CC BY
62
Оптимизация системы финансирования здравоохранения: обзор результатов анкетирования
А. П. Татаринов1, 2, Л. С. Мельникова1
1 Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ, Москва, Россия
2 ФГБУ Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
Важнейшей задачей российского государства является достижение финансовой устойчивости системы здравоохранения при одновременном повышении качества медицинской помощи и её доступности для населения. В настоящее время доля государственных расходов на здравоохранение в РФ не превышает 3,4%. При таком уровне финансирования обеспечить полное удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах, лекарственных препаратах и медицинских изделиях, не говоря уже о расширении доступа к передовым методам лечения и медицинским технологиям, представляется довольно трудным. Ситуация усугубляется тем, что значительная часть выделяемых на здравоохранение ресурсов (по экспертным оценкам, от 20 до 40%), тратится неэффективно. В настоящее время одна из главных задач в области здравоохранения - повышение эффективности расходов на здравоохранение, и важнейшими инструментами для решения этой задачи являются оптимизация модели финансирования здравоохранения, поиск дополнительных финансовых источников и внедрение более эффективных методов управления и оказания медицинских услуг.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: модель здравоохранения, система здравоохранения, финансирование и организация оказания медицинской помощи, источники финансирования здравоохранения, субъекты и объекты здравоохранения, установление тарифов, определение требований к медицинским организациям, контроль качества оказания медицинской помощи, страховые принципы организации модели финансирования здравоохранения.
Optimization of the health financing system: an overview of survey results
A. P. Tatarinov1, 2, L. S. Melnikova1
1 Financial Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 Center of Expertize and Control of Quality of Medical Care of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
41
The financial stabilization of health care system and the improvement of the its quality and availability for the population is a very important issue in Russia. Today, less than 3.4% of public funds are spent on health care, which makes it difficult to meet basic needs for medical drugs, products and services, not to mention the access to novel methods of treatment and medical technologies. This situation is complicated by the fact that a significant part of the resources devoted to health care (20-40% according to expert estimations) is used inefficiently. In conditions of economic slowdown, the Russian government have to improve the effectiveness of health care spending. The important tools for this are the optimization of the model of health care funding, the search for additional financial resources,as well as the implementation of more effective methods of administration and delivery of medical services.
KEY WORDS: model of health care, health care system, fundingand organization of health care, sources of financing of health care, subjects and objects of health care, tariff setting, definition of the requirements for health care organizations, quality control in health care, principles of organization of the insurance-based model of funding of health care.
ВВЕДЕНИЕ
Российская Федерация провозгласила курс на переход к страховой модели финансирования здравоохранения в 1991 г., когда был принят закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» .№1499-1 Вместе с тем, страховые принципы,
заложенные в тексте этого закона, так и не были реализованы в полном объеме.
Принятый 29 ноября 2010 г. закон «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 326-ФЗ еще в большей степени отдалил отечественную систему здравоохранения от
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
42
истинного (рискового) страхования (страховые медицинские организации выполняют функции агента, страховщик — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, лицензию на обсуществле-ние страховой деятельности имеют страховые медицинские организации — агенты и т. д.).
В конечном итоге сегодня удовлетворения от созданной модели финансирования нет ни у органов исполнительной власти, ни у пациентов.
Недовольны и страховые компании, которые не удовлетворены той ролью, которая им на сегодняшний день отведена в системе здравоохранения, и, прежде всего, отсутствием у них возможности участвовать в оптимизации системы здравоохранения, повысить ее эффективность и увеличить доходы от своего участия в этой системе.
Эти обстоятельства позволяют предполагать, что система в ближайшее время должна быть концептуально преобразована. С этой целью мы попытались оценить сегодняшнее отношение ряда экспертов к текущей ситуации и тем потенциальным изменениям, которые можно ожидать при различных сценариях реформирования системы здравоохранения.
Несмотря на то, что ни одна из существующих в мире моделей финансирования здравоохранения не может претендовать на универсальность, изучение сильных и слабых сторон каждой из моделей и конкретного зопыта их использования в отдельных зарубежных странах имело ключевое значения при формировании концептуальных вопросов в проведённом исследовании [1, 2]. Так, существенный интерес с точки зрения возможного применения в РФ представляют такие аспекты зарубежных моделей, как определение источников наполнения и способов распределения средств ОМС, роль государства в финансирова-
нии и регулировании медицинской помощи, участие частных и государственных, в том числе ведомственных, учреждений в оказании медицинской помощи по программе госгарантий, использование ресурсов частного страхования и соплатежей.
