CC BY
24
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
57
Арал аудандык ауруханасы M^iMeTTepiMeH диффузды уытты жемсауды хирургиялык жолмен емдеу
ЖYсiпов д. I. Медетов Т. Ж. Берд'магамбетов Т. К. Сералиев С. Р. Кемалова Г. Б. Yмбетов К. Ш. Арал аудандык орталык ауруханасы» ШЖК МКК. К^/зылорда облысы
Диффузды уытты жемсау (ДУЖ) эндокриндк патологиялар ара-сында кец тараган аутоиммунды гормон ауруы болып табылады. Кант диабет1нен кей1н тургындар арасында ец жи1 кездесет1н кYPдeлi эндокринд1к патология. 100 000 тургынга шакканда 5 -6 адам осы патологиямен ауырады ( Калинин А. П. 2004). Кец таралуыныц непзп сeбeптeрiнe: eндiрiстiц каркынды дамуы мен коршаган ортаныц eндiрiс жэне радиоактивиiк калдыктармен ластануы, адам жYЙкeсiнe салмак салатын факторлардыц кeбeюi т. б. жатады.
ДУЖ патогeнeзi туралы тужырым бiрнeшe рет езгерюке ушырады. Бастапкы кезецде ДУЖ невроздыц вeгeтативтiк сипатыныц катты бтшген TYрi деп есептелсе, тиреотропты гормон (ТГ) мен гипофиздщ алдыцгы белпнен экзофтальм факторы (ЭФО) табылып, калканша бeзi гиперфункциясыныц мацызы аныкталган соц ДУЖ-дыц гипофизиарлык теориясы пайда болды.
Казiргi кезде кептеген аутоиммунды аурулар, оныц iшiндe ДУЖ, HLA комплексшщ гeндeрiнiц ыкпалынан болатыны дэлелденген. ДУЖ патогенезЫде ец соцгы саты - калканша бeзi кызмeтiн кYшeйтeтiн антиденелер ( тиреостимулдаушы фактор-ТСФ) пайда болып, тиреотропты гормонмен байланыска TYсeдi де оныц бeлсeндiлiгiн арттырады.( Фадеев В. В., 2004).
ДУЖ клиникалык керУан eкi топка бeлeдi: Кан курамында ТСФ мен ЭФО болуына байланысты регуляторлык аппарат бузылуыныц салдарынан пайда болатын симптомдар( калканша безЫщ Yлкeюi, офтальмопатия, претибиальды микседема) жэне ткелей калканша бeзi гиперфункциясы салдарынан болатын симптомдар ( жYЙкe козуыныц жогарылауы, тeршeцдiк, кол калтырау, тахикардия, жYдeу) . Бул симптомдар эртYрлi дэрежеде байкалады жэне параллель жYPуi мYмкiн. Наукаста ДУЖ аныкталганнан кeйiн емдеу жоспары жасалады, оныц максаты - толык клиникалык сауыктыру болып табылады.
Диагностикасы мен емдеу процессшде бiрнeшe маман катысатын аурулар ДУЖ-дай кеп кeздeспeйдi. Бул ец алдымен - эндокринолог диагностикасы мен емдеу iсiндe нeгiзгi жумысты аткаратын маман. Егер консeрвативтiк емнен нэтиже болмаса, наукас калканша бeзi патологияларын ота жолымен eмдeйтiн маман - хирургке барады. Диагностикалык - емдк шараларга дэрiгeр лаборант, УДЗ маманы, невропатолог, офтальмолог, кардиолог т. б. катысады. ( Трунин Е. М. 2006.)
ДУЖ ремиссиясына антитиреоидты препараттар пайда-лану жэне калканша бeзi функциональды тiндeрiнiц кeлeмiн азайту аркылы (радиоактивтi иодты eмдiк максатта пайдала-ну, калканша бeзiн резекциялау) узак мeрзiмгe эутиреоидты жагыдай калыптастырганда тана жетуге болады. Бiрiншi жэне мЫдетп емдеу шарты болып гипертиреоз бен тиреотоксикозды антитиреоидты препараттар кeмeгiмeн кайтару саналады.
