CC BY
63
УДК 616.895.8-085.214.2(571.62)
ATC/DDD-АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОЛЕПТИКОв в ГОСПИТАЛьНОМ СЕКТОРЕ и в психоневрологическом интернате г. хабаровска
В.В. Кортелев1, С.В. Дьяченко1, В.К. Хон2, А.А. Хребет3
1 Дальневосточный государственный медицинский университет (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35),
2 Краевая психиатрическая больница (680038, г. Хабаровск, ул. Серышева, 33),
3 Хабаровский психоневрологический интернат (680040, г. Хабаровск, п. Красная речка, пер. Высотный, 1) Ключевые слова: фармакоэпидемиология, нейролептики, шизофрения.
Анализ лекарственного обеспечения больных шизофренией в Хабаровском крае за 2009-2011 гг. выявил рост потребления нейролептиков: в денежном выражении в стационаре - на 77,4 % и в психоневрологическом интернате - на 33,3 %. При этом 59,3 % от общего финансирования составил личный вклад граждан. Также отмечен двукратный рост потребления нейролептиков: с 17,26 до 35,52 000/100 койко-дней в госпитальном секторе (за счет увеличения объема утилизации хлорпромазина до 17,25, клозапина - до 7,7 и тиоридазина - до 3,5 000/100 койко-дней). Рост потребления нейролептиков в психоневрологическом интернате за исследуемый период увеличился с 30,7 до 53,2 0 00/100 койко-дней, при этом лидирующее положение занимал галоперидол (утилизация - 20,5 0 00/100 койко-дней), на втором месте стоял хлорпромазин (13,8 0 00/100 койко-дней), на третьем месте - флуфеназин (5,3 000/100 койко-дней) и на четвертом - клозапин (5,1 000/100 койко-дней).
Одной из важнейших составных частей реформы российского здравоохранения является реорганизация системы лекарственного обеспечения. На смену бессистемным закупкам, вложению финансовых средств на закупку лекарственных препаратов (ЛП) с недоказанной эффективностью вводятся новые технологии - фар-макоэпидемиологический и клинико-экономический анализ, позволяющие проводить отбор качественных, эффективных и безопасных ЛП в условиях дефицита финансирования [4]. При этом использование DDD-метода ориентирует на более рациональное применение ЛП с возможностью приобретения высококачественных средств и уменьшение финансовых вложений на лекарства сомнительного качества [1].
Цель исследования: оценить объемы потребления нейролептиков среди больных шизофренией в г. Хабаровске.
Материал и методы. Для изучения лекарственного обеспечения нейролептиками стационарных больных и больных интерната послужили ежегодные отчеты (2009-2011 гг.) аптеки КГБУЗ «Психиатрическая больница» МЗ ХК г. Хабаровска и КГБУ «Хабаровский психоневрологический интернат».
Для количественного определения объема потребления лекарственных препаратов использовалась рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) и система «установленных суточных доз» - Defined Daily Doses (DDD) [8].
Количество DDD нейролептиков во всех случаях отнесено на 100 койко-дней, проведенных пациентами за соответствующий период в стационаре и в
Кортелев Валерий Владимирович - канд. мед. наук, доцент кафедры мед. реабилитации и физиотерапии ДВГМУ; e-mail: vkortelev@gmail.com
интернате. Расчет выполнялся по отношению суммарного количества лекарственного средства, потребленного в течение 1 года, умноженного на 100, к 000, умноженному на количество койко-дней. Результаты анализировались методами непараметрической статистики с оценкой достоверности по критерию X2.
Результаты исследования. Объем приобретенных Краевой психиатрической больницей нейролептиков по итогам 2011 г. составил 43,46 тыс. упаковок, что на 46,9 % больше показателя 2009 г., в то время как в Хабаровском психоневрологическом интернате рост составил 61,2 % за тот же период (рис. 1). В денежном выражении объем потребления в психиатрическом стационаре вырос на 77,4 % и достиг в 2011 г. 7,64 млн руб., за этот же период рост объема потребления в психоневрологическом интернате составил 33,3 % -0,9 млн руб. (рис. 2).
