CC BY
136
раженной направленности к снижению = 0,33). Самый высокий процент гибели детей от ВПР отмечен в 2006 г. (30), самый низкий — в 2010 г. (13,5).
За анализируемый период зарегистрирован рост заболеваемости детей 1-го года жизни, обусловленной ВПР (см. таблицу). Анализ динамики показателей с помощью полиномиального тренда подтверждает, что рост заболеваемости с высокой степенью вероятности продолжится в течение ближайших лет = 0,66). Данная тенденция, по нашему мнению, не в последнюю очередь связана с улучшением качества оказания медицинской помощи новорожденным с врожденными аномалиями развития.
Таким образом, в Республике Тыва отмечается высокий уровень младенческой смертности, в том числе обусловленной врожденными аномалиями развития. Наиболее действенными методами профилактики ВПР в настоящее время являются медико-генетическое консультирование, консультирование по планированию семьи, прегравидарная подготовка. Неообходимо расширение использования неинвазивных и инвазивных методов пренатальной диагностики ВПР, особенно в ранние сроки беременности. Полученные нами данные планируется использовать при разработке организационных мероприятий по обеспечению специализированной ме-
дицинской помощи детям с ВПР и совершенствованию профилактики в Тыве.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов И. В., Антонов О. В., Шестовских О. Л. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009; 8 (1): 25— 29.
2. Вахарловский В. Г., Верлицкая Д. К., Воронин Д. В. Журнал акушерства и женских болезней. 2007; 56 (1): 46—55.
3. Жученко Л. А., Летуновская А. Б., Демикова Н. В. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2008; 2: 30—8.
4. Камаев И. А., Хлапов А. А. Общественное здоровье и здравоохранение. 2007; 3: 27—30.
5. Мальмберг О. Л., СайкинаЕ. А., ГнетецкаяВ. А. Акушерство и гинекология. 2007; 3: 18—21.
6. Мамеладзе Г. Т. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010. 9 (4): 24—7.
7. Минайчева Л. И., Назаренко Л. П., Куровский А. В. Якутский медицинский журнал. 2009; 3: 35—7.
8. Седова Н. Б., Чаша Т. В., Харламова Н. В. и др. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010; 5: 26—8.
9. Сердюков А. Г., Игнатьева В. А., Супрун С. В. Астраханский медицинский журнал. 2010; 5 (2): 119—21.
10. Суханова Л. П. Здоровье новорожденных детей России. М., 2007.
Поступила 23.03.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 614.2:008 (430.2)
Л. А. ЛОШАКОВ', А. Л. ХОХЛОВ2, А. Е. МИРОШНИКОВ2, Т. В. КАИГОРОДОВА3
Оценка медицинских технологий как прогрессивный элемент реформирования здравоохранения в Германии
'МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва; 2Ярославская государственная медицинская академия; 3ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития России, Москва
Статья посвящена обзору реформирования системы здравоохранения Германии в последнее десятилетие. Одним из компонентов реформы стало создание системы оценки медицинских технологий. На основе анализа литературы сделан вывод, что эту систему следует рассматривать как прогрессивный элемент реформы, использование которого позволяет обеспечить баланс социальных интересов и экономических возможностей государства и общества.
Ключевые слова: реформа здравоохранения, медицинское страхование, Германия, оценка медицинских технологий
THE EVALUATION OF MEDICAL TECHNOLOGIES AS PROGRESSIVE ELEMENT OF PUBLIC HEALTH SYSTEM REFORM IN GERMANY
L.A. Loshakov, A.L. Khokhlov, A.E. Miroshnikov, T. V. Kaygorodova The Yaroslavl state medical academy, Yaroslavl The central research Institute for health organization and informatics of Minzdrav of Russia, Moscow
The article deals with the review of the public health system reform in Germany during the last decade. The development of the system of medical technologies evaluation became one of the reform components. On the basis of research literature analysis a conclusion is made that this system is to be considered as a progressive element of the reform. The implementation of this element provides the balance of social interests and economic possibilities of the state and society.
Key words: public health system reform, medical insurance, Germany, medical technologies evaluation
Система здравоохранения в Германии по праву считается одной из лучших в мире. В этой европейской стране отмечается один из наиболее высоких в мире уровней расходов на систему здравоохранения, которые составляют в среднем около 11% от валового внутреннего продукта (ВВП). В XXI веке расходы на здравоохранение в Герма-
нии колебались в пределах 10—12% ВВП. Например, в 2001 г. они составили 10,7% (222 млрд евро), в 2006 г. — 12% (245 млрд), в 2008 г. — 10,5% (263 млрд), в 2009 г. — 11,1% ВВП (234 млрд, или 2840 евро в год на душу населения). По этому показателю Германия находится на 4-м месте в мире после США, Швейцарии и Франции [1, 3].
