CC BY
410
d
о
о. <
X
>
d
*
ш 5
Финансирование систем здравоохранения: международный опыт
Д. В. Лукьянцева, А. П. Татаринов, Л. С. Мельникова
Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
В настоящее время в Российском здравоохранении проводится реформирование системы оказания медицинской помощи, что в значительной мере обусловлено ростом расходов личных средств пациентов на медицинские услуги и, соответственно, необходимостью внедрения легальных механизмов софинансирования медицинской помощи. Для решения этой задачи первостепенное значение может иметь анализ международного опыта финансирования здравоохранения. Именно об этом и пойдет речь в данной статье.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: модель здравоохранения, система здравоохранения, софинансирование медицинской помощи, соплатежи, медицинское сострахование, финансирование и организация оказания медицинской помощи, источники финансирования здравоохранения, международный опыт.
Библиографическое описание: Лукьянцева Д. В., Татаринов А. П., Мельникова Л. С. Финансирование систем здравоохранения: международный опыт. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 2(28): 20-29.
International Practices in Funding of Health Care System
D. V. Lukyantseva, A. P. Tatarinov, L. S. Melnikova
Financial Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia
20 A reform of medical care delivery is now conducted in the Russian health care system. It is largely connected with the growth of personal expenditures of patients on medical services, which requires the implementation of legal mechanisms of co-funding of medical care. The article analyses the international practices in health care funding, which may be of utmost importance to solve this task.
KEYWORDS: health care model, health care system, co-funding of medical care, co-payments, medical co-insurance, funding and organization of medical care, sources of funding of health care, international practices.
For citations: Lukyantseva D. V., Tatarinov A. P., Melnikova L. S. International Practices in Funding of Health Care System. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 2(28): 20-29.
CL
О
LO -O
m
X
Ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Основная задача политического руководства всех стран - обеспечение конституционных прав граждан и сбалансированного финансирования здравоохранения в условиях ограниченных финансовых ресурсов.
Существуют четыре основных источника финансирования систем здравоохранения:
• средства за счет налогообложения;
• взносы в систему социального страхования;
• взносы на добровольное медицинское страхование;
• прямые платежи населения.
Первые два источника можно отнести к обязательным, регулируемым (установленным) законодательными актами стран. Два последних источника - добровольные, решения по которым принимают сами граждане.
Многие системы здравоохранения основываются на сочетании всех этих источников финансирования. И все же эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Р. В. Салтман и Дж. Фигейрас выделяют пять категорий стран, сгруппированных по признаку преобладающего вида законодательно установленного механизма финансирования системы здравоохранения [1].
1. Системы здравоохранения, основанные на модели Бисмарка (т. е. преимущественно на медицинском страховании) с уже сформировавшейся системой финансирования.
2. Системы здравоохранения, основанные на модели Бисмарка, но находящиеся в переходной стадии.
3. Системы здравоохранения, основанные на модели Бевериджа (т. е. преимущественно на общем бюд-
жетном источнике) с уже сформировавшейся системой финансирования.
4. Системы здравоохранения, которые относительно недавно стали преобразовываться из преимущественно страховых в преимущественно бюджетные и потому находятся на переходном этапе.
5. Системы здравоохранения, которые исторически основаны на модели Семашко и планируют либо уже полностью или частично осуществили переход на страховые принципы.
В данной статье представлен опыт финансирования следующих стран: Нидерланды, Сингапур, Германия, Канада, Великобритания.
НИДЕРЛАНДЫ
Система здравоохранения Нидерландов относится к одной из самых дорогих в Европе: в 2011 г. общие расходы на здравоохранение составили 12,1% ВВП [2], что является
самым высоким показателем в Европейском Союзе. Однако рост этих расходов замедлился, начиная с 2012 г., т. е. после возврата к более традиционным отраслевым соглашениям о расходах. Высокие расходы - заметное изменение, которое началось с 2000-х гг., до этого расходы в Нидерландах были средние для ЕС. В результате реформ 2006 г. (в частности, отмены частной страховой системы для обеспеченных слоев населения) баланс расходов существенно изменился в направлении от частных к государственным расходам: их доля выросла с 64,7% в 2005 г. до 79,8% в 2013 [3]. В отличие от ряда других европейских стран, расходы на здравоохранение в Нидерландах в процентном отношении к ВВП не снизились со времени финансового кризиса 2009 г.
Здравоохранение в основном (72%) финансируется за счет взносов граждан на обязательное медицинское страхование, а также за счет перечисления 13% от общего налогообложения. Взрослые вносят расчётную страховую плату (за детей платит государство) плюс зависящую от дохода надбавку в центральный фонд, который перераспределяет средства между страховщиками в соответствии с формулой подушевого индекса. Индекс представляет собой оценку риска: при его расчете учитываются возраст, пол и статус плательщика как рабочей силы, а также регион проживания и риск для здоровья (определяется путем анализа использования лекарственных препаратов и стационарной медицинской помощи). В дополнение к обязательному страхованию большая часть населения (85%) приобретает также дополнительные услуги и дополнительное добровольное страхование.
Основной пакет обязательного медицинского страхования включает оказание медицинской помощи в
амбулаторных (врач общей практики, англ. GP care) и стационарных условиях, сестринскую помощь на дому, наблюдение за беременными женщинами, лекарственное обеспечение (отпускаемые по рецепту лекарства) и психиатрическую помощь.
Страховщики и поставщики медицинских услуг ведут переговоры о цене и качестве медицинской помощи, хотя конкуренция за качество все еще находится в зачаточном состоянии. Для медицинской помощи, переговоры о которой невозможны (около 30% больничного обслуживания), например для неотложной помощи, трансплантации органов (слишком мало поставщиков), голландское управление здравоохранением устанавливает максимальные цены. Поставщики медицинских услуг являются независимыми некоммерческими предпринимателями. Больницы финансируются через адаптированную систему Diagnosis Treatment Combinations (аналог клинико-статистиче-ских групп в РФ). Оплата деятельности врачей общей практики осуществляется путем комбинации платы за услуги, подушевого взноса, платежей за интегрированную медицинскую помощь (сгруппированные платежи за лечение в рамках междисциплинарной помощи таких хронических заболеваний, как диабет, сердечно-сосудистый риск-менеджмент и ХОБЛ), и оплаты за эффективность (включая вопросы доступности, использование определенных шаблонов и др.).