При более детальном рассмотрении структуры финансирования Хабаровского психоневрологического интерната обратил на себя внимание тот факт, что бюджет на приобретение лекарственных препаратов складывался из государственного отчисления и личных денежных средств больных. Рост госфинансирования с
43,46 |
38,23
40
s 30
- 23,12
20
10
II
Стационар
II
Интернат
7,35
9,25
3,59
I I
2009
2009
2011
Рис. 1. Объем потребления нейролептиков в натуральном выражении в госпитальном секторе и психоневрологическом интернате за 2009-2011 гг.
'О
7,60
Стационар
и
Интернат
1,70
10,60 I I
2009
0,58
II I
2009
0,90
II I
2011
Рис. 2. жении
Объем потребления нейролептиков в денежном выра-в госпитальном секторе и психоневрологическом интернате за 2009-2011 гг.
8
6
4
2
90
Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, № 2
1,0 0,8 • 0,6 0,4 0,2
0,96
0,66
0,74
0,24
0,31
0,57
II
Государственное
финансирование
и
Деньги пациентов 2009 2009 2011
Рис. 3 Финансовые затраты на приобретение препаратов в психоневрологическом интернате за 2009-2011 гг.
2009 по 2011 г. равнялся 31,25 %, за тот же период рост личных средств граждан - 57,8 %, что составило 59,3 % от общего финансирования на медикаменты в психоневрологическом интернате (рис. 3).
В госпитальном секторе с 2009 по 2011 г. отмечен 2-кратный рост потребления нейролептиков. По интенсивности использования препаратов в краевой психиатрической больнице абсолютным лидером по объему утилизации данной группы оказался хлорпромазин, в 2011 г. объем его утилизации на 40,6 % превысил таковой 2009 г. Также отмечен почти 3-кратный рост использования клозапина. Обращало на себя внимание низкое потребление галоперидола (табл.).
Как и в краевой психиатрической больнице, в интернате отмечен рост потребления нейролептиков, составивший 42,2 % (табл.). В структуре потребления лидировал галоперидол. Второе место принадлежало хлорпромазину, третье - флуфеназину (Модитен Депо) и четвертое - клозапину (Азалептин).
Обсуждение полученных данных. В стационаре обнаружен достоверный прирост потребления хлорпро-мазина, тиоридазина, хлорпротиксена и левомепро-мазина, что объясняется рекомендациями ВОЗ об использовании их в качестве основных нейролептиков для лечения шизофрении [7, 10].
Ситуация с клозапином неоднозначна. Это первый атипичный нейролептик, разработанный для лечения резистентных форм шизофрении [6], и можно предположить, что рост его потребления связан с ростом резистентности и утяжелением течения заболевания. Однако ряд исследователей исключает клозапин из анализа в связи с его частым использованием в субте-рапевтических дозах в качестве снотворного [2, 3, 5].
Незначительная тенденция к росту потребления галоперидола на фоне низкого его применения, по сравнению с результатами исследования в Хабаровском психоневрологическом интернате, где прирост утилизации этого препарата достоверно увеличивался, вероятно, связана с ростом потребления атипичных нейролептиков как более безопасных в аспекте развития нежелательных неврологических расстройств и имеющих доказанное фармакотерапевтическое преимущество перед типичными нейролептиками [9].
