CC BY
9CZU: 616.94-036.22:614.211:616.12-089.168.1
ASPECTE
EPIDEMIOLOGICE ALE INFECTIILOR SEPTICO-PURULENTE NOSOCOMIALE LA PACIENTI DUPÄ CARDIOCHIRURGIE
Aliona NASTAS,
IP Universitatea de Stat de Medicinä si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Infectiile asociate asistentei medicale reprezinta a patra cauza de boala în tarile industrializate, fiind o problema majora de sanatate. Astfel de infectii nosocomiale (dobândite în spital) sunt astazi, de departe, cele mai frecvente complicatii care afecteaza pacientii spitalizati. Scopul acestui studiu a fost determinarea morbiditatii reale prin infectii septico-purulente nosocomiale (ISPN) postoperatorii cardiochirurgicale. Studiul a fost realizat prin metoda de analiza retrospective a fiselor de observatie ale 1332 de pacienti spitalizati în Sectia de chirurgie cardiaca a viciilor dobândite a IMSP Spitalul Clinic Republican, în perioada 2010-2013. Nivelul morbiditatii prin ISPN în perioada respective a constituit 317,57 cazuri la 1000 pacienti. Incidenta prin ISPN la pacientii tratati conservativ alcatuieste 34,97%o, la cei tratati chirurgical - 351,56%o. Incidenta prin ISPN cardiochirurgicale a constituit 296,14% la sexul feminin, fata de 387,28% la cel masculin. Incidenta este mai înalta la persoanele din mediul urban (354,43 la 1000 operati), fata de cei din mediul rural (349,06%). Pacientii cu grupa de sânge A(II) au prezentat incidenta cea mai înalta - 378,79% si factorul Rh pozitiv de 352,37%. Asadar, morbiditatea reala prin ISPN cardiochirurgicale este de 21,15 ori mai înalta fata de cea raportata în Centrul de Sanatate Publica din mun. Chisinau. Incidenta prin ISPN postoperatorii cardiochirurgicale este de 10,06 ori mai înalta decât incidenta la pacientii tratati conservativ.
Cuvinte-cheie: infectii asociate asistentei medicale, infectie septico-purulenta nosocomials, complicatie postoperatorie, cardiochirurgie
Summary
Epidemiological aspects of nosocomial septic-purulent infections in post-operative cardio-surgical patients
Health Care Associated Infections represent the 4th highest cause of diseases in industrialized countries, being a major health problem. Such nosocomial infections (hospital-acquired) are now by far the most common complications affecting hospitalized patients. The aim of this study was to determine the actual morbidity caused by postoperative car-diosurgical SPNI. The study was conducted by the method of retrospective analysis of1332 records of hospitalized patients in the Department of Surgery of Acquired Heart Diseases PHI The Republican Clinical Hospital during the years 2010-2013. The rate of morbidity of SPNI was 317,57 per 1000 patients. The incidence of SPNI in patients treated conservatively was 34,97%, and in those treated surgically the rate was 351,56%. The incidence of cardiosurgical SPNI in females was 296,14%, and in males 387,28%. The incidences were higher in urban areas, 354,43 per 1000 operations, versus 349,06% in rural
populations. Patients with blood group A (II) had the highest incidence - 378,79% and patients with positive Rh factor
- 352,37%. Actual morbidity rate of cardiosurgical SPNI is 21,15 times higher than that reported in Public Health Centre municipal Chisinau. The incidences of postoperative cardiosurgical SPNI is 10,06 times higher than those of patients treated conservatively.