Получение дополнительной информации, сбор экспертных мнений, касающихся компонентов формирования системы финансирования здравоохранения, их сильных и слабых сторон применительно к оптимизации существующей российской модели, а также анализ и обобщение этих мнений - всё это было положено в основу данного исследования.
Для этого нами был разработан перечень из 14 наиболее важных вопросов по организации здравоохранения, на основании которых составлена анкета для проведения социологического исследования среди 40 экспертов, занимающихся вопросами организации и финансирования здравоохранения, а именно: представители законодательной и исполнительной ветвей власти РФ (сенаторы Совета Федерации, депутаты Государственной Думы, руководители и ключевые сотрудники департаментов Министерства финансов РФ), руководители, ведущие сотрудники научно-исследовательских центров, действительные члены академий наук, профессора медицинских вузов и руководители медицинских учреждений (главные врачи городских клинических баз и поликлиник Москвы).
ПРОВЕДЕНИЕ СТРУКТУРИРОВАННОГО ИНТЕРВЬЮ
Состав выборки распределился следующим образом: 30% - представители органов власти, 17,5% - эксперты и 52,5% - руководители медицинских учреждений (рис. 1).
О-
О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 1. Состав выборки.
Рис. 2. Распределение мнений о необходимой доле средств государственного бюджета
в финансировании здравоохранения.
Вопрос 1: «Какую долю средств государственного бюджета (из всех средств, расходуемых на здравоохранение в государстве) в финансировании здравоохранения Вы допускаете? Назовите %».
Ровно половина респондентов (50%) полагают, что доля государственного бюджета в финансировании здравоохранения должна составлять менее 20%. Примечательно, что ни один респондент не считает возможным полное отсутствие участия государственного бюджета в финансировании здравоохранения (рис. 2).
Данный вопрос был активно прокомментирован респондентами. Выбравшие вариант ответа «менее 20%» привели следующие доводы и соображения: «из бюджета должны финансироваться капитальный ремонт и приобретение дорогостоящего оборудования», «только для финансирования целевых программ», «в случае адекватной стоимости тарифов ОМС», «для адекватного финансирования тарифов ОМС» и «8-8,5%, не более 10%».
Ответившие, что доля средств госбюджета должна составлять 21-50%, считают, что: «дорогостоящие технологии не могут быть профинансированы иначе в сложившихся условиях», «финансирование с использованием страхового механизма может обеспечить только систему оказания медицинской помощи гражданам; остальное может финансироваться за счет бюджета (и частных инвестиций при наличии соответствующих условий)», «показатель зависит от вида медицинской помощи, при неотложной - до 100%, при элективной -стремится к 0» и «остальная часть за счет средств страховых фондов ОМС, ДМС, частного сектора».
Сторонники четвертого варианта ответа (51-100%) указывали на то, что: «соотношение государственных средств и иных источников финансирования должно быть не менее 70% к 30%, так как это социальная функция государства» и «требуется развитие отрасли - постоянное и не зависимое от ОМС».
Имел место и комментарий общего характера: «доли финансирования: 25% - государственные, 50% - страховые, 25% - частные. Государство покрывает расходы на медицину неработающего и пожилого населения, а также на федеральные и региональные программы здравоохранения».
Вопрос 2: «Если Вы допускаете использование страховых элементов в здравоохранении РФ, то какая организация должна оплачивать медицинскую помощь (быть покупателем медицинских услуг) в сфере ОМС? Выберите один из вариантов ответа:
• Государственный фонд страхования
• Негосударственная страховая медицинская организация».
Более половины ответивших (57%) выбрали вариант «государственный фонд страхования» (рис. 3).
Респонденты, отдавшие предпочтение государственному фонду страхования (ГФС), подчеркивали, что: «ГФС - это единая система с возможностью достоверного анализа» (20% ответивших), «ГФС - это государственные средства, государственный фонд, который и должен оплачивать медицинскую помощь» и «государство должно контролировать оказание медицинских услуг».
Сторонники негосударственной страховой медицинской организации (СМО) указывали на то, что государство не может удовлетворить индивидуальные требования, а также предлагали вариант свободного рынка страховых услуг с участием ГФС.
Вопрос 2.1: «Если негосударственная организация, то такая организация должна быть коммерческой или некоммерческой? Выберите один из вариантов ответа:
• Негосударственная некоммерческая страховая медицинская организация
• Негосударственная коммерческая страховая медицинская организация».
