CC BY
49
КМАХ
www.antibiotic.ru/cmac/
Антибиотикорезистентность Helicobacter pylori в Смоленске
Дехнич Н.Н.1, Иванчик Н.В.1, Козлов Р.С.1, Алимов А.В.2, Стешиц А.С.3, Кирсов П.П.4
1 ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, Смоленск, Россия
2 ОГБУЗ «Клиническая больница №1», Смоленск, Россия
3 ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница», Смоленск, Россия
4 ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», Смоленск, Россия
Цель. Изучить динамику резистентности штаммов H. pylori к кларитромицину, амоксициллину, ме-тронидазолу, левофлоксацину и тетрациклину у взрослых пациентов в Смоленской области за период с 2009 по 2017 гг.
Материалы и методы. Было обследовано 573 взрослых пациентов в 2015-2017 гг. и 210 пациентов в 2009-2010 гг. с положительным быстрым уреазным тестом, проходивших эзофагогастродуо-деноскопию по поводу диспепсических жалоб. Определялась чувствительность выделенных штаммов H. pylori к кларитромицину, амоксициллину, метронидазолу, левофлоксацину и тетрациклину методом разведения в агаре.
Результаты. Было протестировано 143 штамма Н. pylori, выделенных в 2015-2017 гг., и 133 штамма Н. pylori, выделенных в 2009-2010 гг. Уровень резистентности штаммов Н. pylori, выделенных в 2015-2017 гг., к кларитромицину составил 6,3%, амоксициллину - 1,4%, метронидазолу - 23,8%, левофлоксацину - 24,5%, тетрациклину - 0,7%. Уровень резистентности штаммов Н. pylori, выделенных в 2009-2010 гг., к кларитромицину составил 5,3%, амоксициллину - 4,5%, метронидазолу - 3,8%, левофлоксацину - 8,3%, тетрациклину - 0%. При оценке динамики антибиотикорези-стентности H. pylori в Смоленской области за последние 9 лет не выявлено значимого роста числа устойчивых штаммов к кларитромицину, амоксициллину и тетрациклину (p>0,05), однако отмечен достоверный рост уровня резистентности H. pylori к метронидазолу и левофлоксацину (p<0,01). При этом устойчивость H. pylori к метронидазолу не превысила критического значения в 40%. Выводы. Распространенность резистентных штаммов H. pylori к кларитромицину и метронидазолу в Смоленской области остается низкой, поэтому стандартная тройная терапия рекомендуется как эмпирическая терапия инфекции H. pylori первой линии у взрослых. Предпочтение при выборе эмпирической терапии второй линии между квадротерапией с препаратом висмута и тройной терапией с левофлоксацином целесообразно отдавать квадротерапии с препаратом висмута из-за высокого уровня резистентности H. pylori к левофлоксацину.
Antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Smolensk
Dekhnich N.N.1, Ivanchik N.V.1, Kozlov R.S.1, Alimov A.V.2, Steshits A.S.3, Kirsov P.P.4
1 Smolensk State Medical University, Smolensk, Russia
2 Clinical Hospital №1, Smolensk, Russia
3 Smolensk Regional Clinical Hospital, Smolensk, Russia
4 Clinical Emergency Hospital, Smolensk, Russia
Objective. To study the antimicrobial resistance of H. pylori to clarithromycin, amoxicillin, metronidazole, levofloxacin, tetracycline in adult patients in the Smolensk region.
Materials and methods. Overall, 573 adult patients were included in 2015-2017 and 210 - in 20092010 with positive rapid urease test at the time of gastroscopy for dyspeptic complaints. Antimicrobial susceptibility testing of H. pylori isolates to clarithromycin, amoxicillin, metronidazole, levofloxacin and tetracycline was performed by the agar dilution method.
Results. 143 and 133 strains of H. pylori isolated in 2015-2017 and in 2009-2010 were tested. The rates of resistance of H. pylori strains in 2015-2017 were 6.3% for clarithromycin, 1.4% - for amoxicillin, 23.8% - for metronidazole, 24.5% - for levofloxacin, 0.7% - for tetracycline. In 2009-2010 the corresponding numbers were: 5.3% - for clarithromycin, 4.5% - for amoxicillin, 3.8% - for metronidazole, 8.3% - for levofloxacin, 0% - for tetracycline. When assessing the dynamics of antimicrobial resistance of H. pylori in the Smolensk region over the past 9 years, there has been no noticeable increase in the resistance to clarithromycin, amoxicillin and tetracycline (p>0.05), with a significant increase in H. pylori resistance to metronidazole and levofloxacin (p<0,01). The resistance of H. pylori to metronidazole did not exceed the critical value of 40%.
