CC BY
81
УДК 616.441-002-071-08
БОБИРЬОВА Л.е., МУРАВЛЬОВА О.В., ГОРОДИНСЬКА О.Ю.
Вищий державний заклад Укра'ни «Укранська медична стоматолопчна академя», м. Полтава
АВТОiМУННИЙ ТИРЕО1ДИТ: ОСОБЛИВОСТ КЛЮЧНОГО ПЕРЕБ^У ТА ПРИНЦИПИ ДИФЕРЕНШЙОВАНОТ TEPAniï
Резюме. Пос^йне зростання захворюваност на автоiмунний тиреодит (А1Т) у рiзних репонах Украни ставить цю проблему в число актуальних, що визначае необхднсть виявлення особливостей KniHÎ4Horn nepe6iryAIT, принци^вдиферен^йовано1 терапи залежно вд характеруметаболiчнихзмн та з урахуван-ням репональних вДмiнностей тиреоДно1 патологи, зокрема AIT. У роботi наведенi данi щодо вивчення особливостей клiнiчного перебiгу та комплексного лiкування AIT.
Ключовi слова: автоiмунний тиреоДит, вузлоутворення, хашитоксикоз, еутиреоз, ппотиреоз, особли-вост перебiгу.
-1 ® Оригинальные исследования
L
L. /Original Researches/
International journal of endocrinology
Вступ
Ашгамунний тиреощит (AIT) е одним i3 найбтьш типових автоiмунних захворювань [1, 2]. Захворюва-нють на AIT неухильно збтьшуеться та складае значну частку вше1 тирео1дно1 патологи' [1, 5, 7, 10]. Збтьшення обсягiв цiеï патологи', зумовлено!' порушеннями з боку iмунноï системи, можна пов'язати з постiйним попр-шенням екологiчного стану [1, 4, 5, 7, 10]. AIT характеризуемся розвитком гшерчутливосп негайного та спо-вiльненого типiв проти антигешв щитоподiбноï залози (ЩЗ). У процеш ураження тканини залози цитотоксичнi лiмфоцити та автоантипла пiдтримують тенденцiю до поступового розвитку гiпофункцiï ЩЗ, тобто призво-дять до гiпотиреозу [2, 4, 6, 9]. Постшне зростання час-тоти цiеï патологи' в рiзних регiонах Украши ставить цю проблему в число актуальних, що визначае необхщнють виявлення особливостей клИчного переб^ AIT, прин-ципiв диференцшовано!' терапи' залежно вiд характеру метаболiчних змiн та з урахуванням репональних вщ-мiнностей тиреощно!' патологи', зокрема AIT.
Метою дослщження стало вивчення особливостей клМчного перебiгу та комплексно!' терапи' AIT з урахуванням гормонального стану, стану втьнорадикально-го переокиснення (ВРПО) лiпiдiв, активностi системи антиоксидантного захисту (CA3), характеру iмунноï вiдповiдi та вузлоутворення.
Матерiали i методи
Загальна кшьюсть обстежених становила 140 хворих на AIT пщ час спостереження в ендокринологiчному вщдтенш Полтавшкш обласно'1' клiнiчноï лiкарнi iменi
М.В. Склiфосовського, а також 20 практично здорових oci6, як1 ввшшли у групу порiвняння. Залежно вщ клЫч-них проявiв захворювання, гормонального стану ЩЗ, ве-личини показнитв iмунноï системи, ВРПО лiпiдiв та САЗ нами були визначеш чотири групи хворих на А1Т, ят були розподiленi за типами метаболiчного перебiгу: 1) iмунний;
2) перекисний; 3) змiшаний; 4) метаболiчно-латентний. Залежно вщ функцй' та вузлоутворення в ЩЗ хворих було роз-подлено на шiсть груп: 1) перша — хашитоксикоз без вузлоутворення; 2) друга — хашитоксикоз з вузлоутворенням;
3) ретя — еутиреоз без вузлоутворення; 4) четверта — еути-реоз з вузлоутворенням; 5) п'ята — ппотиреоз без вузлоутворення; 6) хворi на А1Т iз гшотиреозом та вузлоутворенням.
Дiагноз захворювання було верифшовано на тд-ставi клiнiчних проявiв, даних загальнокшшчних, бю-хiмiчних, iнструментальних методiв дослiдження, за згодою хворого з вузловою патологieю ЩЗ проводилась тонкоголкова асшрацшна бiопсiя.
Результати та ïx обговорення
При обстеженнi хворих було виявлено два ступенi збтьшення розмiрiв ЩЗ: зоб I ступеня (30 осiб), зоб II сту-пеня (77 осiб), вiдсутнiсть зоба — у 33 ошб. У 41,4 % хворих (58 ошб) вщшчалась наявнiсть вузлiв у ЩЗ. За клЫчними даними, попередньо було встановлено функцiю ЩЗ: еутиреоз — у 45 ошб, ппотиреоз — у 66 ошб i хашитоксикоз — у 29 ошб. У хворих на AIT iз вузлоутворенням бтьш^ь (47 ошб) мали солггарний вузол ЩЗ, у решти к було деылька. У 22,4 % хворих диаметр вузлiв був до 1 см, у 77,6 % хворих
© Бобирьова Л.6., Муравльова О.В., Городинська О.Ю., 2014 © «М{жнародний ен,докрииолог1чиий журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
ïx величина була бтьшою. За згодою хворого проводилась тонкоголкова асшрацшна бюпая. Цитолопчна картина б1оптату була такою: лмфоцити, плазматичн1 кл1тини, макрофаги, еритроцити, пстюцити (кл1тини Ашкеназ1), гру-пи прол1феруючого фолшулярного еп1тел1ю. Слщ вщзна-чити, що 3i збтьшенням вузла в групах прол1феруючого фол1кулярного ештелш вщзначаеться поява груп фолшу-лярного еп1тел1ю з пол1морф1змом ядер.
