 7,4 и 12,8%, соответственно. С 2000 года лица с низким доходом получили бесплатное покрытие системой добровольного медицинского страхования (CMU-C), бесплатную офтальмологическую и стоматологическую помощь, к тому же они не облагаются дополнительными платами.
Обеспеченность врачами по стране колеблется в широких пределах. Власти пытаются выправить ситуацию, используя дифференцированный подход в рамках системы numerus clausus, увеличивая прием в медицинские вузы и интернатуру в тех регионах, где врачей не хватает. Хотя межрегиональные диспропорции за последние 30 лет удалось несколько сгладить, меры по регулированию численности студентов-медиков не всегда оправдывали ожидания. 69% врачей работают в том регионе, где они учились, но многие специалисты находят интернатуру в тех регионах, где врачей не хватает, а окончив
№1 Менеджер
3013 здравоохранения /
ее, возвращаются работать в свой регион. В будущем, возможно, удастся выровнять межрегиональные различия, поскольку в тех регионах, где сейчас врачей особенно много (Иль-де-Франс, Прованс-Альпы-Лазурный Берег и другие), велика доля пожилых врачей.
Амбулаторный сектор. Врачи амбулаторного сектора системы здравоохранения Франции работают на самостоятельной основе и получают гонорар за оказанные услуги. Стоимость визита к специалисту (23 евро) незначительно отличается от стоимости визита к врачу общей практики (22 евро). Размер гонорара определяется путем переговоров между правительством, общественной системой медицинского страхования и медицинскими объединениями. В зависимости от стажа врачи могут назначать более высокий гонорар, однако медицинские ассоциации рекомендуют придерживаться разумных пределов.
Амбулаторный сектор системы здравоохранения Франции за последние двадцать лет испытал целый ряд нововведений. Идея курирования («gate-keeping») амбулаторных пациентов с начала 90-х годов привлекала значительное внимание и вызывала жаркие дебаты. Учитывая свободу пациентов в доступе к любому специалисту и врачу общей практики, возможность регулирования потребности в медицинской помощи врачей-специалистов представлялась весьма привлекательной в плане снижения излишних консультаций и услуг и, следовательно, расходов. Только в 1998 году удалось претворить эту идею в жизнь, когда Национальный страховой фонд и профсоюз врачей общей практики «MG France» подписали соглашение. Согласно введенной системе, пациент и врач общей практики подписывали контракт, по которому пациент соглашался посещать врача-специалиста только по направлению своего курирующего врача, которого нельзя было поменять в течение 1 года после заключения контракта. Врачи общей практики, а также их пациенты должны были соблюдать определенные правила: следова-
ние тарифам, установленным в соглашении, не допускать прямых платежей пациентом, обеспечивать хранение медицинских записей о пациенте, организовывать последовательное (преемственное) наблюдения, участие в общественных превентивных программах, соблюдение практических рекомендаций, назначение в большей мере недорогих и дженерических препаратов. Участие в системе было финансово привлекательно для врачей общей практики: 46 евро в год за каждого пациента. Тем не менее, эта система провалилась, так как ее приняли только 10% врачей общей практики и 1% пациентов.
Провал идеи курирования амбулаторных пациентов был связан с тем, что, во-первых, поддержавшие идею врачи, представляющие союз «MG France», составляли менее 30% всех врачей общей практики. Во-вторых, в Национальном страховом фонде опасались, что система не поможет снизить расходы, а лишь приведет к их увеличению. В самом деле доходы врачей общей практики увеличились на 60%. В-третьих, реформа привела к накалу политической обстановки, так как объединения специалистов и большинство врачей общей практики активно противодействовали данной реформе. До 2002 года главный союз врачей (CSMF) отказывался подписывать все соглашения, предоставляя министерству здравоохранения и Национальному фонду право регулировать систему в одностороннем порядке. Газета Le Monde в августе 2004 года комментировала проводимые реформы как реформы в «американском стиле». Во Франции проводимые реформы вызвали резонанс и рассматривались либо как меры, призванные приватизировать и ограничить общественное здравоохранение, либо как простое подражание американской модели.