Conclusions. The prevalence of H. pylori resistance to clarithromycin and metronidazole in the Smolensk region was low throughout the study period, therefore standard triple therapy is recommended as a first line empirical therapy for H. pylori infection in adults. Preference in choosing a second-line empirical therapy between quadruple therapy with bismuth and triple therapy with levofloxacin should be stated in favor of quadruple therapy with bismuth because of the high rates of H. pylori resistance to levofloxacin.
flexHHH H.H. u coaBT.
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
Тол 20 N°1
2018
Контактный адрес: Наталья Николаевна Дехнич Эл. почта: n.dekhnich@mail.ru
Ключевые слова: Helicobacter pylori, резистентность, кларитроми-цин, амоксициллин, метронидазол, левофлоксацин.
Contacts:
Natalia N. Dekhnich E-mail: n.dekhnich@mail.ru
Key words: Helicobacter pylori, antimicrobial resistance, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole, levofloxacin.
Введение
H. pylori - микроаэрофильная грамотрицательная спиральная бактерия, которая находится в желудке человека в тесной связи с желудочным эпителием. H. pylori является одним из наиболее распространенных патогенов и колонизирует до 80% населения России [1]. Инфекция H. pylori вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, которое способствует развитию рака желудка. В 1994 г. H. pylori был объявлен ВОЗ канцерогеном класса I [2].
Доказано, что эрадикация инфекции H. pylori ликвидирует активное воспаление слизистой оболочки желудка, предупреждает развитие язвенной болезни, уменьшает риск развития предраковых изменений желудка и некардиального рака желудка [3-7]. Однако успешность эрадикационной терапии в последние годы значительно снижается в первую очередь за счет роста устойчивости H. pylori к антибиотикам [8, 9]. При этом антибиотико-резистентность варьирует в различных географических регионах. При низком уровне резистентности Н. pylori к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину, в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуется стандартная тройная терапия, состоящая из ингибитора протонной помпы (ИПП), кларитромицина и амоксициллина (либо метронидазола) [10, 11]. В качестве эмпирической терапии второй линии - квадротера-пия с препаратом висмута, состоящая из ИПП, висмута трикалия дицитрата, метронидазола и тетрациклина или тройная терапия с левофлоксацином, состоящая из ИПП, амоксициллина и левофлоксацина [10, 11]. Однако широкое использование макролидов и фторхинолонов [12, 13] во всем мире привело к широкомасштабному распространению устойчивости H. pylori к данным препаратам, что сопровождается снижением эффективности стандартной тройной терапии [14, 15] и тройной терапии с левофлоксацином [16-18]. В связи с этим в регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину перед назначением лечения рекомендовано определение чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам [10, 11]. Именно поэтому локальные данные по ан-тибиотикорезистентности являются основой для определения стратегии ведения пациентов с инфекцией H. pylori и выбора эмпирической терапии первой и второй линии. При этом «золотым» стандартом определения чувствительности H. pylori к антимикробным препаратам являются фенотипические методы определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) [19, 20].
Цель работы
Изучить динамику резистентности штаммов H. pylori к кларитромицину, амоксициллину, метронидазолу, лево-флоксацину и тетрациклину у взрослых пациентов в Смоленской области за период с 2009 по 2017 г.
Материалы и методы
В настоящее проспективное исследование было включено 573 амбулаторных и госпитализированных взрослых пациентов, проходивших эзофагогастродуоденоско-
Дехнич Н.Н. и соавт.
пию по поводу диспепсических жалоб в 2015-2017 гг. в ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска и 210 больных с аналогичными критериями включения, проходивших обследование в вышеуказанных лечебных учреждениях в 2009-2010 гг.
