CC BY
457
В.А. Солодкий,
профессор, член-корреспондент РАМН, директор ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России, г. Москва В.И. Перхов,
д.м.н., начальник управления организации медицинской помощи населению РАМН, г. Москва Р.В. Стебунова,
аспирант ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России, г. Москва
ОБЗОР РЕФОРМ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГЕРМАНИИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ ДВАДЦАТЬ ЛЕТ
УДК 614.2
Солодкий В.А, Перхов В.И, Стебунова Р.В. Обзор реформ в системе здравоохранения Германии за последние двадцать лет (ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России, ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России)
Аннотация. В каждой стране мира существует так называемый государственный сектор здравоохранения. Этот сектор, прежде всего, связывают с государственными расходами на охрану здоровья граждан и оказание медицинской помощи населению. Текущие показатели здоровья населения и здравоохранения России обуславливают острую необходимость выработки государственных решений, направленных на повышение доступности для населения и качества медицинской помощи путем совершенствования законодательства в сфере здравоохранения и увеличения объемов финансирования отрасли в рамках программ ее модернизации и реформирования. В этих условиях становится актуальным изучение опыта других стран по направлениям и результатам реформирования здравоохранения. В статье содержится анализ основных этапов развития системы здравоохранения Германии. Показано, что несмотря на значительные объемы финансирования, основным направлением реформирования отрасли является создание механизмов сдерживания затрат и увеличения эффективности использования ресурсов. Опыт Германии также свидетельствует о том, что и в развитых странах здравоохранение остается предметом конфликта между рыночным и государственным регулированием процессов, происходящих в системе. Ключевые слова: зарубежные системы здравоохранения, реформа здравоохранения, организация медицинской помощи, эффективность расходов в здравоохранении, система медицинского страхования, рыночные отношения в здравоохранении.
Минздравсоцразвития России разработан проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который вызывает бурные правовые дискуссии, а также другие споры между представителями профессиональных и общественных медицинских организаций и отраслевыми властными структурами. Эти дискуссии обусловлены, по нашему мнению, не только недооценкой разработчиками законопроекта специфики отношений в сфере охраны здоровья населения России, крайне поляризованного по уровню доходов. Нововведения законопроекта не содержат механизмов устранения или смягчения проблемы несоответствия конституционных гарантий медицинской помощи ее поэлементному содержанию и условиям ее предоставления на безвозмездной основе, сохраняя почву для внеправовых методов ее разрешения. Например, как и раньше, гарантируется, а также нормируется и стандартизируется «бесплатная» медицинская помощь1 (предмет
Статья 80 законопроекта № 534829-5, подготовленного для второго чтения.
регулирования — комплекс медицинских услуг), при этом платно могут быть оказаны медицинские услуги (предмет регулирования — отдельные элементы медицинской помощи)2. В результате этих противоречий граждане России из личных средств ежегодно оплачивают до 38-40% суммарных расходов на здравоохранение. Одна из причин — оказание отдельных медицинских услуг за плату пациенту, имеющему право на полностью бесплатную медицинскую помощь.
Стандарты медицинской помощи, в том числе утвержденные на федеральном уровне, не решают этой проблемы, так как они предназначены для макроэкономических расчетов, а не для создания условий по обеспечению прав личности на охрану здоровья. Кроме того, как показывает содержание программ модернизации здравоохранения, практическая реализация этих стандартов требует серьезного дополнительного финансирования, хотя разрабатывались эти стандарты до того, как в системе ОМС появились дополнительные деньги в результате увеличения отчислений от фонда оплаты труда на социальное страхование. Существуют и другие причины, снижающие целесообразность использования существующих стандартов при оказании медицинской помощи конкретному пациенту (многообразие случаев состояния больного и подходов к лечению, уровней и ресурсных условий предоставления лечебно-диагностической помощи и др.). Действующие стандарты не содержат плана на результат соблюдения стандартов.
По нашему мнению, для обеспечения прав граждан в социальной сфере, в том числе в здравоохранении, могут быть использованы так называемые минимальные государственные социальные стандарты, содержащие минимальные, но достаточные пакеты базовых медицинских услуг (и других элемен-
тов медицинской помощи) при конкретных, прежде всего наиболее распространенных заболеваниях, которые не упоминаются в проекте закона.