Ситуация, сложившаяся в Хабаровском психоневрологическом интернате, как, вероятно, и в подобных интернатах в России, есть следствие их недостаточного государственного финансирования, когда на первом месте при выборе препарата стоит цена. Вторым немаловажным моментом является контингент больных, находящихся в интернате, - это лица с тяжелой формой
Таблица
Сравнительная структура потребления нейролептиков за 2009-2011 гг. (DDD/100 койко-дней)
Действие Психиатрическая больница Психоневрологический интернат
седативное антипсихотическое 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
++++ ++ N05AA01 chlorpromazine 10,2422 11,8415 17,2532* 7,2521 17,8064 13,8330
++++ + + + N05AH02 clozapine 2,6222 1,4492 7,7678* 2,6119 2,9635 5,1772
+++ + N05AC02 thioridazine 1,8105 2,1272 3,5932* 0,8318 0,5710 0,5842
+++ ++ N05AF03 chlorprothixene 0,7745 1,9369 3,2688* 0,2296 0,2679 0,1435
++++ + N05AA02 levomepromazine 1,0969 1,1471 1,6718* 3,8986 1,2740 2,6626
- ++ N05AL01 sulpiride 0,4902 0,2369 1,6028
х х N05AH04 quetiapine 0,0000 0,0000 0,1666 0,0232
++ +++ N05AD01 haloperidol 0,0231 0,0318 0,0549 8,3329 19,5548 20,5084*
х х N05AL05 amisulpride 0,1412 0,0000 0,0513
х х N 05AN01 lithium 0,0000 0,0000 0,0363
+ +++ N05AB02 fluphenazine 0,0233 0,0172 0,0272 4,7342 3,6712 5,3714
+++ ++ N05AF05 zuclopenthixol 0,0371 0,0090 0,0130
+ ++ N05AX08 risperidone 0,0009 0,0026 0,0056 0,0062
+++ + N05AC01 periciazine 0,0022 0,0014 0,0033 2,4329 4,2082 2,4850
++ ++++ N05AB06 trifluoperazine 0,0018 0,0069 0,0032 0,4521 1,5068 2,4793
+ ++ N05AE03 sertindole 0,0000 0,0000 0,0010
++ ++ N05AB03 perphenazine 0,0004 0,0003 0,0007 0,0154
х х N05AH03 olanzapine 0,0002 0,0006 0,0001
+ ++++ N05AB08 thioproperazine 0,0001 0,0000 0,0000
++ +++ N05AF01 flupentixol 0,0000 0,0005 0,0000
Итого: 17,2670 18,8092 35,5207 30,7760 51,8238 53,2894
Примечание: ++++ - сильное (максимально выраженное) действие, +++ - выраженное действие, ++ - умеренное (среднее) действие, + - слабое действие, — отсутствие действия, х - нет данных (активность хлорпромазина условно принята за единицу) [6].
* Разница с 2009 г. статистически значима.
шизофрении. С учетом рекомендаций ВОЗ для них оптимально назначение галоперидола, хлорпромазина, флуфеназина и препарата для борьбы с резистентными формами шизофрении - клозапина. Судя по динамике, уровень госпитализации больных из интерната в стационар в 2009-2011 гг. достоверно не изменился. В 2009 г. он составил 5 случаев (2 %), в 2010 г. - 12 случаев (3,3 %), в 2011 г. - 13 случаев (3,6 %), что говорит об эффективном лечении больных в Хабаровском психоневрологическом интернате.
Таким образом, фармацевтический рынок нейролептиков в госпитальном секторе и психоневрологическом интернате в натуральном и денежном выражении имеет положительную тенденцию к росту. При этом недостаточное государственное финансирование психоневрологического интерната компенсируется за счет личных средств больных, что отражается и на ассортименте нейролептических препаратов.
Госфинансирование не покрывает потребности в лекарственном обеспечении, и многие больные применяют лекарства старого поколения, менее эффективные и обладающие серьезными побочными эффектами. В сложившейся ситуации большинство опекунов отказываются от социальных услуг в пользу денежной компенсации, что приводит к росту количества нелеченых, резистентных и более тяжелых форм шизофрении. Литература
1. Габбасова Л.А., Шаповалова Ю.С. Роль АТС/000-методологии в оптимизации практики применения антибактериальных препаратов в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения // Качественная клиническая практика. 2008. № 2. С. 39-46.
2. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. М.: Медпрактика, 2003. 264 с.
3. Зиганшина Л.Е., Абакумова Т.Р., Ведерникова О.О. [и др.] Фармакоэпидемиология и индивидуализация фармакотерапии -новые технологии улучшения использования лекарственных средств // Казанский мед. журн. 2005. № 2. С. 97-101.
4. Карабельская И.В., Колбин А.С., Климко Н.Н. Фармакоэпидемиология антимикотиков в многопрофильном стационаре
// Качественная клиническая практика. 2008. № 3. С. 60-65.
5. Любов Е.Б. Фармакоэпидемиологический и фармакоэко-номический анализы длительного лечения атипичными антипсихотиками больных шизофренией в повседневной внебольничной психиатрической практике // Социальная и клиническая психотерапия. 2010. № 1. С. 33-42.