43
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
44
Рис. 3. Распределение ответов на вопрос, кто должен быть покупателем медицинских услуг в сфере ОМС.
Почти половина респондентов (47%), полагающих что негосударственная страховая медицинская организация (НСМО) должна оплачивать медицинскую помощь в сфере ОМС, считают, что такая организация должна быть коммерческой (рис. 4).
Выбравшие вариант «некоммерческая» отмечали, что ННСМО: «в случае расходования прибыли на цели своего развития некоммерческой организации можно доверять».
Вопрос 3: «Считаете ли Вы полезным наделить полномочиями контроля качества оказания медицинской помощи каждую из следующих организаций:
• Росздравнадзор
• Роспотребнадзор».
Большинство респондентов считают, что такими полномочиями нужно наделить Росздравнадзор (67,5%) и не наделять Роспотребнадзор (77,5%) (рис. 5).
В защиту своих взглядов респонденты, выбравшие Росздравнадзор в качестве контролирующей организации, высказали следующие идеи и пожелания: Росздравнадзор «может выполнять эти функции лишь определённый период времени», «может функционировать при условии создания единого подхода с учетом всех требований, предъявляемых к медицинской организации», «должен осуществлять только контроль за лицензионными требованиями» и «обязан проводить проверки планово 1 раз в 5 лет, уменьшая число проверок вне планов».
Противники наделения Росздравнадзора контролирующими полномочиями указывали на то, что «нет критериев качества» и «в этом ведомстве высокий уровень коррупции».
Сторонники наделения Роспотребнадзора контролирующими полномочиями подчеркивали, что данная организация может осуществлять защиту прав
О-
О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 4. Распределение ответов на вопрос, какой вид НСМО должен быть покупателем медицинских услуг в сфере ОМС.
Рис. 5. Распределение ответов на вопрос, какой из двух структур (Росздравнадзору или Роспотребнадзору) следует передать полномочия по контролю качества медицинской помощи.
потребителя медицинских услуг и контроль условий оказания услуг. Однако по мнению их оппонентов, Роспотребнадзор «не имеет сотрудников подходящей квалификации», «может отвечать только за соблюдение санитарных норм и правил» и «целесообразно вместо данной организации отдать предпочтение профессиональному обществу экспертов» (16% респондентов).
Вопрос 4: «Является ли каждая из следующих организаций необходимым компонентом модели ОМС в РФ?
• Федеральный фонд ОМС
• Территориальный фонд ОМС
• Страховая медицинская организация».
По мнению большинства респондентов, все три организации являются необходимыми компонентами модели обязательного медицинского страхования в РФ (рис. 6).
Выбравшие в качестве необходимого компонента модели обязательного медицинского страхования Федеральный фонд ОМС высказывали следующие мнения: «ФФОМС выполняет необходимый функционал при использовании государственных средств в системе», «для этого необходимо, чтобы все ТФОМС находились в равнозначных условиях», «следует выравнивать по стране условия страхования» и «ФФОМС - финансовый инструмент федерального Минздрава для консолидации ресурсов».
Отдавшие предпочтение второму варианту ответа указывали на то, что «ТФОМС имеет право на существование только как филиал федерального фонда на местах» и «нет смысла ломать сложившуюся систему в настоящее время, надо отладить их взаимодействие».
Сторонники страховой медицинской организации (СМО) подчеркивали, что это: «центральное дейст-
Рис. 6. Распределение мнений о компонентах модели ОМС в РФ.
45
ш
X
<
а. х о о
а <
а. ч
о
ш
ш ^
а
<
а.
46
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
75%
60%
2,5°/ 47,5%
40%
1
25% 1
да нет да нет Да нет
Федеральный фонд ОМС Территориальный фонд Страховая медицинская
ОМС организация
Рис. 7. Распределение мнений о необходимых компонентах рисковой модели финансирования здравоохранения.
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
вующее звено в рисковой модели» и «СМО может функционировать между потребителем и поставщиком услуг».
Респонденты, не включившие ФФОМС и ТФОМС в список необходимых компонентов модели ОМС, называли такие причины своего решения, как «территориальные разрезы мешают динамике миграции населения», «функция «крышевания» страховых компаний со стороны себя не оправдала» и «ТФОМС в качестве самостоятельных структур дробят систему, лишают ее возможности функционировать по единым принципам».