Розвиток хашитоксикозу (тривал1сть захворюван-ня — 2,25 ± 0,44 року), дал1 еутиреозу (тривал1сть за-хворювання — 3,72 ± 0,66 року) i пот1м г1потиреозу (тривал1сть захворювання — 4,92 ± 0,53 року) вказуе на стад1йн1сть переб1гу А1Т та тривалють цього захворювання. При розвитку хашитоксикозу, як з вузло-утворенням, так i без нього, спостер1гаеться в1ропд-
не п1двищення р1вня тирео1дних гормон1в пор1вняно 3i здоровими: трийодтироншу (Т3) 1,33 ± 0,03 нг/мл (у здорових) та хворими на хашитоксикоз i3 вузло-утворенням i без нього — вщповщно 1,86 ± 0,07 нг/мл (р1 < 0,05) i 3,49 ± 0,42 нг/мл (р2 < 0,001); тироксину (Т4) — вiдповiдно 11,33 ± 0,79 мкг/дл, 16,4 ± 2,1 мкг/дл (р1 < 0,05) та 15,79 ± 1,66 мкг/дл (р2 < 0,05) iз вiрогiдним зниженням тиреотропного гормону (ТТГ): у здорових — 2,40 ± 0,34 мМО/л, у хворих — вщповщно 0,20 ± ± 0,01 мМО/л (р1 < 0,001) i 1,50 ± 0,09 мМО/л (р2 < 0,02). На наш погляд, це пов'язано не з активнютю синтезу Т3 та Т4, а скорше за все з руйнуванням тиреоципв та ви-кидом гормошв у кров.
Пiдвищення величини тиреощного iндексу (Т1), або iндексу конверсй' (Т3/Т4) у хворих на А1Т при ха-
Таблиця 1.1мунолог1чн1 показники у хворих на хашитоксикоз iз вузлоутворенням та без такого i у практично здорових ос1б
Показник Практично здоровi особи,n = 20 Хашитоксикоз, n = 29
Без вузлоутворення, n = 22 1з вузлоутворенням, n = 7
Сй3+ (Т^мфоцити), % 62,60 ± 3,47 49,2 ± 2,3, р < 0,01 56,5 ± 4,2, р1 < 0,5
р2 < 0,5
Сй4+ (Т-хелпери), % 34,7 ± 2,2 40,00 ± 2,17, р < 0,5 34,5 ± 3,5, р1 < 0,5
Р2 < 0,5
Сй8+ (Т-цитотоксичнО, % 21,00 ± 2,53 17,80 ± 2,17, р < 0,5 13,0 ± 1,5, р1 < 0,02
Р2 < 0,5
1Р1, % 2,32 ± 0,55 2,24 ± 0,11, р < 0,5 2,67 ± 0,17, р1 < 0,5
р2 < 0,05
С016+ (нульовi кттини), % 4,83 ± 0,50 13,1 ± 2,0, р < 0,001 17,2 ± 1,3, р1 < 0,001
р2 < 0,5
С020+ (В-тмфоцити), % 4,46 ± 0,64 9,83 ± 2,90, р < 0,02 10,2 ± 1,6, р1 < 0,01
р2 < 0,5
АтТГ, од/мл 1,18 ± 0,08 4,41 ± 0,32, р < 0,001 1,31 ± 0,01, р1 < 0,5
р2 < 0,001
АтТПО, од/мл 1,08 ± 0,06 1,88 ± 0,17, р < 0,001 1,29 ± 0,02, р1 < 0,01
р2< 0,01
ХАт, од/мл 2,07 ± 0,20 5,72 ± 0,28, р < 0,001 1,30 ± 0,32, р1 < 0,05
р2 < 0,001
1дА, г/л 3,56 ± 0,48 1,87 ± 0,09, р < 0,01 2,01 ± 0,09, р1 < 0,01
р2 < 0,5
1дй, г/л 13,00 ± 1,06 13,9 ± 2,3, р < 0,5 12,60 ± 1,99, р1 < 0,5
р2 < 0,5
1дМ, г/л 0,92 ± 0,04 1,32 ± 0,07, р < 0,001 1,32 ± 0,18, р1 < 0,001
р2 < 0,5
Ц1К, од. опт. щтьн. 0,009 ± 0,010 0,1100 ± 0,0068, р < 0,001 0,040 ± 0,002, р1 < 0,01
р2 < 0,001
Примтки: в цй табл. i надал'г. р — рiзниця вiрогiдна при порiвняннi практично здорових ос'б iз групою хворих на AlT без вузлоутворення; р1 — р'зниця вiрогiдна при порiвняннi практично здорових осб iз групою хворих на AIT iз вузлоутворенням; р2 — р'зниця в1рогщна м'ж групами хворих на AIT iз вузлоутворенням та без такого.
шитоксикозi вказуе на можливий подальший розвиток гшотиреозу. Але бiльш виражений Т1 спостерiгаеться у хворих на хашитоксикоз без вузлоутворення. Також спостерiгаеться активацiя iмунноï системи, при цьо-му активнiсть iмунноï вiдповiдi бiльш виражена знову ж таки у хворих на хашитоксикоз без вузлоутворення (табл. 1).
