Анализ назначения нейролептиков у больных с шизофренией с применением «Индикаторов качества» в психиатрическом стационаре Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 615.214:616.895.8-08 К.С. АЛТЫНБЕКОВ

Республиканский научно-практический центр психического здоровья Министерства здравоохранения Республики Казахстан, 050022, г. Алматы, ул. Амангельды, д. 88

Анализ назначения нейролептиков у больных с шизофренией с применением «индикаторов качества» в психиатрическом стационаре

Алтынбеков Куаныш Сагатович — кандидат медицинских наук, врач-психиатр организационно-методического консультативного отдела, тел. (701) 775-55-13, e-mail: [email protected]

На основании клинических и катамнестических данных с применением «индикаторов качества» изучены 292 истории болезни пациентов с шизофренией за период 2005-2007 гг. с целью определения значимых различий по частоте и рациональности назначений традиционных и атипичных нейролептиков в условиях психиатрического стационара. В ходе исследования продемонстрированы статистически значимые результаты большей эффективности и безопасности нейролептиков второго поколения при лечении больных шизофренией в изучаемые годы.

Ключевые слова: терапия больных шизофренией, «индикаторы качества», типичные нейролептики, атипичные нейролептики, полипрагмазия.

K.S. ALTYNBEKOV

Republican Scientific-practical Center for Mental Health of the Ministry of Health of Kazakhstan, 88 Amangeldy Str., Almaty, Kazakhstan, 050022

Analysis of the prescription of neuroleptics in schizophrenic patients with the application of «quality indicators» in a psychiatric hospital

Altynbekov K.S. — Cand. Med. Sc., psychiatrist of Organizational-Methodological Consultancy Department, tel. (701) 775-55-13, e-mail: [email protected]

Basing on the clinical and catamnesis data with «quality indicators», 292 case records of schizophrenic patients between 2005 and 2007 have been investigated in order to identify the significant differences in the frequency and reason of prescription of typical and atypical neuroleptics in a psychiatric hospital. During investigation, statistically significant results of higher efficiency and safety of the second generation of neuroleptics have been shown in the therapy of schizophrenic patients in the studied years.

Key words: treatment of schizophrenic patients, «quality indicators», typical neuroleptics, atypical neuroleptics, polypragmasy.

Актуальность изучения шизофрении в Республике Казахстан определяются высоким уровнем ин-валидизации больных, серьезными нарушениями в социальной и профессиональной сферах, экономическими факторами, в результате роста заболеваемости больных шизофренией в последние десятилетия [1-3]. Так, первичная заболеваемость шизофренией составила 6,3 и 4,3 на 100 тыс. населения в 2010 и 2014 гг. соответственно, что существенно выше мировых данных, с небольшими географическими и культуральными вариациями

[4-7]. К настоящему времени в Республике Казахстан, шизофрения лидирует в общем ряду заболеваний социально значимого характера по степени инвалидизации и общественных расходов на больных. Медико-социальная значимость реабилитация больных шизофренией и широта подходов в ее решении основывается на биопсихосоциальном подходе, объединяющая не только психиатров, но и наркологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников, нейробиологов. На фоне роста заболеваемости больных шизофренией, прежде

всего на начальном периоде взрослой жизни, отмечается рост суицидов, преждевременной смертности, общественно опасных действий.

Одним из направлений развитие охраны психического здоровья населения Республики Казахстан является совершенствование психофармакотерапии, осуществляемой в стационарных условиях, где приоритетным является купирование острых психотических расстройств с помощью психотропных препаратов. Именно здесь, учитывая большое количество лекарственных средств (ЛС), целесообразно подойти с точки зрения «цены/качества», с одной стороны, и оптимизации на этой основе терапии — с другой. Это тем более важно, что для настоящего времени характерно большое количество дженериков, терапия которыми зачастую не подтверждается соответствующими сравнительными исследованиями их эффективности с оригинальными препаратами, а клиническая практика часто свидетельствует о существенных различиях, имеющихся между этими препаратами.

Целью исследования являлось сравнение частоты и рациональности назначений ЛС (традиционных и атипичных нейролептиков) с помощью «индикаторов качества» в Центре психического здоровья.

Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе Государственного Казенного Коммунального Предприятия «Центр психического здоровья». Ретроспективно изучены и проанализированы истории болезни пациентов с шизофренией за период 2005-2007 гг. В 2005 году — 92 истории болезни, в 2006 году — 108 историй болезни, 2007 году — 92 истории болезни. Индикаторы, использованные для изучения практики назначения лекарств, были взяты из руководства ВОЗ «Как осуществлять наблюдение за использованием лекарственных средств в учреждениях здравоохранения» (1993) и руководства МБН «Экспресс-обследование фармацевтического сектора: подход, основанный на индикаторах» (ЯРМ).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ Statistica-12.0. Статистический метод включал параметрический и непараметрический анализ в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. При нормальном распределении выборок статистическая значимость различий анализировалась ^критерием Стьюдента. В случаях не нормального распределения переменных, использовался непараметрический анализ Манна — Уитни (и).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате анализа выявлены следующие различия. Среднее число назначенных лекарственных средств на одного больного составляет в 2005 году

— 6,62±0,24, в 2006 году — 6,53±0,22 и в 2007

— 5,75±0,21 (табл. 1). Как видно из этих показателей, среднее число лекарственных назначений на одного пациента больше 5 препаратов, что связано с возрастанием риска развития побочных эффектов.

Анализируя данные таблицы 1, можно прийти к выводу, что процент генерических препаратов составил 37,2-34,8%, имеется тенденция к его снижению (р>0,05). Применяя генерические препараты, необходимо убедиться в их эффективности и без-

I ПСИХИАТРИЯ_

опасности. Нами проанализировано применение препаратов из списка основных жизненно важных лекарственных средств. Применение препаратов, входящих в перечень основных лекарственных средств, составляет 89,2%.

В большинстве случаев выявилась полипрагма-зия, количество ЛС, назначенных на одного больного, составляет более 6 препаратов. Из них, среднее число назначенных нейролептиков за три года исследований составляет 3,2 на одного больного. Назначение нескольких нейролептиков, возможно, объясняется целью усилить антипсихотический эффект. Комбинированное назначение нейролептиков, помимо повышенного риска их взаимодействия, увеличения возникновения осложнений и побочных явлений, может привести к последующим сложностям в случае необходимости смены препаратов из-за развития лекарственной резистентности.

В 2005 г. общее количество назначений составило 614 препаратов, наименований ЛС — 72, из них наиболее часто назначаемых 20 ЛС, что составляет 80,3% (485 назначений) (табл. 2). Нейролептики первого поколения составили 32,57% (158 назначений из 485), второго поколения — 21,85% (106 назначений из 485). Среднее число назначенных нейролептиков на одного больного составило 3,05 ЛС.

В 2006 г. всего назначений 705, наименований ЛС — 57, из них 84,3% (575 назначений) приходится на 20 наиболее часто назначаемых ЛС (табл. 2). Нейролептики первого поколения составили 40,34% (232 назначений из 575), второго — 19,13% (110 назначений из 575). Среднее число назначенных нейролептиков на одного больного составило 3,41 ЛС.

Как видно, нейролептики первого поколения составляют 40,34% (232 назначений из 575), второго — 19,13% (110 назначений из 575).

Назначения в 2005 году кофеина (6 назначений или 1,23%), а в 2006 году кордиамина (21 назначений или 3,65%) говорит о том, что при назначении нейролептиков не учитывается механизм действия препаратов и представление о том, что кофеин является психостимулятором, а кордиамин относится к группе дыхательных аналептиков, либо, что доза нейролептиков максимальна для конкретного больного, и дополнительная терапия дыхательным аналептиком может привести к угнетению дыхания центрального генеза.

Выраженное седативное действие нейролептиков первого поколения корригировалось назначением пирацетама, который назначался 41 раз в 2006 году (7,13%). Назначение ноотропных препаратов в данной терапии является необоснованным, так как первичной целью лечения больных шизофренией является достижение седативного эффекта. С целью седации и купирования психомоторного возбуждения назначался диазепам: в 2005 г. — 42 больным (8,65%), в 2006 г. — 43 больным (7,47%), в 2007 г. — 33 больным (7,36%) назначений.