Противники включения СМО в указанный перечень отмечали, что «СМО является только дополнительным звеном, поглощающим значительные ресурсы» (18% ответивших) и «по факту нет конкуренции, слишком много звеньев, теряется финансирование, на большинство вопросов отвечает только ФФОМС».
Вопрос 5: «Является ли каждая из перечисленных организаций необходимым компонентом модели финансирования здравоохранения с преобладающими страховыми принципами (рисковая модель)?
• Федеральный фонд ОМС
• Территориальный фонд ОМС
• Страховая медицинская организация».
Мнения разделились следующим образом: 75%
опрошенных отнесли к необходимым компонентам рисковой модели финансирования здравоохранения Федеральный фонд ОМС, 52,5% - территориальные фонды ОМС, 60% - СМО. Таким образом, больше половины опрошенных отнесли к названным компонентам все три организации (рис. 7).
Респонденты, выказавшиеся за включение ФФОМС в рисковую модель, отмечали, что «ФФОМС не должен выступать в качестве «страховщика», «включение
ФФОМС на начальном этапе принятия СМО рисков; в дальнейшем - если СМО не принимают риск в 100% объеме», «ФФОМС - перестраховщик» и «СМО должны работать только в рамках программ ДМС».
Респонденты, выступившие за включение СМО, указывали на следующее: «если модель рисковая, то СМО являются ее необходимым компонентом», «ФФОМС и ТФОМС не являются источниками финансирования, только модераторами, а СМО - финансовый гарант во взаимоотношениях» и «СМО - это контроль и аудит».
Вопрос 6: «Является ли каждый из следующих источников формирования средств в системе здравоохранения целесообразным?
• Налоги
• Целевые налоги (взносы) населения
• Целевые налоги (взносы) работодателя
• Соплатежи населения
Перечислены ли все источники? Если Вы считаете, что формирование средств в системе здравоохранения целесообразно из других источников, то укажите их».
Подавляющее большинство опрошенных сочли все 4 источника формирования средств в системе здравоохранения целесообразными. На необходимость использовать налоги указали 77,5% респондентов, целевые налоги (взносы) населения - 92,5%, целевые налоги (взносы) работодателя - 90%, соплатежи населения - 95% (рис. 8).
Помимо существующих вариантов, респонденты дали свои предложения: «включить часть акциза от продажи алкоголя и табака», «включить акцизы, целевые сборы на продажи автомобилей, использование телефонной связи и т. д.», «при дефиците средств целесообразно привлекать все возможные источники»,
100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
92 5% 90% 55?
77,5%
2 2,5 1 %
7,5% 10% 5%
■ ■ ш
да Налоги нет да нет Целевые налоги (взносы) населения да нет Целевые налоги (взносы) работодателя да нет Соплатежи населения
Рис. 8. Распределение мнений
о целесообразности
использования
указанных
на рисунке источников формирования средств в системе здравоохранения.
«средства благотворительных фондов для оплаты лечения редких заболеваний» и «ДМС».
Указывалось и на то, что все 3 налога (кроме со-платежей) должны быть сгруппированы в единый источник формирования средств, а соплатежи должны быть включены отдельной строкой, т. к. персональная ответственность за свое здоровье повышает вероятность выбора населением определенных медицинских учреждений и формы выбора медицинских услуг.
Также часть респондентов (10%) отметили, что соплатежи на добровольной основе необходимы для выбора услуг, не входящих в ОМС.
Отдельно было высказано мнение, что нельзя учитывать налоги, т. к. их результаты индивидуальны, поэтому налоги как система не работают. Необходимо
учитывать целевые налоги населения (разница в уровне здоровья должна отражаться в страховом платеже), целевые налоги работодателя (соцпакет) и обязательно - соплатежи, чтобы видеть реальность расходов.
Вопрос 7: «Выберите (один) тип организаций, которые должны играть определяющую роль в установлении объемов и тарифов оказания медицинской помощи в субъектах РФ:
• Органы государственной исполнительной власти
• Страховые организации».
В данном вопросе более половины респондентов (65%) отдали предпочтение органам государственной исполнительной власти (рис. 9).
Вопрос 7.1: «Если 1), выберите организацию, играющую ведущую роль. Выберите один из вариантов ответа:
47
Рис. 9. Распределение мнений о структурах, которым должна принадлежать определяющая роль в установлении объемов медицинской помощи в субъектах РФ и тарифов на ее оказание.