Доктор Sandrine Buscail, президент национального союза молодых врачей общей практики, комментировала проводимые реформы в амбулаторном звене. С ее слов, здоровье превращается в предмет торговли,
так как слишком много внимания экономистов уделяется вопросам стоимости, а в конечном счете провал этой реформы можно будет свалить на врачей общей практики, открыв дорогу частному страхованию, связав провал с невозможностью сохранения системы социального обеспечения.
В январе 2005 года союз CSMF и два других профсоюза врачей подписали новое соглашение на внедрение новой системы «приоритетного врача» («preferred doctor»). Соответственно предыдущая система курирования амбулаторных пациентов прекратила свое существование. Согласно новой системе, каждый пациент старше 16 лет может на добровольной основе выбрать себе «приоритетного врача», специалиста либо врача общей практики, которого можно поменять в любое время. В отличие от предыдущей системы, пациенты не были освобождены от прямых платежей. Врачи получают 40 евро в год за каждого пациента с определенной хронической патологией, лечение которого проводится в соответствии с утвержденным протоколом. Врачи общей практики имеют право требовать большую сумму с тех пациентов, которые консультируются у них вместо своего «приоритетного» врача либо отказались присоединиться к данной системе. В этих случаях размер компенсации за визит снижается с 70 до 50% (с февраля 2009 года до 30%). Финансовые санкции для пациентов применимы также в случае обращения напрямую к специалисту. Для того, чтобы данные расходы не компенсировались дополнительным медицинским страхованием, правительство издало закон в сентябре 2005 года, обязав страховщиков исключить данную опцию из контрактов.
Анализ данных исследования «French health, Health Care and Insurance Survey» (ESPS) 2006 года показал, что на июнь 2007 года 81% пациентов подписали контракт с «приоритетным» врачом — в 99% случаев это были врачи общей практики. Основной причиной для присоединения к программе было пред-
ставление пациентов о ее обязательном характере, хотя это не соответствовало действительности. Другим важным стимулирующим фактором были штрафные санкции. Только 31% пациентов присоединились с целью снижения расходов Национального страхового фонда. Вследствие снижения дохода тех специалистов, прямой доступ к которым был ограничен в результате введения этой системы, поправка к соглашению о внедрении системы «приоритетного врача» в марте 2006 г. предусматривала повышение тарифов для данных специальностей. Рассматривая результаты введения данной системы с политической точки зрения, достижение компромисса между большинством профессиональных объединений врачей явилось положительным эффектом. Однако с экономической точки зрения поправка на увеличение тарифов для специалистов нивелировала потенциальную экономию средств Национального страхового фонда. В результате организаторы здравоохранения Франции пришли к выводу о том, что для лучшего координирования общетерапевтической и специализированной медицинской помощи необходимо принимать меры для тонкого регулирования выбора врача пациентом и учитывать при этом особенности локализации офисов врачей общей практики [15].
Стационарный сектор. По числу коек на 1000 жителей — 8,4, половина из которых койки интенсивной терапии, показатели Франции близки к средним в Европе. Между 1980 и 1998 годами отмечалось уменьшение числа коек, связанное со снижением средней продолжительности госпитализации. В тот же период число госпитализированных продолжало расти. Данные тенденции наблюдались в большинстве стран Западной Европы.
Две трети больничных коек находятся в государственных или некоммерческих стационарах. Оставшаяся треть относится к частным стационарам. Все университетские клиники являются государственными. Врачи государственных и некоммерческих больниц
№1 Менеджер
3013 '
являются штатными служащими. С 1968 года врачи стационаров получили возможность ведения частных больных в общественных стационарах, что было осуществлено для привлечения наиболее известных врачей в государственные больницы.