Материалом для исследования явились гастробиоп-таты пациентов с положительным быстрым уреазным тестом по результатам Хелпил-теста (АМА, Санкт-Петербург). В ходе эндоскопического исследования, осуществлялось взятие двух биопсийных образцов из антрального отдела желудка и двух из тела желудка для бактериологического исследования. Транспортировка биоптатов осуществлялась в соответствии с рекомендациями по выделению, идентификации и определению чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам [21]. Четыре биоптата от каждого пациента немедленно помещались в транспортную среду. В 2015-2017 гг. в качестве транспортной среды использовался фосфатный буфер (Sigma, США). Время от взятия материала до доставки в микробиологическую лабораторию не превышало 6 ч. В исследовании 2009-2010 гг. для доставки образцов в течение 6-48 ч использовалась коммерческая транспортная среда Portagerm pylori (ВюМепеих, Франция).
Перед посевом биопсийный материал гомогенизировался в пробирке эппендорф с 0,5 мл стерильного физиологического раствора при помощи стерильной микробиологической петли в течение 1 мин. Затем по две капли гомогенизированного раствора помещали на поверхности чашек с питательными средами: колумбийский кровяной агар (OXOID, Великобритания) с добавлением 5% бараньей крови и такую же среду с добавлением селективной добавки Н. pylori (OXOID, Великобритания). Чашки с посевами помещались в анаэростат-кон-тейнер, в котором с помощью прибора «Аноксомат» (Advanced Instruments, Великобритания) или с помощью коммерческих газогенерирующих пакетов «CampyGen» (OXOID, Великобритания) создавалась микроаэрофиль-ная атмосфера (О2 11%, СО2 9%, N2 80%). Посевы инкубировались в термостате при температуре +35°С и влажности 95% до 5 суток. Первичный учет результатов посева проводился через 3 суток. В случае отсутствия признаков роста, инкубация продлялась до 10 суток. На 3-5 сутки Н. pylori формировал мелкие, круглые, гладкие, прозрачные колонии диаметром 1-3 мм.
При получении роста колоний, по морфологии сходных с Н. pylori, проводилась их идентификация с окраской мазка по Граму, биохимическими тестами (уре-азный, каталазный, оксидазный), профилированием рибосомальных белков с использованием метода MALDI-TOF Biotyper (Bruker Daltonics, Германия), амплификацией нуклеиновых кислот с применением полимеразной цепной реакции в режиме реального времени «АмплиСенс® Helicobacter pylori - FL».
Хранение штаммов осуществлялось в пробирках с триптиказо-соевым бульоном (BioMe^ux, Франция) с добавлением 30% стерильного глицерина (Sigma, США) при температуре -70°С.
Определение чувствительности. В соответствии с ре-
комендациями по выделению, идентификации и определению чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам [21], исследование чувствительности с определением МПК проводили методом последовательных разведений в катион-сбалансированном агаре Мюл-лера-Хинтон (OXOID, Великобритания) с добавлением 5% бараньей крови. Для приготовления инокулюма использовали 72-х часовую культуру Н. pylori, разведенную в 3-5 мл стерильного физиологического раствора до достижения плотности, эквивалентной стандарту мутности 2 по McFarland (DEN-1 McFarland Densitometr, BIOSAN, Латвия) с непосредственной инокуляцией чашек с последовательными разведениями антимикробных препаратов с помощью Multipoint Inoculator (Mast Diagnostics, Великобритания). Инкубация чашек проводилась 72 часа в микроаэрофильных условиях при температуре +35°С. Определялась чувствительность H. pylori к кларитроми-цину, амоксициллину, метронидазолу, левофлоксацину и тетрациклину. При тестировании использовали двойные серийные разведения химически чистых субстанций антибиотиков.
Данные были введены в электронную базу данных Microsoft SQL Server 2012 с использованием самостоятельно разработанной программы Mlab (НИИАХ, Смоленск). Агрегация и подготовка данных производилась средствами языка структурированных запросов T-SQL, а также программой MlabReporter (НИИАХ, Смоленск). Статистический анализ проводился с помощью языка T-SQL и программного пакета RStudio v. 1.1.353 for Windows (RStudio Inc., США), R v. 3.4.1.
Результаты
Общие и демографические данные. В исследование в 2015-2017 гг. было включено 573 взрослых пациента от 17 до 87 лет, среди которых было 323 женщины (56,4%) и 250 мужчин (43,6%). Средний возраст пациентов составил 54,64±16,52 лет. Соотношение мужчины/женщины было 1:1,29. Средний возраст женщин -56,89±15,97 лет, мужчин - 51,75±16,78 лет.
