CC BY
55
Информатизация здравоохранения
Ш
Е.А. Берсенева,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия, [email protected]
А.А. Седов,
генеральный директор ООО «Себер», г. Москва, Россия, [email protected]
АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ ЛЕКСИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ КАК СРЕДСТВО ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ
УДК: [614.2:002]:681.3
Берсенева Е.А., Седов А.А. Автоматизированный лексический контроль как средство повышения качества медицинских документов (ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, Россия; ООО «Себер», г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье рассматриваются вопросы необходимости создания и внедрения систем лексического контроля медицинских документов как средства повышения качества медицинских документов в условиях их электронного формирования. Также рассматриваются основные особенности создания системы лексического контроля «Элекс», как перспективы ее дальнейшего развития.
Ключевые слова: качество медицинской документации, системы лексического контроля, семантический анализ,информационные технологии, комплексные автоматизированные информационные системы лечебнопрофилактических учреждений, системы лексического контроля, семантический анализ.
На сегодняшний день в ряде работ неоднократно отмечено, что компьютер «вошел в повседневную практику» работы врача (Амиров Р.И., МараповД.И., 2013). Однако, на наш взгляд, отдельного рассмотрения заслуживают следующие вопросы: в повседневную практику какого именно врача, а также насколько прочно он туда вошел.
Сперва стоит рассмотреть вопрос «насколько прочно», или, другими словами, «а что будет, если все компьютеры выключить». Мы провели хронометраж, наблюдение и последующий анализ собранных данных на примере лечебно-диагностического процесса нескольких медицинских организаций стационарного типа.
Стационары были выбраны, поскольку имеют наиболее более сложную организацию именно лечебного процесса по сравнению с амбулаториями.Были рассмотрены как случаи планового, так и экстренного поступления в стационар. В ходе проведенного исследования оценивалась работа врача на следующих этапах: приемное отделение, профильное отделение в момент поступления, регулярные осмотры с формированием дневниковых записей в профильном отделении, консультации специалистов других профилей, консилиумы, работа с назначениями, переводы, выписка, кодирование для оплаты по полисам ОМС. Также оценивался характер взаимодействия с параклиническими службами (лаборатория, отделение лучевой диагностики).
Кроме того, отдельно была рассмотрена работа среднего и в некоторых случаях младшего медицинского персонала. В обоих случаях
© Е.А. Берсенева, А.А. Седов, 2014 г.
№2 Менеджер
5014 ‘
Информатизация здравоохранения
рассмотрение производилось с позиции взаимодействия этих специалистов с информационными системами в ходе выполнения назначений врача. В работе среднего медицинского персонала это могли быть, например, работа с листами назначений, подготовка пациентов к параклиническим исследованиям, забор биоматериала. В работе младшего медицинского персонала — перевод пациента, а также перемещение его в отделение лучевой диагностики, выполняемые силами транспортной бригады.
Результат, на первый взгляд, выглядит несколько удивительным — если выключить компьютеры, не будет ничего. Произойдет небольшое «перераспределение нагрузки». Во всех подразделениях, связанных непосредственно с обеспечением лечебного процесса, увеличится время, затрачиваемое на заполнение документов «вручную», уменьшится время, затрачиваемое на работу с оргтехникой, увеличится скорость движения бумажной истории болезни, она будет передвигаться практически «вместе с больным». Самый ощутимый урон лечебному процессу будет нанесен за счет замедления прохождения результатов исследований из лаборатории и отделения лучевой диагностики в клинические отделения. Также существенно замедляется подготовка выписного эпикриза, и, как следствие, затягивается процесс выписки пациентов, что может привести к выписке не «день-в-день» в соответствии с требованиями медико-экономических стандартов, а раньше или позже установленных ими сроков (речь, естественно идет, о случаях нарушения сроков выписки без должных клинических оснований и обоснования).
Кроме того, будет отмечен один дополнительный эффект. Объем большинства документов, составляющих историю болезни, значимо уменьшится(это не касается лишь направлений на лабораторные исследования и их результатов).
Однако гораздо более существенными будут нарушения в работе административных и параклинических служб, таких как аптека,
бухгалтерия, служба медицинской статистики. Работа этих подразделений будет практически полностью парализована, в случае даже отключения компьютерной сети(сами компьютеры остаются включенными).
Сделанные нами наблюдения позволили нам сделать вывод о том, что врачи, в отличие от остальных служб, используют компьютер «по своему усмотрению», несмотря на формальное соблюдение требований по регламенту их использования, тогда как другие службы используют компьютер существенно более полно. При этом, что удивительно, оказываются совершенно невостребованными функции, с которыми компьютеры готовы успешно справляться. Это такие функции, как отслеживание сроков выполнения различных элементов лечебного процесса, начиная от перевода из приемного в профильное отделение, и своевременное установление клинического диагноза и заканчивая контролем своевременности и полноты выполнения назначений.
А что же главный врач или заведующий отделением? Насколько пострадал он от отключения компьютера? Если не считать отсутствия Интернета и электронной почты(а ни то, ни другое не обеспечивает лечебнодиагностический процесс), то ни на сколько. Он вообще не использует компьютер в ходе лечебно-диагностического процесса.