Каждый застрахованный в возрасте старше 18 лет должен платить ежегодную франшизу (385 евро по состоянию на 2016 г. [4]) на расходы на здравоохранение, включая расходы на госпитализацию и отпускаемые по рецепту лекарства. Отметим, что установлен лимит возмещения затрат на лекарственные препараты по фармацевтически эквивалентным группам; затраты выше этого предела не возмещаются. Во франшизу не входит оплата консультаций врачей общей практики, наблюдения за беременными женщинами, сестринской помощи на дому и медицинской помощи детям в возрасте до 18 лет. Медицинская помощь, которая не входит в базовый пакет (например, стоматологическая помощь, подбор очковой оптики, физиотерапия и т. д.), может быть оплачена через систему добровольного медицинского страхования.
СИНГАПУР
Сингапур предлагает гражданам всеобщее медицинское обслуживание, при этом система финансирования опирается на двойную философию: строгость в отношении
индивидуальной ответственности и обеспечение доступного медицинского обслуживания для всех.
Бюджет министерства здравоохранения на 2013 финансовый год составил 5,9 млрд сингапурских долларов
21
d
о
о. <
X
>
d
*
ш 5
22
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
(6,7 млрд долл. США), или 1,6% ВВП. Всего же Сингапур тратит на здравоохранение 4,7% своего ВВП [5].
Администрирование медицинской помощи в сингапурской системе, финансируемой за счет сочетания государственных субсидий, схем многоуровневого финансирования и частных индивидуальных сбережений, осуществляется на национальном уровне. Общие затраты определяются на государственном уровне в годовом бюджете правительства.
Первый уровень защиты прав населения на медицинское обслуживание обеспечивается за счет государственных субсидий, составляющих до 80% общего счета за лечение в государственных больницах и поликлиниках первичной медико-санитарной помощи. Есть также субсидии (до 80%) в финансируемых государством учреждениях вспомогательного и долгосрочного ухода [3]. Обеспечению защиты населения от повышенных расходов на медицинскую помощь способствует система сберегательных и страховых программ, которая помогает отдельным лицам и семьям оплачивать получаемые услуги и известна как 3Ms-программы: Medisave (Сбережения на медицину), MediShield Life (Медицинская защита) и Medifund (Медицинский фонд).
Medisave - это обязательная программа сбережения медицинских расходов, которая требует от работающих граждан внесения процентной доли их заработной платы на личный счет, куда поступают также взносы работодателей. Индивидуальные взносы и снятия со счетов освобождаются от налогов. Средства личного счета расходуются под строгим контролем только на оплату медицинских услуг, таких как госпитализация, хирургическое лечение в дневных стационарах и определенные виды амбулаторного лечения, а также на медицинское страхование владельца счета и членов его семьи.
MediShield Life (MediShield Life заменил MediShield с 1 ноября 2015 г.) - бюджетная система медицинского страхования, которая помогает страхователям покрыть значительные медицинские расходы в случае серьезных или длительных болезней, если баланс средств в Medisave был недостаточным для покрытия страхового случая. Все резиденты автоматически регистрируются в данной программе; незарегистрированные иммигранты и посетители страны не имеют права на данное покрытие. MediShield Life работает как система доплат и вычетов, при этом страховые выплаты осуществляются через Medisave. В конце 2015 г. программа MediShield Life заменила универсальную систему медицинского страхования.
Medifund -правительственный благотворительный фонд, созданный для помощи нуждающимся. Фонд охватывает граждан Сингапура, которые прошли лечение в одобренном фондом учреждении и испытывают трудности с оплатой счетов за медицинские услу-
ги, несмотря на государственные субсидии и программы Medisave и MediShield Life. Имеется ряд частных страховых планов, в том числе Integrated Shield Plans (Интегрированные планы защиты), утвержденные Medisave, которые дополняют покрытие, полученное от MediShield Life. Страховые полисы остаются доступными благодаря конкуренции. Сингапурцы могут также приобретать другие виды частного страхования, хотя покрытие расходов в этом случае не может производиться из средств Medisave. Кроме того, работодатели могут предоставлять страхование работникам в качестве льготы.
Субсидии/дотации выдаются для оплаты медицинских услуг, предоставляемых государственными больницами и поликлиниками, а также финансируемыми государством поставщиками вспомогательной («intermediate», т. е. обеспечивающей уход и рутинные медицинские услуги на промежуточном этапе лечения) и долгосрочной помощи. MediShield Life обеспечивает недорогое страхование для лечения в субсидируемых государственных больницах и для получения амбулаторной помощи в особо оговоренных случаях, таких как проведение почечного диализа или лечение рака. В то же время программа страхования MediShield Life обычно не распространяется на первичную помощь, отпускаемые по рецепту лекарства, профилактические услуги, психиатрическую помощь, стоматологическую помощь или оптометрию. MediShield Life управляется советом Центрального страхового фонда.
Правительство Сингапура вносит свой вклад в создание и поддержание системы здравоохранения, а также в субсидирование части затрат на медицинскую помощь, производимое с учетом платежеспособности пациента. Доплаты по субсидиям могут покрываться страховкой MediShield Life или выплачиваться через сбережения Medisave. Доплаты указанных программ за стационарное лечение составляют от 10 до 20% затрат в зависимости от стоимости лечения. Таким образом, в дополнение к государственной субсидии MediShield Life оплачивает от 80% до 90% от подлежащей компенсации суммы, если она превышает франшизу (например, оплата почечного диализа, химиотерапии рака или эритропоэтина при хронической почечной недостаточности). Другие амбулаторные услуги полностью оплачиваются за счет частных средств или, в некоторых случаях, за счет льгот, предоставленных работодателем. Франшиза не распространяется на амбулаторное лечение. Вместо этого используется совместное (по 20%) несение расходов. Годовой лимит на личные расходы не предусмотрен.