Keywords: health care associated infections, septic-purulent nosocomial infections, postoperative complications, cardiac surgery
Резюме
Эпидемиологические аспекты внутрибольничных гнойно-септических инфекций у пациентов после кардиохирургии
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, являются4-й причинной болезнью в промышленноразвитых странах и одной из основных проблем здравоохранения. Такие нозокомиальные инфекции (приобретенные в больнице) являются сегодня наиболее распространенными осложнениями, поражающими госпитализированных больных. Цель данного исследования состояла в том, чтобы определить реальную заболеваемость послеоперационными гнойно-септическими нозокомиальными инфекциями (ГСНИ). Исследование проводилось методом ретроспективного анализа дневников наблюдения 1332-х пациентов, госпитализированных в отделении кардиохирургии Республиканской клинической больницы в 2010-2013 годах. Уровень заболеваемости ГСНИ за этот период составил 317,57 на 1000 пациентов. Заболеваемость ГСНИ у пациентов, получавших консервативное лечение, составляет 34,97%, у хирургических - 351,56%. Частота кардиохирургических ГСНИ у женского пола было 296,14%, у мужского - 387,28%. Заболеваемость ГСНИ выше у городских лиц - 354,43 на 1000 оперированных, чем у лиц из сельских районов
- 349,06%. Пациенты с группой крови A(II) и положительным резус-фактором имели самый высокий уровень заболеваемости, соответственно 378,79% и 352,37%. Фактическая заболеваемость кардиохирургическими ГСНИ в 21,15раза выше, чем заболеваемость сообщенная в ЦОЗ мун. Кишинэу. Частота послеоперационных кардиохирургических ГСНИ в 10,06 раза выше, чем у пациентов, получавших консервативное лечение.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; гнойно-септические нозокомиальные инфекции, послеоперационные осложнения, кардиохирургия
Introducere
Infectiile septico-purulente nosocomiale (ISPN) reprezintä una dintre cele mai importante probleme de sänätate publicä. Actualitatea acestei probleme în primul rând tine de räspändirea largä a acestor infectii, cu un puternic impact psihologic, social si economic [1]. Situatia privind infectiile nosocomiale în Republica Moldova este ridicolä sub aspectul realitätii. Numärul infectiilor este foarte mare în orice tarä din Europa, ceea ce demonstreazä cä infectiile nosocomiale nu se depisteazä în tara noasträ sau, mai räu, se depisteazä si nu se raporteazä. Infectiile nosocomiale ce prelungesc durata spitalizärii sunt cele postchirurgicale, manifestate prin infectii ale plägilor operatorii, infectie care poate fi: superficial, apärutä în 30 de zile de la interventie, la nivelul pielii, tesutului subcutanat, deasupra aponeurozelor; profundó, apärutä în 30 de zile de la interventie pänä la 1 an, la nivelul tesutului sau al spatiilor subaponevro-tice, cu febrä >38°C, durere localizatä, sensibilitate la palpare, dehiscentä; infectii de organ sau ale unei zone anatomice, apärute în 30 de zile dupä interventie pänä la 1 an, afectând un organ sau o zonä deschisä în timpul interventiei [6, 8, 9].
În urma unui studiu epidemiologic retrospectiv al incidentei prin infectii septico-purulente, efectuat pe modelul unor sectii chirurgicale, s-a constatat cä, oficial, în municipiul Chisinäu se mregistreazä nu mai mult de 9% din morbiditatea realä [2]. Incidenta realä prin ISPN în sectiile de chirurgie abdominalä constituie 83,16 cazuri la 1000 operati, iar în cele tra-umatologice - 74,2 la 1000 operati [3]. Incidenta realä prin ISPN în stationarele traumatologice cu patologie a coloanei vertebrale este de 351,26 cazuri la 1000 pacienti operati [4]. Asadar, în Republica Moldova, infectiile nosocomiale rämän a fi o problemä pentru toate serviciile de sänätate publicä [5].
Scopul acestui studiu a fost determinarea morbiditätii reale provocate de infectiile septico-purulente nosocomiale postoperatorii cardiochirurgicale.
