CC BY
264
Л.Б. Васькова, М.В. Тяпкина, В.В. Колосов
СОВРЕМЕННАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ВОЗ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ В СТАЦИОНАРЕ
Л.Б. Васькова, М.В. Тяпкина, В.В. Колосов
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития России, г. Москва
Резюме: Данная статья посвящена обзору АТС/ООО-методологии ВОЗ и связанному с ней 0и90%-анализу которые позволяют оценить потребление лекарственных препаратов и являются единым международным стандартом при проведении такого рода исследований, позволяя сравнить полученные результаты, как среди различных стационаров, так и в международном масштабе. В нашей стране, однако, АТС/ООО методология ВОЗ используется не систематично и из-за многозначности трактовки некоторых параметров широкого применения не получила.
Ключевые слова: АТС/ООО, потребление, стационар, шизофрения.
MODERN WHO METHODS FOR EVALUATION OF MEDICINES CONSUMPTION IN HOSPITALS L.B. Vas’kova, M.V. Tyapkina, V.V. Kolosov
Abstract: The present article provides an overview of ATC/ DDD-methodology of the WHO (World Health Organization) and associated DU90%-analysis, which allow to evaluate the consumption of medicines and represent a common international standard for conducting this type of studies, making it possible to compare the results, both among different hospitals, as well as internationally.
In our country, however, ATC / DDD methodology of the WHO is not used systematically and commonly because of the multiple interpretation of some parameters.
Key words: ATC/DDD, consumption, hospital, schizophrenia.
Потребление лекарственных препаратов достаточно активно начали изучать в европейских странах с 1960-х гг. Первые исследования в данной области выявили значительные отличия в потреблении ЛП при лечении одних и тех же заболеваний в разных странах, причем разница в объеме и структуре потребления не была связана с различием в уровне заболеваемости, а была обусловлена различными подходами к количественной оценке потребления лекарств. Эти наблюдения явились поводом для дальнейших исследований и разработки общего методологического подхода к проведению подобных исследова-
Васькова Лариса Борисовна, к.ф.н., доцент кафедры организации и экономики фармации фармацевтического факультета Первого МГМУ им. М.И. Сеченова
Тяпкина Марина Владимировна, ассистент кафедры организации и экономики фармации фармацевтического факультета Первого МГМУ им. М.И. Сеченова marina-tya@ro.ru
Колосов Виталий Вадимович, заместитель начальника расчетно-аналитического отдела финансово-экономического управления ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздравсоцразвития России kolosov@regmed.ru
ний. В 1969 г. была создана группа по изучению потребления ЛП (drug utilization Research Group), а с 1996 г. ATC/DDD-методология была признана и принята ВОЗ в качестве международного стандарта [8].
В отечественной практике ATC/DDD-методология изучения потребления лекарств стала использоваться сравнительно недавно - Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Белоусов Ю.Б., Боча-нова Е.Н., Денисова М.Н., Зиганши-на Л. Е., Сура М. В. и др. Хотя на рынке имеются несколько продуктов, распространяемых на возмездной основе, представляющих собой автоматизированную систему ABC/VEN/DDD-анализа, однако широкого и системного применения АТС/DDD методология ВОЗ не получила.
Рассматриваемая методология основана на классификационной системе АТС и концепции установленных суточных доз (DDD - Defined Daily Dose). В нашей стране АТС-классификация (в русской аббревиатуре АТХ-классификация) хорошо известна и активно используется специалистами здравоохранения. В ее основе лежит принцип деления ЛП на группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган (выделяют 14 основных групп) или систему, а также химических, фармакологических и терапевтических свойств с использованием деления на 5 уровней (табл. 1) [2, 8].
В классификационной системе АТС обычно используют международные непатентованные названия (МНН), АТС-код присваивается, как прави-
Таблица 1. Пример классификации с использованием кода АТС
Код АТС Group Группа
N Nervous system Нервная система
N05 PsychoLeptics Психотропные препараты
N05A Antipsychotics Антипсихотические препараты
N05AD Butyrophenone derivatives Производные бутирофенона
N05AD01 Наїорепсіоі Галоперидол
ло, по основному применению ЛП, но препарат может иметь и более одного АТС-кода, если оно выпускается в нескольких лекарственных формах с разной активностью, составом и показаниями к применению. АТС-классификация удобна к применению: она учитывает и терапевтические свойства, и химические характеристики ЛП. В то же время данная классификация имеет и ряд ограничений: она не включает в себя некоторые комбинированные ЛП, не содержит многих препаратов, зарегистрированных в отдельной стране или регионе, зависима от деятельности различных субъектов фармацевтического рынка (фармацевтических компаний, НИИ и пр.), т.к. заявки на включение ЛП в АТС-систе-му подаются вышеуказанными организациями [7, 8, 9].