Контактная информация: Кайгородова Татьяна Вадимовна, канд. мед. наук, зав. отд-нием; е-тай:ка1(1ос@те11пе1ги
Германия обладает уникальным и впечатляющим по своим результатам опытом поэтапного реформирования национального здравоохранения, основу которого составляет государственное обязательное медицинское страхование. Этот опыт представляет несомненный интерес как пример поэтапной продуманной модернизации классической страховой модели здравоохранения, послужившей прототипом построения национальных моделей здравоохранения во многих странах, в том числе в России [2, 5].
Хорошо продуманная и потому эффективная социальная политика была и остается преимущественной прерогативой государства. Система социального страхования в Германии имеет богатейший опыт и, безусловно, представляет большой интерес для современной России.
По сложившейся традиции медицинское страхование в Германии осуществляется через страховые организации — больничные кассы, которые в свою очередь делятся на региональные больничные кассы, больничные кассы предприятий и профессиональных объединений, т. е. существуют многочисленные страховые организации. Кассы различных видов образуют земельные и федеральные союзы. Около 90% населения охвачено государственным медицинским страхованием, 8% — частным и 2% населения составляют представители профессий, подлежащих особому виду страхования. Правительство берет на себя обязательства покрывать стоимость медицинского страхования безработных, пожилых граждан, детей, государственных служащих, неработающих супругов [3].
В настоящее время в Германии действует 4 вида социального страхования: пенсионное, медицинское, от безработицы, от несчастных случаев на производстве. Взносы на социальное страхование устанавливаются в процентах от фонда оплаты труда и составляют в среднем для пенсионного страхования 18%, медицинского 13%, от безработицы 6%. Объемы страхования от несчастных случаев на производстве определяются работодателем в зависимости от возможной степени риска. Страховые случаи включают профилактику, диагностику и лечение заболеваний в амбулаторных и стационарных условиях, снабжение пациентов лекарственными средствами при амбулаторном и стационарном лечении, выплату социальных пособий в связи с заболеванием, беременностью и другие виды страхования [3].
Государственное обязательное медицинское страхование осуществляют, как правило, некоммерческие страховые независимые организации — больничные кассы, которыми управляет собрание представителей. Кассы, действующие на федеральном уровне (эрзац-кассы), устанавливают единый размер взноса по всей Германии за счет общих страховых взносов. Размер взноса в эрзац-кассе ниже, чем в местных больничных кассах. Само название "эрзац-касса" подразумевает возможность замещения членства в одной кассе членством в другой. Роль страховых медицинских организаций в стране выполняют 168 больничных касс. Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в обязательном медицинском страховании Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, больничные кассы отдельных категорий работников: ремесленников, железнодорожников и моряков. В правовом отношении они относятся к общественным образованиям, являются самоуправляемыми организациями и подлежат государственному надзору на уровне фе-
деральных земель. Выбор больничной кассы для граждан Германии является свободным [3].
Самая крупная больничная касса Германии — эрзац-касса Бармер имеет 12,7% всего страхового оборота в стране, объединяет более 9 млн застрахованных граждан, более 2400 предприятий. В штате больничной кассы около 19 тыс. сотрудников. В структуре страхования примерно 40% приходится на долю эрзац-касс, 40% — территориальных касс, 20% — производственных касс. Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья, своеобразным объединенным резервом финансов, по определенным критериям, общее количество которых 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям по 80 нозологиям) и др.). Кроме того, дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчет осуществляется от базовой ставки по специальной методике, в зависимости от вышеназванных критериев применяют повышающие или понижающие коэффициенты к базовой ставке. Если больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованного дополнительный страховой взнос, поступающий непосредственно на счет кассы [3].
Частным медицинским страхованием занимаются 52 коммерческие страховые компании. В этой системе застрахованы более 7 млн граждан. Частное страхование построено на индивидуальном подходе, предусматривающем оценку степени возможного риска для каждого застрахованного, связанного с суммой страхового взноса. Гражданин, застрахованный в системе частного медицинского страхования, приобретает право выбора времени плановой госпитализации, выбора врача в стационаре, получения дополнительных сервисных услуг при лечении в условиях стационарного медицинского учреждения. Частная страховая компания может отказаться от предоставления услуг или изменить условия их предоставления для лиц с определенными демографическими данными. Как правило, пациенты, перешедшие в систему частного медицинского страхования, до конца жизни не могут вернуться в систему государственного медицинского страхования. В отдельных случаях есть исключения, касающиеся граждан в случае потери работы или снижения уровня доходов, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. Обладатели частных страховых полисов должны делать взносы за супругов и детей. Оплата медицинских услуг осуществляется пациентом, и только после этого он может получить компенсацию от страхового агента [4, 7, 13].