Materiale si metode
Studiul a fost realizat în baza diagnosticului activ al infectiilor septico-purulente nosocomiale postoperatorii cardiochirurgicale, prin analiza re-trospectivä a fiselor de observatie ale pacientilor spitalizati în Sectia de chirurgie cardiacä a viciilor dobândite a IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mosneaga, în perioada 2010-2013. Au fost examinate în total 1332 de fise de observatie, inclusiv: în anul 2010 - 396 fise, în 2011 - 294, în 2012 - 274, în
2013 - 368 fise. Datele obtinute au fost trecute în fisa de studiu epidemiologic, elaboratä la Catedra de epidemiologie a IP USMF Nicolae Testemitanu. Pentru prelucrarea informatiei a fost utilizatä metoda epidemiologicä de analizä descriptivä, cu tehnore-dactare computerizatä [10].
Rezultate si discutii
Pe parcursul anilor 2010-2013, în Sectia de cardiochirurgie a SCR au primit tratament 1332 de pacienti, inclusiv 143 sau 10,74% au primit tratament conservativ, 1189 sau 89,26% - tratament chirurgical. Acest raport de tratament conservativ/chirurgical este aproximativ acelasi în anii 2010-2013, având un interval de numai 1-2%. Dupä examinarea documentatiei medicale, au fost depistate în total 423 de cazuri cu ISPN, inclusiv 5 cazuri cu ISPN au primit tratament conservativ (1,18%), 418 cazuri -tratament chirurgical (98,82%). Este de mentionat cä în anii 2010 si 2013, din pacientii cu ISPN înregistrati, 127 si, corespunzätor, 99 au fost supusi tratamentului chirurgical în 100% cazuri.
Nivelul morbiditätii prin ISPN în perioada 20102013 constituie 317,57 la 1000 pacienti. Incidenta ISPN la pacientii tratati conservativ în aceastä pe-rioadä alcätuieste 34,97%o, la cei tratati chirurgical - 351,56%, fiind de 10 ori mai maltä (figura 1). Cea mai maltä incidentä prin ISPN la pacientii operati a fost mregistratä în anul 2012 - 377,51%, urmat de anul 2011 cu 376,92%. Cea mai joasä incidentä prin ISPN cardiochirurgicale a fost atestatä în anul 2013 - 302,75%.
351,56
400 350
300 250
200 150
100 50
3 317,57
Conservativ
Chirurgical
Total
Figura 1. Incidenta prin ISPN cardiochirurgicale în functie de modul de tratament (%)
În anii 2010-2013, în stationarul cardiochirurgical au fost înregistrate 423 de cazuri ISPN, incidenta la 1000 de pacienti constituind 317,57. Cea mai înaltâ morbiditate prin ISPN s-a înregistrat în 2012, când incidenta a atins indicele de 350,36%, urmatâ de anul 2011 cu incidenta de 343,54%, iar 2013 este anul cu cea mai joasâ cifrâ - 269,02%. Incidenta
0
prin ISPN în anii 2010, 2011 si 2012 a fost în crestere - respectiv 320,71%, 343,54% si 350,36%.
Din cele 423 de cazuri cu ISPN înregistrate în pe-rioada 2010-2013, numai 20 au fost raportate oficial la Centrul de Sänätate Publica (CSP) din mun. Chisinäu, acestea constituind 4,72%, inclusiv raportate: 3 (2,36%) cazuri în 2010, 4 (3,96%) în 2011, 1 (1,04%) în 2012, 12 (12,12%) cazuri în 2013. Este de mentionat cä au fost raportate mai multe cazuri de ISPN în 2013, anul cu o incidentä mai joasä - 269,02%, comparativ cu ceilalti ani studiati. Incidenta prin ISPN raportatä la CSP în perioada 2010-2013 în stationarul cardiochirurgical este de 15,02% sau de 21,15 ori mai micä fatä de incidenta realä (317,57%) (figura 2). În anul 2010, incidenta raportatä la CSP constituia 7,58%, fiind de 42,31 ori mai micä decât cea realä mregistratä în acest an - 320,71%; în 2011 este de 13,61% - de 25,24 ori mai micä decât incidenta realä (96,04%); în anul 2012, incidenta raportatä la CSP este de 3,65%, adicä de 96 de ori mai micä fatä de incidenta realä mregistratä în acest an; în 2013, incidenta raportatä este de 32,61%, fiind de 8,25 ori mai micä decât cea realä.