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
48
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
50%
27%
1 19%
4%
Министерство здравоохранения РФ
Министерство здравоохранения субъекта РФ
Другие органы государственной власти в сфере здравоохранения
Министерство здравоохранения РФ и Министерство здравоохранения субъекта РФ
Рис. 10. Мнения 65% респондентов (см. рис. 9) о том, какие органы государственной исполнительной власти должны играть ведущую роль в установлении объемов медицинской помощи и тарифов на ее оказание.
• Министерство здравоохранения РФ
• Министерство здравоохранения субъекта РФ
• Другие органы государственной власти в сфере здравоохранения (уточните)».
Половина опрошенных, отдавших предпочтение исполнительным органам государственной власти, выбрали в качестве ведущей организации Министерство здравоохранения субъекта РФ (рис. 10). Среди других органов государственной власти были названы Президентская комиссия, а также экспертное сообщество.
В подтверждение своего выбора респонденты приводили следующий довод: данная функция должна принадлежать федеральному институту власти для соблюдения единого подхода во всех субъектах РФ, а
также для обеспечения взаимодействия с институтами главных внештатных специалистов и профессиональных сообществ.
Вопрос 7.2: «Если 2), выберите организацию, играющую ведущую роль. Выберите один из вариантов
ответа:
• Федеральный фонд ОМС
• Территориальный фонд ОМС
• Страховая медицинская организация». Большинство ответивших (72%) на данный вопрос выбрали страховую медицинскую организацию (рис. 11).
В своих ответах на данный вопрос сторонники СМО делали упор на то, что «страховая организа-
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 11. Мнения 35% респондентов (см. рис. 9) о том, какие страховые организации должны играть ведущую роль в установлении объемов медицинской помощи и тарифов на ее оказание.
Рис. 12. Выбор респондентами организаций для оказания медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий (ПГГ).
ция - единственная структура, заинтересованная в решении проблемы» и «в рисковой модели СМО определяют перечень медицинских организаций, с которыми они будут заключать договоры на ЛПП в зависимости от количества застрахованных и определять объемы для каждого медицинского учреждения».
Вопрос 8: «Медицинские организации каких форм собственности должны обеспечивать оказание медицинских услуг в рамках ПГГ? Выберите один из вариантов ответа:
• Государственные учреждения здравоохранения
• Частные медицинские организации
• Организации любых форм собственности, изъявившие такое желание».
Отвечая на данный вопрос, более половины респондентов (70%) отдали свой выбор организациям любых форм собственности. Выбор в пользу частных медицинских организаций не сделал ни один респондент (рис. 12).
В комментариях сторонники организаций любой форм собственности указывали на то, что: «это будет способствовать конкуренции и росту качества услуг», «в ином случае будет нарушено антимонопольное законодательство», «в рыночной экономике все поставщики равны» и «форма собственности не должна ограничивать выбор налогоплательщика». Отдельно было отмечено, что данные организации должны «иметь подтверждённые возможности».
Вопрос 8.1: «Если государственные, то: необходимо ли иметь возможность привлекать по необходимости медицинские организации иных форм собственности (например, при отсутствии государственного учреждения, способного оказать необходимые услуги)?».
Голоса опрашиваемых разделились так: 75% - за привлечение и 25% - против (рис. 13).
Сторонники привлечения при необходимости медицинских организаций иных форм собственности высказали мнение, что «это возможно в случае, если есть потребность по объему определенных медицинских услуг». Противники этой процедуры отметили, что «представляется сомнительным отсутствие государственных медицинских организаций, которые не могут оказывать помощь в полном объеме».
Вопрос 9: «Укажите виды расходов, на которые целесообразно направить соплатежи населения:
• Лекарственное обеспечение (далее 9.1)
• Медицинская помощь (далее 9.2)».
По данному вопросу подавляющее большинство респондентов высказались за направление соплате-жей населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь - 82,5% и 85%, соответственно (рис. 14).
Среди доводов были следующие: «расширение спектра доступных лекарств» и «оплата услуг, не входящих в тарифы, в период одной госпитализации».
Вопрос 10: «Какие факторы стоит учитывать при принятии решения о целесообразности соплате-жей населения на лекарственное обеспечение:
• Особенности потребителя
• Особенности технологии».
По мнению 88% опрашиваемых, при принятии решения о целесообразности соплатежей на-селе-ния на лекарственное обеспечение следует учитывать особенности потребителя; 63,5% сочли необходимым учитывать особенности технологии (рис. 15).