Вторым компонентом рассматриваемой методологии являются установленные суточные дозы - DDD - широко применяемые международные единицы измерения, устанавливаемые ВОЗ, которые позволяют перевести назначаемые врачом количества ЛП (ампулы, таблетки и др.) в стандартные единицы измерения.
DDD - это принятая средняя суточная поддерживающая доза лекарственного препарата, используемого по основному показанию у взрослых (при массе тела 70 кг) [7, 10]. Основные принципы присвоения DDD-доз: присваивается активному веществу ЛП согласно монотерапии; не присваивается ЛП до тех пор, пока он не будет зарегистрирован и применяться минимум в 1 стране; может не присваиваться для редких заболеваний, где используется особые дозы данного ЛП и для ЛП растительного происхождения.
DDD-дозы для некоторых комбинированных ЛП представлены отдельным списком на официальном сайте ВОЗ [9], где большую часть списка составляют препараты из группы антибиотиков. Для остальных комбинированных ЛП ВОЗ рекомендует определять установленную суточную дозу по следующему алгоритму: определение
DDD-дозы производится путем подсчета 1 суточной дозы вне зависимо-
сти от количества активных компонентов в ЛП:
Пример: ЛП таблетированной лекарственной формы содержит 20 мг активного компонента «А» и 12,5 мг активного компонента «Б». DDD-доза = 1 UD (Unite dose) = 1 таблетка [4, 9]. Ведущей областью практического использования АТС/DDD методологии является анализ использования ЛП для получения данных о потреблении на разных уровнях и для различных пользователей с целью повышения качества применения ЛП [5]. Система АТС/DDD позволяет стандартизировать представленные данные о потреблении, в связи с чем она широко используется при проведении международных и межрегиональных сравнительных исследований. Потребление лекарственных препаратов, применяемых в качестве средств базисной терапии ряда хронических заболеваний, позволяет ориентировочно оценить распространенность указанных заболеваний. Сопоставление данных потребления с информацией о нежелательных лекарственных реакциях позволяет оценить частоту их регистрации. Кроме того, полученные результаты будут интересны для фармацевтических компаний с точки зрения грамотного планирования маркетинговой политики [8].
Стоит отметить, что рассматриваемая методология в отличие от других методов исследования потребления лекарственных препаратов, таких как АВС- и VEN-анализ, анализ частоты назначений и др., не зависит от стоимости лекарственного препарата, данные легко сопоставимы во времени и пространстве.
Данные о потреблении лекарственных средств могут быть представлены в виде DDD/1000 жителей в сутки или DDD/100 койко-дней.
Показатель DDD/100 койко-дней применяется при рассмотрении использования ЛП больными на уровне стационара. При сравнении данных показателей между регионами или странами следует учитывать тот факт, что определение койко-дня может различаться в разных стационарах и странах, поэтому следует провести коррекцию числа койко-дней в соот-
ветствии с показателем занятости койки, т. е. при проведении сравнительных исследований следует использовать одно определение койко-дня [1, 4]. Ограничения использования данной методологии связаны с недооценкой потребления ЛП, что обуславливается фактом отсутствия величин DDD для многих комбинированных и местных лекарственных препаратов. Также возникают определенные трудности с оценкой потребления ЛП отечественного происхождения, не имеющих общемировых аналогов, т. к. зачастую для них отсутствуют дозы DDD [3, 4].