317,57
387,28
350 300 250 200 150 100 50 0
Total ISPN
15,02
Inclusiv raportate în CSP
Figura 2. incidenta prin ISPN în stationarul cardiochirurgical, inclusiv incidenta raportatâ la CSP din mun. Chisináu (%)
Din 418 cazuri cu ISPN postoperatorii, 138 (33,01%) de cazuri le constituie sexul féminin, iar 280 (66,99%) - sexul masculin. Aceastâ structurâ se respectâ partial în toti anii de studiu. Incidenta prin ISPN postoperatorii în perioada 2010-2013 la femei a fost de 296,14%, fatâ de 387,28% la bârbati, la care aceasta este de 1,31 ori mai înaltâ (figura 3). Incidenta prin ISPN postoperatorii în anul 2010 este de 1,33 ori mai mare la bârbati si constituie 397,26% versus 298,51% la femei; în anii 2011 si 2012 a fost de 1,56 ori mai înaltâ, constituind corespunzâtor 441,56% si 437,91% la bârbati si 283,02% si 281,25% la femei. Exceptie este anul 2013, când incidenta prin ISPN postoperatorii a fost mai înaltâ la femei - 315,38% fatâ de 294,42% la bârbati.
400 350 300 250 200 150 100 50 0
Femei
Bârbati
Figura 3. Incidenta prin ISPN cardiochirurgicale în functie de sexul pacientilor (%)
Cele mai multe cazuri de ISPN cardiochirurgicale au fost înregistrate la pacientii din grupa de vârsta 50-59 de ani - 178 (42,58%) cazuri, urmatâ de grupa >60 de ani - 144 (34,46%), 40-49 de ani - 73 (17,46%) cazuri, 30-39 de ani - 20 (4,78%), iar la pacientii de 20-29 de ani - 3 (0,72%) cazuri (figura 4).
0,72 4,78
17,46
34,46
20-29 ■ 30-39
42,58 40-49 ■ 50-59
>60
Figura 4. Structura ISPN cardiochirurgicale conform grupelor de vârstâ (%)
Incidenta prin ISPN cardiochirurgicale este mai înaltâ în grupa de vârstâ >60 de ani, constituind 362,72 la 1000 pacienti operati, urmatâ de grupele 40-49 de ani si 50-59 de ani, în care incidenta a constituit 352,66% si, corespunzâtor, 351,08%. Incidenta în grupa de vârstâ 30-39 de ani este de 317,46%, în cea de 20-29 de ani - 200,0%, fiind cea mai joasâ din toate grupele de vârstâ.
Din 1189 de pacienti operati în 2010-2013, 553 (46,51%) sunt din mediul urban si 636 (53,49%) din mediul rural. Pe parcursul acestor ani au fost spitalizati pacienti preponderent din mediul rural, corespunzâtor anilor: 54,11%, 56,92% si 55,42%, exceptie fiind 2013, când bolnavii din mediul rural au fost spitalizati în 48,62% cazuri. În structura ISPN sunt înregistrate 196 (46,89%) cazuri la pacienti din mediul urban si 222 (53,11%) cazuri din mediul rural.
În perioada de studiu, numârul ISPN este mai mare la persoanele ce vin din mediul rural, a. 2010 - 75 cazuri (59,06%), a. 2011 - 54 cazuri (55,1%), a. 2012
- 48 cazuri (51,06%). În anul 2013, mai multe cazuri cu ISPN au fost înregistrate la persoanele ce provin din mediul urban - 54 (54,55%).
Incidenta prin ISPN postoperatorii cardiochirurgicale este mai înaltâ la persoanele din mediul urban si constituie 354,43 la 1000 pacienti, fatâ de incidenta la persoanele care provin din mediul rural
- 349,06%o. În anii 2011, 2012 si 2013 incidenta a fost mai înaltâ la cei din mediul urban, corespunzâtor 392,86%, 414,41% si 321,43%. În 2010, incidenta prin ISPN este mai înaltâ la pacientii din mediul rural si constituie 392,67%, fatâ de mediul urban cu 320,89%.