Сингапурская система здравоохранения финансируется непосредственно национальным правительством через его министерство здравоохранения. Средства поступают из общих доходов. Они могут
использоваться для внедрения программ, содействующих распространению оздоровительных практик, оптимизации кадровых ресурсов и профессиональной подготовки медработников, а также для покрытия расходов на инфраструктуру. Однако большая часть бюджета расходуется на субсидии пациентам, получающим медицинскую помощь в государственных больницах, поликлиниках, муниципальных больницах и некоторых учреждениях, предоставляющих вспомогательный или долгосрочный уход. Другие бюджетные ассигнования нацелены на поддержание инициатив, направленных на профилактику ожирения, борьбу с курением, профилактические медицинские услуги для детей, борьбу с хроническими заболеваниями и государственное образование; предусмотрены также гранты Medisave для новорожденных граждан Сингапура. Другим основным источником финансирования системы здравоохранения является частное финансирование и частные расходы. По данным ВОЗ, в 2010 г. частные расходы составили 69% от общих расходов страны на медицинскую помощь, в том числе 10,1% - из частных предоплаченных планов. Частное страхование предоставляется рядом коммерческих компаний, как правило, в форме Integrated Shield Plans (Интегрированные планы защиты), одобренных Medisave. Эти планы служат дополнением к MediShield Life, обеспечивая пациенту дополнительные преимущества, например палату повышенной комфортности (класса А и класса В1) в государственной больнице или госпитализацию в частной клинике. Работодатели могут также оплачивать частное страхование своим сотрудникам в качестве льгот. Как правило, страховка, спонсируемая работодателем, покрывает расходы на первичную медико-санитарную помощь и амбулаторные посещения после госпитализации.
На сегодняшний день в Сингапуре принята модель разделения функций поставщиков услуг. Государственное здравоохранение доминирует в секторе неотложной помощи, обеспечивая 80% ухода в этом секторе. В секторе первичной медико-санитарной помощи доминируют частные поставщики, на долю которых приходится около 80% этого рынка. В секторе ухода за больными (например, дома престарелых, общинные больницы и хосписы) предоставление услуг в основном обеспечивают добровольные благотворительные организации, большинство из которых финансируется правительством.
Всеобщий охват медицинской помощью в Сингапуре оплачивается за счет многоуровневого финансирования, включающего государственные субсидии, систему сберегательных и страховых программ «3Ms» и частные средства. Однако сберегательные и страховые программы имеют ограничения в использовании средств, предназначенных для покрытия затрат на до-
рогостоящую медицинскую помощь: стационарное лечение, хирургическое лечение в дневном стационаре, лечение серьезных или имеющих длительное течение болезней. Другие амбулаторные услуги полностью оплачиваются за счет частных средств или, в некоторых случаях, льгот от работодателя. Что касается программ страхования, то они обычно не распространяется на первичную помощь, в том числе на отпускаемые по рецепту лекарства. Франшиза также не распространяется на амбулаторное лечение. Вместо этого используется 20-ти процентное совместное несение расходов. Процент частных расходы велик, и большую его часть составляют наличные деньги. Вместе с тем, как показывают данные, здравоохранение Сингапура вносит значительный вклад в здоровье населения.
ГЕРМАНИЯ
Германия вкладывает значительные средства в поддержание здоровья населения: в 2012 г. на здравоохранение было затрачено 300,437 миллиардов евро, или 11,4% ВВП [6], что является одним из самых высоких показателей в Европейском Союзе. По величине отчисляемой на здравоохранение доле ВВП Германия занимает пятое место среди стран ЕС - после Нидерландов (12,0%), Франции (11,6%), Республики Молдова (11,4%) и Дании (11,2%)), затем идут Швейцария, Австрия и Бельгия; средний показатель по ЕС-15 составляет 10,3%, а для новых членов ЕС -6,9% ВВП [7].
В пересчете на душу населения расходы на здравоохранение, измеренные в долларах США (по курсу примерно 0,78 евро за доллар США), в среднем составляют 3717 долл., что намного меньше, чем в Люксембурге, Монако, Норвегии, Швейцарии и Нидерландах (Германия занимает восьмое место среди стран Западной Европы по данному показателю).
Доля государственных расходов Германии в общих расходах на здравоохранение в 2010 г. составила в среднем 72,9%, 76,8% (данные Организации экономического сотрудничества и развития; ОЭСР) и 75,9% (данные ВОЗ).
С 2009 г. медицинское страхование, государственное или частное, является обязательным для всех граждан и постоянных жителей страны. В 2014 г. в общей сложности 70 миллионов человек, т. е. 85% населения, были охвачены обязательным медицинским страхованием (statutory health insurance; SHI) с помощью 132 больничных касс [8]; еще 11% - замещающим частным медицинским страхованием (private health insurance; PHI). Основные характеристики системы - это свободный выбор поставщиков услуг и неограниченный доступ ко всем уровням медицинской
23
d
о
о. <
X
>
d
*
ш 5
24
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
помощи. По состоянию на 2014 г., все работающие граждане Германии (и некоторые другие группы граждан, в частности пенсионеры), зарабатывающие менее 4462,50 евро в месяц (около 5695 долл. США), т. е. 53 550 евро в год (около 68 336 долл. США), получают обязательную медицинскую страховку, а их неработающим иждивенцам предоставляется бесплатная медицинская помощь. С 2011 г. застрахованные работники или пенсионеры ежегодно вносят в систему обязательного медицинского страхования (SHI) 8,2% от своих доходов, в то время как работодатель или пенсионный фонд добавляют еще 7,3%. Комбинированный максимальный взнос составил в 2014 г. около 630 евро (804 долл. США) в месяц. Физические лица, имеющие заработную плату выше определенного порога, а также государственные служащие и самозанятые лица могут либо остаться в SHI, либо приобрести заменяющую частную медицинскую страховку (PHI).