В исследование 2009-2010 гг. было включено 210 пациентов, среди которых было 133 женщины (63,3%) и 77 мужчин (36,7%). Средний возраст пациентов составил 49±16,03 лет. Соотношение мужчины/женщины было 1:1,7. Средний возраст женщин - 51±16,20 лет, мужчин - 47±16,28 лет.
Характеристика нозологических форм. В исследование в 2015-2017 гг. были включены пациенты с различными заболеваниями, ассоциированными с инфекцией H. pylori. Наиболее частой нозологической формой по результатам эндоскопического исследования явился поверхностный гастрит - 57,6% больных (n=330). Эрозивный гастрит был установлен у 30,4% пациентов (n=174), гиперпластический гастрит - у 15% (n=86), атрофический гастрит - у 8,2% (n=47), язва 12-перстной кишки - у 8,2% (n=47), язва желудка - у 2,3% (n=13) больных. Сопутствующий бульбит был выявлен у 9,4% (n=54) пациентов, рефлюкс-гастрит - у 1,6% (n=9), полипы желудка - у 1,6% (n=9), геморрагический гастрит - у 1,4% (n=8) больных.
В исследовании 2009-2010 гг. поверхностный гастрит по результатам эзофагогастродуоденоскопии
установлен у 48,5% (n=102) больных, эрозивный гастрит - у 20,9% (n=44), язва 12-перстной кишки - у 15,2% (n=32), атрофический гастрит - у 10% (n=21), гиперпластический гастрит - у 3,8% (n=8), язва желудка - у 1,4% (n=3) пациентов.
Частота выделения H. pylori. Н. pylori был выделен у 30% (n=173) включенных в исследование пациентов в 2015-2017 гг. и у 64% (n=135) пациентов в 20092010 гг.
При этом Н. pylori в 2015-2017 гг. был культивирован у 47,4% (n=82) пациентов с поверхностным гастритом, у 29% (n=50) больных с эрозивным гастритом, у 11% (n=19) - с язвой 12-перстной кишки, у 6,9% (n=12) - с гиперпластическим гастритом, у 4% (n=7) - с атрофическим гастритом, у 1,8% (n=3) пациентов с язвой желудка.
В 2009-2010 гг. Н. pylori при посеве был выделен у 49,6% (n=67) и 21,5% (n=29) пациентов с поверхностным и эрозивным гастритом соответственно, у 16,3% (n=22) пациентов с язвой 12-перстной кишки, у 7,4% (n=10) -с атрофическим гастритом, у 3% (n=4) - с гиперпластическим гастритом, у 2,2% (n=3) - с язвой желудка.
Результаты определения чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам. Общее число протестированных штаммов Н. pylori составило 276. Было протестировано 143 штамма Н. pylori, выделенных в 2015-2017 гг. (30 штаммов погибли при хранении) и 133 штамма Н. pylori, выделенных в 2009-2010 гг. (2 штамма погибли при хранении). Интерпретация результатов определения чувствительности осуществлялась с использованием рекомендаций EUCAST (v 8.0) 2018 г. (Таблица 1) [22].
Уровень резистентности штаммов Н. pylori, выделенных в 2015-2017 гг., к кларитромицину составил 6,3% (9/143), амоксициллину - 1,4% (2/143), метронидазолу - 23,8% (34/143), левофлоксацину -24,5% (35/143), тетрациклину - 0,7% (1/143) (Таблица 2). Среди 143 штаммов Н. pylori, выделенных в 2015-2017 гг., к одному антимикробному препарату были устойчивы 35% (50/143) изолятов, к двум - 7% (10/143) штаммов. Двойная антибиотикорезистент-ность Н. pylori была зарегистрирована к левофлок-сацину и метронидазолу у 4,2% (6/143) штаммов, к кларитромицину и метронидазолу - у 1,4% (2/143), к кларитромицину и левофлоксацину - у 0,7% (1/143), к метронидазолу и тетрациклину - у 0,7% (1/143) штам-
Таблица 1. Критерии оценки чувствительности H. pylori к антимикробным препаратам
Антибиотики МПК, мг/л
Чувствительный*, Й Резистентный*, >
Кларитромицин 0,25 0,5
Амоксициллин 0,125 0,125
Метронидазол 8,0 8,0
Левофлоксацин 1,0 1,0
Тетрациклин 1,0 1,0
* Данные критерии не являются клиническими, а представляют собой эпидемиологические пограничные значения, разделяющие штаммы с природной чувствительностью и штаммы со сниженной чувствительностью.