Среди других, не полностью решенных проблем сохраняются такие, как отсутствие должного государственного контроля за прохождением финансовых потоков от плательщика медицинских услуг к их поставщику, экономических рычагов повышения эффективности использования материальных и кадровых ресурсов здравоохранения, качества оказываемой медицинской помощи.
Следует также подчеркнуть, что экономические меры повышения эффективности здравоохранения в России и ранее реализовыва-лись в виде, например, нового хозяйственного механизма и распределения части ресурсов с использованием страховых принципов. Однако эти изменения не сопровождались должным увеличением объемов финансирования, эффективности использования средств и эффективности управления и в конечном итоге не привели к уменьшению дисбаланса между объемом средств, выделяемых из общественных источников на здравоохранение, и объемами услуг и товаров здравоохранения, которые фактически предоставляются населению. Экстенсивный характер развития здравоохранения и принцип финансирования системы в зависимости от коечного фонда и штатных должностей сохраняются до настоящего времени.
Рост расходов на здравоохранение — тенденция, характерная для всех стран OECD3. Темпы роста опережают рост ВВП в последние 30 лет, подвергая возрастающей нагрузке государственные бюджеты. В Германии подушевой расход на душу насе-
2 Статья 84 законопроекта № 534829-5, подготовленного для второго чтения.
3 Организация стран экономического сотрудничества и развития (Organization for Economic Coopera-
tion and Development).
№10
зон
Менеджер
^49)—
ления увеличивался в среднем на 1,3% в год в период с 2000 по 2005 годы. Эти данные отражают успех нынешних сдерживающих расходы мер. Хотя при этом немецкая система здравоохранения остается достаточно дорогой. Только Франция тратит больше на здравоохранение из учета доли государственных расходов от ВВП [3]. Несмотря на успех данных мер, старение населения и технологический прогресс оказывают и будут оказывать все возрастающее давление на систему здравоохранения. Предполагается, что даже с учетом мер, направленных на сдерживание расходов, расходы на здравоохранение будут увеличиваться.
Рост расходов на здравоохранение отражается также и на работниках, так как здравоохранение Германии по большей части финансируется за счет отчислений с трудового дохода. Размер отчислений увеличивался с 8,2 в 1970 году до 13,9% в 2007 году. С июля 2005 года введено дополнительное отчисление в размере 0,9%. Хотя оценка эффективности расходов в здравоохранении достаточно проблематична, очевидно, что в Германии еще многое предстоит сделать для дальнейшего улучшения положения дел в этой сфере. Большинство показателей состояния здоровья населения в таких странах, как, например, Финляндия, Италия, Швеция, Великобритания лучше, чем в Германии. При этом подушевые затраты на здравоохранение в целом меньше. Это позволяет предположить, что расход средств на здравоохранение в этих странах осуществляется более эффективно. То же касается и показателей качества лечения, где Германия, в основном, занимает средние и низкие позиции в соответствующем рейтинге OECD. Так, например, по показателям больничной летальности от геморрагического и ишеми-ческого инсульта Германия находится на 7 и 12 местах из 23 возможных, по внутриболь-ничной летальности от инфаркта миокарда на 20 месте из 24.
В настоящее время в Германии существует конфликт между сторонниками рыночной экономики в системе здравоохранения и сторонниками традиционной системы самоуправления. Система здравоохранения, регулируемая государством, например, как в Великобритании, никогда не имела много сторонников в Германии. Анализ проблемы рыночной экономики в системе здравоохранения позволяет сделать два основных вывода. Первый: тот, кто призывает к рыночным отношениям, на самом деле не хотел бы, чтобы его это затронуло. Это касается как политических партий, так и всех участников системы здравоохранения. Второй: те, которые стремятся к дерегулированию, в итоге только усиливают регулирование и регламентирование [11].
В системе здравоохранения Германии также отмечается выраженная тенденция к усилению конкуренции, что, по мнению министра здравоохранения Германии Уллы Шмидт, не является признаком рыночных отношений в здравоохранении. Министр также считает, что конкуренция больше не является основным элементом системы здравоохранения, а используется больше как весьма функциональное средство для стимулирования инноваций, повышения эффективности страховой системы и медицинских учреждений, более эффективного распределения ресурсов. Так что вопрос о стратегиях в секторе здравоохранения стоит не как «больше рынка или больше вмешательства?», а «сколько рынка и сколько вмешательства?».
