CC BY
30
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-297-300_297
Health care reforms
ния квалифицированных сотрудников (даже полисы ДМС в 85% случаев приобретает работодатель).
Показано, что льготы сотрудникам по медицинскому обслуживанию минимальны на предприятиях сферы торговли и услуг, ЖКХ, строительства, в наибольшей степени распространены финансируемые работодателем программы по медицинскому обслуживанию в нефтегазовом секторе и в органах безопасности. Значительно чаще могут претендовать на подобные льготы сотрудники государственных предприятий и организаций, а также занятые в условиях вредного и опасного производства.
Распространение рыночных инструментов (полисов ДМС) шире всего в финансово благополучных нефтегазовом секторе, финансовой сфере, энергетике. Значительно реже владеют полисами ДМС сотрудники ЖКХ, легкой и пищевой промышленности, сфер образования и науки, здравоохранения.
Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 16-18-10432).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (остальные источники см. в REFERENCES)
1. Щепин О. П. О развитии здравоохранения Российской Федерации. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2013; (5): 35— 40.
2. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Морозова Т.В. Охрана здоровья работников: гармонизация терминологии, законодательства и практики с международными стандартами. Медицина труда и промышленная экология. 2012; (8): 1—7.
3. Семенов В. Ю., Самородская И. В. Оценка затрат: стандарты медицинской помощи и клинико-статистические группы. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2014; 22 (6): 35—40.
4. Журавлева Н.В., Лопаткин Д.С. Обязательное медицинское страхование как источник финансирования здравоохранения. Финансы и кредит. 2013; (10): 63—6.
Поступила 30.01.2015 Принята в печать 28.05.2015
REFERENCES
1. Shchepin O.P. About development of public health of the Russian Federation. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2013; (5): 35—40. (in Russian)
2. Izmerof N.F., Denisov E.I., Morozova T.V. Health at work: Harmonization of terminology, laws and practice with international standards. Meditsina truda i promyshlennaya ekologiya. 2012; (8): 1—7. (in Russian)
3. Semenov V.Yu., Samorodskaya I.V. The evaluation of costs: standards of medical care and clinical statistic groups. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2014; 22 (6): 35—40. (in Russian)
4. Zhuravleva N.V., Lopatkin D.S. Obligatory medical insurance as a source of financing healthcare. Finansy i kredit. 2013; (10): 63—6. (in Russian)
5. Brush B.C., Crane S.E. The effect of market power on the fringe benefit share of labor compensation. Quart. J. Business Econom. 1985; (24): 70—84.
6. Pauly M., Herring B. Pooling Health Insurance Risks. Washington, DC: The AEI Press; 1999.
7. Kronick R., Gilmer T. Explaining the decline in health insurance coverage, 1979—1995. Hlth Affairs. 1999; 18 (2): 30—47.
8. Sloan F.A., Adamache K.W. Taxation and the growth of nonwage compensation. Publ. Finance Rev. 1986; 14 (2): 115—37.
9. National Center for Health Statistics. Employer-Sponsored Health Insurance: State and National Estimates. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 1997.
10. Marquis S., Stephen L. Employer health insurance and local labor market conditions. Int. J. Hlth Care Finance Econom. 2001; (1): 273—92.
11. Cantor J., Long S.H., Marquis S. Private employment-based health insurance in ten states. Hlth Affairs. 1995; 14 (2): 199—211.
12. Gruber J. Health Insurance and the Labor Market, Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier; 2000.
13. Peterson P.G. Facing Up: How to Rescue the Economy from Crushing Debt and Restore the American Dream. New York: Simon and Schuster; 1993.
14. Ankudinov A.B., Lebedev O.V., Sachenkov A.A. Empirical analysis of job satisfaction determinants in Russia. Asian Soc. Sci. 2015; 11 (4): 117—25.
15. Ankudinov A.B., Lebedev O.V. Job insecurity and employees' motivation to engage in professional education. Am. J. Appl. Sci. 2014; 11 (5): 860—5.