49
50
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
25%
Да
Рис. 13. Распределение ответов на вопрос, могут ли
государственные учреждения привлекать к оказанию медицинских услуг в рамках ПГГ медицинские организации иных форм собственности.
Рис. 14. Распределение мнений о целевом расходовании соплатежей населения.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
88%
63,5%
36,5%
12% ■
да нет Особенности потребителя да нет Особенности технологии
Рис. 15. Распределение ответов на вопрос, какие факторы следует учитывать при расходовании соплатежей населения на лекарственное обеспечение.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
97%
73,5%
26,5% 1
3%
да нет Особенности потребителя да нет Особенности технологии
Рис. 16. Учет факторов расходования соплатежей населения на медицинскую помощь.
Среди особенностей потребителя, которые необходимо учитывать при распределении расходов соплатежей населения на лекарственное обеспечение, респондентами были названы следующие:
• социальный статус (17% опрошенных),
• вид и форма заболевания (14% опрошенных),
• возраст (дети и пожилые) (11,5% опрошенных),
• ситуации, связанные с родами,
• орфанные заболевания,
• подход пациента к своему здоровью,
• доход пациента.
Среди особенностей технологии, которые следует учитывать при распределении соплатежей населения на лекарственное обеспечение, респондентами были названы следующие:
• медицинская обоснованность применения технологии (11,5% опрошенных),
• стоимость технологии (11,5% опрошенных),
• экономическая приемлемость (8% опрошенных),
• затратоемкость.
Противники учета особенностей как потребителя, так и технологии указывали на то, что «лучше создать накопительный фонд для гражданина» и «вывести со-платежи в социальную помощь», не видели смысла в применении «технологий, которые имеют коммерческую направленность и доказательно принципиально не улучшают качество предоставляемой услуги», а также подчеркивали, что «технологичность производства не влияет на потребности населения».
Вопрос 11: «Какие факторы стоит учитывать при принятии решения о целесообразности соплатежей населения на медицинскую помощь:
• Особенности потребителя
• Особенности технологии».
Практически все респонденты (97%) высказались за учет особенностей потребителя при расходовании соплатежей населения на медицинскую помощь, 73,5% поддержали идею учета особенностей технологии в названном вопросе (рис. 16).
Среди особенностей потребителя, которые нужно учитывать при распределении расходов соплатежей населения на медицинскую помощь, респондентами были названы:
• социальный статус (26% опрошенных),
• возраст (20,5% опрошенных),
• вид или форма заболевания (13% опрошенных),
• орфанные заболевания, коморбидность заболеваний,
• ситуации, связанные с родами,
• генетические особенности.
Из особенностей технологии, которые следует учитывать при распределении расходов соплатежей населения на медицинскую помощь, респондентами были названы следующие:
• медицинская обоснованность применения технологии (17% опрошенных),
• экономическая приемлемость (13,5% опрошенных),
• стоимость применения технологии (13,5% опрошенных),
• производитель технологии (например, протезов),
• новизна модели (технологии),
• понятный перечень услуг - за что доплата.
К общим комментариям можно отнести два высказывания: «следует учитывать принадлежность к уязвимым категориям населения - дети-сироты, инвалиды, пенсионеры, и т. п. не должны платить» и «в рамках конституции существует равенство прав. Соответственно, соплатежи распространяются на всех или ни
51
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о.
ч
о
ш
ш ^
со <
о.
52
Рис. 17. Распределение ответов на вопрос о наиболее приемлемой форме соплатежа со стороны пациента.
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
на кого. Возможна система компенсаций отдельным категориям (одиноким родителям несовершеннолетних детей, пенсионерам и т. п.)».
Вопрос 12: «Какая форма соплатежа со стороны пациента является наиболее приемлемой? Выберите один вариант ответа.
• Фиксированный платеж за каждое обращение/день пребывания в стационаре/единицу лекарственного препарата или в виде процента от суммы счета
• Оплата полностью из личных средств пациента отдельных видов лекарственной и медицинской помощи
• Оплата из личных средств пациента до достижения определенного уровня расходов». Наибольшее количество респондентов (38%) выбрали первый вариант ответа - фиксированный платеж за каждое обращение/день пребывания в стационаре/единицу лекарственного препарата или в виде процента от суммы счета. Второй вариант - оплата полностью из личных средств пациента отдельных видов лекарственной и медицинской помощи - набрал 23% голосов. Третий вариант - оплату из личных средств пациента до достижения определенного уровня расходов - выбрали 13% респондентов.