У психически больных может наблюдаться недостаточное поступление витаминов группы В с пищей на фоне апатии и отказа от пищи. Поэтому при этих расстройствах назначение витаминных препаратов оправдано, так как они восполняют дефицит витаминов и существенно улучшают течение биохимических процессов в головном мозге. Однако в большинстве случаев витаминные препараты назначались необоснованно и неправильно. Так, из-

Таблица 1.

Индикаторы качества, которые использовались для анализа

Индикаторы качества 2005 г. 2006 г. 2007 г.

Среднее количество ЛС, назначаемых пациенту за один день 6,7 ЛС 6,5 ЛС 5,8 ЛС

Процент ЛС, прописанных под генерическим наименованием 37,2% 39,4% 34,8%

Процент прописанных лекарств, входящих в перечень жизненно важных лекарственных средств 90,8% 92,6% 89,2%

Таблица 2.

Наиболее часто назначаемые ЛС за 2005 год (первый год исследования)

Название ЛС Число назначений в год % %(кумулятивный)

Тригексифенидил 71 11,6 11,6

Галоперидол 57 9,3 20,9

Клозапин 50 8,1 29,0

Рисперидон 44 7,2 36,2

Хлорпромазин 43 7,0 43,2

Диазепам 42 6,8 50,0

Амитриптилин 34 5,5 55,6

Трифлуоперазин 32 5,2 60,8

Вит В1 21 3,4 64,2

Вит В6 20 3,3 67,5

РисполептКонста® 12 2,0 69,4

Лития карбонат 11 1,8 71,2

Глюкоза 5% 10 1,6 72,8

Левомепромазин 9 1,5 75,9

Пирацетам 7 1,1 77,1

Оланзапин 2 0,3 78,2

Кофеин 6 1,0 80,3

Вальпроевая кислота 6 1,0 80,3

Тиоридазин 5 0,8 82,9

Хлорпротиксен 3 0,5 83,7

вестно, что некоторые витамины конкурируют друг с другом. Например, витамин В1, также как и витамин В6, включается в обмен только после того, как он присоединяется в печени с фосфорным остатком. Попадая в печень, эти витамины начинают конкурировать друг с другом за фосфорные остатки, а это ослабляет их действие. Витамины В1, В6 в 2005 году составляют 42 назначения (8,65%), в 2006 году витамин В6 — 12 назначений (2,08%).

В 2007 году всего назначалось 535 ЛС, наименований ЛС — 57, из них 20 наиболее назначаемых составили 83,7% (448 назначений) (табл. 4).

Нейролептики первого поколения составили 39,73% (178 назначений из 448), второго поколения — 21,20% (95 назначений из 448). Среднее число назначенных нейролептиков составило 3,22 ЛС.

Среди наиболее частых причин отказа от приема психотропных средств являются выраженные побочные эффекты, а также отсутствие респонса. Другими мотивами отказа от продолжения лечения являются страх привыкания или лекарственной зависимости, чувство дискомфорта, или противоположным образом, кратковременное улучшение состояния, а также решение пациента «справится с болезнью самостоятельно».

Наиболее часто назначаемые традиционные и атипичные нейролептики, сравниваемые по трем годам исследования, приводится в таблицах 5 и 6.

Как видно из данных таблиц, наиболее часто назначались такие традиционные нейролептики, как хлорпромазин и галоперидол, однако применение инцизивных антипсихотиков (галоперидола, триф-луоперазина) уменьшилось к 2007 году. Традицией

Таблица 3.

Наиболее часто назначаемые ЛС за 2006 год (второй год исследования)

Название ЛС Число назначений в год % % (кумулятивный)

Тригексифенидил 71 10,07 10,1

Галоперидол 65 9,21 19,3

Хлорпромазин 63 8,9 28,2

Рисперидон 44 6,24 34,2

Диазепам 43 6,02 40,6

Клозапин 40 5,67 46,2

Амитриптилин 36 5,1 51,3

Левомепромазин 28 3,97 55,3

Фезам 25 3,54 58,9

Кордиамин 21 2,97 61,8

Депакинхроно 18 2,55 64,2

Трифлуоперазин 17 2,41 66,8

Пирацетам 16 2,2 69,1

Галоперидол-деканоат 15 2,1 71,2

Конвулекс 14 1,98 73,2

Клозапин 13 1,84 75,0

Оланзапин 13 1,84 76,9

Флуфеназин 12 1,7 78,6

Вит В6 12 1,7 80,3

Флуоксетин 9 1,27 84,3

Таблица 4.