Кроме того, потребление ЛП можно оценить с использованием метода Drug Utilization 90% (DU90%), который непосредственно связан с АТС/ DDD-методологией ВОЗ. Это метод, разработанный для оценки качества терапии в исследованиях по изучению использования лекарств. DU90%-ана-лиз фокусирует внимание исследователя на ЛП, представляющих 90% объема использования и оценивает соответствие этих лекарств актуальным рекомендациям. Принято, что 90% ЛП составляют основу назначений, а оставшиеся 10 % могут включать специфические лекарства, используемые для терапии редких состояний, а также препараты для пациентов, не поддающихся стандартной терапии, или тех, у кого на фоне стандартной терапии развиваются побочные эффекты, или же пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями [4]. Применение метода включает следующие этапы:
1. Идентификация лекарств, имеющих DDD.
2. Сортировка лекарств по объему DDD. Подсчет количества ЛП, составляющих 90% общего объема выраженного в DDD.
3. Сравнение ЛП в сегменте DU90% с местными рекомендациями. Подсчет степени соблюдения рекомендаций путем деления количества DDD рекомендованных лекарств на общее количество DDD в сегменте DU90 % [4]. Все необходимые данные для проведения исследования потребления имеются в свободном доступе на официальном сайте ВОЗ. Несмотря
на то что база данных DDD доз представлена только в англоязычном варианте, специальных знаний и навыков для работы с ней не требуется, т. к. схема поиска DDD-доз проста и производится по МНН или коду АТС.
Методы проведенного исследования
Было проведено исследование на базе клиники психиатрии им. С.С. Корсакова и получены результаты оценки потребления лекарственных средств для лечения больных шизофренией путем ретроспективного анализа 106 историй болезней (ИБ) за 2009 г. (каждая вторая ИБ). Критерием для включения в выборку был основной диагноз -шизофрения (код F20.X) по МКБ-10 (международному классификатору болезней-10). Вся выборка была разделена на 5 клинико-статистических групп (КСГ):
• КСГ 1-83 ИБ пациентов с диагнозом параноидная шизофрения (78,3 %),
• КСГ 2-2 ИБ пациентов с диагнозом кататоническая шизофрения (1,9 %),
• КСГ 3-2 ИБ пациентов с диагнозом остаточная шизофрения (1,9 %),
• КСГ 4-4 ИБ пациентов с диагнозом простой тип шизофрении (3,8 %),
• КСГ 5-15 ИБ пациентов с диагнозом другой тип шизофрении (14,1 %). Потребление лекарств оценивается при помощи показателя число установленных суточных доз (NDDD), в некоторых источниках упоминается другая аббревиатура - DDDs [3]. Авторами использовалась формула, предложенная И.Н. Кожановой и со-авт. [4]:
NDDD =
Количество ЛС
DDD
доза ЛП на 1 прием (мг) х кратность приема в сутки х дни приема
Q (кол-во ЛП) = (01 + 02+... QJ,
где n - число пациентов.
Так как исследование проводилось на уровне стационара, данные о потреблении ЛС были представлены в виде показателя NDDD/1DD койко-дней. Расчет проводился по формуле [4]:
NDDD/100 койко-дней =
NDD x 100
В настоящем исследовании формула для расчета количества потребляемых ЛП была модифицирована с учетом способа заполнения историй болезни врачами, а также методики расчетов затрат на фармакотерапию:
Q (кол-во ЛП) для 1 пациента =
Количество койко-дней
В исследование были включены все назначенные нейролептики без исключения, т. к. все препараты имели присвоенные ВОЗ DDD-дозы, что позволило выявить ЛП,на которые приходится наибольшая и наименьшая доля в объеме потреблении лекарственных препаратов (табл. 2). Потребление нейролептиков оценивалось в рамках 3 групп: нейролептики типичные, атипичные и пролонгированного действия. Ввиду существования различных подходов к включению сульпири-да и тиаприда в группу типичных или атипичных нейролептиков, авторами за основу была взята классификация Федерального руководства по использованию лекарственных средств 10-го издания [6]. Согласно вышеуказанному документу ЛП по МНН сульпирид и тиаприд были отнесены к группе типичных нейролептиков.
Результаты исследования
Среди типичных нейролептиков наибольшая доля потребления пришлась на галоперидол для пе-рорального применения (таблетки, раствор для приема внутрь) -161,30 NDDD/100 койко-дней (вся выборка). Второе место по объему потребления принадлежит трифлуо-перазину для перорального применения. Среди атипичных нейролептиков лидер по потреблению - ЛП клозапин (125,20 NDDD/100 койко-дней). Наивысший уровеньпотребления среди
исследуемых групп был отмечен в КСГ № 2 для галоперидола (пероральное применение) - 114,01 NDDD/100 кой-ко-дней.Среди нейролептиков пролонгированного действия безусловным лидером является галоперидол -40,42 NDDD/100 койко-дней.