При аналiзi рiвня тиреоïдних гормонiв, ВРПО лшь дав, активностi церулоплазмiну та iмунного гомеоста-зу у хворих у сташ еутиреозу виявлено, що в бтьшос-тi вони практично не вiдрiзняються вiд показникiв у здорових людей незалежно вiд наявност чи вщсут-ностi вузлоутворення. Винятком е показник Т1, що у практично здорових ошб становив 0,11 ± 0,02, у хворих у станi еутиреозу без вузлоутворення — 0,16 ± 0,01 (р2 < 0,05), з вузлоутворенням — вщповщно 0,11 ± 0,02 (р2 < 0,5). На наш погляд, це свiдчить про розвиток субклшчного гiпотиреозу (знижуеться рiвень депону-вання Т4), хоча розмiри ЩЗ без особливоï динамiки. Аналiз даних iмунного гомеостазу свiдчить про фор-мування автоiмунного процесу, вiрогiдне пiдвищення рiвня антитiл до тиреоглобулiну, тиреопероксидази та циркулюючих iмунних комплексiв, причому бтьш ви-ражене у хворих без вузлоутворення (табл. 2).
Аналiз показнитв гомеостазу тиреоïдних гормонiв, ВРПО лшщв, активностi церулоплазмiну та iмунноï системи при гiпотиреозi свiдчить про зниження синтезу тиреощних гормонiв Т3: 0,82 ± 0,09 нг/мл (р < 0,05) в ошб без вузлоутворення i 1,01 ± 0,16 нг/мл (р < 0,5) iз вузлоутворенням; Т4: 6,61 ± 0,69 нг/мл (р < 0,001) без вузлоутворення i 7,40 ± 0,99 нг/мл (р < 0,01) iз вузлоутворенням; шдвищення рiвня ТТГ (як компенсаторноï реакцiï): 6,24 ± 1,20 мМо/л (р < 0,01) без вузлоутворення i 8,35 ± 1,47 мМо/л (р < 0,001) iз вузлоутворенням, про зниження активност функцiонально-активноï' тканини ЩЗ. Слд зазначити, що у хворих на гшоти-реоз була виявлена помiрна активацiя процесiв ВРПО лiпiдiв, зниження активност САЗ. Динамiка показнитв iмунного гомеостазу вказуе на розвиток активного автоiмунного процесу (пiдвищення рiвня антитiл, IgM, Ц1К та ш.). Зазначимо, що iнтенсивнiсть цих процешв переважае у хворих iз вузлоутворенням (табл. 3).
Отже, аналiз показнитв гомеостазу вказуе на ста-дшнють або етапнiсть перебiгу А1Т. Хашитоксикоз iз вузлоутворенням або без нього — це перший етап пато-лопчного процесу. При впливi ушкоджуючого чинника (вiльнi радикали, антигени) вщбуваеться ураження та загибель частини функцюнально активних клiтин. Ко-лощ гормони та iншi уламки тиреоцитiв потрапляють у кров. Остльки вони е субстратом для утворення ав-тоантилл, розпочинае формуватися iмунна вiдповiдь. Подальшою стадiею або етапом патологiчного процесу е еутиреоз. Динамша показникiв, ят характеризують цей етап А1Т, свщчить, що еутиреоз — це «уявне» бла-гополуччя, оскiльки формуеться подальше автоiмунне ураження функцiонально активно1 тканини ЩЗ.
Фшалом А1Т е гшотиреоз, його метаболiчна характеристика — це доказ того, що гшотиреоз як тнцевий етап А1Т е процесом автоiмунним. Пiдтверджують цю
тезу дан1 корелящйного анал1зу, як1 дозволили нам ви-явити сильний прямий зв'язок м1ж показниками роз-м1р1в ЩЗ та р1внем Т3 (г = 0,56), р1внем Т4 (г = 0,74), що шдтверджуе факт гшерфункци' при гшерплази' ЩЗ. Виявлено прямий зв'язок м1ж р1внем ТТГ i р1внем АтТГ, а також р1внем активност1 церулоплазм1ну (вщповщно г = 0,39; г = 0,68), що вказуе на розвиток гшотиреозу при зниженш захисно!' да церулоплазм1ну. Також нами встановлений прямий зв'язок м1ж сумою антитл та р1в-нем малонового д1альдег1ду (МДА1) i МДА2 (в1дпов1дно г = 0,53; г = 0,4), зворотний кореляцшний зв'язок м1ж величиною тиреощного 1ндексу i CD20+ (г = —0,37) та виявлений прямий зв'язок м1ж CD20+ та р1внем АМДА (г = 0,72). Отриман1 результати свщчать про те, що А1Т е насамперед авто1мунним процесом, який призводить до зменшення об'ему функцюнально активних кштин та гшофункци' ЩЗ. У розвитку деструктивних процес1в велике значення мае активащя ВРПО лшщв та зниження активносп САЗ.
При анал1з1 р1вня показник1в гормонального стану ЩЗ, ВРПО лшщв, антиоксидантно!' та 1мунно1 системи у хворих 1з р1зними типами метабол1чного перебь гу були виявлен1 таи дань В груп1 хворих 1з 1мунним типом метабол1чного переб1гу в1дм1чаеться в1рог1дне п1двищення як р1вня специф1чних антитл до тканини ЩЗ: АтТГ — 6,09 ± 1,94 Од/мл (р < 0,02), АтТПО — 2,52 ± 0,78 Од/мл (р < 0,001), так i р1вня циркулюючих 1мунних комплекс1в (Ц1К) — 0,214 ± 0,030 од. опт. щтьн. (р < 0,001) пор1вняно з1 здоровими. Також вщзначаеться в1рог1дне збтьшення р1вня 1муногло-булшу A (IgA) — 1,87 ± 0,18 г/л (р < 0,01) та IgM -1,55 ± 0,18 г/л (р < 0,01). Виявлено, що у цих хворих спостер1гаеться активащя i кштинно!' ланки 1муштету, про що св1дч1ть в1рогщне п1двищення р1вня Т-хелпер1в (CD4+) — 36,5 ± 1,5 % (р < 0,001), натуральних тлер1в (CD16+) — 15,50 ± 1,64 % (р < 0,001) та В-л1мфоцилв (CD20+) — 12,70 ± 2,55 % (р < 0,01).