До 2003 года услуги государственных больниц оплачивались по числу койко-дней, причем стоимость дня лечения рассчитывалась таким образом, чтобы сбалансировать бюджет больницы. В сущности, это было ретроспективное возмещение всех расходов государственных больниц. В 2003 г. была создана рабочая группа, которая должна была подготовить внедрение оплаты законченных случаев лечения в терапии, хирургии и акушерстве в 2004-2005 гг. в соответствии с диагноз-ассоциированными случаями. С 2008 года все больницы и клиники финансируются по проспективной системе оплаты, схожей с американской системой диагноз-ассоцииро-ванных групп. Во Франции разрабатывается и оригинальная система диагноз-ассоцииро-ванных групп, которая будет полностью введена в 2012 году. Кроме того, государственные и некоммерческие стационары получают дополнительные гранты для компенсации их исследовательской и учебной активности (дополнительно до 13% бюджета) и за оказание неотложной помощи, сбора и трансплантации органов (в среднем дополнительные 10-11% больничного бюджета).
Последние 20 лет в стационарном секторе были проведены следующие реформы. Согласно плану Bérégovoy, в 1982-83 гг. была введена фиксированная ежесуточная плата за нахождение в стационаре. После введения в начале 1980-х гг. специального инструмента для планирования медицинской помощи — «санитарной карты» страны (carte sanitaire) — число коек в больницах для лечения острых состояний сократилось с 6,2 до 4,2 на 1000 населения. В 1984 г. был введен метод глобальных бюджетов для стационаров. В 1996 году Жюппе начал реорганизацию стационаров. Согласно плану Жюппе,
основным нововведением было создание региональных госпитальных агентств, представляющих собой усовершенствованные структуры по управлению стационарами. В 1999 году контроль над стационарным звеном был передан государству, а региональные госпитальные агентства получили полномочия регулирования частного сектора.
В последние десять лет, с введением региональных стратегических планов развития здравоохранения, подход к планированию стационарной помощи стал более качественно ориентированным, учитывающим географическое распределение и предусматривающим создание сетей больниц. Одной из основных целей региональных стратегических планов развития здравоохранения на 1994-1999 гг. было слияние медицинских учреждений и закрытие мелких больниц, с трудом комплектующих штаты. Согласно планам на 1999-2004 гг., больницы были разделены на категории в соответствии с их техническими возможностями по оказанию перинатальной и неотложной медицинской помощи с организацией их взаимного сотрудничества. К концу 2001 г. в целом по стране прошло более 300 реорганизаций с целью слияния, закрытия и перепрофилирования (например, с лечения острой патологии на восстановительное лечение) больниц и больничных отделений.
Учитывая, что стационарный сектор поглощает около 1/2 всех расходов на здравоохранение, в последние годы он подвергается все увеличивающемуся давлению в связи с необходимостью улучшения эффективности. Поэтому в 2003 году была начат амбициозный план, известный как «Hôpital 2007», направленный на увеличение эффективности и оптимизации управления в стационарном секторе, с предоставлением стационарам большей автономности [21, 9].
Новая система оплаты стала активно вводиться в общественном секторе, начиная с января 2004 года Частные стационары полностью перешли на новую систему оплаты с
1 марта 2005 года. Целью на настоящий момент является гармонизация цен для всех учреждений (общественных и частных) к 2012 году.
Не будет преувеличением сказать, что ни одна из реформ здравоохранения во Франции не получала такой поддержки. Частные и государственные больницы наравне с вовлеченными медицинскими организациями одобрили основные принципы и новый метод финансирования. Правительство провозгласило, что одинаковый подход к частным и общественным стационарам является основной целью данной реформы. Понятие конкуренции не было упомянуто, однако очевидно, что одной из целей было увеличение конкуренции в стационарном секторе и, как следствие, стимулирование эффективности. Однако необходимы дальнейшие меры для регулирования конкуренции без снижения качества медицинской помощи и значительного увеличения расходов, так как очевидно, что обеспечение конкуренции между частными и общественными стационарами — не самая простая задача [1, 11].