Din 418 cazuri de ISPN postoperatorii înregistrate în perioada 2010-2013, 113 (27,03%) aveau grupa sangvinâ O(I), 200 (47,85%) - grupa e A(II), 77 (18,42%) - grupa B(III), 28 (6,7%) - grupa de sânge AB(IV). În aceastâ perioadâ, persoanele cu ISPN cu grupa de sânge A(II) sunt înregistrate cu mai multe cazuri, comparativ cu alte grupe si constituie: în anul 2010 - 61 (48,03%) cazuri, în 2011 - 46 (46,94%), în 2012 - 42 (44,68%), iar în 2013 - 51 (51,52%) cazuri de ISPN. Tot în grupa de sânge A(II) se atestâ în aceastâ perioadâ si cea mai înaltâ incidentâ prin ISPN postoperatorii - 378,79%, urmatâ de grupa O(I) cu incidenta de 339,34%, B(III) cu 337,72%, AB(IV) cu 280,0%. Incidenta prin ISPN postoperatorii cardiochirurgicale la pacientii cu grupa de sânge A(II) a fost cea mai înaltâ în anul 2010 - 396,1% si în 2013 - 375,0%. În 2011, cea mai înaltâ morbiditate prin ISPN postoperatorii a fost înregistratâ în grupa de sânge B(III), cu incidenta de 480,0%, urmatâ de A(II) cu 365,1%, O(I) cu 342,9% si AB(IV) cu incidenta 285,7%. În anul 2012, la pacientii cu grupa sangvinâ AB(IV) este evidentiatâ cea mai înaltâ incidentâ - 478,3%, urmatâ de grupa A(II) cu incidenta de 375,0%, O(I) cude 367,6% si grupa B(III) cu incidenta 347,8%.
Din 418 pacienti cu ISPN postoperatorii cardiochirurgicale, 364 (87,08%) au avut factor Rhesus (Rh) pozitiv, 54 (12,92%) - factor Rh negativ. Persoanele cu ISPN si cu factor Rh pozitiv sunt evidentiate si în anul de studiu 2010 în 86,61% cazuri, în 2011 -84,69% cazuri, în 2012 - 86,14%, în 2013 - 87,08% cazuri. Altâ situatie reflectâ incidenta prin ISPN cardiochirurgicale la persoanele cu Rh pozitiv sau negativ, care este de 352,37% la cei cu Rh+ si de 346,15% la cei cu Rh-. Tot grupul cu Rh+ a înregistrat o incidentâ mai înaltâ în anii 2010 si 2013, cu indicii de 361,84% si, corespunzâtor, 316,90%, fatâ de grupul cu Rh-, care au incidenta în acesti ani de 346,94 si, respectiv,
209,30 la 1000 pacienti operati. În anii 2011 si 2012, o morbiditate mai înaltâ prin ISPN cardiochirurgicale se evidentiazâ la persoanele cu factor Rhesus negativ, incidenta fiind de 405,41% si, corespunzâtor, 481,48%, fatâ de cei cu Rh+, care au incidenta de 372,20 si 364,86 la 1000 pacienti operati.