У груш з перекисним типом метабол1чного переб1гу виявлено в1рог1дне зниження Т4 — 9,55 ± 1,19 мкг/дл (р < 0,05), пом1рне зниження ТЗ — до 1,19 ± 0,23 нг/мл (р < 0,5) та пщвищення ТТГ — до 3,15 ± 0,78 мМо/л (р < 0,5) i Т1 — 0,12 ± 0,03 (р < 0,5). Також виявлено вь ропдне п1двищення р1вня вс1х фракц1й МДА до 7,67 ± ± 0,22 мкмоль/л (р < 0,001), пом1рне пщвищення да-енових кон'югат (ДК) — 47,7 ± 4,8 мкмоль/л (р < 0,5) та активносл церулоплазм1ну — 312,8 ± 23,0 ОД/мл (р < 0,5), в1рог1дне збтьшення перекисного 1ндексу — до 1,16 ± 0,02 (р < 0,02), що вказуе на активацш проце-с1в ВРПО л1п1д1в. Анал1з показник1в 1мунно1 в1дпов1д1 св1дчить про активацш як гуморально!', так i кштинно!' ланки, хоча менш виражено!', н1ж у хворих 1з 1мунним типом метабол1чного переб1гу А1Т.
У груш з1 зм1шаним типом метабол1чного переб1гу було виявлене порушення гормонального балансу, що характеризуе розвиток гшотиреозу, активацш проце-с1в ВРПО лшщв та зниження активност САЗ. 1мунна в1дпов1дь характеризуеться активац1ею як гумораль-но1, так i кштинно!' ланок 1муштету. Це насамперед в1рог1дне щдвищення р1вня CD4+ — 40,10 ± 3,11 %
Таблиця 2.1мунолопчн1 показники в хворих у стан еутиреозу з вузлоутворенням та без такого й у практично здорових осб
Показник Практично здоровi особи,п = 20 Еутиреоз,n = 45
Без вузлоутворення, n = 22 1з вузлоутворенням, n = 24
Сй3+ (Т^мфоцити), % 62,60 ± 3,47 49,2 ± 2,3, р < 0,01 56,5 ± 4,2, р1 < 0,5
Р2 < 0,5
Сй4+ (Т-хелпери), % 34,7 ± 2,2 40,00 ± 2,17, р < 0,5 34,5 ± 3,5, р1 < 0,5
Р2 < 0,5
Сй8+ (Т-цитотоксичнО, % 21,00 ± 2,53 17,80 ± 2,17, р < 0,5 13,0 ± 1,5, р1 < 0,02
Р2 < 0,5
1Р1, % 2,32 ± 0,55 2,24 ± 0,11, р < 0,5 2,67 ± 0,17, р1 < 0,5
р2 < 0,05
С016+ (нульовi кл^ини), % 4,83 ± 0,50 13,1 ± 2,0, р < 0,001 17,2 ± 1,3, р1 < 0,001
р2 < 0,5
С020+ (В-тмфоцити), % 4,46 ± 0,64 9,83 ± 2,90, р < 0,02 10,2 ± 1,6, р1 < 0,01
р2 < 0,5
АтТГ, од/мл 1,18 ± 0,08 4,41 ± 0,32 р < 0,001 1,31 ± 0,01, р1 < 0,5
р2 < 0,001
АтТПО, од/мл 1,08 ± 0,06 1,88 ± 0,17, р < 0,001 1,29 ± 0,02, р1 < 0,01
р2< 0,01
ХАт, од/мл 2,07 ± 0,20 5,72 ± 0,28, р < 0,001 1,30 ± 0,32, р1 < 0,05
р2 < 0,001
1дА, г/л 3,56 ± 0,48 1,87 ± 0,09, р < 0,01 2,01 ± 0,09, р1 < 0,01
р2 < 0,5
1дй, г/л 13,00 ± 1,06 13,9 ± 2,3, р < 0,5 12,60 ± 1,99, р1 < 0,5
р2 < 0,5
1дМ, г/л 0,92 ± 0,04 1,32 ± 0,07, р < 0,001 1,32 ± 0,18, р1 < 0,001
р2 < 0,5
Ц1К, од. опт. щiльн. 0,009 ± 0,010 0,1100 ± 0,0068, р < 0,001 0,040 ± 0,002, р1 < 0,01
р2 < 0,001
Таблиця 3.1мунолопчн1 показники у хворих на ппотиреоз iз вузлоутворенням та без такого i у практично здорових ос1б
Показник Практично здоровi особи,п = 20 Гiпотиреоз, n = 66
Без вузлоутворення, n = 39 1з вузлоутворенням, n = 27
1 2 3 4
CD3+ (Т-тмфоцити), % 62,60 ± 3,47 49,2 ± 2,3, р < 0,01 56,5 ± 4,2, р1 < 0,5
р2 < 0,5
CD4+ (Т-хелпери), % 34,7 ± 2,2 40,00 ± 2,17, р < 0,5 34,5 ± 3,5, р1 < 0,5
р2 < 0,5
CD8+ (Т-цитотоксичнО, % 21,00 ± 2,53 17,80 ± 2,17, р < 0,5 13,0 ± 1,5, р1 < 0,02
р2 < 0,5
1Р1, % 2,32 ± 0,55 2,24 ± 0,11, р < 0,5 2,67 ± 0,17, р1 < 0,5
р2 < 0,05
Заюнчення табл. 3
1 2 3 4
С016+ (нульовi кл^ини), % 4,83 ± 0,50 13,1 ± 2,0, р < 0,001 17,2 ± 1,3, р1 < 0,001
Р2 < 0,5