Казакстанда кец тараган препарат мерказолил (1- метил- 2- меркаптоимидазол) жэне калий перхлораты кецшен колданылады. Мерказолил иодталган тиреозин сатысында тиреоидты гормондар пайда болуын тежесе, калий перхлораты калканша безЫщ иодты устап алу механизмы тежейдк
Емдеу процессшде ß - адреноблокаторлар мен симпатолитиктeрдi пайдалану тиреотоксикозды тез азайтуга сeптiгiн тигiзeдi.
Егер жемсаудыц кeлeмi Yлкeн болса (III дэреже), жемсауда TYЙiндeр болса, тиреотоксикоз аскынса ( висцеропатия) ДУЖ тек кана хирургиялык жолмен, калканша бeзiн резекциялау аркылы, емделедк Макаламыздыц такырыбына карамай, ДУЖ-
Макалада диффузды уытты жемсаумен Арал аудандык ауруханасында 1992 - 2009 жылдары емделген 168 наукас тарихына сараптама жасалган. Отага даярлау барысынын маныздылыгы кврсетiлген. Авторлар емдiк плазмоферез эд/'с/'н кен колдану аркылы отага даярлык мерз/'м/'н азайтуга кол жеткзген, утымды анестезияга - эндотрахеальды наркоз аркылы кол жеткзлген. Рецидив болган наукастарга тиреоид тн калдыгын этанолмен деструкциялау тэст/'н утымды пайдаланган.
В статье проанализированы результаты хирургического лечения 168 больных диффузным токсическим зобом, пролеченных в условиях Аральской ЦРБ за период 1992 по 2009 гг. Указано на важность правильного проведения предоперационной подготовки больных для получения хороших клинических результатов. Авторами достигнуто сокращение сроков предоперационной подготовки путем применения лечебного плазмофереза, оптимальная анестезия достигнуто применением эндотрахеального наркоза. При рецидивах успешно использована этаноловая деструкция тиреойдного остатка.
дыц консервативт емЫ TYбeгeйлi баяндап отырганымыздыц себебк медикаментозды емдеу - хирургиялык емдеу нэтижес тшмдтпнщ алгы шарты болып саналады. Консервативт емдеу принциптерЫ егежей- тeгeжeйлi бтмей оперативок жолмен ДУЖ- ды сэтт емдеу мYмкiн емес. Хирургиялык емнщ сэтт болуы операция алдындагы тыцгылыкты даярлыкка, адекватты операция келемЫе, жэне наукасты квалификациялы емдеуге байланысты.
Даярлау барысында жогаргы аталган нeгiзгi препараттардан баска кортикостероидты, сeдативтi препараттар, витаминдердщ В, С тобы, анаболик гормондар, калий препараттары, жYрeк гликозидтeрi, альбумин жэне симптоматикалык емдер колданылады.
2003 жылдан бeрi иммундык статуска тиiмдi эсер ететн детоксикацияныц жeтiлгeн тэсiлi - плазмофeрeздi кeцiнeн пайдаланамыз. Кан курамындагы иммуноглобулиндер, анти-дене комплeксiн, комплемент компоненттерн тиреоидты гормондар мен олардыц метаболизм eнiмдeрiн элиминациялауга багытталган бул эдiс - ДУЖ- дыц аскынган ауыр TYрлeрiн хирургиялык жолмен емдеуге мYмкiндiк бeрeдi. 6сiрeсe, антитиреоидты препараттар жакпайтын (аллергиялык реакциялар) наукастарды отага даярлауда плазмофeрeздiц мацызы зор.
еэ М6Л1МЕТТЕР1М1ЗГЕ ТАЛДАУ
Арал аудандык орталык ауруханасыныц хирургия бeлiмшeсiндe 1992 - 2010 жылдар аралыгында калканша бeзi патологиясымен 168 наукас ем алды. Оныц 108- i ДУЖ диагнозымен емделсе, 60 наукаска эутиреоидты TYЙiндi жэне кистозды жемсаумен ота жасалган.