Альтернативная госпитализации медицинская помощь во Франции активно поощряется. К таким альтернативным способам относятся: хирургические вмешательства в дневном стационаре и лечение пациентов на дому. В перспективе создание региональных агентств по здоровью (Agences Regionales de Sante), основная цель которых заключается в определении потребностей в медицинской помощи на региональном уровне, обеспечение равного доступа для всех граждан и оптимизация соотношения объемов стационарной, амбулаторной и социальной помощи. Создание региональных агентств по здоровью предполагает также поиски способов разрешения неравномерного распределения врачей между регионами путем введения штрафных санкций для врачей, практикующих в регионах с высокой плотностью врачей.
Другое нововведение предполагает создание локальных больничных объединений
(communites hospitalieres de territories) несмотря на риски закрытия мелких больниц. Целью данной реформы является концентрирование сложных хирургических вмешательств в крупных стационарах, учитывая связь между количеством проводимых хирургических вмешательств и их результатами.
Лекарственные средства. На французском рынке продаются 8250 наименований лекарственных препаратов (соответствующих 4570 различных лекарственных средств). Более половины из них (4500) входят в перечни лекарственных средств, расходы на которые подлежат компенсации из средств социального страхования. На долю этих лекарств приходится 91,5% товарооборота аптек. Фонды обязательного медицинского страхования возмещают расходы на лекарственные средства, включенные в базовый перечень, утверждаемый приказом министра здравоохранения по рекомендации Комиссии по транспарентности и Экономического комитета по медицинской продукции. Чтобы попасть в этот перечень, препарат должен быть либо более эффективным клинически, чем другие лекарства той же группы, либо экономически выгодным.
Цены на лекарства устанавливает Экономический комитет по медицинской продукции по согласованию с производителями. Цена препарата зависит от его превосходства над другими лекарствами его терапевтической группы, включенными в базовый перечень, от цен на другие препараты с аналогичными показаниями к применению, от ожидаемого объема продаж, а также от конкретных условий его применения.
Монопольное право отпуска лекарств населению принадлежит аптекам. Владельцем аптеки может быть только квалифицированный фармацевт, и только фармацевт может создать компанию для управления аптекой. Такой фармацевт или компания могут владеть только одной аптекой. В 2000 г. в стране было 22 700 аптек. Число аптек нормируется в зависимости от численности
№1 Менеджер
SOIS '
обслуживаемого населения и расстояния до ближайшей аптеки либо подчиняется специальному распоряжению.
Регулирование цен на лекарства является испытанным способом контроля за расходами. Цены производителей, нормы прибыли оптовых и розничных торговых предприятий, а также налоги регулярно пересматривались в сторону понижения, особенно в 1980-х гг. Тогда же, в 1980-х гг., чтобы уменьшить расходы системы государственного медицинского страхования на лекарства, была уменьшена или даже отменена компенсация для некоторых лекарств. Так, в 1982 г. была уменьшена ставка возмещения для лекарств от кашля, отхаркивающих средств, флебото-ников и некоторых витаминов. В 1985 г. та же участь постигла средства от диареи, спазмолитики и вазодилататоры. Кроме того, в 1992 г. общие уровни возмещения расходов на лекарства (кроме тех, расходы на которые компенсировались полностью) были уменьшены на 5% (с 70 до 65%).
С начала 1990-х гг. политика в области фармацевтики изменилась. Стали применяться меры, способствующие более рациональному применению лекарств, а регулирование работы фармацевтической отрасли приняло договорный характер. С 1994 г. правительство и Национальный профсоюз работников фармацевтической промышленности регулярно заключают «рамочные соглашения». В них определяются общие цели сторон и общие условия для договоров, которые затем заключаются Экономическим комитетом по медицинской продукции с каждым производителем.