С020+ (В-лiмфоцити), % 4,46 ± 0,64 9,83 ± 2,90, р < 0,02 10,2 ± 1,6, р1 < 0,01
Р2 < 0,5
АтТГ, од/мл 1,18 ± 0,08 4,41 ± 0,32, р < 0,001 1,31 ± 0,01, р1 < 0,5
р2 < 0,001
АтТПО, од/мл 1,08 ± 0,06 1,88 ± 0,17, р < 0,001 1,29 ± 0,02, р1 < 0,01
р2 < 0,01
ХАт, од/мл 2,07 ± 0,20 5,72 ± 0,28, р < 0,001 1,30 ± 0,32, р1 < 0,05
р2 < 0,001
1дА, г/л 3,56 ± 0,48 1,87 ± 0,09, р < 0,01 2,01 ± 0,09, р1 < 0,01
р2 < 0,5
1дй, г/л 13,0 ± 1,06 13,9 ± 2,3, р < 0,5 12,60 ± 1,99, р1 < 0,5
р2 < 0,5
|дМ, г/л 0,92 ± 0,04 1,32 ± 0,07, р < 0,001 1,32 ± 0,18, р1 < 0,001
р2 < 0,5
Ц1К, од. опт. щiльн. 0,009 ± 0,010 0,1100 ± 0,0068, р < 0,001 0,040 ± 0,002, р1 < 0,01
р2 < 0,001
(р < 0,001), супресорних/цитотоксичних Т^мфоципв (CD8+) — 28,30 ± 1,68 % (р < 0,05), CD16+ — 16,00 ± ± 1,09 % (р < 0,001) та В-лiмфоцитiв (CD20+) — 9,70 ± ± 1,94 % (р < 0,02). Порiвняно 3i здоровими вщзна-чаеться вiрогiдне шдвищення рiвня АтТГ — 3,96 ± ± 1,05 од/мл (р < 0,02), АтТПО — 3,83 ± 0,15 од/мл (р < 0,001), Ц1К — 0,18 ± 0,03 од. опт. щтьн. (р < 0,001) та IgM — 1,44 ± 0,21 г/л (р < 0,05). Виявлено вiрогiдно нижчий ушст IgA — 1,66 ± 0,05 г/л (р < 0,001), а також зниження iмунорегуляторного шдексу (IPI) — 1,75 ± ± 0,24 (р < 0,5).
I в останнш груш, яку становили хворi з метабо-лiчно-латентним типом перебиу, було виявлено вiро-гiдне тдвищення рiвня ТТГ — до 5,34 ± 0,48 мМо/л (р < 0,001), TI — 0,13 ± 0,02 (р < 0,05), що свiдчить про розвиток гiпотиреозу. Щ змiни гормонального балансу супроводжуються помiрно вираженою активацiею як клiтинноï, так i гуморально1 ланок iмунноï вщповщ. Рiвень ВРПО лiпiдiв, активнiсть системи САЗ практично не вiдрiзнялися вщ величин вiдповiдних показникiв у здорових ошб.
Вiдокремлення метаболiчних титв перебiгу AIT стало пiдГрунтям для призначення диференцшовано!' патогенетично!' терапiï AIT. При iмунному типi перебиу AIT застосування iмуномодулюючого комплексу на rai традицшно1 терапи' дозволило зменшити про-цес руйнування тиреоцитiв тиреощними антитла-ми та iмунними комплексами. Нами вiдзначено, що в дослщшй групi на AIT пiсля лшування вiрогiдно знижуеться рiвень CD16+ — 8,41 ± 1,73 % (р1 < 0,01), CD20+ — 8,11 ± 1,42 % (р1 < 0,05), сума антитiл ЕАт — 5,28 ± 1,42 од/мл (р1 < 0,05) (табл. 4).
При перекисному типi застосування прямого ан-тиоксиданту (АО) тiотриазолiну дозволило зменшити накопичення вшьних радикалiв та запобити процесу руйнування тиреоцитiв i утворенню тиреощних анти-тт, якi призводять до розвитку г1потиреозу. У досль джуванiй групi на AIT шсля лiкування вiдзначаеться вь рогiдне зниження рiвня АМДЛ — 5,27 ± 0,94 мкмоль/л (р1 < 0,02), суми антитiл XAт — 2,21 ± 0,29 од/мл (р1 < 0,001) та пiдвищення церулоплазмiну — 284,1 ± ± 9,5 од/мл (р1 < 0,05) (табл. 5).
Гальмування цих двох ланок патогенезу AIT при застосуванш iмуномодулюючого комплексу та AO тiотриазолiну при змшаному типу перебiгу також дозволяе запобити процесу руйнування тиреоцитiв i розвитку гшотиреозу. У дослiджуванiй групi на AIT шсля лiкування нами вщзначено вiрогiдне зниження рiвня CD16+ — 7,95 ± 1,25 % (р1 < 0,01), АМДA — 5,70 ± 0,41 мкмоль/л (р1 < 0,05) та пiдвищення активност церулоплазмiну — 286,4 ± 8,5 од/мл (р1 < 0,01) (табл. 6).