Объем потребления ЛП других фар-макотерапевтических групп (ФТГ) представлен в таблице 3. Видно, что в структуре потребления лидирующую позицию занимают нейролептики - 534,69 NDDD/100 койко-дней - объем потребления данных ЛП во всей выборке. Велико потребление и антихолинергических средств -199,77 NDDD/100 койко-дней, данная группа представлена лекарственным препаратом циклодолом, который применяется для коррекции нежелательных реакций нейролептиков. Третье место в объеме использования ЛП принадлежит антидепрессантам -104,41 NDDD/100 койко-дней. Препараты не основной линии терапии (ноотропы, нормотимики, корректоры мозгового кровообращения) имеют относительно невысокие объемы потребления.
Проведенный DU 90 %-анализ показал, что большую часть ри 90%-сегмент) составляют 16 ЛП, на них приходится 90% всех реально использованных больными препаратов. Сегмент DU 10% составляют 32 наименования ЛП (в 2 раза больше количество препаратов, чем сегмент DU 90 %).
При исследовании общей структуры потребления было выявлено, что из 62 исследуемых ЛП (по МНН) с учетом различных форм выпуска для 12 ЛП не была присвоена DDD-доза, т. е. в итоговых результатах объем потребления данных ЛП не учитывался. Ввиду отсутствия DDD-доз были исключены из исследования потребления следующие ФТГ: метаболические средства (глицин), антигипоксанты и антиоксиданты (мексидол), седативные средства (бромкамфора). По этой же причине был затруднен анализ ноотропных средств (отсутствовали данные для 3 из 4 ЛП), снотворных средств, корректоров мозгового кровообращения и анксиолитиков.
Таблица 2. Объемы потребления нейролептиков (N000/100 койко-дней)
МНН ЛФ* РРР/ед. изм. КСГ 1 F 20.0 КСГ 2 F 20.2 КСГ 3 F 20.5 КСГ 4 F 20.6 КСГ 5 F 20.8 Итого ранг
Типичные нейролептики
Галоперидол Р. 8 мг 4,38 21,98 - - - 26,36 5
Галоперидол 0. 8 мг 20,64 114,01 17,1 9,55 - 161,30 1
Зуклопентиксол 0. 30 мг 6,28 - 6,80 - - 13,08 6
Левомепромазин 0. 0,3 г 0,25 - 0,80 - 1,56 2,61 10
Перициазин 0. 50 мг 0,70 - 0,001 - 0,001 0,70 12
Перфеназин 0. 30 мг 1,35 - 4,71 - 16,48 22,54 4
Сульпирид 0. 0,8 г 0,11 - - - 3,6 3,71 9
Сульпирид р. 0,8 г 0,05 - - - 0,41 0,46 14
Тиаприд 0. 0,4 г 0,47 - - - - 0,47 13
Тиоридазин 0. 0,3 г 0,14 - - 8,37 - 8,51 7
Трифлуоперазин р. 8 мг 1,02 - - - - 1,02 11
Трифлуоперазин 0. 20 мг 14,44 - 17,89 - 7,24 39,57 2
Хлорпромазин р. 0,1 г 0,33 22,53 - - - 22,86 3
Хлорпромазин 0. 0,3 г 0,23 - - - - 0,23 15
Хлорпротиксен 0. 0,3 г 2,20 - 0,88 - 0,81 3,89 8
Всего: 52,59 158,52 48,18 17,92 30,10 307,31 -
Атипичные нейролептики
Клозапин 0. 0,3 г 35,09 66,48 0,22 17,39 6,02 125,20 1
Кветиапин 0. 0,4 г 0,48 - - - 3,74 4,22 4
Оланзапин р. 10 мг 1,18 - - - - 1,18 5
Оланзапин 0. 10 мг 30,86 - - - - 30,86 3
Рисперидон 0. 6 мг 18,71 - 2,99 38,81 5,41 65,92 2
Всего: 86,32 66,48 3,21 56,20 15,17 227,38 -
Нейролептики пролонгированного действия
Галоперидол р.(± 3,3 мг 8,96 - - 31,28 - 40,24 1
Зуклопентиксол р.(± 15 мг 2,70 - - - - 2,70 3
Флуфеназин р.(± 1 мг 4,22 - - - - 4,22 2
Всего: 15,88 - - 31,28 - 47,16 -
Всего потребление нейролептиков: 138,91 225,00 51,39 74,12 45,27 534,69 -
*Примечание: о. - ЛФ для перорального применения, р. - ЛФ для парентерального применения, р. й. - ЛФ для парентерального применения - пролонгированного действия.