Наряду с системой полного частного страхования, предполагающего невозможность обязательного медицинского страхования, в Германии существует также система неполного частного страхования, когда застрахованный имеет право на государственное обязательное медицинское страхование и дополнительные услуги (примерно 20% населения). Для взаиморасчетов между страховыми и медицинскими организациями в Германии создана электронная интегрированная системы оплаты, регистрации и контроля медицинских осмотров, манипуляций и приема препаратов, требующая минимальных усилий пациента и врача [7, 15].
Важным достижением национального здравоохранения Германии считается разработанная на протяжении последнего десятилетия система унифицированных тарифов за медицинскую помощь (система Diagnosis-Re-
lated Groups (DRG) — диагностически связанные группы). Она обязательна при расчетах цен за медицинские услуги, оказанные в больницах любого уровня при государственном и частном страховании. Идеологией DRG-системы является лозунг "Одинаковые цены за одинаковые услуги в каждой земле". История создания, этапы совершенствования DRG-системы, эффективность применения представляют отдельный интерес. В общем виде DRG-система состоит из следующих элементов: первое — определение сходных с точки зрения медицины заболеваний и объединение их в классы с присвоением кода. В настоящее время коды присвоены 1200 классам заболеваний. Использование кодов обязательно по всей стране. Второй элемент — это определение базовой федеральной стоимости случая лечения и использование унифицированных коэффициентов для расчета стоимости в каждой земле федерации. Третий элемент — постоянная работа по совершенствованию системы с учетом точности диагноза заболевания, сопутствующего заболевания и т. д. Введение единых унифицированных тарифов по сокращению числа неэффективно работающих больниц сделало финансовые расчеты более прозрачными, положительно повлияло на интенсификацию труда врачей, сократило сроки пребывания пациентов в стационаре (в среднем 8 дней), способствовало развитию амбулаторной службы и службы долечивания [6, 7, 11, 14].
За последние 20 лет система здравоохранения Германии претерпела 14 реформ. Основополагающими принципами реформ являются контроль за расходами и более эффективное использование ресурсов за счет конкуренции. Одна из основных задач — сохранение социальной справедливости и улучшение качества медицинской помощи. В результате принятых экономических мер в Германии было отмечено снижение роста расходов на душу населения в этой сфере. В 2004 г. в Германии принят Акт о реформировании здравоохранения. Документ предписывает проведение ряда мероприятий, включая создание Института качества и экономической эффективности здравоохранения (The Institute for Quality and Efficiency in Health Care — IQWG). С 1 января 2005 г. введена электронная карта пациента нового типа. Она содержит фотографию и медицинские данные пациента, что помогает избежать повторных обследований и повысить экономическую эффективность деятельности больниц. Запланировано введение электронной формы рецептов, учитываемых на карте пациента [2].
Новые информационные технологии позволили объединить 350 тыс. врачей, 22 тыс. провизоров, 2 тыс. больниц, 300 больничных касс в единую интегральную структуру, обеспечивающую бесперебойную оплату 700 млн рецептов на лекарственные препараты в год. С начала 2009 г. реформа здравоохранения вступила в новую фазу. Создан государственный фонд здравоохранения, в который поступают средства из медицинских страховых взносов. Эти взносы распределяются по медицинским страховым компаниям согласно предлагаемому ими объему услуг. О сложностях системы расчетов спорят эксперты и политики. Однако планируется следующая ступень реформы. Все предыдущие реформы ставили своей целью снижение затрат на здравоохранение. Созданный государственный фонд должен способствовать развитию здоровой конкуренции между страховыми компаниями. В то же время, по мнению некоторых экспертов, фонд не способен изменить ситуацию коренным образом [8].