SHI охватывает профилактические услуги, стационарную и амбулаторную помощь, услуги врача, психиатрическую помощь, стоматологическую помощь, оптометрию, физиотерапию, отпускаемые по рецепту лекарства, медицинские пособия, реабилитацию, хоспис и паллиативную помощь, а также компенсацию по болезни. Профилактические услуги SHI включают регулярные стоматологические осмотры, профилактические осмотры детей, базовые прививки, диспансерные осмотры в случае хронических заболеваний и скрининг на рак в определенных возрастных категориях. Стоимость всех получаемых по рецепту лекарственных препаратов, в том числе недавно лицензированных, покрывается, если они явно не исключены законом или не ожидают оценки спец. органов для разрешения продаж (лицензирования). Оплата услуг по долгосрочному уходу компенсируется отдельно по схеме долгосрочного страхования.
Вплоть до 2004 г. в рамках SHI практиковалось заключение соглашений с пациентами о совместном несении расходов (в основном на фармацевтические и стоматологические услуги). Вместо этого в 2004 г. были введены доплаты за амбулаторные посещения (врачей общей практики, специалистов и стоматологов) для взрослых в возрасте 18 лет и старше; доплате (10 евро, т.е. 13 долл. США) подлежали только первое посещение за квартал и последующие посещения без направления. Эти доплаты были отменены в 2013 г., но остались следующие доплаты: от 5 до 10 евро за один полученный в амбулатории рецепт на лекарство, которое должно быть недорогим (его цена должна быть как минимум на 30% ниже определенной контрольной цены, а это означает, что более 5 000 лекарственных средств оказались практически бесплатными), 10 евро за один койко-день в стационаре или за один день реабилитации (в течение первых 28 дней в году) и от 5 до 10 евро за назначенные медицинские
изделия. Дети в возрасте до 18 лет освобождаются от совместного несения расходов.
В период между 1995 и 2011 годами доля частных расходов на здравоохранение увеличилась с 18,3% до 23,5%.
Освобождение от совместного несения расходов предоставляется конкретным подгруппам населения (находящимся на уровне бедности или нуждающимся в постоянной медицинской помощи), а также подгруппам населения, которые обычно освобождаются от сборов - дети и подростки в возрасте до 18 лет (исключение составляет совместная оплата протезов, ортодонтического лечения и транспортировки) и беременные женщины. Согласно исследованиям, за период с 1993 по 2000 г. число людей, полностью освобожденных от совместного несения расходов, возросло в три раза: с 10% до примерно 30% населения, охваченного SHI. В 2003 г. около 48% приобретаемых по рецептам лекарств были получены пациентами без внесения доплаты [9]. В 2004 г. эта доля уменьшилась до 29%, поскольку было проведено сокращение списка субсидируемых препаратов.
Для взрослых годовая максимальная доля участия в расходах на медицинскую помощь установлена в размере 2% от дохода семьи. В 2012 г. около 0,5 млн застрахованных лиц превысили эту норму (2%) и были освобождены от разделения расходов [10]. Указанный годовой порог распределения затрат снижается до 1% от дохода для пациентов с хроническими заболеваниями (при условии, что эти пациенты могут подтвердить, что посещали рекомендуемые консультации или процедуры скрининга до того, как заболели); в 2012 г. снижение порога получили почти 7 млн человек, что составляет около 10% от общего числа лиц, застрахованных по SHI. Безработные обязаны делать взносы в SHI пропорционально их пособиям по безработице.
Однако, несмотря на проведенные реформы, Германия редко входит в число лучших по организации системы здравоохранения стран ОЭСР или ЕС15 и, согласно проводимым оценками, обычно находится ближе к среднему, а иногда и низкому уровню. Разделение на государственную и частную медицинскую страховку остается одной из крупнейших проблем для системы здравоохранения Германии, поскольку приводит к неравенству в доступности к медицинской помощи.
КАНАДА
Канада - страна с развитой промышленной экономикой и значительными природными ресурсами. Экономические показатели, измеренные в пересчете на душу населения, позволяют отнести Канаду к числу самых богатых стран мира и в течение последних пяти лет являются лучшими в ОЭСР.
В то же время расходы на здравоохранение в Канаде растут такими темпами, которые превышают рост государственных доходов, что вызывает обеспокоенность относительно будущей финансовой устойчивости общественного здравоохранения [11]. Частично проблемы объясняются систематическим сокращением налоговых поступлений на уровне федерального и провинциальных правительств. Так, отношение федеральных налоговых поступлений к валовому внутреннему продукту (ВВП) сократилось с 14,6% в 19971998 годах до 13,7% к 2006-2007 годам [12].
Из общей суммы в 200 млрд канадских долларов, выделенных на здравоохранение в 2011 г., почти 43% было направлено на оказание медицинской помощи в стационарах и оплату услуг врачей. При условии, что эти услуги обусловлены медицинской необходимостью, они определяются как «страховые услуги» в соответствии с законом Канады о здравоохранении. Почти 30% от указанной суммы было израсходовано на медицинские услуги, охваченные частным страхованием, причем значительная их часть приходилась на стоматологические и офтальмологические услуги, а также на лекарственные препараты, как безрецептурные, так и отпускаемые по рецепту. Еще 23,5% было затрачено правительствами провинций и территорий на инфраструктуру здравоохранения и общественно финансируемые или субсидируемые немедикаментозные услуги. Наконец, 3,5% средств было направлено на прямые федеральные услуги, включая пособия для особых групп населения, таких как коренные народы, а также на исследования в области здравоохранения и регулирование применения лекарственных средств [13].