Din numârul total de cazuri cu ISPN postoperatorii cardiochirurgicale înregistrate în anii 2010-2013, 254 sau 60,77% sunt cu diagnoza de bazâ de cardio-patie, 106 sau 25,36% - cu diagnoza valvulopatie, 22 sau 5,26% - cu endocardite, 11 sau 2,63% - cu viciu aorto-mitralo-tricuspid, 10 sau 2,39% - cu reuma-tism, 8 sau 1,91% - cu anevrism disecant (sindromul Marfan), 4 sau 0,96% - cu formatiune de volum/ mixom, 2 sau 0,48% - cu alte afectiuni, 1 caz sau 0,24% - cu pericarditâ. Diagnosticul de cardiopatie este mai pregnant si în fiecare an luat în parte: în
2010 - 59,06%, 2011 - 56,12%, 2012 - 59,57%, 2013
- 68,69%. În structurâ, pe locul doi în acesti ani se plaseazâ diagnoza de valvulopatie: în 2010 - 29,13%,
2011 - 31,63%, 2012 - 20,21%, 2013 - 19,19%. En-docarditele în anul 2010 reprezintâ 3,15%, în 2011
- 6,12%, 2012 - 8,51%, 2013 - 3,03%. Cea mai înaltâ incidentâ prin ISPN cardiochirurgicale în perioada de studiu a fost înregistratâ la bolnavii cu diagnoza de bazâ anevrism disecant (sindromul Marfan), cu indicele de 533,33 la 1000 pacienti operati, urmati de cei cu viciu aorto-mitralo-tricuspid cu 500,00 la 1000 de operati, apoi urmeazâ: alte diagnoze
- 400,0%, cardiopatie - 391,98%, endocarditâ -392,86%, valvulopatie - 279,7%, formatiune de volum/mixom - 279,68%, reumatism - 227,27%, pericarditâ - 200,0%.
Concluzii
1. Raportarea râmâne a fi una defectuoasâ la capitolul conformitâtii cu regulile si mâsurile ce trebuie luate în stationarul cardiochirurgical, aceste circumstante determinând comiterea erorilor sem-nificative în evidenta si raportarea cazurilor de ISPN în CSP din mun. Chisinâu.
2. Necesitatea de a reinterveni chirurgical în tratamentul ISPN sporeste vâdit incidenta prin aceste infectii - de 10,06 ori în comparatie cu pacientii tratati conservativ.
3. Un risc sporit de a dezvolta ISPN postoperatorii cardiochirurgicale poate fi prognozat la persoanele de sex masculin, din grupa de vârstâ 60 ani si mai multi, din mediul urban si cu grupa de sânge A(II). Se cere o abordare proactivâ din partea personalului medical întru reducerea frecventei si a gravitâtii ISPN postcardiochirurgicale.
4. Din punct de vedere clinic, diagnozele mai putin favorabile sunt anevrismul disecant (sindromul Marfan), urmat de viciul aorto-mitralo-tricuspid.
Bibliografie
1. Шкарин В.В. и др. Эпидемиологические особенности госпитальной гнойно-септической инфекции в кардиохирургическом стационаре. B: ЖМЭИ. 1998, № 5, с. 43-47.
2. Plop T., Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice în infectiile septico-purulente nosocomiale. In: Anale stiintifice ale USMF "Nicolae Testemitanu". Probleme de sânâtate publica (igienice, epidemiologice si de management). Chisinäu, 2001, vol. 2, pp. 211-215.
3. Paraschiv A. Studiu asupra epidemiologiei infectiilor septico-purulente nosocomiale postchirurgicale în stationarele de chirurgie abdominalä si traume multiple. In: Analestiintificeale USMF "Nicolae Testemitanu". Chisinäu, 2009, vol. 2, pp. 25-32.
4. Prisacari V., Baranetchi I. Aspecte epidemiologice ale infectiilor septico-purulente la pacientii cu pa-tologie spinalä. I n: CurierulMedical. 2013, nr. 56/5, pp. 155-161.
5. Prisacari V. Problema infectiilor nosocomiale. In: Curierul Medical. 2005, nr. 3, pp. 47-52.
6. Ivan A. Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile. Editura Polirom, 2002, pp. 738-754.
7. Prisacari V. Epidemiologie generalâ. Bazele medicinei prin dovezi. Chisinäu, 2012, p. 379.
8. Зуева Л., Гамбреус А. Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Доказательные данные. 2009, с. 355.
9. Prisacari V. Ghid de supraveghere si control în infectiile nosocomiale. Chisinäu, 2009, p. 312.
10. Настас А.Ф. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций у послеоперационных кардиохирургических пациентов. В: Научные горизонты. 2018, № 2(6). ISSN 2587-618X.
Aliona Nastas, asistent universitar, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: +373 68868882, e-mail: [email protected]