Очередной этап реформы начался 12 ноября 2010 г., когда Немецкий бундестаг большинством голосов пра-
вящей коалиции одобрил предложенную правительством Ангелы Меркель реформу системы здравоохранения. Утверждению законопроекта предшествовала многомесячная бурная общественная дискуссия. Выступивший в ходе дебатов министр здравоохранения ФРГ Филипп Реслер (Philipp Rösler) обратил внимание на многомиллиардный дефицит касс обязательного больничного страхования и подчеркнул, что реформа позволит существенно улучшить систему здравоохранения в целом. Оппозиция выступила с резкой критикой, назвав концепцию социально несправедливой, так как размер взноса будет определяться в зависимости от уровня зарплаты или пенсии, но не учитывать другие виды доходов, например проценты, полученные от роста курсов акций. Государственное медицинское страхование в ближайшее время, как и ожидалось, станет для граждан Германии дороже. Взносы в больничные кассы с 2011 г. выросли на 0,6% и составят 15,5% от заработной платы. При этом взнос работодателей поднялся с 7 до 7,3%, личный взнос застрахованных граждан — с 7,9 до 8,2% от суммы доходов [2].
В последний период реформирования здравоохранения в Германии важным прогрессивным элементом этого процесса стала оценка медицинских технологий (Health Technology Assessment — HTA). По современным представлениям любые медицинские вмешательства, в том числе хирургические операции и применение лекарственных средств, рассматриваются как технологии. Оценка медицинских технологий (ОМТ) представляет собой систематическую, всестороннюю оценку последствий применения технологии в конкретной системе здравоохранения. Ее цель — обеспечить структурированную, доказательную информацию, которая поможет разработке эффективной политики в сфере здравоохранения, учитывающей интересы больного и приносящей наибольший социально-экономический результат для общества [8].
Первым и наиболее известным примером организации, осуществляющей ОМТ, является Национальный институт здравоохранения и усовершенствования клинической медицины (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) в Великобритании, решения которого оказывают существенное влияние на систему здравоохранения страны [10, 12].
В Германии также существует научная организация, осуществляющая ОМТ. Ею является Институт качества и эффективности здравоохранения (IQWiG). Он был основан в 2004 г. с целью повышения качества и эффективности здравоохранения как с клинической, так и с экономической точки зрения. Основные его задачи — научный анализ типичной практики ведения пациентов с той или иной нозологией с последующим поиском наиболее целесообразных подходов к различным группам больных (практика приемлемых решений); впоследствии эти данные применялись при подготовке реформ здравоохранения. Основными научными подходами, которых придерживается данная организация, являются применение принципов доказательной медицины (привлечение внештатных экспертов, уровень доказательности); сбор сведений о новых лекарственных препаратах с целью максимально быстрого применения их в практической медицине; фармакоэкономический анализ эффективности лекарственных средств; проведение переговоров между фондами медицинского страхования и фармацевтическими компаниями для поиска наибольшей выгоды для общественного здравоохранения; использование данных фонда медицинского страхо-
вания в научных целях. С 2008 г. данному институту был присвоен статус независимого, что позволяет производить ОМТ самостоятельно независимо от других регулирующих систему здравоохранения организаций [6, 7, 9].
Следует особо отметить такое новое приоритетное направление организации здравоохранения в Германии, как система AMNOG (Arzneimittelmarktneuordnungs-gesetz) — изучение возможной выгоды от применения новых лекарственных препаратов как для отдельного пациента, так и для населения страны в целом. Данное направление закреплено законодательно и вступило в силу с 1 января 2011 г. в качестве важного элемента очередной реформы здравоохранения. Кроме того, AMNOG рассматривает варианты компенсации затрат пациента на лекарственные средства в пределах установленной законом системы здравоохранения. Основополагающим принципом работы AMNOG является как можно более раннее изучение выгоды от только что одобренных в ходе клинических исследований лекарственных препаратов. Процедура одобрения использования препарата проводится под эгидой Объединенного федерального комитета Германии G-BA (Gemeinsame Bundesauss-chuss) — главного совета объединенного самоуправления, включающего врачей, больницы и медицинские страховые компании Германии. G-BA был учрежден в 2004 г. Он отвечает за экспертную оценку и принятие решений, касающихся технологий, которые планируется применять в немецкой системе здравоохранения как в амбулаторном, так и в стационарном секторе. Помимо решений о покрытии расходов, G-BA отвечает за издание директив по организационным аспектам оказания медицинской помощи и обеспечению качества в сфере медицины. В комитет входят представители страховых фондов, поставщики медицинских услуг, независимые члены и представители ассоциаций больных, играющие совещательную роль. В зависимости от конкретного решения представители поставщиков услуг, например больничных ассоциаций, ассоциаций врачей или стоматологов, вводятся в состав определенных рабочих групп. Представители больных также различаются в зависимости от рассматриваемого вопроса. Рабочие группы (например, по борьбе с заболеваниями, паллиативной помощи, профилактике, реабилитации, применению лекарственных средств) включают представителей разных объединений в одинаковых пропорциях, представленных G-BA в рекомендациях, которые принимаются на пленарных и тематических заседаниях. IQWIG проводит оценку данных, в том числе по заказу G-BA, который рассматривает результаты оценки в своих подкомитетах. На сегодняшний день IQWIG подготовил отчеты по лекарственным препаратам, медицинским процедурам, организационным вопросам (определение предельных объемов услуг) и клиническим руководствам (в качестве основы для разработки программ решения в рамках системы DRG) в соответствии с приоритетными задачами G-BA в области принятия решений. Подобный опыт проведения ОМТ уже был введен во многих странах Европы в виде создания Европейской сети по оценке медицинских технологий (European network for Health Technology Assessment — EUnetHTA) [16].