16. Cameron A., Trivedi P. Microeconometrics UsingStata. Texas : Stata Press; 2009.
17. StataCorp. Stata Base Reference Manual: Release 11.0. Texas: Stata Corporation, College Station; 2009.
© Берсенева Е.А., Седов А.А., 2016 УДК 61:002:681.3:801.3
Берсенева Е.А.1, Седов А.А.2
АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ ЛЕКСИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ — ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ЭЛЕМЕНТ ИНФОРМАТИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
1ФГБНУ "Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко", 105064, Москва;
2ООО "Себер", 115093, Москва
В статье рассмотрены вопросы создания и внедрения систем лексического контроля медицинских документов как средства повышения качества медицинских документов в условиях их электронного формирования, а также основные особенности создания системы лексического контроля "Элекс" и перспективы ее развития. Ключевые слова: качество медицинской документации; системы лексического контроля; семантический анализ; информационные технологии. Для цитирования: Берсенева Е.А., Седов А.А. Автоматизированный лексический контроль медицинских документов — обязательный элемент информатизации медицинских организаций. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (5): 297—300. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2016-24-5-297-300 Для корреспонденции: Берсенева Евгения Александровна, д-р мед. наук, зав. отделом информационных технологий в здравоохранении Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, Москва, eaberseneva@gmail.com
Berseneva E.A.1, SedovA.A.2
the automatized lexical control of medical documents as an obligatory
COMPONENT OF INFORMATizATION OF MEDICAL ORGANizATIONS
'The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia 2"Seber", 115093 Moscow, Russia
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (5)
298_DOI http://dx.doi.org/10Л016/0869-866Х-2016-24-5-297-300
Реформы здравоохранения
The article considers issues of development and implementation of systems of lexical control of medical documents as a tool of increasing of quality of medical documents in conditions of electronic formation. The main characteristics of elaboration of the system of lexical control "Elex" and perspectives of its development are considered. Keywords: quality; medical documentation; system of lexical control; .semantic analysis; information technologies
For citation: Berseneva E.A., Sedov A.A. The automatized lexical control of medical documents as an obligatory
component of informatization of medical organizations. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini.
2016; 24 (5): 297—300. (In Russ.) DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-297-300
For correspondence: e-mail: eaberseneva@gmail.com
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Financing. The study had no sponsor support.
Received 18.12.2014 Accepted 13.04.2015
В работах последних лет неоднократно отмечалось, что компьютер "вошел в повседневную практику" работы врача [1]. Однако отдельного рассмотрения заслуживают вопросы, в практику какого именно врача и насколько прочно. Обратимся к вопросу "насколько прочно" или что будет, если все компьютеры выключить. Нами были проведены хронометраж, наблюдение последующий анализ собранных данных на примере лечебно-диагностического процесса нескольких медицинских организаций стационарного типа.
Медицинские организации стационарного типа были выбраны, поскольку имеют более сложную организацию лечебно-диагностического процесса, чем амбулаторно-поликлинические. Были рассмотрены случаи планового и экстренного поступления в стационар. В ходе исследования оценивалась работа врача на этапах приемного отделения, профильного отделения в момент поступления, регулярного осмотра с формированием дневниковых записей в профильном отделении, консультации специалистов других профилей, консилиума, работы с назначениями, перевода, выписки, кодирования для оплаты по полисам ОМС. Также оценивался характер взаимодействия с так называемыми параклиническими службами (лаборатория, отделение лучевой диагностики).
Отдельно была рассмотрена работа среднего и в некоторых случаях младшего медицинского персонала. В обоих случаях анализ производили с позиции взаимодействия специалистов с информационными системами в ходе выполнения назначений врача. В работе среднего медицинского персонала это могли быть, например, работа с листами назначений, подготовка пациентов к параклиническим исследованиям, забор биоматериала; в работе младшего медицинского персонала — перевод пациента, перемещение его в отделение лучевой диагностики, выполняемые силами транспортной бригады.