Большинство населения Германии в целом не удовлетворено системой здравоохранения. Согласно социологическому опросу 1990 года, 19,1% немцев отмечали чрезмерно длительное ожидание (> 12 недель) хирургического лечения. Согласно социологическому опросу 1999 года, 49,9% респондентов были удовлетворены системой здравоохранения, тогда как 47,7% были ею в различной степени недовольны. Согласно отчету ВОЗ, положение Германии на 25 месте в 2000
году (по сравнению с 1 местом у Франции, 18 у Великобритании и 37 у США) порождает ряд вопросов, касающихся эффективности немецкой системы здравоохранения, особенно экономической эффективности. По мнению международных экспертов, эта система отличается чрезмерным вниманием к лечебному процессу и недостатком внимания к вопросам профилактики и пропаганды здорового образа жизни [7].
В течение всех 90-х годов реформа здравоохранения была в политической программе Германии [1]. Консервативное правительство Коля провело 1 фазу преобразований, начав с Акта о реформе здравоохранения 1989 года, который ввел для больничных касс право избирательно заключать контракт с больницами, не входящими в больничные планы. Стали создаваться государственные комиссии по совместному с больничными кассами регулированию дорогостоящих медицинских технологий в амбулаторной и стационарной помощи. На втором этапе был принят закон о структуре здравоохранения 1 993 года, который предусматривал значительную реструктуризацию для амбулаторной медицинской помощи и больничных служб, реорганизацию страховых фондов и переход от ретроспективных платежей к проспективной системе оплаты.
По данным на 1998 год (Statistisches Bundesamt 2001), общий годовой расход Германии на здравоохранение составил 211 миллиардов евро (10,9% от валового внутреннего продукта). В сентябре 1998 года после прихода к власти коалиции социал-демократов и зеленых, возглавляемых Шредером, был принят закон об усилении солидарности в системе медицинского страхования и в декабре 1999 года переработанная версия закона о реформе системы медицинского страхования. Вышеперечисленные законы содержали меры по сдерживанию расходов, реструктуризации финансирования медицинских служб, стационарного сектора и системы медицинского страхования. С задержкой в 10
лет Германия присоединилась к международной ассоциации здравоохранения. Медицинские рекомендации и стандарты стационарной помощи были приняты при правительстве Шредера. Стандарты медицинской помощи существовали и до этого, однако закон о реформе системы медицинского страхования определил законодательную основу для создания системы оценки медицинских технологий (HTA). До этого союз врачей и фондов медицинского страхования отказывались от участия в процедурах оценки медицинских технологий, мотивируя это необходимостью сохранения нейтральности в оценках.
Также при правительстве Шредера был произведен полный пересмотр финансирования больниц Германии от ретроспективной системы оплаты на оплату по системе диаг-ноз-ассоциированных групп (ДАГ). Законодатели оставили право выбора вида ДАГ национальным ассоциации медицинских страховых фондов и организации стационаров Германии. Совместно было принято решение о выборе системы австралийского типа. Внедрением австралийской системы ДАГ Германия отвергла свой путь развития в системе оплаты больничной помощи, для которой на тот момент было характерно сочетание системы оплаты за случай госпитализации и за процедуру и суточных (различных для каждого стационара). Однако переключение с ретроспективного метода оплаты на единую компенсацию за пациента независимо от вида и объема оказанных услуг является исторически важной реформой. Для последующего развития стационарного сектора Германии этот шаг явился переломным, хотя система единых платежей частично была введена в 1995 году в рамках бюджетной системы. Реформа предполагала введение «положительного» листа терапевтических и хирургических процедур в больницах, что явно означало удаление некоторых из числа компенсируемых услуг.
После победы коалиции «красно-зеленых» на парламентских выборах в сентябре 2002
года общественность и масс-медиа ожидали от правительства начала всесторонней реформы здравоохранения, которая бы положила конец неэффективному медицинскому обеспечению и адаптировала бы систему социальной защиты Германии к давлению глобализации. В результате был разработан «План мероприятий 2010», направленный на уравновешивание солидарности и индивидуальной ответственности и предоставление более эффективной медицинской помощи.