Однако более четверти опрошенных (26%) указали на то, что выбор какого-либо одного варианта нецелесообразен. Среди ответивших подобным образом 10% высказались за комбинацию всех трех вариантов платежей, 8% - за комбинацию первого и второго вариантов, 5% - за комбинацию первого и третьего вариантов, 3% - за комбинацию второго и третьего вариантов платежей.
Были высказаны следующие мнения (рис. 17):
1) в пользу первого варианта: «максимально понятно любому человеку - «страховка» покрывает 60/80/90/100 % суммы счета»;
2) в пользу третьего варианта: «дает право выбора потребителю»;
3) в пользу комбинации первого и третьего вариантов последовало предложение «рассмотреть также варианты с возмещением».
Вопрос 13: «Как должны распределяться зоны ответственности по вопросам организации оказания медицинской помощи? Какая организация/учреждение должно регулировать установленные объекты? Установите соответствие между субъектом и объектом регулирования.
Субъекты регулирования:
1) Министерство здравоохранения (федеральное)
2) Министерства здравоохранения (региональные)
3) ФФОМС
4) ТФОМС
5) Ассоциации страховых МО (в т. ч. саморегулируемые)
6) Ассоциации МО (в т. ч. саморегулируемые)
7) Профессиональные врачебные ассоциации (в т. ч. саморегулируемые)
8) Пациентские организации (или непосредственно пациенты)
Объекты регулирования:
1) Состав ПГГ
2) Состав ТПГГ
3) Установление тарифов
4) Установление общих объемов медицинской помощи и их распределение между МО
5) Стандарты, рекомендации и порядки
6) Определение требований к медицинским организациям
7) Контроль качества оказания медицинской помощи
8) Защита прав пациентов».
Большинство голосов (по 80%) отнесли к наиболее значимым зонам ответственности Минздрава РФ стандарты, рекомендации и порядки, а также определение требований к медицинским организациям (рис. 18).
К наиболее значимым зонам ответственности региональных министерств здравоохранения большинство респондентов (85% и 65%) отнесли состав Т1IIII, а также установление общих объемов медицинской помощи и их распределение между МО (рис. 19).
Лишь один вариант ответа на вопрос о зонах ответственности ФФОМС получил поддержку большинства респондентов - состав 11111 (58%) (рис. 20).
Рис. 18. Распределение ответов на вопрос о зонах
ответственности Минздрава РФ.
53
Рис. 19. Распределение ответов на вопрос о зонах
ответственности региональных министерств здравоохранения.
54
Что касается зон ответственности ТФОМС, то, по мнению респондентов, это прежде всего установление тарифов (53%), состав ТППГ (50%), установление
общих объемов медицинской помощи (48%) и контроль качества оказания медицинской помощи (45%) (рис. 21).
Рис. 20. Распределение мнений респондентов о зонах
ответственности ФФОМС.
Рис. 21. Распределение мнений респондентов о зонах
ответственности ТФОМС.
о. О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 22. Распределение мнений респондентов о зонах
ответственности Ассоциаций СМО.
В зону ответственности ассоциаций СМО респонденты включили контроль качества оказания медицинской помощи (60%), установление общих объемов медицинской помощи и их распределение между МО (50%), установление тарифов (48%) (рис. 22).
Ассоциации медицинских организаций, по мнению опрошенных, должны отвечать за установление тарифов (50%), определение требований к МО (48%) и контроль качества оказания медицинской помощи (48%) (рис. 23).
К зонам ответственности профессиональных врачебных организаций в первую очередь, по мнению опрошенных, должны относиться стандарты, рекомендации и порядки (75%), а также контроль качества оказания медицинских услуг (68%) (рис. 24).
Согласно практически единодушному мнению респондентов, пациенты и пациентские организации должны отвечать за защиту прав пациентов (85%),
а также за контроль качества медицинской помощи (50%). Остальные варианты не набрали значимого количества голосов (рис. 25).