ДУЖ емделген 108 наукастыц 64- i эйелдер болса, 44 ер адам болган. Жас шамасы- 5- i 18 - 20 жас, 98 - i 21 - 49 жас, 5 -i 60 жастан жогары болды. Наукастар TYгeлдeй ДУЖ III- дэрежеамен TYстi. Наукастардыц 91- де таза диффузды жемсау болса, калган 17- анде аралас туйшдь диффузды жемсау болды. 5 наукаста мерказолил препаратына аллергиялык реакция байкалды. Наукастардыц барлыгы тиреотоксикоздыц аскынуымен TYскeн. ( табл.1)
58
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
Табл. 1. Диффуздi уытты жемсаудыц аскыну TYpnepi
Аскыну TYрлерi Саны Yлесi
Нейропатия 108 100%
Эндокрин^ офтальмопатия 96 88,8%
Психопатия 3 2,7%
Кардиопатия 101 93,5%
Дисменорея 28 25,9%
Бел1мше мамандары аудандьщ кенес беру диагностикалыщ емхана эндокринолог дэр1гер1мен тыгыз байланыста. Нау^асты оперативок емге ж1беру дэр1гер хирург пен эндокринологтыц б1рлескен кенеанде шеш1лед1. Оперативок емге даярлау амбулаториялыщ кезеннен басталып бел1мшеде жалгастырылады. Нау^ас эутиреоидты ^алып^а тускенше терапия бел1мшес1нде ем алып, ота жасар алдында хирургия бел1мшес1не ауыстырылады. Даярлаудын орташа стационарлыщ мерз1м1 11,2 кунд1 ^ураса, жалпы даярлау кезен 27,5 кунд1 ^урап отыр. Стационарлыщ кезенде уза^ жэне интенсивт1 даярлау ДУЖ - дын аскынган тур1мен ауыратын нау^астарга жург1з1лед1. Мундай нау^астарга 14 куннен 20 кунге дей1н даярлыщ жург1з1дел1. Дэстурл1 даярлыщ емдеу шараларынан бас^а 16 нау^ас^а плазмоферез эд1с1 ^олданылды: 5 нау^астыц антитиреоидты препараттарга аллергиясы болса, 11 наукаста тиреотоксикоздын аскынган ауыр турлер1 болды. Орташа 2- 3 сеанстан кешн ти1мд1 клиникалыщ нэтижеге ^ол жетк1з1лд1. Орташа эксфузия келем1 1200 мл болды. 6с1ресе, ауыр висцеропатиялыщ ас^ынуга ушыраган нау^астарга плазмаферез эд1с1н ^олдану жогаргы ти1мд1л1г1н керсетт1.
Клиникалыщ мысал: Нау^ас Л. 1967 жылы туган. Хирургия бел1мшес1не 14. 12. 2001. «ДУЖ IV дэрежелк Тиреотоксикалыщ энцефалопатия. Миокардиодистрофия. Кахексия.» диагно-зымен журепнщ ^атты согуына, тершенд1кке, ашушандыда, салмагынын курт темендеу1не, журек тусынын ауыруына, ^ылгыну сез1м1не шагымданып туст1.
Ауырганына 1 жыл болган. Консервативтк емнен нэтиже болмай, тиреостатиктерге аллергиясы болуына орай нау^ас оперативт1к емге ж1бер1лген.
Нау^астын жагыдайы ауыр. Кахексия, экзофтальм. Грефе, Мебиус, Штельваг симптомдары он. Крлдарында тремор бай^алады. Пульс - 138 - 140 рет/ минутына. Журек согысы ырга^ты, тыны^талган.
К^ал^анша без1 III - IV дэрежеге дешн улкейген.( УДЗ елшемдерк он жагы- 12,9 см х9,2 см; сол бел1г1 - 14 см 10 см.), ^атты - эластикалы.
Дене салмагы 44 кг непзп зат айналым керсеткш + 48 %.
Психикалыщ статусында аффективт1к езгер1с бар.
Операцияга даярлыщ барысында нау^ас^а емд1к плазмоферез курсы журпзтдк Барлыгы 3 сеанс журпзтт 1200 мл плазма ауыстырылды. К^ан туй1рш1ктер1 физиологиялыщ ер1т1нд1мен жуылып ^айта ^уйылды. Глюкокортикостеройдтар, ß- адреноблокаторлар мен симпатолитиктер пайдаланылып, кардиотропты, симтоматикалыщ ем жург1з1лд1.
Емдеу нэтижес1нде нау^асты эутиреойдты ^алыща тус1руге ^ол жетгазтдк Жалпы жагыдайы жа^сарды, Нег1зг1 айналым керсеткш + 12 % дешн жетп. Салмагы 56 кг, пульс 78 рет/ минутына.