Результат выглядит на первый взгляд неожиданным: если выключить компьютеры, не случится ничего. Произойдет небольшое перераспределение нагрузки. Во всех подразделениях, связанных непосредственно с обеспечением лечебно-диагностического процесса, увеличится время, затрачиваемое на заполнение документов вручную, уменьшится время, затрачиваемое на работу с оргтехникой, увеличится скорость движения бумажной истории болезни, она будет передвигаться практически вместе с больным.
Самый ощутимый урон лечебно-диагностическому процессу будет нанесен за счет замедления прохождения результатов исследований из лаборатории и отделения лучевой диагностики в клинические отделения. Также существенно замедлится подготовка выписного эпикриза и затянется процесс выписки пациентов, что может привести к выписке не в соответствии с требованиями медико-экономических стандартов, а раньше или позже установленных ими сроков (речь, естественно, идет о случаях нарушения сроков выписки без должных клинических оснований и обоснования).
Кроме того, будет отмечен один дополнительный эффект: объем большинства документов, составляющих историю болезни, значимо уменьшится (это не касается лишь направлений на лабораторные исследования и их результатов).
Значительно более существенными будут нарушения в работе административных и параклинических служб: аптеки, бухгалтерии, службы медицинской статистики. Работа этих подразделений будет практически полностью парализована даже в случае отключения компьютерной сети (сами компьютеры остаются включенными).
Эти наблюдения позволяют сделать вывод о том, что врачи, в отличие от остальных служб, используют компьютер "по своему усмотрению", несмотря на формальное соблюдение требований по регламенту их использования; другие службы используют компьютер существенно более полно. При этом оказываются совершенно невостребованными функции, с которыми компьютеры готовы успешно справляться: отслеживание сроков выполнения различных элементов лечебного процесса, начиная от перевода из приемного в профильное отделение и своевременное установление клинического диагноза и заканчивая контролем своевременности и полноты выполнения назначений.
Главный врач или заведующий отделением вообще не использует компьютер в ходе лечебно-диагностического процесса. Если не считать отсутствия Интернета и электронной почты (а ни то, ни другое не обеспечивает лечебно-диагностический процесс), то отключение компьютера не наносит ущерба их работе. Он вообще не использует компьютер в ходе лечебно-диагностического процесса.
Частично уже описаны некоторые изменения в работе клинициста с медицинской документацией. На наш взгляд, именно эти вопросы заслуживают наи-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-297-300_299
Health care reforms
более подробного рассмотрения, поскольку именно содержание медицинского документа отражает суть, смысловую часть лечебного процесса, зафиксированную в истории болезни.
Рассмотрим работу врача-ординатора. Несмотря на сохранение временных показателей работы в прежних рамках, он пострадал, поскольку пишет документы вручную и они стали существенно короче набранных им на компьютере. При этом в большинстве случаев, работая на компьютере, врач не имел навыков быстрой слепой печати. Объем документов при использовании компьютера существенно увеличивался за счет использования так называемых шаблонов. Под этим размытым термином обычно понимается не электронный аналог бланка документа, а полуфабрикат, содержащий фактические данные еще до того как врач начал фиксировать информацию, относящуюся к пациенту. Важным является именно это свойство шаблона. Оно совершенно извращает само понятие "шаблон", поскольку изначально предполагает отсутствие каких-либо связных клинических данных. Фактически пациента еще не осмотрели, а данные в документе уже есть. Откуда они берутся? Обычно врачи формируют свою собственную копилку этих шаблонов, складывая туда документы, содержащие наиболее характерные признаки, описание течения заболевания и так далее. В момент формирования документа только вносят в шаблон небольшие правки (если не забывают) и сохраняют под видом вновь созданного документа. Тут врачи используют, как им кажется, пациенту во благо особенное свойство информации в электронном виде — она может быть размножена бесконечное количество раз без разрушения первоисточника.