В марте 2006 года Ангела Меркель объявила реформу здравоохранения приоритетной задачей внутренней политики. В этот период Германия находилась в ожидании значительных реформ, которые бы помогли усилению конкуренции в здравоохранении для решения проблем роста расходов, низкой эффективности и качества медицинской помощи [8]. В сфере здравоохранения был принят ряд новых законов. Ключевыми элементами нового закона об усилении конкуренции в системе медицинского страхования (Statutory Health Insurance Competition Strengthening Act — SHI-WSG), вступившего в силу в апреле 2007 года, являются гарантия права на медицинское страхование, поощрение координирования между различными медицинскими областями, вопросы финансирования и частного медицинского страхования. Согласно реформе 2007 года, страховщики будут предоставлять новые варианты страхования с франшизой или с частичной компенсацией взноса в обмен на ограничение использования медицинских служб. До этого франшизы предлагались только для тех клиентов социальной системы страхования, которые по уровню своего дохода могли позволить себе переход в частную систему страхования.
Система медицинского страхования
В настоящее время в Германии две системы медицинского страхования — социальная и частная. Социальная система медицинского
страхования является обязательной для всех работающих с ежегодным доходом менее 48 тысяч евро и их иждивенцев (4050 евро в месяц в 2009 году). С 2009 года медицинское страхование стало обязательным для всего населения [5]. Служащие с доходом, превышающим данную сумму, могут оставаться в системе социального медицинского страхования на добровольной основе, могут перейти в систему частного медицинского страхования. Большая часть (три четверти) тех, кто имеет возможность выбирать между социальной и частной системами медицинского страхования, предпочитают оставаться в системе социального страхования, которая предлагает бесплатное страхование для иждивенцев. В случае если клиент выбирает частную систему, вернуться в социальную систему достаточно проблематично.
В общей сложности в 2007 году около 10% населения Германии были застрахованы в частной системе. В основном это государственные служащие и самостоятельно занятые лица, которые не попадали под действие социальной медицинской страховой системы. До 85% населения были застрахованы в социальной страховой системе и около 4% населения в других государственных системах (военные, полиция и беженцы). По данным министерства здравоохранения Германии, около 300 тысяч людей в 2005 году не имели медицинского страхования и их число увеличивается. В связи с ростом числа незастрахованных лиц в 2007 году был принят закон, по которому все граждане Германии обязаны иметь медицинское страхование либо в социальной системе (вступил в силу с 2007 года), либо в частной системе медицинского страхования (вступил в силу с января 2009 года). Отсутствие медицинского страхования с января 2009 года рассматривается как административное правонарушение.
Социальная система медицинского страхования Германии управляется более чем двумястами фондами медицинского страхования — автономными некоммерческими него-
сударственными организациями. С 1996 года граждане Германии свободны в выборе страховщика. Система финансируется за счет обязательных взносов работодателя и самих работающих, которые поступают в фоны медицинского страхования. С 2009 года, хотя фонды продолжат собирать взносы, их накопление будет осуществляться централизованно в новом национальном фонде медицинского страхования (Центральном медицинском фонде). Этот фонд будет распределять накопленные ресурсы каждому фонду медицинского страхования в соответствии с подушевым нормативом, но с поправкой на уровень заболеваемость и ассоциированный риск заболеваемости [10]. Ожидается, что это обеспечит финансовую компенсацию страховщикам за особо дорогостоящих пациентов с хроническими заболеваниями. Страховщики, которые не смогут покрыть свои расходы за счет средств, получаемых из Центрального медицинского фонда, будут взимать дополнительные взносы со своих застрахованных, тогда как страховщики с излишком средств смогут вернуть их обратно в фонд. Страховщикам также предоставлена значительная свобода при заключении контрактов с поставщиками медицинских услуг и фармацевтическими компаниями, что направлено на повышение экономической эффективности и развитие конкуренции [12].
Работодатель вносит в систему медицинского страхования 7,3%, а работник 8,2% с дохода [9]. Субсидии из государственного бюджета покрывают расходы на страхование детей и отдельных категорий граждан. Эти субсидии составили 2500 миллионов евро в 2008 году и 4000 миллиона евро в 2009 году. Объем этих субсидий планируется увеличивать ежегодно на 1500 миллионов до достижения суммы в 14000 миллионов евро. В дополнение к этому фонды медицинского страхования смогут назначать дополнительный страховой взнос. Иждивенцы застрахованного лица имеют бесплатное
медицинское страхование. Безработные делают взносы в соответствии с их пособием по безработице, однако с 2004 года государственное агентство по трудоустройству осуществляет единовременную выплату взносов в случае длительной безработицы. Лица с доходом 400-800 евро в месяц в среднем вносят 4% от суммарной величины страхового взноса. Существуют дополнительные субсидии для бедных и пожилых людей. В 2005 году государственные источники финансирования составляли 77,2% в структуре общих расходов на здравоохранение [15]. Регулирование системы медицинского страхования осуществляют самоуправляющиеся ассоциации страховых фондов и медицинские ассоциации. Наиболее значимой организацией является Федеральный объединенный комитет медицинского страхования, созданный в 2004.