Дехнич Н.Н. и соавт.
мов. Комбинированная резистентность к трем антибиотикам (кларитромицину, левофлоксацину и метронида-золу) была отмечена у 2% (3/143) изолятов Н. pylori, выделенных в 2015-2017 гг.
Частота резистентности штаммов Н. pylori, выделенных в 2009-2010 гг., к кларитромицину составила 5,3% (7/133), амоксициллину - 4,5% (6/133), метронидазо-лу - 3,8% (5/133), левофлоксацину - 8,3% (11/133). Не было выявлено штаммов, устойчивых к тетрациклину (Таблица 3). Среди 133 штаммов Н. pylori, выделенных в 2009-2010 гг., к одному антимикробному препарату были устойчивы 12,8% (17/133) изолятов, к двум антимикробным препаратам - 4,5% (6/133) штаммов. Уровень двойной резистентности одновременно к кларитромицину и метронидазолу составил 2,3% (3/133), к амоксициллину и левофлоксацину - 1,5% (2/133), к кларитромицину и левофлоксацину - 0,8% (1/133). Не было выявлено Н. pylori, резистентных к трем и более антибиотикам.
Резистентность H. pylori к кларитромицину. Уровень нечувствительности Н. pylori к кларитромицину (умеренно резистентные и резистентных изоляты) в 2015-2017 гг. составил 6,3% (МПК50=0,015 мг/л, МПК90=0,125 мг/л), в 2009-2010 гг. - 5,3% (МПК50=0,015 мг/л, МПК90=0,06 мг/л) (Таблица 2-3, Рисунок 1).
Резистентность H. pylori к амоксициллину. Резистентность Н. pylori к амоксициллину в 20152017 гг. была на уровне 1,4% (МПК50=0,03 мг/л, МПК90=0,06 мг/л), в 2009-2010 гг. - 4,5% (МПК50= 0,03 мг/л, МПК90=0,125 мг/л) (Таблица 2-3, Рисунок 1).
Резистентность H. pylori к метронидазолу. Уровень резистентности Н. pylori к метронидазолу в 2015-2017 гг. составил 23,8% (МПК50=2 мг/л, МПК90=64 мг/л), в 2009-2010 гг. - 3,8% 5мПК50=0,06 мг/л, МПК90=0,25 мг/л) (Таблица 2-3, Рисунок 1).
Резистентность H. pylori к левофлоксацину. Частота резистентности Н. pylori к левофлоксацину в 2015-2017 гг. составила 24,5% (МПК50=0,5 мг/л, МПК90=4 мг/л), в 2009-2010 гг. - 8,3% (МПК50=0,5 мг/л, МПК90=1 мг/л) (Таблица 2-3, Рисунок 1).
Резистентность H. pylori к тетрациклину. Резистентность Н. pylori к тетрациклину в 2015-2017 гг. была на уровне 0,7% (МПК50=0,06 мг/л, МПК90=0,5 мг/л). В 2009-2010 гг. не было выявлено устойчивых штаммов Н. pylori к тетрациклину (МПК50=0,1 25 мг/л, МПК90=0,25 мг/л) (Таблица 2-3, Рисунок 1).
23,8 ^ 8,3 I
"У У у у у /s
////s f
Рисунок 1. Уровень устойчивости (умеренно резистентные и резистентные изоляты) штаммов H. pylori в Смоленской области в 2015-2017 гг. в сравнении с 2009-2010 гг.
Дехнич Н.Н. и соавт.
Обсуждение
При выборе схем эмпирической терапии инфекции H. pylori у взрослых пациентов в соответствии с рекомендациями Маастрихт V следует полагаться на локальные данные по антибиотикорезистентности H. pylori. В регионах с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину (<15%) и метронидазолу (<40%) обосновано применение стандартной тройной терапии в качестве эмпирической терапии первой линии [10, 11]. В регионах с высоким уровнем резистентности H. pylori к кларитромицину (>15%) назначение стандартной тройной терапии возможно после определения чувствительности H. pylori к антибиотикам [10]. В таком регионе выбор эмпирической терапии зависит от уровня двойной устойчивости H. pylori к кларитромицину и метронидазолу и уровня резистентности H. pylori к метронидазолу. В регионах с низкой частотой двойной устойчивости H. pylori к кларитромицину и метронидазолу (<15%) в качестве эмпирической терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратом висмута (ИПП + висмута трикалия дицитрат + тетрациклин + метронидазол) или сочетанная терапия (ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол/ тинидазол). В регионах с высокой частотой встречаемости двойной устойчивости H. pylori к кларитромицину и метронидазолу (>15%) квадротерапия с препаратом висмута является предпочтительной [10]. При выборе эмпирической терапии второй линии следует принимать во внимание уровень устойчивости H. pylori к левофлоксацину. Если этот показатель превышает 10%, то следует воздержаться от использования тройной терапии с ле-вофлоксацином [10, 16]. В этом случае квадротерапия с препаратом висмута является терапией выбора [10].