Наиболее часто назначаемые лекарственные средства за 2007 год (третий год исследования)

Число назначений в год % % (кумулятивный)

Тригексифенидил 78 14,57 14,6

Галоперидол 41 7,66 22,2

Хлорпромазин 40 7,47 29,7

Рисперидон® 40 7,47 37,2

Клозапин 35 6,54 43,7

Диазепам 33 6,16 49,9

Левомепромазин 25 4,67 54,6

Солиан® 19 3,55 58,1

Флуфеназин 16 2,99 61,1

Амитриптилин 15 2,80 63,9

Трифлуоперазин 15 2,80 66,7

Сероквель® 14 2,61 69,3

Галоперидол-деканоат 14 2,61 72,0

Ламитор 14 2,61 74,6

Флуоксетин 10 1,86 76,4

Венлафаксин 9 1,68 78,1

Литосан 9 1,68 79,8

Тиоридазин 8 1,49 81,3

Алпразолам 7 1,30 82,6

РисполептКонста® 6 1,12 83,7

Таблица 5.

Частота назначений классических и атипичных нейролептиков

2005 г. 2006 г. 2007 г.

Хлорпромазин(Аминазин) 7,0±0,6 8,94±0,9 7,47±1,0

Галоперидол 9,3±1,17 9,22±1,09 7,66±1,15

Хлорпротиксен 0,5±0,28 0,99±0,37 0,19±0,19

Трифлуоперазин (Трифтазин) 5,2±0,90 2,41±0,58 2,8±0,71

Левомепромазин (Тизерцин) 1,5±0,49 3,98±0,74 4,67±0,91

Клозапин (Азалептин, Лепонекс) 8,1±1,10 5,67±0,87 6,54±1,07

Оланзапин (Зипрекса) 0,3±0,22 1,84±0,5 0,56±0,32

Рисперидон (Рисполепт) 7,2±1,04 6,24±0,91 7,48±1,14

Таблица 6.

Статистические различия назначаемых классических и атипичных нейролептиков

Достоверность различий по годам (Т-критерий)

2005 г. и 2006 г. 2005 г. и 2007 г. 2006 г. и 2007 г.

Хлорпромазин(Аминазин) 1,30* 0,31* 0,94*

Галоперидол 0,05* 1* 0,98*

Хлорпротиксен 1,04* 1,92* 1,01*

Трифлуоперазин (Трифтазин) 2,62** 0,42* 3,93**

Левомепромазин (Тизерцин) 2,80** 0,59* 5,12**

Клозапин (Азалептин, Лепонекс) 1,73* 1,02* 0,63*

Оланзапин (Зипрекса) 2,79** 2,13*** 1,74*

Рисперидон (Рисполепт) 0,69* 0,18* 0,85*

Примечание: достоверность различий * — р>0,05, ** — р<0,01, *** — р<0,05

онные нейролептики трифлуоперазин и левоме-промазин назначались дополнительно к основной терапии — к традиционным или атипичным нейролептикам. Это связано с активирующими эффектами этих препаратов в малых дозах, а с увеличением дозы возрастают купирующие психотическую (гал-люцинаторно-бредовую) и маниакальную симптоматику седативные свойства, что и обусловливало их назначение.

Несколько реже и фактически без изменений за анализируемые года использовались группы других седативных антипсихотиков (левомепромазина, хлорпромазина, хлорпротиксена), которые вызывают побочный дозонезависимый сомнолентный эффект.

Также произошло увеличение доли атипичных нейролептиков в терапии больных шизофренией, а также СИОЗС, при одновременном снижении частоты применения транквилизаторов. Среди атипичных нейролептиков чаще назначались такие препараты, как клозапин, оланзапин, риспери-дон. Атипичный нейролептик клозапин назначался чаще, чем современные атипичные нейролептики. Рациональность в использовании нейролептиков позволяет снизить количество побочных эффектов, а также уменьшить частоту полипрагмазии.

Таким образом, использование «индикаторов качества» в практике назначения ЛС позволяет выявить наиболее распространенные ошибки в фармакотерапии шизофрении, позволяет определить

направление дальнейшей коррекции терапевтических назначений, направленной на рациональное и безопасное использование традиционных и атипичных нейролептиков.