Частное медицинское страхование играет в Германии заместительную роль, покрывая группы людей, исключенных из социальной системы (государственные служащие и самостоятельно занятые лица, чиновники, которым часть расходов компенсируется их работодателем), а также лиц с высоким заработком, которые добровольно присоединились к системе частного медицинского страхования. Для того, чтобы лица с высоким заработком не уходили из социальной системы медицинского страхования, пороговая величина необходимого для перехода дохода постоянно повышалась, составив, например, начиная с 2006 года 4050 евро в месяц непрерывно на протяжении 3 лет.
Система частного медицинского страхования регулируется правительством для гарантии того, чтобы взносы не увеличивались с увеличением возраста застрахованных, и того, чтобы в случае снижения дохода застрахованные не несли непосильных расходов. Для этого доступ к так называемому базовому тарифу осуществляется с теми же условиями, что и в системе общественного медицинского страхования. Этот тариф уста-
№Ю
зон
Менеджер
навливается с учетом максимальной ставки в социальной системе страхования (570 евро в месяц на 2009 год). Начиная с 2009 года, частные страховщики будут принимать участие в программе корректировки риска для финансирования больных людей, которые не могли бы себе позволить взносы с поправкой на риск. Частные страховщики также предоставляют и дополнительные услуги для своих клиентов. В 2005 году расходы частного страхового сектора в структуре общих расходов на здравоохранение составляли 9,1%.
Принятый в 2007 году в Германии закон (по которому все граждане Германии обязаны иметь медицинское страхование) представляет собой политический компромисс между разными концепциями достижения целей медицинской страховой системы страны. Христианско-демократическая партия предпочитала швейцарский тип страховой системы, основанной на единовременных взносах (с поправкой на средний возраст и риск заболеваемости застрахованной общины) с субсидиями для лиц с низким заработком с сохранением частного сектора. Социал-демократы в свою очередь настаивали на сохранении системы взносов, зависимой от дохода. Новые поправки по различию в доходах и структуре риска являются важными мерами, так как до этого стимул для страховщиков к включению практически здоровых клиентов с высоким доходом оставался достаточно сильным. Введение подобных поправок позволит страховщикам сконцентрироваться на обеспечении клиентов экономически эффективной и высококачественной медицинской помощью. Однако уязвимым местом в этой реформе остается дополнительный взнос для клиентов тех страховщиков, которые не смогут покрыть расходы средствами, полученными из Центрального медицинского фонда. Пациенты могут поменять своего страховщика в любое время, в том числе и при объявлении о необходимости внесения доплаты. Страховщики могут выбирать, будет ли дополнитель-
ный взнос доход-зависимым, либо единым, причем единый дополнительный взнос не может превышать 1% от дохода клиента.
В Германии система социального медицинского страхования покрывает профилактические мероприятия, стационарную и амбулаторную помощь, услуги врачей, психиатрическую помощь, стоматологическую помощь, рецептурные препараты, реабилитационные мероприятия и больничный лист. Лечение хронических заболеваний также покрывается отдельной страховой схемой, которая является обязательной для всего населения с 1995 года.
Традиционно разделение затрат между населением и государством распространялось на лекарственные препараты и стоматологию. Например, в 2004 году доплаты были введены для посещения врачей и стоматологов для взрослых (10 евро за каждый первый визит в квартале и визиты без направления); остальные доплаты представляют собой от 5 до 10 евро за каждую упаковку рецептурного препарата (за исключением препаратов, чья цена на 30% меньше справочной, — справедливо для 12 тысяч препаратов), 10 евро за каждый койко-день в стационаре (до 28 койко-дней в году). На зубные протезы пациенты получают единовременные выплаты, которые покрывают около 50% их стоимости. В целом расходы пациентов в общей структуре расходов на здравоохранение составляли 13,8% в 2005 году. Дети до 18 лет освобождены от доплат за медицинские услуги. Также доля разделения затрат ограничена до 2% семейного дохода (1% для больных с хроническими заболеваниями).