Изучая эти (случайно выявленные в ходе совсем другой работы) особенности использования компьютеров в медицинской организации, мы обратили пристальное внимание на содержание документов, формируемых на компьютере. Результат более подробного знакомства с результатами использования таких шаблонов однозначен и неутешителен.
Качество существенной части документов неудовлетворительное, причем не только в части отображения деталей течения, микросимптомов, редких диагностических находок, промежуточных выводов, задач для дальнейшего наблюдения, но и в части совершенно формальной. Применение таких шаблонов приводит не только и не столько к нарушениям отдельных элементов документа, сколько к разрушению именно его смысловой целостности и утрате описания лечебно-диагностического процесса как такового, что в дальнейшем не дает возможности использовать документ как самостоятельную информационную сущность для рассмотрения.
Вот только некоторые примеры. Отсутствуют целые фрагменты документов. Фактические данные, имеющиеся в начале документа (данные осмотра, сбора анамнеза и жалоб), не соответствуют выводам, в том числе отчасти приводимым повторно в конце документа. Неверно описан status praesens для пациента, поступившего в тяжелом состоянии в приемное
отделение по экстренному каналу госпитализации. В документах присутствует информация о событиях, не имевших места в действительности (участие врачей, которых не было в клинике на момент составления документа). Выявлено даже указание на оперативные вмешательства, несовместимые с полом пациента (экстирпация матки у мужчины), как в анамнезе, так и непосредственно в ходе госпитализации.
Далее следует указать вопрос, который в этот момент мы задали себе повторно. А что же главный врач (или заведующий отделением)? Ничего. Компьютер не предложил ему ничего. Если успеет, он может перечитать все эти документы от первой до последней буквы и постараться выявить все те ошибки, о которых говорилось выше. Очень желательно сделать это до того, как они выйдут за пределы медицинской организации. С учетом того, что используемые шаблоны потихонечку прирастают новыми подробностями в стиле "на всякий случай, пусть будет, если что — потом уберем" (конечно, убрать в решающий момент забывают), шансов успеть нет. Другими словами, компьютер используется только для ввода информации, но никак не используется для вывода (анализа), хотя неоднократно показано, что именно в части вывода и анализа накопленной информации компьютеры оказываются наиболее полезными. Иначе они выступают только в роли "высокотехнологичной печатной машинки с доступом в Интернет".
На наш взгляд, единственно правильным решением в данной ситуации будет противопоставить компьютеру компьютер — другой компьютер, который выступит на стороне главного врача, заведующего отделением, клиники, а зачастую и здравого смысла, и эффективно проведет формальную оценку подготовленного документа. Именно с этой целью нами был создан программный комплекс "Элекс", предназначенный для решения таких задач.
В основу продукта легли методологические подходы, описанные ниже.
Анализ должен производиться системой, полностью отделенной от системы, формирующей текстовый документ. Такой подход позволит не ограничивать возможности анализа рамками существующей, а иногда и несуществующей медицинской информационной системы (МИС). Кроме того, использование самостоятельной системы позволит сформировать дополнительную "точку контроля", проверив своевременность поступления документа, что дает возможность применения процессного контроля даже в системах, не применяющих эту парадигму. Данное утверждение справедливо и для случая отсутствия какой-либо информационной системы вообще.
Анализ должен проводиться с использованием словаря медицинских терминов. Это позволит оценить количественный состав содержательной части документа, исключив из рассмотрения слова общей лексики. Словарь, используемый при анализе, должен быть пополняемым. Наиболее эффективным подходом будет полностью автоматическое занесение в словарь новых слов (в случае, если слово впервые встречается во вновь поступившем документе)
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (5)
300_DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-297-300
Реформы здравоохранения
с последующей ручной их классификацией. Использование словаря позволит выявить орфографические ошибки, наличие которых в большом количестве само по себе вызывает опасения относительно качества медицинского документа.