Таблица 3. Объем потребления ЛП из основных ФТГ
ФТГ КСГ 1 КСГ 2 КСГ 3 КСГ 4 КСГ 5 Итого ранг
F 20.0 F 20.2 F 20.5 F 20.6 F 20.8
Нейролептики 138,91 225,00 51,39 74,12 45,27 534,69 1
Антидепрессанты 14,52 23,44 15,73 2,50 48,22 104,41 3
Анксиолитики 10,93 - - - 17,60 28,53 5
Антихолинергические 36,37 45,49 37,86 39,70 40,35 199,77 2
Нормотимики 0,81 - - - - 0,81 7
Ноотропы - - 2,85 - - 2,85 6
Снотворные средства 2,77 - 36,90 - 5,01 44,68 4
Корректоры мозгового кровообращения - - - - 0,63 0,63 8
Выводы и обсуждение
При анализе потребления была затруднена оценка объемов использования ЛП, для которых не установлены DDD-дозы, например ЛП отечественного происхождения, что привело к недооценке потребления в целом. Данные недостатки АТС/ DDD-методологии свидетельствует
о необходимости более тесного сотрудничества и взаимодействия организаторов здравоохранения с центром по методологии и статистики ВОЗ и разработки единых критериев к анализу потребления данных ЛП. Несмотря на вышеуказанные недостатки, АТС/DDD-методология проста и понятна в использовании, не требует значительных финансовых
затрат и перспективна для определения приоритетов при рациональном составлении бюджета как отдельных стационаров, так и системы здравоохранения в целом. В дальнейшем планируется продолжить исследования с целью анализа потребления лекарств в динамике и сравнения уровней потребления в различных стационарах. ■
Литература
1. Введение в исследование потребления лекарственных средств. Всемирная организация здравоохранения. 2003.
2. Видаль. Справочник лекарственных средств [электронный ресурс].
11^: http://www.vidal.ru/vracham/Informatsiya- 1уа-
spetsiaListov/provizoram- ^гт^а^т/АТС- systema-kLassifikatsii- Lekarstv.html.
3. Денисова М.Н. Оценка потребления лекарственных средств (ЛС). Использование методологии ATC/DDD -лекция ppt [электронный ресурс]. 11^: http:://www. rspor.rU/mods/congress/rspor09ppt/3/09.ppt.
4. Основы фармакоэпидемиологического и фармакоэ-кономического анализа использования лекарственных средств при хронических заболеваниях/И. Н. Кожанова [и др.]. Минск: БелМАПО. 2006. 39 с.
5. Приходько Е. Фармаконадзор и формулярная система в Украине//Украинский медицинский журнал. 2009. № 5 (73). С. 107-110.
6. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск Х. -М.: «Эхо», 2009.896 с.
7. ATC/DDD классификационная система в фармакоэ-пидемиологических исследованиях/Л. Е. Зиганшина [и др.]//Качественная клиническая практика. 2004. № 1. С. 28-33.
8. АТС/DDD методология: основные принципы и практическое использование в исследованиях потребления лекарственных средств/Рачина С.А., Андреева А.С., Беденков А. В.//Клиническая фармакология и терапия. 2002. Т. 11, № 5. С. 44-48.
9. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. 2012. р. 276 [электронный ресурс].
10. URL: http:://www.whocc.no/filearchive/publications/ 2012_guidelines_with_front_pa.pdf.
11. 10. Use of the World Health Organization Defined Daily Dose in Canadian Drug Utilization and Costs Analyses. PMPRB. 2010. 26 p.