По данным за 2012 г., примерно 70% общих расходов на здравоохранение приходится в Канаде на государственный сектор [14, 15]). Выделяемые на нужды здравоохранения средства из общего налогообложения почти полностью покрывают соответствующие государственные расходы. Области и территории управляют своими собственными программами всеобщего медицинского страхования - оно охватывает всех жителей провинций и территорий и добивается соответствия их требованиям [16].
Большая часть указанных налоговых поступлений используется для предоставления медицинской помощи на основе всеобщей доступности, т. е. требуемые стационарные и врачебные (медицинские) услуги предоставляются по месту обращения жителям всех провинций и территорий бесплатно. Оставшаяся часть полученных доходов идет на финансирование других видов медицинской помощи, включая долговременную помощь и участие в оплате лекарств, отпускаемых по рецепту. Несмотря на то, что провинции имеют собственные источники поступления значительной части средств, около четверти всех фи-
нансовых средств на здравоохранение они получают в рамках Канадского трансферта на здравоохранение (ежегодного трансферта финансовых средств со стороны федерального правительства). В связи с этим провинции и территории несут ответственность за администрирование собственных программ всеобщей медицинской помощи, финансируемой из средств налогообложения.
Нормативно закрепленный пакет льгот, установленных на национальном уровне, отсутствует. Большинство решений о льготах принимается правительствами провинций и территорий совместно с медицинским сообществом. Провинциальные и территориальные правительства предоставляют различные дополнительные льготы, включая льготы на амбу-латорно назначаемые лекарства, на врачебные услуги по охране психического здоровья, стоматологические и офтальмологические услуги, медицинскую помощь на дому, физиотерапию, услуги по уходу и услуги скорой помощи. Кроме того, провинциальные и территориальные правительства финансируют также услуги общественного здравоохранения и услуги по профилактике (включая иммунизацию) в рамках своих программ, в то время как федеральное правительство непосредственно предоставляет и финансирует широкий спектр профилактических услуг через Агентство общественного здравоохранения. Федеральное правительство выделяет денежные средства провинциям и территориям из расчета на душу населения; согласно оценкам, проведенным в 2012-2013 гг. это составляет 21% от общих расходов на здравоохранение провинций и территорий [17].
Частное страхование охватывает услуги, исключаемые из государственного возмещения, такие как офтальмологическая и стоматологическая помощь, отпускаемые по рецепту лекарства, реабилитационные услуги, уход на дому и улучшенные условия пребывания в стационаре. Рынок замещающего частного страхования отсутствует: в пяти провинциях частное страхование стационарной медицинской помощи или услуг врача является незаконным, а в трех из остальных существуют нормативные акты, устанавливающие приоритет государственного страхования [18]. В 2010 г. на частное медицинское страхование приходилось приблизительно 12% всех расходов на здравоохранение [17]. Большинство частных страховых организаций являются коммерческими.
Поскольку универсальная медицинская помощь в Канаде исключает софинансирование, платежи из кармана пациента возможны только в смешанном и частном секторе здравоохранения; в частности, они являются основным источником финансирования для офтальмологических услуг, ОТС (безрецептурные) фармацевтических препаратов и др. Неформальные платежи в Канаде практически отсутствуют: они не
25
4
о
о. <
X
>
d
*
ш
5
26
CL
О
LQ _0 Ш
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
были зарегистрированы ни в одной провинциальной или территориальной системе здравоохранения.
В Канаде отсутствует разделение затрат на услуги врачей, оказывающих диагностическую и стационарную медицинскую помощь в государственной системе. Все предоставляемые в стационарах лекарственные средства, отпускаемые по рецептам, оплачиваются государством, тогда как в рамках амбулаторного лечения вопрос о компенсации стоимости лекарств решается по-разному, в зависимости от провинции или территории. Врачам не разрешено взимать плату с пациентов выше согласованного тарифа. В 2012 г. платежи пациентов составляли около 15% от общих расходов на здравоохранение [19] и шли в основном на оплату лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту (22%) и стационарной медицинской помощи (главным образом на обеспечение длительного ухода) (21%), а также стоматологической помощи (16%), офтальмологической помощи (11%) и OTC лекарства (10%) [17].
Исключения из разделения затрат варьируют в различных провинциях и территориях. Что касается участия в оплате лекарственных средств, отпускаемых по рецептам, то в провинциальных планах существует целый ряд программ по защите групп населения с низким доходом. Например, введенная в провинции Онтарио программа охватывает всех граждан в возрасте 65 лет и старше, а также лиц, получающих социальную помощь и услуги по уходу в хосписах или на дому, и малообеспеченных людей с высокими расходами на лекарства (план страхования от значительных расходов). Лица с низким доходом и получатели социальной помощи в Онтарио освобождаются от всех расходов, кроме соплатежа за лекарства в размере 2,00 канадских долл. (1,60 долл. США), который часто отменяется аптеками. Низкий доход определяется как годовой доход домохозяйства, составляющий менее 16 018 канадских долл. (около 12 950 долл. США) для одиноких людей и менее 24 175 канадских долл. (19 540 долл. США) для супружеских пар. Отсутствуют ограничения на личные расходы граждан на медицинскую помощь. Однако существует федеральный орган (Medical Expense Tax Credit), поддерживающий налоговые льготы для лиц, медицинские расходы которых на себя или на своих иждивенцев являются значительными (свыше 3% от общего дохода).
По данным 2012 г., среди врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, около половины (2,48 на 1000 человек населения) представлены врачами общей практики, а половина - узкими специалистами [20, 21]). Врачи общей практики в основном действуют как распорядители. Они должны решать, нуждается ли пациент в диагностических исследованиях, назначении лекарственных препаратов
или обращении к врачам-специалистам. Большинство врачей занимаются частной практикой как индивидуальной трудовой деятельностью, хотя за последние 15 лет наблюдалось движение в сторону групповой частной практики и альтернативных форм оплаты труда, таких как подушевая оплата (т. е. по числу принятых пациентов), стабильная зарплата или смешанное финансирование.