Кроме использования словарей, должны быть проведены отдельные процедуры выделения в документах часто повторяющихся фрагментов. Иначе говоря, если во вновь поступающем документе содержится текст, который уже присутствовал в другом документе ранее, этот факт должен быть выявлен, а соответствующий фрагмент должен быть отнесен к разряду шаблонов, т. е. вспомогательных элементов, обеспечивающих структурирование документа и смысловую связку между элементами фактического содержания, но не само это содержание.
Выявление таких последовательностей также весьма эффективно в части поиска фактических ошибок, поскольку именно частое повторное использование больших фрагментов текста приводит к их появлению.
Кроме указанных свойств документа, проверке подлежит его структура. Особенно эффективен такой подход при проверке документа, структура которого определена ведомственным нормативным документом (примером такого документа может служить эпикриз). Оценка структуры документа в таком случае позволит говорить не только о формально низком качестве подготовленного документа, но и о фактически имеющемся дефекте формирования (отклонении от требований нормативного документа).
Применение этих методик в комплексе позволяет выявить все документы, которые не должны быть приняты в состав медицинской карты пациента, и зафиксировать ключевые основания, по которым должно быть принято решение о необходимости дальнейшей доработки полученного для анализа документа.
Описанные методологические подходы, будучи реализованными, позволили создать информационную систему, которая обладает по-настоящему уникальными свойствами.
Если говорить о параметрах программного обеспечения, реализующего этот функционал, то следует отметить ключевые особенности:
♦ словарь на 150 тыс. слов;
♦ более 200 тыс. проанализированных документов;
♦ скорость обработки 10 тыс. символов в минуту;
♦ возможность дистанционной обработки (без установки сервера в медицинской организации);
♦ наличие web-интерфейса для удаленной работы с системой;
♦ возможность высокоскоростного поиска по базам с целью подготовки научных работ.
Практика применения созданного программного обеспечения была наработана в ходе его опытной эксплуатации в многопрофильных стационарах. По результатам опытной эксплуатации программный комплекс показал годность к промышленной эксплуатации в качестве надежного инструмента повышения качества медицинской документации.
Говоря о системе "Элекс" следуете отметить ряд ее технологических особенностей, обусловленных тем, что система создавалась с учетом требований Концепции информатизации здравоохранения. Система реализована в трехзвенной архитектуре, что позволяет производить ее развертывание, в том числе на "облачных" серверах, обеспечивая как балансировку нагрузки (что важно в технологическом плане с учетом большего объема обрабатываемой информации и высокой сложности алгоритмов ее обработки), так и давая возможность создания централизованного словаря, а во многих случаях и централизованной базы первичных данных для обработки вновь поступающих документов из множества медицинских организаций. Следует отметить, что любая централизация процессов обработки поступающих данных очень позитивно сказывается на качестве результатов за счет технологической и административной составляющих данного процесса.
Система "Элекс" при этом совместима с самыми современными средствами обеспечения безопасности (взаимодействие по сервис-ориентированной модели, двухфакторная авторизация, использование средств шифрования данных, сепаратная обработка персональных данных и данных медицинского характера).
Последняя особенность дает возможность создания баз знаний на основе хранилища "Элекс" с использованием всех существующих в системе высокопроизводительных средств поиска, что позволит сделать применение этой системы существенно более полезной и для врача-клинициста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Амиров Р.И., Марапов Д.И. Реализация кластерного подхода при создании единого информационного пространства в сфере здравоохранения на программной платформе компании "Витакор". В кн.: Материалы Всероссийской конференции "Информационные технологии в медицине". М.: Консэф; 2013: 35—8.
Поступила 18.12.2014 Принята в печать 13.04.2015
REFERENCES
1. Amirov R.I., Marapov D.I. Cluster approach realization of the creation of a common information space in health sector on a program platform of the Vitakor company. In: [Materialy Vserossiyskoy kon-ferentsii "Informatsionnye tekhnologii v meditsine"]. Moscow: Kon-sef; 2013: 35—8. (in Russian)