В связи с относительно низкой ценой на лекарства во Франции до 1990-х гг. особой нужды в поощрении использования непатентованных лекарств не было. В 1997 г. вышло распоряжение правительства, в котором было определено понятие непатентованного лекарственного средства, а в 2000 г. Национальный фонд медицинского страхования издал и распространил среди врачей справочник по терапевтической эквивалентности лекарствен-
ных препаратов и провел широкую кампанию по его рекламе. И, наконец, в июне 1999 г. аптекам разрешили заменять патентованные средства непатентованными аналогами, оставляя аптечную наценку такой же, как при продаже оригинального препарата.
Во Франции за последние годы учреждено несколько комитетов и агентств для выполнения специальных функций в сфере здравоохранения. Основанный в 1991 году и входящий в состав Министерства здравоохранения Комитет по здравоохранению (Haut Comité de Sante Publique) обеспечивает руководство и содействие в принятии решений проблем здравоохранения и вопросов организации здравоохранения. Согласно реформе 1996 года, Комитет предоставляет ежегодный доклад для Национальной конференции по здоровью и парламенту. Национальная конференция по здоровью проводится ежегодно с целью определения приоритетов и направления политики в области здравоохранения правительством и парламентом. С 2002 года к ее целям также относится контроль за соблюдением прав пациента.
За безопасность медицинских препаратов и пищевых продуктов отвечают два специальных агентства (AFSSAPS и AFSSA) и Институт мониторинга общественного здоровья. Координирование деятельности этих учреждений осуществляет Национальный комитет по медицинской безопасности. В апреле 2001 года к их числу присоединилось Агентство по безопасности и гигиене окружающей среды. Экономический комитет по медицинским товарам устанавливает цены на лекарства и медицинские устройства, контролирует соответствие затрат на лекарства ежегодному плану по расходам. Он заключает также длительные соглашения с фармкомпаниями, внедряя меры по контролю затрат. Во Франции существует также Агентство информации о стационарной помощи, которое занимается сбором данных обо всех госпитализациях и участвует в разработке плановых показателей стационарной помощи.
Оценка и обеспечение качества медицинской помощи стали актуальной проблемой в 90-е годы XX века для всех стран Европы. Для мониторинга контроля качества в больницах и клиниках во Франции используется система аккредитации. Согласно постановлениям правительства Франции от 1996 года, все учреждения здравоохранения должны быть аккредитованы и в 1997 году во Франции было создано Национальное агентство по аккредитации и оценке здравоохранения (ДЫЛЕБ). Процедура аккредитации, проводимая ДЫЛЕБ, представляет собой внешнюю оценку качества и безопасности медицинской помощи внутри учреждения. Учреждения и специалисты в области здравоохранения также участвуют в мероприятиях по контролю качества, проводимых ДЫЛЕБ, включая обязательную аккредитацию общественных и частных госпиталей и добровольный аудит самостоятельно занятых медицинских работников. ДЫДЕБ также издает
практические рекомендации, адресованные медицинским работникам, являющиеся добровольными по свой сути. Стационары проходят обязательную аккредитацию каждые 4 года, которую проводит команда экспертов. Критерии аккредитации и отчеты публикуются на сайте Национального управления по здравоохранению (www.has-sante.fr). Каждые 5 лет врачи проходят внешнюю аккредитацию в виде аудита. Для врачей стационаров проверка профессиональных навыков может осуществляться в рамках аккредитационного процесса. Для амбулаторных врачей аудит проводится независимой комиссией, одобренной Национальным управлением по здравоохранению.
В целом анализ развития системы здравоохранения Франции показывает, что в течение двух последних десятилетий реформы в отрасли не прекращаются. Однако в последние годы возникли новые задачи и приоритеты несколько изменились [16, 7].
1. Cases C.French health system reform: recent implementation and future challenges// Eurohealth. - 2006. - Vol. 12. - № 3. - P. 10-11.