ВЕЛИКОБРИТАНИЯ
Соединенное королевство Великобритании включает Великобританию (Англия, Шотландия и Уэльс) и Северную Ирландию. Население составляет около 64 млн человек, 80% из которых живут в Великобритании (далее для обозначения Соединенного королевства Великобритании будет использоваться термин «Великобритания»); необходимо отметить, что, в целом, системы здравоохранения всех четырех субъектов очень сходны и функционируют как единое целое. Экономика Великобритании сильно пострадала от глобального финансового кризиса конца 2000-х годов, вызвавшего значительное падение ВВП в расчете на душу населения - на 24,3% за период с 2007 по 2009 г. (соответствующий средний показатель по ЕС - 5,8%). Кризис способствовал росту безработицы, которая в 2014 г. еще оставалась на уровне 6,1% (хотя этот показатель значительно ниже среднего показателя по ЕС - 10,2%).
В 2012 г. на здравоохранение в Великобритании было затрачено около 9,3% ВВП, из которых государственные расходы, регулируемые главным образом Национальной медицинской службой (National Health Service, NHS), составили около 84% [22]). Источником большей часть этих средств является общее налогообложение, а меньшей - национальное страхование (налог на заработную плату); так, в 2006-2007 гг. (последний год, за который имеются данные) 76% средств на здравоохранение составляли отчисления от общего налогообложения и 18% - от национального страхования [23]. NHS также получает доход от платежей тех пациентов, которые используют услуги NHS для получения частной медицинской помощи (частные медицинские страховки и частные платежи составляют 2,8% и 9% от общих расходов на здравоохранение, соответственно), и из некоторых других второстепенных источников (5% от общих расходов на здравоохранение) [24].
Расходы на финансируемое правительством здравоохранение сократились в период с 2010 по 2011 г., но далее возросли до 105 млрд фунтов стерлингов (152 млрд долл. США) в 2012-2013 гг. [25]. Прогнозируемый разрыв между ожидаемым финансированием и спросом был определен в 2010 г. количественно как примерно
20 млрд фунтов стерлингов (29 млрд долл. США); из этого следовало, что требуется сэкономить данный объем средств, чтобы справиться с растущим спросом. Был принят ряд инициатив, призванных помочь NHS выполнить эту задачу, включая строгие ограничения на повышение заработной платы, улучшение закупок и поставок в рамках NHS, поддержку более широкого использования непатентованных лекарств и др.
Ответственность за законодательство и общую политику в области здравоохранения в Великобритании лежит на Парламенте, государственном секретаре по здравоохранению (the Secretary of State for Health) и Департаменте здравоохранения. В соответствии с Законом о здравоохранении (2006 г.), государственный секретарь имеет юридическую обязанность содействовать обеспечению всеобщего медицинского обслуживания населения. Права лиц, получающих государственное медицинское обслуживание, обобщены в Конституции NHS; в ней декларируется, что эти права включают доступ к медицинской помощи без дискриминации и в определенные временные рамки, устанавливаемые для таких видов медицинской помощи, как неотложная и плановая стационарная помощь [26]. В соответствии с Законом о здравоохранении и социальной защите (2012 г.), повседневная ответственность за управление Национальной медицинской службой была передана новой правительственной организации -NHS Commissioning Board, впоследствии переименованной в NHS England.
NHS England несет ответственность за управление бюджетом государственной медицинской службы, надзор за 211 местными клиническими группами и обеспечение выполнения задач, поставленных государственным секретарем по здравоохранению, включая повышение эффективности медицинской помощи и охраны здоровья. Бюджеты для государственного здравоохранения в настоящее время выделяются местным органам власти; Закон 2012 г. требует от них создания «health and wellbeing boards» (комитетов по здравоохранению и материальному благополучию) для улучшения координации предоставления услуг и сокращения различий в доступности медицинской помощи.
Точная область охвата государственным медицинским обслуживанием в законодательстве не определена, и не установлено абсолютного права пациентов на получение конкретного лечения. На практике NHS обеспечивает: профилактические услуги, включая скрининг, иммунизацию и вакцинацию; стационарную и амбулаторную помощь больным; услуги врача; стационарно и амбулаторно назначаемые лекарственные препараты; клинически необходимую стоматологическую помощь и некоторые виды офтальмологической помощи; психиатрическую помощь, включая паллиативную; некоторые услуги долгосрочного ухода; реабилитацию, вклю-
чая физиотерапию (например, уход после инсульта) и посещения на дому медицинскими сестрами.
Объем предоставляемой медицинской помощи, как правило, определяется на местном уровне, но Конституция NHS также гласит, что пациенты имеют право на лекарственные препараты и лечение, одобренные Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования (National Institute of Health and Clinical Excellence; NICE) [26]. NICE - это исполнительный вневедомственный общественный орган, работающий с английской NHS. В отношении остальных лекарственных препаратов или методов лечения, которые не прошли оценку NICE (оценка занимает много времени и в основном сосредоточена на новых методах лечения), в Конституции NHS говорится, что местные клинические комиссионные группы должны принимать рациональные, основанные на фактических данных решения [26].
По данным ОЭСР, расходы на здравоохранение из собственных средств граждан в 2012 г. составили 9% от общих расходов [2]. Наибольшая доля внебюджетных расходов (53%) приходилась в 2012 г. на медицинские приборы и оборудование, а также на лекарственные препараты (около 30%) [27]. Из частных средств чаще всего оплачиваются OTC лекарства и медицинские изделия: на них приходится чуть более половины частных расходов. Система оплаты частной медицинской помощи включает как добровольное страхование (большая часть; обеспечивает быстрый и удобный доступ к медицинской помощи), так и прямые платежи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ показывает, что «чистых» моделей финансирования систем здравоохранения нет. Большинство стран применяют смешанные модели финансирования.
Почти все страны имеют некоторые формы прямых платежей, иногда называемые соучастием в расходах. Единственным путем снизить зависимость от прямых платежей является поощрение правительством использования подхода, основанного на принципах предоплаты и объединения рисков.