В ходе рассмотрения вопроса о прочности вхождения компьютера в повседневную практику уже были частично описаны некоторые изменения в работе клинициста в работе с медицинской документацией. На наш взгляд, именно эти вопросы заслуживают наиболее подробного рассмотрения, поскольку именно содержание медицинского документа отражает суть, смысловую часть лечебного процесса, зафиксированную в истории болезни.
Рассмотрим работу врача-ординатора. Несмотря на сохранение временных показателей работы в прежних рамках, он пострадал. Он теперь пишет документы вручную, и они стали существенно короче, чем тогда, когда он набирал их на компьютере.
енеджер №3
здравоохранения 3014
50
Информатизация здравоохранения
При этом следует заметить, что в большинстве случаев, работая на компьютере, он не обладал навыком быстрой слепой печати. Объем документов при использовании компьютера существенно увеличивался за счет использования так называемых «шаблонов». Под этим размытым термином обычно понимается не электронный аналог бланка документа, а, скорее, полуфабрикат, уже содержащий фактические данные еще до того, как врач начал фиксировать информацию, относящуюся к пациенту, о котором повествует документ. Важным является именно это свойство «шаблона». Это его свойство совершенно извращает само понятие «шаблон», поскольку оно изначально предполагает отсутствие каких-либо связных клинических данных. Фактически же пациента еще не осмотрели, а данные в документе уже есть. Откуда они берутся? Обычно врачи формируют свою собственную «копилку» этих «шаблонов», складывая туда документы, содержащие наиболее характерные признаки, описание течения заболевания, и.т.д., а в момент формирования документа только вносят в шаблон небольшие правки (если не забывают) и сохраняют под видом вновь созданного документа. Тут врачи используют, как им кажется, пациенту во благо, особенное свойство информации в электронном виде — она может быть размножена бесконечное количество раз без разрушения первоисточника.
Изучая эти, случайно выявленные в ходе совсем другой работы особенности использования компьютеров в медицинской организации, мы обратили более пристальное внимание на содержание документов, формируемых на компьютере. Результат более подробного знакомства с результатами использования таких «шаблонов» однозначен и неутешителен.
Качество существенной части документов неудовлетворительное. Причем не только в части отображения деталей течения, микросимптомов, редких диагностических находок, промежуточных выводов, задач для дальнейшего
наблюдения, но и в части совершенной формальной. Применение «шаблонов» приводит не только и не столько к нарушениям отдельных элементов документа, сколько к разрушению именно смысловой целостности документа, и утрате описания лечебного процесса как такового, что в дальнейшем не дает возможности использовать документ как самостоятельную информационную сущность для рассмотрения.
Вот только некоторые примеры. Отсутствуют целые фрагменты документов. Фактические данные, имеющиеся в начале документа (такие как данные осмотра, сбора анамнеза и жалоб), не соответствуют выводам, а также самим себе, отчасти приводимым повторно в конце документа. Неверно описан status praesens для пациента, поступившего в тяжелом состоянии в приемное отделение по экстренному каналу госпитализации. В документах присутствует информация о событиях, не имевших места в действительности (в частности, участие врачей, которых не было в клинике на момент составления документа). Встречается даже указание на оперативные вмешательства, несовместимые с полом пациента (экстирпация матки у мужчины) как в анамнезе, так и непосредственно в ходе текущей госпитализации.
Далее следует указать вопрос, который в этот момент мы задали себе повторно. А что же главный врач (или заведующий отделением)? Ничего. Компьютер не предложил ему ничего. Если он успеет, он может перечитать все эти документы от первой до последней буквы и постараться выявить все те ошибки, о которых говорилось выше. Очень желательно сделать это до того, как они выйдут за пределы медицинской организации. С учетом того, что используемые «шаблоны» потихонечку прирастают новыми подробностями в стиле «на всякий случай, пусть будет, если что — потом уберем» (конечно, убрать в решающий момент забывают) — шансов успеть нет. Другими словами, компьютер используется только для ввода информации, но никак не используется для вывода (анали-
№2
5014
Менедже1
Информатизация здравоохранения
за), хотя неоднократно показано, что именно в части вывода и анализа накопленной информации компьютеры оказываются наиболее полезными. Иначе они выступают только в роли «высокотехнологичной печатной машинки с доступом в Интернет». Уважаемый Главный врач, против Вас играет компьютер (за Вас — только Вы сами).
На наш взгляд, единственно правильным решением в данной ситуации будет противопоставить компьютеру компьютер. Другой компьютер, который выступит на стороне главного врача, заведующего отделением, клиники, а зачастую и здравого смысла и эффективно проведет формальную оценку подготовленного документа. Именно с этой целью нами был создан программный комплекс «Элекс», предназначенный для решения таких задач.
В основу продукта легли методологические подходы, описанные ниже.
Анализ должен производиться системой, полностью отделенной от системы, формирующей текстовый документ. Такой подход позволит не ограничивать возможности анализа рамками существующей (а иногда и «несуществующей» МИС). Кроме того, использование самостоятельной системы позволит сформировать дополнительную «точку контроля», проверив своевременность поступления документа, что дает возможность применения процессного контроля даже в системах, не применяющих эту парадигму. Данное утверждение также справедливо и для случая отсутствия какой-либо информационной системы вообще.