Согласно результатам настоящего исследования, в Смоленской области в 2015-2017 гг. сохраняется низкий уровень резистентности штаммов H. pylori к кларитроми-цину (6,3%), амоксициллину (1,4%) и тетрациклину (0,7%). При анализе динамики устойчивости H. pylori к кларитромицину, амоксициллину и тетрациклину в Смоленской области роста числа устойчивых штаммов не выявлено по сравнению с 2009-2010 гг. (p>0,05) (Таблица 4). В 2015-2017 гг. отмечен высокий уровень резистентности H. pylori к левофлоксацину (24,5%). Установлен достоверный рост уровня устойчивости H. pylori к метронидазолу и левофлоксацину за последние 9 лет (p<0,01) (Таблица 4). При этом число штаммов H. pylori, резистентных к ме-тронидазолу, не превысило критического значения (40%) и составило 23,8%.
Особого внимания заслуживает интерпретация результатов определения чувствительности штаммов Н. pylori к амоксициллину. В ранее опубликованных результатах исследования было указано на отсутствие резистентности к данному антибиотику у штаммов Н. pylori, выделенных в 2009-2010 гг. у пациентов г. Смоленска [23]. Связано это было с тем, что в виду отсутствия критериев EUCAST, оценка полученных результатов основывалась на критериях, предложенных Британским обществом по антимикробной химиотерапии (BSAC, 2009 г.), согласно которым резистентными считались штаммы с МПК амоксициллина >1 мг/л [24]. Соответственно, при использовании имеющихся в то время критериев, все штаммы H. pylori, вы-
5£б,3
2009-2010 гг. (%)
Таблица 2. Результаты определения чувствительности к антимикробным препаратам штаммов Н. pylori (п=1 43), выделенных в 2015-201 7 гг.
Антибиотики Распределение значений МПК (мг/л) антибиотика с указанием количества и % штаммов Н. pylori МПК, мг/л Штаммов по категориям*
0,015 0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 50% 90% Р УР ч
Кларитромицин 97 10 12 10 5 2 2 3 2 (67,8%) (7%) (8,4%) (7%) (3,5%) (1,4%) (1,4%) (2,1%) (1,4%) 0,015 0,125 7 2 134 (4,9%) (1,4%) (93,71%)
Амоксициллин 68 37 30 6 2 (47,6%) (25,9%) (21%) (4,2%) (1,4%) 0,03 0,06 2 141 (1,4%) (98,6%)
Метронидазол 8 7 25 18 7 20 15 9 3 13 12 5 1 (5,6%) (4,9%) (17,5%) (12,6%) (5%) (14%) (10,5%) (6,3%) (2%) (9%) (8,4%) (3,5%) (0,7%) 2 64 34 109 (23,8%) (76,3%)
Левофлоксацин 9 26 23 46 4 3 32 (6,3%) (18,2%) (16%) (32,2%) (2,8%) (2,1%) (22,4%) 0,5 4 35 108 (24,5%) (75,5%)
Тетрациклин 76 30 19 13 4 1 (53%) (21%) (13,3%) (9%) (2,8%) (0,7%) 0,06 0,5 1 142 (0,7%) (99,3%)
* Ч - чувствительность, УР - умеренная резистентность, Р - резистентность. Таблица 3. Результаты определения чувствительности к антимикробным препаратам штаммов Н. pylori (п=1 33), выделенных в 2009-2010 гг.