Медицинская помощь
В Германии пациенты располагают свободным выбором амбулаторного врача. Врач общей практики не обладает функцией контроля доступа к амбулаторным врачам. Однако в 2004 году медицинские страховые фонды начали предлагать своим членам
опцию семейного врача, которая предполагает бонус в случае соблюдения правил контроля за доступом к амбулаторным врачам. Специалисты в амбулаторной практике — это, чаще всего, врачи частной практики, одиночки, хотя с 2004 года получили распространение амбулаторные центры поликлинического типа со штатными врачами. Врачи в амбулаторном секторе получают гонорар за временной период и за медицинские процедуры, которые согласовываются на ежегодных переговорах между страховыми фондами и региональными ассоциациями врачей.
В Германии пациенты располагают также свободным выбором стационара, но в соответствии с направлением амбулаторного врача. Стационары в основном некоммерческие, как государственные (около половины коек), так и частные (около трети коек) организации. Частный сектор значительно вырос в последние годы, в основном за счет перехода государственных больниц в частный сектор. Вне зависимости от вида собственности все врачи работают на штатной основе. Некоторым врачам позволено иметь частную клиентуру на гонорарной основе. В основном, врачи стационаров не проводили лечение амбулаторных пациентов, однако с 2004 года стационары получили право на оказание высокоспециализированной медицинской помощи амбулаторным больным. Стационарная помощь финансируется с использованием системы диагноз-ассоцииро-ванных групп, которая в настоящее время насчитывает около 1200 различных категорий. Система пересматривается ежегодно, принимая в расчет новые технологии, изменения в принципах лечения и изменения его стоимости.
Число коек общего профиля в последние десять лет заметно снизилось, однако оно еще примерно на 50% превышает средние показатели по Евросоюзу (6,3 против 4,1 на 1000 населения в 2001 г.), поскольку в других странах ЕС коечный фонд также сокращался.
В 2002 году законодательством были созданы программы по лечению заболеваний (Disease Management Programmes) для пациентов с хроническими заболеваниями. Программы существуют для диабета 1 и 2 типов, рака молочной железы, ишемической болезни сердца, астмы и хронической обструктив-ной болезни легких. Участники данных программ учитываются раздельно с поправками на риск, страховым фондам на таких пациентов выделяются большие суммы. К концу 2007 года насчитывалось около 14000 региональных программ с 3,8 млн. включенных пациентов. Проведенный анализ результатов внедрения программ по лечению заболеваний с 2003 по 2006 годы показал, что данный подход к терапии хронических заболеваний может улучшить лечебный процесс. Положительная динамика касалась промежуточных результатов и контроля заболеваний, однако данных по влиянию на долгосрочные результаты пока нет. Показатель затраты-эф-фективность данной программы в настоящее время остается достаточно низким, учитывая высокие расходы по внедрению программы. Тем не менее, в перспективе возможно, что программа докажет свою эффективность и оправдает ожидания по снижению числа госпитализаций и частоты осложнений [2].
Для улучшения координирования медицинской помощи между врачами общей практики и специалистами в амбулаторном и стационарном секторах, реабилитационных учреждениях и в некоторых случаях с аптеками была создана программа интегрированной медицинской помощи. Распространение этой программы было не очень быстрым, так как законом было предусмотрено выделение средств на интегрированные программы из секторальных бюджетов, что на практике оказалось невыполнимым. Для исправления сложившейся ситуации страховщикам было разрешено заключение контрактов напрямую и выборочно с различными поставщиками, начиная с 2004 года. Около 1% от секторального бюджета было зарезервировано
для данной программы, что позволяет страховщикам удерживать до 1% от больничных и амбулаторных счетов. Однако если страховщики не инвестируют эти деньги в проекты по интегрированной медицинской помощи в течение 3 лет, выделенные средства должны быть возвращены стационарному и амбулаторному секторам.
К новым формам относится также программа наблюдения у врачей общей практики, запущенная в связи с реформой здравоохранения 2004 года, а также специальные амбулаторные услуги, основанные на селективных контрактах со страховщиками и предоставлении высокоспециализированной амбулаторной помощи в стационарах (с 2004 года).