Анализ должен проводиться с использованием словаря медицинских терминов. Это позволит оценить количественный состав содержательной части документа, исключив из рассмотрения слова общей лексики. Словарь, используемый при анализе, должен быть пополняемым. Наиболее эффективным подходом будет полностью автоматическое занесение в словарь новых слов (в случае, если слово впервые встречается во вновь поступив-
шем документе) с последующей ручной их классификацией. Использование словаря также позволит выявить орфографические ошибки, наличие которых в большом количестве само по себе вызывает опасения относительно качества медицинского документа.
Кроме использования словарей, должны быть проведены отдельные процедуры выделения в документах часто повторяющихся фрагментов. То есть если во вновь поступающем документе содержится текст, который уже присутствовал в другом документе ранее, этот факт должен быть выявлен, а соответствующий фрагмент должен быть отнесен к разряду «шаблонов», то есть вспомогательных элементов документа, обеспечивающих структурирование документа и смысловую связку между элементами фактического содержания, но не само это содержание.
Выявление таких последовательностей также весьма эффективно в части поиска фактических ошибок, поскольку именно частое повторное использование больших фрагментов текста приводит к их появлению.
Кроме указанных свойств документа, также подлежит проверке его структура. Особенно эффективен такой подход при проверке документа, структура которого определена ведомственным нормативным документом (примером такого документа может служить эпикриз). Оценка структуры документа в таком случае позволит говорить не только о формально низком качестве подготовленного документа, но и о фактически имеющемся дефекте формирования (отклонении от требований нормативного документа).
Применение этих методик в комплексе позволяет выявить все документы, которые не должны быть приняты в состав медицинской карты пациента, а также зафиксировать ключевые основания, по которым должно быть принято решение о необходимости дальнейшей доработки полученного для анализа документа.
Описанные методологические подходы, будучи реализованными, позволили создать
1енеджер №3
здравоохранения 3014
Информатизация здравоохранения
информационную систему, которая обладает по-настоящему уникальными свойствами.
Если говорить о параметрах программного обеспечения, реализующего этот функционал как такового, то стоит отметить следующие ключевые особенности:
• словарь на 150 000 слов;
• более 200 000 проанализированных документов;
• скорость обработки 10 000 символов в минуту;
• возможность дистанционной обработки (без установки сервера в медицинской организации (МО));
• наличие web-интерфейса для удаленной работы с системой;
• возможность высокоскоростного поиска по базам с целью подготовки научных работ.
Практика применения созданного программного обеспечения была наработана в ходе его опытной эксплуатации в многопрофильных стационарах. По результатам опытной эксплуатации программный комплекс показал годность к промышленной эксплуатации в качестве надежного инструмента повышения качества медицинской документации.
Говоря о системе «Элекс», следует также отметить ряд ее технологических особенностей, обусловленных тем, что система создавалась с учетом требований Концепции информатизации здравоохранения. Система реализована в трехзвенной архитектуре, что
позволяет производить ее развертывание, в том числе на «облачных» серверах, таким образом обеспечивая как балансировку нагрузки (что важно в технологическом плане с учетом большего объема обрабатываемой информации и высокой сложности алгоритмов ее обработки), так и давая возможность создания централизованного словаря, а во многих случаях и централизованной базы первичных данных для обработки вновь поступающих документов из множества медицинских организаций. Следует отметить, что любая централизация процессов обработки поступающих данных очень позитивно сказывается на качестве результатов как за счет технологической, так и за счет административной составляющей данного процесса.
Система «Элекс» при этом совместима с самыми современными средствами и подходами обеспечения безопасности, такими как взаимодействие по сервис-ориентированной модели, двухфакторная авторизация, использование средств шифрования данных, сепаратная обработка персональных данных и данных медицинского характера.
Последняя указанная особенность дает возможность создания баз знаний на основе хранилища «Элекс» с использованием всех существующих в системе высокопроизводительных средств поиска, что позволит сделать применение этой системы существенно более полезной и для врача-клинициста.
1. Амиров Р.И., Марапов Д.И. Реализация кластерного подхода при создании единого информационного пространства в сфере здравоохранения на программной платформе компании «Витакор»//В кн. Материалы Всероссийской конференции «Информационные технологии в медицине». — М.: «Консэф», 2013. — С. 35-38.
UDC: [614.2:002]:681.3
Berseneva Е.А, SedovA.A. Automated lexical control as a medical document's quality control improvementinstrument (RNRMU, Moscow, Russia; Ltd. «Seber», Moscow, Russia)
Abstract. In article questions of necessity of creation and implementation of medical documents lexical control automated systems as a tool for medical documents quality control are considered in the conditions of electronic formation. Also the main features of lexical control system «Eleks» creation, also as prospects of its further development are considered.
Keywords: medical documents quality, lexical control systems, the semantic analysis, information technologies, the complex automated hospital information systems.
№2 Менеджер
5014 ‘