В большинстве случаев имело место полипраг-мазия: количество ЛС, назначенных одному больному, составляло более 6. При этом среднее число назначенных нейролептиков за анализируемые три года исследований составило 3,2 на одного больного, количество генерических препаратов — 35%, при этом предпочтительно использовались оригинальные препараты.

В основном назначались типичные нейролептики, которые в каждом из изучаемых годов лечения больных составили более 30%. В практике назначений применялись чаще такие традиционные нейролептики, как хлорпромазин и галоперидол, которые назначались с первых дней поступления пациента в клинику с целью купирования психомоторного возбуждения. Помимо достижения седатив-ного эффекта, эти препараты вызывали в качестве побочных эффектов тяжелые экстрапирамидные расстройства.

Препараты второго поколения использовались заметно реже — менее 18%. Несмотря на применение атипичных нейролептиков, профилактическая коррекция побочных эффектов проводилась назначением таких препаратов, как тригексифенидил, ноотропы, витамины, аналептики. При использовании атипичных нейролептиков по клиническим

показаниям необходимо назначать препараты, направленные на снижение экстрапирамидной симптоматики, а не в качестве дополнения к основной терапии. В то же время представляется бесспорным предпочтительное назначение больным шизофренией атипичных нейролептиков, не только эффективных и безопасных при длительном применении, но и улучшающих качество жизни и социальное функционирование пациентов с шизофренией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волков В.П. Соматическая патология и причины смерти при шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. — №5. — С. 14-19.

2. Гурович И.Я. Шизофрения в систематике психических расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. — 2014. — Т. 24, Вып. 2. — С. 46-49.

3. Harvey P.D. Disability in schizophrenia: contributing factors and validated assessments // J. Clin. Psychiatry. — 2014. — Vol. 75. — Suppl. 1. — P. 15-20.

4. Olesen J. The economic cost of brain disorders in Europe // Eur. J. Neurol. — 2012. — Vol. 19. — Suppl. 1. — P. 155-162.

5. Краснов В.Н. Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство. — М.: Медпрактика, 2007. — С. 260.

6. Alam D.A. The role of psychopharmacotherapy in improving the long-term outcome of schizophrenia // Essent. Psychopharmacol. — 2005. — Vol. 6. — Suppl. 3. — P. 127-140.

7. Beary M. A critical review of major mortality risk factors for all-cause mortality in first-episode schizophrenia: clinical and research implications // J. Psychopharmacol. — 2012. — Vol. 26. — Suppl. 5. — P. 52-61.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬСЯ БЕЛКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Недавно опубликованное в журнале Molecular Psychiatry исследование обнаружило вероятную причину возникновения биполярного аффективного расстройства — оно может вызываться белковой недостаточностью. Об этом рассказывает MedicalNewsToday. Биполярным аффективным расстройством — также известным как маниакально-депрессивный психоз (МДП) — болеют порядка 60 миллионов людей по всему миру. Страдающие этим заболеванием люди переживают резкие перепады в настроении и энергичности — так, что это мешает их жизни.Причины развития мДп неизвестны, но предыдущие исследования рассматривали генетическую природу заболевания. Исследование, проведенное Национальным институтом науки и технологий Ульсана в Южной Корее, протестировало значение фосфолипазы Cy1 в организме мышей, и его результаты могут объяснить причинно-следственную связь между белком и биполярным расстройством. В ходе проведенного эксперимента дефицит этого белка вызвал у мышей симптомы МДП, включая гиперактивность, ненормально сильные ощущения удовольствия (гипергедонию), сильный голод, нарушенную обучаемость и плохую память, а также нездорово сильный старт-рефлекс. Ученые дали мышам лекарства от биполярного расстройства, и симптомы ослабли. Иными словами, к болезни приводит нейрохимическая цепная реакция.«В мозгу возбуждающие синапсы и тормозящие синапсы вместе отвечают за правильную передачу нервных импульсов. Исследование продемонстрировало, что нарушение баланса между этими синапсами — главная причина возникновения различных нейропсихиатрических расстройств. Результаты работы свидетельствуют о том, что фосфолипаза Cy1 имеет ключевое значение для функционирования синапсов, и дефицит ее приводит к маниакальному поведению», — цитирует издание руководителя исследования.

Источник: Medportal.ru