6. Мосолов С.Н. Основы психотерапии. М.: Восток, 1996. 288 с.
7. Уваров Ю. Рынок психотропных препаратов и психоаналеп-тиков // Ремедиум. 2011. № 3. С. 43-47.
8. About ATC/DDD system. Oslo: WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology. URL: http://www.whocc.no/ atc_ddd_index/ (дата обращения - 05.01.2013).
9. Naber D., Lambert M. The CATIE and Cut LASS studies in schizophrenia: results and implications for clinicians // CNS Drugs. 2009. Vol. 23. Р. 649-659.
10. WHO Model List Essential Medicines. 16th Edition. 2009. URL: http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/ en/ (дата обращения - 05.01.2013).
Поступила в редакцию 24.01.2013. ATC/DDD-METHODOLOGY FOR UsING NEUROLEPTICs IN
hospital and mental health facility in Khabarovsk
V.V. Kortelev1, S.V. Dyachenko1, V.K. Khon2, A.A. Khrebet3 1 Far Eastern State Medical University (35 Muravyova-Amurskogo St. Khabarovsk 680000 Russian Federation), 2 Regional Mental Health Facility (33 Seryisheva St. Khabarovsk 680038 Russian Federation),
3 Khabarovsk Psychoneurological Asylum (1 Vyisotniy Per. Krasnaya Rechka Khabarovsk 680040 Russian Federation)
Summary - The paper analyses the provision of patients suffering from schizophrenia in Khabarovsk Krai in 2009-2011 with medications and highlights the increasing consumption of neuroleptics: by
77.4 % in money terms in hospital and by 33.3% in mental health facility. The patients contributed 59.3% of the total financing. The authors showed up the double increase in the consumption of neuroleptics from 17.26 to 35.52 DDD/100 bed/days in hospital (due to increasing volume of chlorpromazine usage to 17.25, clozapine - to 7.7 and thioridazine - to 3.5 DDD/100 bed-days). The increasing consumption of neuroleptics in the mental health facilities during the period under study has increased from 30.7 to 53.2 DDD/100 bed-days; haloperidol took the leading position (usage -
20.5 DDD/100 bed-days), then followed chlorpromazine (13.8 DDD/100 bed-days), fluphenazine (5.3 DDD/100 bed-days), and clozapine (5.1 DDD/100 bed-days).
Key words: pharmacoepidemiology, neuroleptics, schizophrenia.
Pacific Medical Journal, 2013, No. 2, p. 89-91.
УДК 615.322:581.794.2
ФУРОКУМАРИНЫ HERACLEUMSOSNOWSKYIИ HERACLEUM MOELLENDORFFII
Л.Ю. Юрлова, Д.М. Черняк, О.П. Кутовая
Горнотаежная станция им. В.Л. Комарова Дальневосточного отделения Российской академии наук (692533, Приморский край, Уссурийский район, с. Горнотаежное, ул. Солнечная, 26)
Ключевые слова: борщевики Сосновского и Меллендорфа, хроматография, флуоресценция, биологически активные вещества.
В экстрактах из листьев и молодых побегов Нггаскит sosnowskyi и Нггаскит moellendorffii, собранных в фазу цветения, определяли содержание биологически активных веществ методами хроматографии и флуоресценции. Были идентифицированы фуроку-марины ангелицинового (сфондин, ангелицин) и псораленового (бергаптен, ксантотоксин, оксикумарина умбелиферон) рядов. В Н. moellendorffii, который является естественным представителем флоры Приморского края, процентное содержание фуроку-маринов оказалось на 58,5 % меньше, чем в Н. sosnowskyi.
Черняк Дарья Михайловна - м.н.с. Горнотаежной станции ДВО РАН; e-mail: dashik.83@mail.ru
Лекарственные растения, содержащие производные кумарина - фурокумарины, являются основными источниками препаратов фотосенсибилизирующего действия. В отечественной практике были созданы такие суммарные фурокумариновые препараты, как бероксан (из плодов Pastinaca sativa L.), аммифурин (из семян Ammi majus L.), псорален (из плодов и корней Psoralea drupacea Bunge) и псорабан (из листьев Ficus carica L.) [1, 2, 5].
Применение перечисленных препаратов в медицинской практике основано на свойстве различных