В Германии медицинские учреждения и врачи частной практики обязаны организовывать систему управления качеством, поддерживать непрерывное медицинское образование для всех врачей. Институт качества и эффективности, основанный в 2004 году, проводит оценку медицинских технологий для лекарственных средств и процедур. Стационары проходят добровольную аккредитацию. Для больниц скорой медицинской помощи существует система обязательной отчетности по вопросам качества. В рамках этой системы существует более 150 показателей, оцениваемых для 30 медицинских состояний, которые затрагивают около 1/6 всех стационарных больных. Каждая больница получает затем индивидуальный отзыв. С 2007 года около 30 показателей обязательно публикуются в годовых отчетах по качеству для каждого стационара.
В 2008 году было начато экспериментальное использование электронной карты пациента в семи регионах Германии. Планируется, что данная мера позволит значительно улучшить качество медицинской помощи, однако оценить затраты-эффектив-ность данного нововведения пока достаточно сложно [6].
Меры по улучшению эффективности затронули и лекарственные препараты. С
2004 года все препараты, оригинальные и дженерики, компенсируются по справочной цене, если не доказаны дополнительные преимущества препарата. Начиная с 2008 года, Институт качества и эффективности оценивает затраты-эффективность препаратов, тем самым оказывая воздействие на цены.
Обеспечение населения лекарственными средствами
В некотором отношении регулирование фармацевтического рынка в Германии осуществляется достаточно просто по сравнению с другими странами OECD. В Германии нет прямого регулирования цен производителя, и аккредитованные медицинские препараты подлежат быстрой компенсации (если они не в черном списке). Таким образом, нет необходимости по сравнению с другими странами попадания препарата в «положительный» список для получения компенсации, что обеспечивает легкий и быстрый доступ к новому лекарственному средству.
Однако существует косвенное регулирование лекарственных средств, для которых существуют препараты замены, это регулирование заключается в наличии справочной цены, по которой страховщиками проводится определение величины компенсации. Не все меры по контролю расходов обоснованы и рациональны. Это касается, в частности, побуждения фармацевтов и врачей к участию в мероприятиях по сдерживанию расходов, а также чисто фискальных и часто временных мер — таких, как ценовой мораторий и увеличение глобальных скидок, которые фармацевтические компании или фармацевты предоставляют страховщикам. Новые меры иногда провоцировали к ответным действиям участников рынка, в свою очередь, приводя к новым реформам со стороны правительства для нейтрализации непредвиденных побочных эффектов. К тому же временные меры по ценовому регулированию по истечению срока действия привели к значи-
тельному росту расходов, как, например, случилось при увеличении скидки на фармацевтические препараты для страховщиков с 6 до 16% в 2004 году. Данное увеличение вызвало рост расходов на медикаменты на 16,8% в 2005 году [13].
Хотя меры по сдерживанию затрат возымели свое действие, предотвратив более высокий рост расходов в последние годы, остается простор для дальнейших экономических мер в виде более эффективной ценовой конкуренции и более эффективного режима назначения препаратов. Справочная цена эффективна в отношении определения максимальной стоимости для групп препаратов, однако по некоторым данным эта мера приводит к снижению ценовой конкуренции ниже величины справочной цены. Причем в других странах, например, в Швеции или Великобритании, цены дженериков намного ниже, чем в Германии.
К сдерживающим средствам относятся также региональные целевые соглашения между страховщиками и ассоциациями врачей, которые определяют норму расходов для врачей на выписываемые медикаменты. Соблюдение норм контролируется исполнительными комитетами, сформированными из страховщиков и врачебных ассоциаций. Правило Ьопиз-тсЛиБ введено в 2001 году для контроля превышений для наиболее затратных групп препаратов. Если врач выписывает больше установленной нормы, то величина обратного возврата составит от 20 до 50% в зависимости от величины превышения. В случае, если фактические расходы оказываются меньше запланированных, врачебным ассоциациям выплачивается бонус, который распределяется между самыми эффективно назначающими врачами. Медикаменты, которые подпадают под правило ЬопиБ-тЫиБ, не подлежат регулированию целевыми региональными соглашениями или контролю эффективности.