Використання мтдронату, препарату з метаболiч-ною дiею, дозволило незначною мiрою добитися тера-певтичного ефекту при метаболiчно-латентному типi перебiгу AIT. Слд вiдзначити, що отриманий результат був бтьш виражений та тривалий в осiб дослщжува-но1 групи. В цiй групi хворих на AIT шсля лшування вщзначалося вiрогiдне зниження рiвня ЦIК — 0,012 ± ± 0,007 од. опт. щiльн. (р < 0,001) та спостериала-ся тенденцiя до зниження суми антитт XAт — 2,61 ± ± 0,41 од/мл р1 < 0,01 та АМДA — 5,69 ± 0,54 мкмоль/л (р1 < 0,5) i пiдвищення активност церулоплазмiну — 324,7 ± 12,1 од/мл (р1 < 0,5) (табл. 7).
Таблиця 4. Р1вень ТТГ, показник1в ВРПО л'т'щ'в, активност церулоплазмну та iMyHHOi системи
у хворих з ¡мунним типом переб'1гу А1Т
Показник Група, термш, число обстежених
Контрольна група, n =11 Дослщжувана група, n = 8
До л^ування Пюля лшування Через 6 мюящв До л^вання Пiсля лiкування Через 6 мiсяцiв
Об'ем ЩЗ, см3 22,80 ± 2,42 19,70 ± 1,59 21,70 ± 2,16 20,25 ± 2,06 13,90 ± 1,85 14,80 ± 2,03
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ТТГ, мМО/л 3,15 ± 0,38 3,11 ± 0,26 3,24 ± 0,19 3,09 ± 0,35 2,20 ± 0,12 2,31 ± 0,15
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
МДА1, мкмоль/л 6,71 ± 0,58 6,53 ± 0,50 6,68 ± 0,85 7,01 ± 0,65 5,11 ± 0,42 5,48 ± 0,39
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
МДА2, мкмоль/л 15,71 ± 1,84 14,60 ± 1,75 15,10 ± 1,58 15,84 ± 2,03 10,20 ± 1,34 10,70 ± 2,49
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
АМДА, мкмоль/л 8,94 ± 1,23 8,06 ± 1,16 8,41 ± 1,25 8,83 ± 0,90 5,13 ± 0,71 5,27 ± 0,94
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,01 р1 < 0,02
ДК, мкмоль/л 51,4 ± 2,6 48,4 ± 1,9 50,3 ± 2,0 50,9 ± 2,3 42,1 ± 2,2 46,1 ± 1,9
р < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,02 р1 < 0,05
Церулоплазмш, мг/л 286,2 ± 21,9 296,0 ± 54,6 333,9 ± 23,4 350,7 ± 14,6 409,0 ± 15,3 407,1 ± 10,2
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ХАт, од/мл 5,31 ± 0,42 5,24 ± 0,31 5,30 ± 0,56 5,29 ± 0,38 2,18 ± 0,25 2,21 ± 0,29
р < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,001 р1 < 0,001
Ц1К, од. опт. щтьн. 0,035 ± 0,002 0,029 ± 0,006 0,038 ± 0,006 0,041 ± 0,005 0,014 ± 0,002 0,021 ± 0,004
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,001 р1 < 0,01
Примтки: в цй таблиц i надал'г. р — рiзниця вiрогiдна при порiвняннi показниюв до лiкyвання з вдпо-в'щними показниками псля ткування; р1 — р'зниця в1рогщна при порiвняннi показниюв до л'1кування з в'щпов'щними показниками через шсть м'сяц'в псля ткування.
Таблиця 5. Р1вень ТТГ, показниюв ВРПО л'т'щ'в, активносп церулоплазмну та iмyнноl системи
у хворих iз перекисним типом переб'1гу А1Т
Показник Група, термш, число обстежених
Контрольна група, n =11 Дослщжувана група, n = 8
До лшування Пюля лiкування Через 6 мюящв До лшування Пiсля лiкування Через 6 мiсяцiв
Об'ем ЩЗ, см3 22,80 ± 2,42 19,70 ± 1,59 21,70 ± 2,16 20,25 ± 2,06 13,90 ± 1,85 14,80 ± 2,03
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ТТГ, мМО/л 3,15 ± 0,38 3,11 ± 0,26 3,24 ± 0,19 3,09 ± 0,35 2,20 ± 0,12 2,31 ± 0,15
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
МДА1, мкмоль/л 6,71 ± 0,58 6,53 ± 0,50 6,68 ± 0,85 7,01 ± 0,65 5,11 ± 0,42 5,48 ± 0,39
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
МДА2, мкмоль/л 15,71 ± 1,84 14,60 ± 1,75 15,10 ± 1,58 15,84 ± 2,03 10,20 ± 1,34 10,70 ± 1,49
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
АМДА, мкмоль/л 8,94 ± 1,23 8,06 ± 1,16 8,41 ± 1,25 8,83 ± 0,90 5,13 ± 0,71 5,27 ± 0,94
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,01 р1 < 0,02
ДК, мкмоль/л 51,4 ± 2,6 48,4 ± 1,9 50,3 ± 2,0 50,9 ± 2,3 42,1 ± 2,2 46,1 ± 1,9
р < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,02 р1 < 0,05
Церулоплазмш, мг/л 286,2 ± 21,9 296,0 ± 54,6 333,9 ± 23,4 350,7 ± 14,6 409,0 ± 15,3 407,1 ± 10,2
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ХАт, од/мл 5,31 ± 0,42 5,24 ± 0,31 5,30 ± 0,56 5,29 ± 0,38 2,18 ± 0,25 2,21 ± 0,29
р < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,001 р1 < 0,001
Ц1К, од. опт. щiльн. 0,035 ± 0,002 0,029 ± 0,006 0,038 ± 0,006 0,041 ± 0,005 0,014 ± 0,002 0,021 ± 0,004
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,001 р1 < 0,01
Таблиця 6. Р1вень ТТГ, ¡ндексу Т1, показник1в ВРПО л'т'щ'в, активност церулоплазмну у хворих 3i змшаним типом перебгу А1Т
Показник Група, термш, число обстежених
Контрольна група,n = 7 Дослiджувана група, n = 7
До лшування Пюля лiкування Через 6 мюящв До лшування Пiсля лшування Через 6 мюящв
Об'ем ЩЗ, см3 22,78 ± 1,91 200,10 ± 1,75 21,90 ± 2,40 23,08 ± 1,64 14,90 ± 1,63 157,40 ± 1,84
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,01 р1 < 0,01
ТТГ, мМО/л 4,87 ± 0,51 3,89 ± 0,56 4,17 ± 0,68 4,79 ± 0,63 2,57 ± 0,21 2,64 ± 0,45
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,01 р1 < 0,02
АМДА, мкмоль/л 6,84 ± 0,74 6,87 ± 0,45 7,06 ± 0,52 6,79 ± 0,35 5,58 ± 0,39 5,70 ± 0,41
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ДК, мкмоль/л 52,9 ± 3,2 53,1 ± 3,3 50,1 ± 1,9 53,4 ± 2,6 46,1 ± 2,5 48,1 ± 2,3
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
Церулоплазмш, мг/л 292,8 ± 24,3 369,9 ± 40,3 313,8 ± 20,2 282,2 ± 32,3 256,1 ± 38,9 431,1 ± 20,5
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,01
CD3+, % 55,10 ± 3,07 57,40 ± 2,83 55,40 ± 2,61 54,60 ± 2,85 61,95 ± 2,31 59,20 ± 3,01
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
CD16+, % 16,400 ± 2,17 12,70 ± 1,39 13,00 ± 2,16 15,80 ± 1,96 6,81 ± 1,07 7,95 ± 1,25
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,001 р1 < 0,01
CD20+, % 10,10 ± 1,47 8,74 ± 1,05 9,58 ± 1,18 10,50 ± 1,08 5,71 ± 1,09 7,61 ± 1,45
р < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,01 р1 < 0,05
ХАт, од/мл 5,81 ± 1,24 4,83 ± 0,83 5,49 ± 0,61 5,81 ± 1,24 2,39 ± 0,76 3,15 ± 0,97
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,01 р1 < 0,05
Ц1К, од. опт. щтьн. 0,16 ± 0,05 0,13 ± 0,05 0,15 ± 0,08 0,19 ± 0,05 0,05 ± 0,01 0,11 ± 0,03
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,02 р1 < 0,05
Таблиця 7. Рiвень тиреодного iндексу, ТТГ, показниюв ВРПО л'т'щ'ш, активност церулоплазмну у хворих i3 метабол'чно-латентним типом перебгу А1Т
Показник Група, термш, число обстежених
Контрольна група, n =16 До^джувана група, n = 13
До лшування Пюля лiкування Через 6 мюящв До лшування Пiсля лшування Через 6 мюящв
Об'ем ЩЗ, см3 20,81 ± 3,44 18,70 ± 2,39 19,80 ± 2,11 19,60 ± 3,15 15,50 ± 2,16 18,10 ± 2,19
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ТТГ, мМО/л 5,87 ± 0,41 5,21 ± 0,29 5,51 ± 0,36 5,38 ± 0,52 3,46 ± 0,37 4,18 ± 0,42
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,01 р1 < 0,05
Т1 (Т3/Т4) 0,13 ± 0,02 0,14 ± 0,03 0,14 ± 0,01 0,14 ± 0,03 0,11 ± 0,01 0,12 ± 0,03
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
АМДА, мкмоль/л 6,12 ± 0,48 5,74 ± 0,36 5,81 ± 0,49 5,94 ± 0,39 5,51 ± 0,67 5,69 ± 0,54
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ДК, мкмоль/л 45,8 ± 2,8 44,1 ± 2,5 45,1 ± 2,2 46,1 ± 3,2 43,2 ± 3,8 47,4 ± 3,0
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ЦерулоплазмЫ, мг/л 269,8 ± 21,7 301,2 ± 18,1 319,0 ± 20,1 355,5 ± 26,4 386,1 ± 23,9 380,4 ± 23,1
р < 0,05 р1 < 0,05 р < 0,05 р1 < 0,05
ХАт, од/мл 3,35 ± 0,46 3,31 ± 0,29 3,39 ± 0,56 3,81 ± 0,52 2,49 ± 0,31 2,61 ± 0,41
р < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,001 р1 < 0,01
Ц1К, од. опт. щiльн. 0,040 ± 0,002 0,050 ± 0,003 0,040 ± 0,005 0,050 ± 0,003 0,020 ± 0,004 0,012 ± 0,007
р < 0,05 р1 < 0,05 р1 < 0,001 р1 < 0,001
Отже, застосування в комплекснш терапи' А1Т пре-парат1в 1муномодулюючо1, антиоксидантно!' та мета-бол1чно'1 да залежно в1д типу переб1гу захворювання дозволяе зменшити процес руйнування тиреоципв як тиреощними антиттами, 1мунними комплексами, так i втьними радикалами, що гальмуе розвиток та прогре-сування гшотиреозу.