Нау^ас^а 29. 01. 2001 ж эндотрахеальды наркозбен О. В. Николаев тэс1л1мен субтотальд1, субфасциальд1 струмэктомия
отасы жасалды.Отадан кейiнгi кезен аскынусыз вттi. Бiр жылдан сон бакылаганда тиреотоксикоз белгiлерi жок. Салмагы 56 кг: пульа 78 рет/минутына.
КелОртген ауру тарихы плазмоферез тэстУн ДУЖ ауруын отага даярлауда жогары тиiмдiлiгiн кврсеттi.
Наукастардын 76 - не (72%) О. В. Николаев эфамен струмэктомия жасалса, 17 - не (15,7%) Кохер эдiсiмен субтотальды резекция, 10 наукаска (9,2%) экономды резекция жасалды. 2011 жылдан Е. С. Драчинскаянын тэсiлiмен 5 наукаска калканша безiн резекциялауды бастадык. Операция квлемi мен тYрiн ДУЖ клиникалык тYрлерiне жэне болжау кортындысына карап тандадык.
ДУЖ ауыратын наукастарга анестезиологиялык квмек -вте манызды мэселе болып табылады. Бурын Вишневский тэсомен жасалатын жергiлiктi анестезияны ен тиiмдi анестезия тYрi деп есептесе, ^¡рп танда эндотрахеальды наркозга балама жок екенi дэлелденiп отыр. Эутиреойдты тYЙiндi жэне кистозды жемсаумен ауыратын 60 наукастын бэрiне ота жерплк анестезиямен жасалды. ДУЖ - мен ауырган 108 наукастын 21 жерг^кт анестезиямен, калган 87 - не эндотрахеальды наркозбен жасалды. Эндотрахеальды наркоздын операция жасау барысына, отадан кешнп кезеннiн женiл втуЫе квп пайдасы бар екенi аныкталды.
Операциядан сон 2 наукаста тиреотоксикалык криз (кYрт кулдырау) байкалды. Гпюкокортикоидтердщ жогаргы дозасы, дезинтоксикациялык ем, плазмоферез колдану нэтижесiнде жагдайлары дурысталды. 3 наукаста женiл дэрежедегi ларингит, 7 наукаста ота жарасынын инфильтраты байкалды. Медикаменттi жэне физиотерапиялык ем колданылып айыктырылды.
Операциядан кейiнгi узак мерзiмде 8 наукаста жэнiл дэрежедеп гипотиреоз байкалды, 1 жылдан сон калканша безi кызмет калпына келОртдк
1 наукаста гипопаратиреоз белгiсi болып емдеуден сон кетп. 5 наукаста рецидив болып, 2 наукаска кайта оперативтiк ем жасалды, 2 наукаста тиреоидт тiн калдыгына этанолмен деструкция жасалды. 1 наукас эндокринолог бакылауында.
Дорыта айтканда, диффузды - уытты жемсау наукастар арасында кен тараган эндокриндi патология болып табылады, енбекке кабiлеттi 20 - 40 жас аралыгында кен таралуы бул патологияга элеуметтiк мэн бередi. ДУЖ 3 дэрежеа, тYЙiн араласуы, аскынган тYрлерi, антитиреоидты препараттарга аллергиялык реакция болу жагдайлары оперативок жолмен емделедi. Емдк плазмоферездi кенiнен колдану- ДУЖ- дын ауыр, аскынган тYрлерiн хирургиялык жолмен сэтт емдеуге мYмкiншiлiк бередi. Анестезиянын ен тиiмдi тYрi - эндотрахель-ды жалпы наркоз болып табылады.
Пайдаланылган эдебиеттер:
1. Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболевании щитовидной железы. - Л.; Медицина, 1978. - 238 с.;
2. Васильев Н. Б. Вестник хирургии. - 1978. - № 11, с. 43 - 48.
3. Неймарк И. И., Дударев В. А. Пробдемы эндокринологии. -1986. - №3, с. 24 - 26.
4. Потин В. В. Советская медицина. - 1979. - №6, с 87 - 90.
5. Трунин Е. М. Диффузный токсический зоб. - 2006. Элби - СПб, Санкт Петербург.
6. Хирургия органов эндокринной системы. Журавлев В. А. с соавт.-2006. Феникс. Пермь.