После государственной регистрации и получения разрешения на маркетинг в Германии каждого инновационного или нового лекарственного средства G-BA определяет его цену на период первого года медицинского применения. В течение первого года G-BA по утвержденной методике определяет, приносит ли медицинское
применение нового лекарственного средства дополнительную социальную выгоду системе здравоохранения или нет. Если дополнительная социальная выгода установлена, в дальнейшем о цене нового лекарственного средства для системы государственного медицинского страхования договариваются федеральная Ассоциация фондов медицинского страхования и фармацевтическая компания. Если дополнительные преимущества не установлены, новое лекарственное средство будет реализо-вываться путем свободной продажи через аптеки с ценообразованием, основанным на принципах рыночной конкуренции с другими лекарствами [16].
Таким образом, на основании проведенного анализа литературных источников можно сделать вывод, что ОМТ следует рассматривать как прогрессивный элемент реформ здравоохранения в Германии, использование которого позволяет обеспечить баланс социальных интересов и экономических возможностей общества.
Все вышеизложенное дает основание считать целесообразной рекомендацию принять во внимание опыт Германии по выработке научно-обоснованных решений на основе ОМТ и использовать его для развития системы отечественного здравоохранения, предусмотренного в Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В. А., Вартанян Ф. Е., Шурандина И. С. Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения. Здравоохранение. 2009; 11: 57—67.
2. Борисов К. Н., Алексеев В. А., Рожецкая С. В. Реформы здравоохранения в Германии: плюсы и минусы. Руководителю ЛПУ. Международное здравоохранение. 2012; 3 (2): 3—12.
3. Системы здравоохранения: время перемен. Германия. — Европейское региональное бюро ВОЗ / Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. Брюссель; 2004.
4. Agasi S. Cross border healthcare in Europe. A perspective from German patients. Eurohealth. 2002; 8 (1):37—40.
5. Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspectives for the German economic model. Berlin: Springer; 2005: 133—55.
6. Busse R. New German health reform act passes. Euroobserver. 2000; 2 (1): 3.
7. Busse R. Risk structure compensation in Germany's statutory health insurance. Eur. J. Publ. Health. 2001; 11: 174—7.
8. Garrido M. V., Kristensen F. B., Nielsen C. P., Busse R. Health technology assessment and health policy-making in Europe. Current status, challenges and potential. WHO Regional Office for Europe ? European Observatory on Health Systems and Policies. 2008. URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_ file/0003/90426/E91922.pdf (Дата обращения 01.02.2012).
9. Kaesbach W. Pharmaceutical policies in Germany and European competition law. Eurohealth. 2002; 8 (2): 12—3.
10. Kristensen F. B. EUnetHTA and health policy-making in Europe. Eurohealth. 2006; 12 (1); 36—8.
11. Mosebach K. Institutional change or political stalemate? Health care financing reform in Germany. Eurohealth. 2006; 12 (4): 11—4.
12. National Institute for Clinical Excellence (NICE). URL: http:// www.nice.org.uk
13. Nolte E. The transformation of the East German Healthcare system. Lessons for enlargement? Eurohealth. 2002; 8 (4); 42—4.
14. Orellana C. German voters unsure about health of the nation. Lancet. 2002; 360: 930.
15. PolikowskiM., Santos-Eggimann B. How Comprehensive are the basic packages of health services? An international comparison of six health insurance systems. J. Health Services Res. Policy. 2002; (7): 133—42.
16. Zentner A., Velasco Garrido M., Busse R. Methods for the comparative evaluation of pharmaceuticals. Cologne: DIMDI, 2005.
Поступила 02.04.12