Висновки
1. Анал1з показнитв гомеостазу вказуе на стадшнють переб1гу А1Т Хашитоксикоз 1з вузлоутворенням або без нього — це перший етап патолопчного процесу. При вплив1 ушкоджуючого чинника вщбуваеться ураження та загибель частини функцюнально активних кл1тин. Ко-лощ, гормони та 1нш1 уламки тиреоцит1в потрапляють у кров. Осыльки вони е субстратом для утворення автоан-типл, розпочинае формуватись 1мунна вщповщь. Подаль-шою стад1ею патолопчного процесу е еутиреоз. Динам1ка показнитв, ят характеризують цей етап А1Т, свщчить, що еутиреоз — це «уявне» благополуччя, остльки форму-еться подальше авто1мунне ушкодження функц1онально активно!' тканини ЩЗ. Ф1налом А1Т е гшотиреоз, його метабол1чна характеристика — це доказ того, що гшотиреоз як кшцевий етап А1Т е процесом авто1мунним.
2. Залежно в1д кл1н1чних прояв1в захворювання, гормонального стану ЩЗ, величини показнитв 1мун-но1 системи, ВРПО л1п1д1в та САЗ нами були визначеш чотири групи хворих на А1Т, ят були розподтеш за типами метабол1чного переб1гу: 1) 1мунний; 2) перекис-ний; 3) зм1шаний; 4) метабол1чно-латентний.
3. В1докремлення метабол1чних титв переб1гу А1Т стало п1дГрунтям для призначення диференцшовано'! патогенетично1 терапи' А1Т. При 1мунному тип1 перебь гу А1Т був застосований 1муномодулюючий комплекс, при перекисному — прямий антиоксидант тютриазо-л1н, при зм1шаному — 1муномодулюючий комплекс та антиоксидант тютриазолш, при метабол1чно-латент-ному тип1 — мщдронат, препарат з метабол1чною д1ею.
Таке лiкування дозволило зменшити процес руйнування тиреоципв як тиреощними антиллами, iмунними комплексами, так i вiльними радикалами, що гальмуе розвиток та прогресування гшотиреозу.
Список лператури
1. Аметов А. С., Рустамбекова С.А., Плиашинова А.М. Элементный дисбаланс при патологии щитовидной железы // Рос. мед. журн. — 2008. — № 16. — С. 341-349.
2. Андрусенко А.Б. Эндокринные синдромы и заболевания. Диагностика. — М.: Русский врач, 2009. — 115 с.
3. Бобирьова Л.6., Городинська О.Ю. Особливостi роз-витку i переб^у аутоiмунного тиреогдиту, що обумовлений йододефщитом, в Полтавсьшй областi // Свт медицини та бюлоги. — 2013. — Т. 39, № 3. — С. 79-82.
4. Гончарова О.А. Современный взгляд на патогенез аутоиммунного тиреоидита//Проблеми ендокринног патологи. — 2008. — № 1. — С. 108-114.
5. Караченцев Ю.1. Захворюватсть на зоб у районах йо-додефщиту i радоактивного забруднення // Вкник наукових доЫджень. — 2001. — № 4. — С. 5-7.
6. Касаткина Э.П. Актуальные вопросы тиреоидологии // Российские медицинские вести. — 2001. — № 1. — С. 5-7.
7. Муравлева О.В., Рябушко Н.Н., Бобырева Л.Е. Распространенность патологии щитовидной железы в Полтавской области в постчернобыльский период и пути ее профилактики// Одеський медичний журнал. — 2004. — № 5. — С. 96-98.
8. Тронько М.Д., Кравченко В.1., Паньшв В.1. та т. Йо-додефщитт захворювання: дiагностика, профыактика та лкування (методичт рекомендацй). — К, 2003. — 28 с.
9. Рафибенов Д.С., Калинин А.П., Бебезоин Х.С. Аутоиммунный тиреоидит. — Бишкек: Изд-во Кыргыз. гос. мед. акад., 1996. — 157с.
10. Рустембекова С.А., Тлиашинова А.М. Патология щитовидной железы как пример полимикроэлементоза//Вест-ник последипломного медицинского образования. — 2008. — № 3-4. — С. 16-20.
Отримано 06.02.14 D
Бобырева Л.Е., Муравлева О.В., Городинская Е.Ю. ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
И ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. Постоянный рост заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) в разных регионах Украины ставит эту проблему в число актуальных, что определяет необходимость выявления особенностей клинического течения АИТ, принципов дифференцированной терапии в зависимости от характера метаболических изменений и с учетом региональных отличий тиреоидной патологии, в частности АИТ. В работе приведены данные об изучении особенностей клинического течения и комплексного лечения АИТ.
Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит, узлообразова-ние, хашитоксикоз, эутиреоз, гипотиреоз, особенности течения.
BobyryovaL.Ye., Muravlyova O.V., Gorodynska O.Yu. Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava, Ukraine
AUTOIMMUNE THYROIDITIS: CLINICAL COURSE FEATURES AND PRINCIPLES OF DIFFERENTIAL THERAPY
Summary. Constant increase in the incidence of autoimmune thyroiditis (AIT) in different regions of Ukraine puts this problem in actual number that determines the need to identify features of the clinical course of AIT, the principles of differentiated treatment depending on the nature of the metabolic changes and taking into account regional differences in thyroid pathology, particularly AIT. The paper presents data on the study of features of clinical course and complex treatment of AIT.
Key words: autoimmune thyroiditis, forming of thyroid nodules, hashitoxicosis, euthyreosis, hypothyroidism, clinical course features.