Опыт высокоразвитых стран показывает, что при разработке таких стратегий соучастия пациентов в оплате медицинских услуг необходимо учитывать, как минимум, два момента.
Во-первых, в любой стране существует малообеспеченное население, неспособное вносить средства в бюджет здравоохранения ни в форме подоходного налога, ни посредством страховых взносов. Этой категории лиц понадобятся субсидии, как правило, из средств государственного бюджета, объединенных в специальный фонд. Такая помощь может выражаться в виде обеспечения прямого доступа к финансируемым государством услугам либо через субсидии для уплаты страховых взносов. Страны, в которых все на-
27
d
о
CL <
X
>
d
*
Ш
S
28
CL
О
LO -0 m
X
Ш
О ^
О X
X
ш
о
X
m ш
селение имеет доступ к определенному набору услуг, обычно создают фонды с относительно высоким уровнем средств - порядка 5-6% от ВВП.
Во-вторых, взносы должны быть обязательными, иначе богатые и здоровые люди будут уклоняться от уплаты, и финансирование окажется недостаточным для удовлетворения потребностей малообеспеченных больных. Схемы добровольного страхования могут привлечь определенные финансовые средства, а также ознакомить людей с преимуществами страхования, но если отсутствует широкое вовлечение населения в системы предоплаты и не проведено объединения средств в специальный фонд, то добровольное страхование имеет ограниченные возможности для предоставления спектра услуг бедным слоям населения, неспособным уплачивать страховые взносы [28].
При реформировании отечественной системы здравоохранения и конкретизации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи чрезвычайно важно учесть международный опыт в этой области и выбрать метод совместного несения расходов, исходя в том числе и из менталитета населения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Салтман Р. В., Фигейрас Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. М.: «ГЭОТАР МЕДИЦИНА». 2000: 179.
2. Organization for Economic Cooperation and Development. 2014. Stat (database). DOI: 10.1787/data-00285-en (дата обращения: 6.10.2014).
3. International Profiles Of Health Care Systems, 2014; London School of Economics and Political Science, The Commonwealth Fund, January 2015.
4. Madelon Kroneman, Wienke Boerma, Michael van den Berg, Peter Groenewegen, Judith de Jong, Ewout van Ginneken. NETHERLANDS. Health Systems in Transition. WHO. 2016; 18(2):275 p.
5. World DataBank. World Bank, 2014. URL: http://databank.world-bank.org (дата обращения: 14.10.2014).
6. Organization for Economic Cooperation and Development.2014. Stat (database). DOI: 10.1787/data-00285-en (дата обращения: 6.10.2014).
7. OECD. Health data 2011, 2012, 2013. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. 2013. URL: http://www.oecd.org/ els/health-systems/health-data.htm (дата обращения: 17.05.2014).
8. Busse R., Blümel M. Germany: Health System Review. Health Systems in Transition. 2014; 16(2): 1-296. URL: http://www.euro.who.
int/__data/assets/pdf_file/0008/255932/HiT-Germany.pdf?ua=1
(дата обращения: 2.09.2014).
9. Gericke C., Wismar M., Busse R. Cost-sharing in the German health care system. Berlin, Fakultät Wirtschaft und Management, Technische Universität Berlin (Discussion Paper 2004/4).
10. Federal Statistical Office (Statistisches Bundesamt) 2014. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. URL: http://www.gbe-bund.de (дата обращения: 2.09.2014).
11. Value for money in health spending. Paris: OECD, Organisation for Economic Co-operation and Development. 2010.
12. Ruggeri J, Watson B. Federal fiscal abundance and interregional redistribution. Ottawa, Caledon Institute for Social Policy. 2012.
13. CIHI 2010. National health expenditure trends, 1975-2010. Ottawa, Canadian Institute for Health Information. 2010.
14. Системы здравоохранения: время перемен. Реферат обзора. Канада, 2012 г.; Европейская обсерватория по системам и полити-
ке здравоохранения. URL: http://www.euro.who.int/_data/assets/
pdf_file/0010/184672/Summary-HiT-Canada-2013-Rus.pdf.
15. Organization for Economic Cooperation and Development. Health Data, 2014. Paris: OECD.
16. Health Canada (2013). «Canada Health Act Annual Report 20122013». Ottawa: Minister of Health of Canada, URL: http://www. hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2013-cha-lcs-ar-ra/index-eng.php. (дата обращения: 1.10.2014).
17. «National Health Expenditure Trends 1975-2013». Ottawa: Canadian Institute for Health Information. 2013.
18. Flood C., Archibald T. The illegality of private health care in Canada. Canadian Medical Association Journal. 2001; 164(6): 825-830.
19. Organization for Economic Cooperation and Development. Health Data, 2014. Paris: OECD.
20. Supply, Distribution and Migration of Canadian Physicians. Ottawa: Canadian Institute for Health Information. 2012.
21. Organization for Economic Cooperation and Development 2014. Health Data, 2014. Paris: OECD.
22. OECD (2014). Health at a glance: Europe 2014. London, Organisation for Economic Co-operation and Development. URL: http:// www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe_23056088 (дата обращения: 18.02.2015).
23. Boyle, S. United Kingdom (England). Health system review. European Observatory on Health Systems and Policies. 2011.
24. WHO Regional Office for Europe (2015). European Health for All database (Hfa-DB) [offline database]. September 2015 edition. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
25. Department of Health (2014). Department of Health Annual Report and Accounts 2013-2014.
26. Department of Health (2013). The NHS Constitution for England.
27. Office for National Statistics (2013). Consumer trends series: Consumer Trends, Q2 2013.
28. Kutzin J., Cashin C., Jakab M. Financing of public health services and programs: time to look into the black box. Implementing health financing reform: lessons from countries in transition. Copenhagen, World Health Organization. Regional Office for Europe and the European Observatory on Health Systems and Policies, 2010.