К общим комментариям по данному вопросу можно отнести следующие: «каждый из объектов должен регулироваться несколькими участниками с целью соблюдения баланса интересов», «ППГ - общая рамка социальных обязательств», «ТППГ - это возможности региональных систем здравоохранения», «в тарифах надо изучать и подтверждать реальность учёта данных», «стандарты - дело специалистов», «контроль качества - дело пострадавших», «защита прав - это социальный отклик. Добавить в защиту прав Росздравнадзор и прокуратуру» и «добавить страхование ответственности медицинских работников для ассоциаций страховых МО и защиту прав медработников для профессиональных врачебных ассоциаций».
Рис. 23. Распределение мнений респондентов о зонах
ответственности Ассоциаций медицинских организаций.
Рис. 24. Мнения респондентов о зонах ответственности профессиональных врачебных ассоциаций.
55
56
Рис. 25. Мнения респондентов о зонах ответственности пациентских организаций или пациентов.
Вопрос 14: «Какая модель финансирования здравоохранения является наиболее приемлемой для РФ? Выберите один вариант ответа.
• Бюджетная
• Страховая (рисковая)
• Смешанная».
Судя по ответам на финальный вопрос анкеты, подавляющее большинство, а именно 72,5% респондентов, считают, что для РФ наиболее подходит смешанная модель финансирования здравоохранения, 22,5% полагают, что наиболее приемлема страховая (рисковая) модель, и 5% респондентов отдали предпочтение бюджетной модели (рис. 26).
Сторонники смешанной модели высказывались следующим образом: «нельзя ограничивать права человека», смешанная модель - «гарантия для медицинских организаций иметь возможность развиваться».
Отдельно стоит отметить мнение 20% от числа сторонников смешанной модели финансирования: они указали на то, что функционирование данной модели должно основываться преимущественно на страховых принципах.
Сторонники бюджетной модели высказали мнение, что данная модель должна обеспечивать дополнительное финансирование первичного звена.
О-
О ш _0 т
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
Рис. 26. Распределение
ответов на вопрос
о наиболее
приемлемой
для РФ модели
финансирования
здравоохранения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты анкетирования демонстрируют определенное продвижение экспертного мнения от существующей модели системы здравоохранения в сторону формирования страховой (рисковой) модели. Однако результаты демонстрируют также и некоторую консервативность респондентов и в большей или меньшей степени отражает текущую ситуацию в системе здравоохранения. Это свидетельствует о том, что лица, принимающие решения, на данный момент не готовы к переходу страховой (рисковой) модели.
ЛИТЕРАТУРА
1. Омельяновский В. В., Максимова Л. В., Татаринов А. П. Ключевые параметры системы здравоохранения. Фармакоэкономи-ка. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2014: 7(2): 51-56.
2. Омельяновский В. В., Максимова Л. В., Татаринов А. П. Зарубежный опыт: модели финансирования и организации систем здравоохранения. Научно-исследовательский финансовый институт. Финансовый журнал. 2014: 3(21): 22-34.
REFERENCES
1. Omelyanovskiy V. V., Maksimova I. V., Tatarinov A. P. Parameters of Health Care Systems. Pharmacoeconomics. Modern pharmaco-economics and pharmacoepidemiology. 2014; 7(2): 51-56.
2. Omelyanovskiy V. V., Maksimova I. V., Tatarinov A. P. International Experience of Funding and Organization of Healthcare Systems. Financial Research Institute. Financial journal. 2014: 3(21): 22-34.
Сведения об авторах:
Татаринов Антон Петрович
научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов
РФ, главный специалист Отдела стандартизации ФГБУ Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ.
Адрес для переписки:
127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: tatarinov@hta-rus.ru
Мельникова Любовь Сергеевна
ведущий научный сотрудник Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
127006, Москва, Настасьинский пер., д.3, стр.2 Телефон: +7 (495) 699-8965 E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru
Writing committee:
Tatarinov Anton Petrovich
Researcher at the Center for Healthcare Funding of the Financial Scientific Research Institute at the Ministry of Finance of Russia, Main specialist Department of Standartisation in the Center of Healthcare Quality Assessment and Control of the Ministry of Health of the Russian Federation.
Address for correspondence:
Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006 Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: tatarinov@hta-rus.ru
Melnikova Lyubov Sergeevna
Leading Researcher at the Financial Scientific Research Institute of the Ministry of Finance of the Russian Federation, Doctor of Medical sciences
Address for correspondence:
Nastasyinskiy per., 3k2, Moscow, 127006
Tel.: +7 (495) 699-8965
E-mail: lavrinenko-irina@mail.ru
ш
X
<
a. x о о
tt <
a. d
n
ш
Ш Ц,
со <
a.
57