Согласно правилу сиНСет, введенному в 2002 году, фармацевты должны замещать
выписываемые медикаменты на более дешевые аналоги с тем же активным веществом, если назначение не исключает данной возможности. Правило касательно импортируемых препаратов заключается в том, что аптеки обязаны выдавать пациентам импортируемые медикаменты, если их стоимость на 15% или на 15 евро меньше предписанного препарата. Аптеки предоставляют скидки страховщикам в размере 2,3 евро на все лекарства, отпускаемые по рецепту. Фармацевтические компании предоставляют страховщикам скидки в размере 6%. Пациенты оплачивают 1% от цены медикаментов самостоятельно, минимальная сумма составляет 5, а максимальная 10 евро. Разделение затрат ограничено максимальной суммой в 2% от годового заработка брутто и в 1% для пациентов с хроническими заболеваниями. Кроме того, присоединение пациентов к мерам по сдерживанию расходов стимулировало конкуренцию на рынке дженериков, что привело к значительной экономии средств. Реформа позволила страховщикам отменить доплаты для тех пациентов, которые выбирают медицинские препараты со стоимостью на 30% ниже справочной цены, что стимулировало многих производителей к снижению цен [14,4].
В целом анализ развития системы здравоохранения Германии показывает, что на протяжении последних десятилетий в этой стране сохраняется необходимость в проведении глубоких преобразований в отрасли. Основным направлением реформирования национальной системы здравоохранения является создание механизмов сдерживания затрат и увеличения эффективности использования ресурсов. Опыт Германии также показывает, что и в развитых странах здравоохранение остается предметом конфликта между рыночной конкуренцией и государственным регулированием.
Литература
1. Altenstetter C. and Busse Reinhard Healthcare reform in Germany (working title). http://www.lse.ac.uk/collections/LSEHealth/ResearchNetworks/EHPGOCTOBER 2001/paper1oct01.pdf
2. Blumel M, Busse R. Disease management programms? Time to evaluate//Survey.
— 2009. — № 13. http://www.hpm.org.
3. Brandt N. Moving towards more sustainable healthcare financing in Germany// Economics Department Working Paper. — 2008. — № 612.
4. Busse R. Interesting times in german health policy//Eurohealth. — 2001. — V. 7. — № 2. — P. 7-8.
5. Busse R. The health system in Germany//Eurohealth. — 2008. — V. 14. — № 1.
— P. 5-6. http://www.euro.who.int/document/obs/Eurohealth14_1.pdf/
6. Dittrich K., Blum K. eCard — developments in Germany//Survey. — 2008. — № 11. http://www.hpm.org/survey/de/b11/!.
7. Ginneken E, Busse R. Mandatory health insurance enacted//Survey. — 2009. — № 13. http://www.hpm.org/survey/de/a13Z1.
8. Lisac M. and Schlette S. Health care reform in Germany: is Bismarck going Beve-ridge?//Eurohealth. — 2006. — V. 12. — № 3. — P. 31-32.
9. Ognyanova D, Busse R. Health fund now operational//Survey. — 2009. — № 13. http://www.hpm.org/survey/de/a13/3.
10. Schang L. Morbidity-based risk structure compensation//Survey. — 2009. — № 13. http://www.hpm.org/survey/de/b13/1
11. Schmidt U. How sustainable is a market-based approach to the German health system?//Euro Observer. — 2005. — V. 7. — № 1. — P. 1-3.
12. Schoen C. etal. Toward Higher-Performance Health Systems: Adults' Health Care Experiences In Seven Countries//Health Affairs. — 2007. — V. 26. — №6. — P. 717-734.
13. Schwabe U, Paffrath D. Arzneiverordnungs-Report 2006, Heidelberg.
14. Schwabe U., Paffrath D. Arzneiverordnungs-Report 2007, Heidelberg/
15. World Health Organization. World Health Statistics 2007. — Geneva, World Health Organization, 2007. Available at: http://www.who.int/whosis/whostat2007/ /en/index.html
UDC 614.2
Solodkiy V.A., Perkhov V.I., Stebunova R.V. Overview of the healthcare reforms in Germany in the last 20
years (Federal Research Russian Center of rentgenoradiology of the Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow)
Abstract. Every state has its public health care sector. This sector links together with healthcare public expenditures and delivery of health care. Current health and healthcare system indicators in Russian federation stipulate the urgent need to improve availability and quality of health care through enhancement of legislation in healthcare sector and increase of financing in terms of modernization and reform programs. In these circumstances history and results of healthcare reforms in other countries could be relevant. This article examines milestones of German healthcare system's development. Despite substantial funding the main strategy in resource management is cost-containment and cost-effectiveness mechanisms. Healthcare system in Germany and other developed countries is still a subject of debates between market and public regulation of the system.
Keywords: foreign healthcare systems, healthcare reform, health care organization, cost-effectiveness in healthcare, system of health insurance, market relations in healthcare.