REFERENCES
1. Saltman R. B., Figueras J. European health care reform. Analysis of current strategies. Moscow: «GEOTAR MEDICINE». 2000: 179.
2. Organization for Economic Cooperation and Development. 2014. Stat (database). DOI: 10.1787/data-00285-en (date of access: 6.10.2014).
3. International Profiles Of Health Care Systems, 2014; London School of Economics and Political Science, The Commonwealth Fund, January 2015.
4. Madelon Kroneman, Wienke Boerma, Michael van den Berg, Peter Groenewegen, Judith de Jong, Ewout van Ginneken. NETHERLANDS. Health Systems in Transition. WHO. 2016; 18(2):275 p.
5. World DataBank. World Bank, 2014. URL: http://databank.world-bank.org (date of access: 14.10.2014).
6. Organization for Economic Cooperation and Development.2014. Stat (database). DOI: 10.1787/data-00285-en (date of access: 6.10.2014).
7. OECD. Health data 2011, 2012, 2013. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development. 2013. URL: http://www.oecd. org/els/health-systems/health-data.htm (date of access: 17.05.2014).
8. Busse R., Blümel M. Germany: Health System Review. Health Systems in Transition. 2014; 16(2): 1-296. URL: http://www.euro.who.
int/_data/assets/pdf_file/0008/255932/HiT-Germany.pdf?ua=1
(date of access: 2.09.2014).
9. Gericke C., Wismar M., Busse R. Cost-sharing in the German health care system. Berlin, Fakultät Wirtschaft und Management, Technische Universität Berlin (Discussion Paper 2004/4).
10. Federal Statistical Office (Statistisches Bundesamt) 2014. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. URL: http://www.gbe-bund.de (date of access: 2.09.2014).
11. Value for money in health spending. Paris: OECD, Organisation for Economic Co-operation and Development. 2010.
12. Ruggeri J, Watson B. Federal fiscal abundance and interregional redistribution. Ottawa, Caledon Institute for Social Policy. 2012.
13. CIHI 2010. National health expenditure trends, 1975-2010. Ottawa, Canadian Institute for Health Information. 2010.
14. Health system: time for a change. The abstract of the review. Canada, 2012; the European Observatory on systems and policies of health. URL: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/184672/ Summary-HiT-Canada-2013-Rus.pdf.
15. Organization for Economic Cooperation and Development. Health Data, 2014. Paris: OECD.
16. Health Canada (2013). «Canada Health Act Annual Report 20122013». Ottawa: Minister of Health of Canada, URL: http://www. hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/cha-lcs/2013-cha-lcs-ar-ra/index-eng.php. (дата обращения: 1.10.2014).
17. «National Health Expenditure Trends 1975-2013». Ottawa: Canadian Institute for Health Information. 2013.
18. Flood C., Archibald T. The illegality of private health care in Canada. Canadian Medical Association Journal. 2001; 164(6): 825-830.
19. Organization for Economic Cooperation and Development. Health Data, 2014. Paris: OECD.
20. Supply, Distribution and Migration of Canadian Physicians. Ottawa: Canadian Institute for Health Information. 2012.
21. Organization for Economic Cooperation and Development, 2014. Health Data, 2014. Paris: OECD.
22. OECD (2014). Health at a glance: Europe 2014. London, Organisation for Economic Co-operation and Development. URL: http:// www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe_23056088 (date of access: 18.02.2015).
23. Boyle, S. United Kingdom (England). Health system review. European Observatory on Health Systems and Policies. 2011.
24. WHO Regional Office for Europe (2015). European Health for All database (Hfa-DB) [offline database]. September 2015 edition. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.
25. Department of Health (2014). Department of Health Annual Report and Accounts 2013-2014.
26. Department of Health (2013). The NHS Constitution for England.
27. Office for National Statistics (2013). Consumer trends series: Consumer Trends, Q2 2013.
28. Kutzin J., Cashin C., Jakab M. Financing of public health services and programs: time to look into the black box. Implementing health financing reform: lessons from countries in transition. Copenhagen, World Health Organization. Regional Office for Europe and the European Observatory on Health Systems and Policies, 2010.
Сведения об авторах:
Лукъянцева Дарья Валерьевна
ст. науч. сотр. Центра финансов здравоохранения ФГБУ НИФИ Минфина РФ, канд. Мед. наук
Адрес для переписки:
Настасьинский пер., д. 3, стр. 2, Москва 127006, Россия Тел.: +7 (495) 699-8965 E-mail: lukdaria@yandex.ru
Татаринов Антон Петрович
научный сотрудник Центра финансов здравоохранения ФГБУ НИФИ Минфина РФ
Адрес для переписки:
Настасьинский пер., д. 3, стр. 2, Москва 127006, Россия Тел.: +7 (495) 699-8965 E-mail: tatarinov@hta-rus.ru
Мельникова Любовь Сергеевна
Ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения ФГБУ НИФИ Минфина РФ, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
Настасьинский пер., д. 3, стр. 2, Москва 127006, Россия Тел.: +7 (495) 699-8965 E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru
Authors:
Lukyantseva Darya Valeryevna
Leading Research Fellow at the Center of Finance in Health Care, Financial Research Institute, PhD
Address for correspondence:
Nastasyinskiy per., 3 str. 2, Moscow 127006, Russian Federation Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: lukdaria@yandex.ru.
Tatarinov Anton Petrovich
Research Fellow at the Center of Finance in Health Care of the Financial Research Institute
Address for correspondence:
Nastasyinskiy per., 3 str. 2, Moscow 127006, Russian Federation Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: tatarinov@hta-rus.ru
Melnikova Lyubov Sergeevna
Leading Research Fellow at the Center of Finance in Health Care of the Financial Research Institute, PhD
Address for correspondence:
Nastasyinskiy per., 3 str. 2, Moscow 127006, Russian Federation
Tel.: +7 (495) 699-8965
E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru
I-
2
d
о
о. <
X
>
d
*
ш 5
29