2. Com-Ruelle L, Or Z, Renaud T. The volume-outcome relations in hospitals. IRDES, September 2008. - № 135.
3. Cost Sharing for Health Care: France, Germany, and Switzerland// http://kff.org/insurance/upload/7852.pdf
4. Couffinhai A., Paris V. Cost sharing in France. CREDES, working paper, 2003.
5. Docteur E, Oxley H. Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. http://www.oecd.org/dataoecd/5Z53/22364122.pdf
6. Durand-Zaieskii. The health system in France//Eurohealth. - 2008. - Vol. 14. -№ 1. - P. 3-4. http://www.euro.who.int/document/obs/Eurohealth14_1.pdf
7. Dutton P.V. France's model healthcare system. The Boston Globe 2007. http://www.boston.com/news/globe/editorial_opinion/oped/articles/2007/08/11/ frances_model_healthcare_system/
8. Grignon M, Perronnin M, Lavis J. Does free supplementary health insurance help the poor to access health care? Evidence from France. CHEPA working paper series. Paper 06-02.
9. HealthPolicyMonitor/Survey #9, 2007/Hospital 2007. http://www.hpm.org
10. Imai Y, Jacobzone S, Lenaine P. The changing health system in France. Economics department working papers №269. http://www.oecd.org/dataoecd/15/26/1885750.pdf.
№1 Менеджер
3013 '
11. Interview with Xavier Bertrand, French minister of health//Eurohealth. — 2006. — Vol. 12. — № 3. — P. 12-15.
12. Jemiai N. Recent French health reform proposals//Euro Observer. — 2004. — Vol. 6. — № 2. — P. 1-3.
13. Law M. and Wald N. Why heart disease mortality is low in France: the time lag explanation//BMJ. — 1999. — Vol. 318. — P. 1471-1476.
14. Mossialos E. Citizens' view on health systems in the 15 Member states of the European Union//Health Economics. — 1997. — Vol. 6. — P. 109-116.
15. Naiditch M, Dourgnon P. The preferred doctor scheme: a political reading of a French experiment of gate-keeping//IRDES, March 2009, Working paper DT № 22.
16. Rodwin V.G., Pen C.L. Health care reform in France — the birth of state-led managed care//N. Engl. J. Med. — 2004. — № 351 (22). — P. 2259-2262.
17. Sandborn T. French health-care reform: 30 000 uninsured: France's experience offers a caution to Canadians seeking similar health-care reform//Catholic New Times 2006. http://findarticles.com/p/articles/mi_m0MKY/is_9_30/ai_n16462547/.
18. Sandier S., Paris V., Polton D. Health Care Systems in Transition. France 2004. http://www.euro.who.int/document/e83126.pdf.
19. World Health Report 2000. Geneva: World Health Organization, 2000. http://www.who.int.
20. Zeynep O. Changing regional health governance in France//Eurohealth. — 2008. — Vol. 14. — № 4. — P. 7-8. http://www.lse.ac.uk/collections/LSEHealth/pdf/euro-health/V0L14No4/Eurohealth_14.4_interim%20web_v2.pdf.
21. Zeynep O., Pouvourville G. French hospital reforms: a new era of public-private competition?//Eurohealth. — 2006. — Vol. 12. — № 3. — P. 21-24.
22. http://www.french-property.com/guides/france/public-services/health/cmu/ /assistance/.
23. http://www.french-property.com/guides/france/public-services/health/cmu/pro-tection-complementaire/.
UDK 614.2
Solodkiy V.A., Perkhov V.I., Stebunova R.V. Overview of the healthcare reforms in France in the last 20 years (Federal Research Russian Center of rentgenoradiology of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia; Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow, Russia; Russian Academy of Medical sciences, Russia)
Abstract: Key features of the healthcare system in Russian Federation during last years consist in preponderance of administrative measures to provide effectiveness over medical-organizational measures. The latter measures include delegation of authorities in terms of healthcare provision, rationing, state control and optimizing healthcare provision in terms of medical services, devices and pharmaceuticals, as well as development of remuneration system for employees and managed competition. How does modern Russian healthcare system comply with international experience of healthcare policy and reforms? This article provides description of various measures to increase effectiveness of public funding in France.
Kewwords: foreign healthcare systems, healthcare reform, health care organization, cost-effectiveness in healthcare, system of health insurance.