Антибиотики Распределение значений МПК (мг/л) антибиотика с указанием количества и % штаммов Н. pylori МПК, мг/л Штаммов по категориям*
0,015 0,03 0,06 0,125 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256 50% 90% Р УР ч
Кларитромицин 101 15 7 3 112 2 1 (76%) (11,3%) (5,3%) (2,3%) (0,8%) (0,8%) (1,5%) (1,5%) (0,8%) 0,015 0,06 7 126 (5,3%) (94,7%)
Амоксициллин 34 51 28 14 4 2 (25,6%) (38,3%) (21%) (10,5%) (3%) (1,5%) 0,03 0,125 6 127 (4,5%) (95,5%)
Метронидазол 113 4 9 2 3 11 (85%) (3%) (6,8%) (1,5%) (2,3%) (0,8%) (0,8%) 0,06 0,25 5 128 (3,8%) (96,2%)
Левофлоксацин 12 20 34 45 11 2 9 (9%) (15%) (25,6%) (33,8%) (8,3%) (1,5%) (6,8%) 0,5 1 11 122 (8,3%) (91,7%)
Тетрациклин 45 62 23 3 (33,8%) (46,6%) (17,3%) (2,3%) 0,125 0,25 0 133 (100%)
I - чувствительность, УР - умеренная резистентность, Р - резистентность.
>
X
л ±
Таблица 4. Сравнение уровня резистентности к антимикробным препаратам штаммов Н. pylori, выделенных в 2015-2017 гг. и в 2009-2010 гг.
Антибиотики Уровень резистентности штаммов Н. pylori
2015-2017 гг. 2009-2010 гг. р
Кларитромицин 6,3% (9/143) 5,3% (7/133) >0,05
Амоксициллин 1,4% (2/143) 4,5% (6/133) >0,05
Метронидазол 23,8% (34/143) 3,8% (5/133) <0,01
Левофлоксацин 24,5% (35/143) 8,3% (11/133) <0,01
Тетрациклин 0,7% (1/143) 0 >0,05
деленные в 2009-2010 гг., были отнесены к категории чувствительных к амоксициллину (Таблица 3). В последующем исследовании в качестве критериев интерпретации результатов использовались рекомендации Европейского комитета по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST, 2018 г.) [22], согласно которым резистентными считаются штаммы с МПК амок-сициллина >0,125 мг/л. В итоге пересмотра чувствительности штаммов H. pylori, выделенных в 2009-2010 гг. с использованием более современных рекомендаций, уровень устойчивости к амоксициллину составил 4,5%.
При сравнении полученных результатов с ограниченными данными антибиотикорезистентности других регионов России отмечаются межрегиональные и динамические различия по чувствительности Н. pylori к антимикробным препаратам. Ограниченность данных связана с недоступностью фенотипических методов диагностики анти-биотикорезистентности Н. pylori в большинстве регионов России. При этом имеющиеся литературные данные не всегда сопоставимы, так как получены разными методами, не только фенотипическими, но и молекулярно-гене-тическими. Так, например, сравнение результатов, полученных при использовании диско-диффузионного метода, с референтным методом разведений невозможно из-за отсутствия в настоящее время критериев интерпретации для диско-диффузионного метода. Тем не менее, считаем целесообразным привести имеющиеся данные по РФ. Низкие уровни резистентности к кларитромицину и метронидазолу были получены в республике Татарстан с использованием диско-диффузионного метода - уровень устойчивости Н. pylori к кларитромицину в 2008 г. и 2013 г. составил 5,3% и 8,4%, к метронидазолу - 30,3% и 24,6%, соответственно [25]. Существенные динамические отличия от ситуации в Смоленской области были отмечены в Санкт-Петербурге. Так, в 2012 г. уровень резистентности к кларитромицину составлял 7,7%, метрони-дазолу - 69,2%, левофлоксацину - 42,3% [26]. В другом исследовании (использовался метод разведения в агаре), проведенном в Санкт-Петербурге, уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину в 2014 г. составил 25%, к метронидазолу и левофлоксацину - 42,5% и 27,1%, соответственно. При этом двойная резистентность к кларитромицину и метронидазолу составила 4,4%, к кларитромицину и амоксициллину - 6,3%, к левофлоксацину и метронидазолу - 8,3%. Полирезистентными (устойчивыми к трем и более препаратам) были 11% штаммов [27].
В различных странах также определяется существенная географическая неоднородность распространенности антибиотикорезистентности Н. pylori. Так, в Германии
Дехнич Н.Н. и соавт.
Таблица 5. Уровень антибиотикорезистентности Н. pylori в различных странах
Страна Уровень антибиотикорезистентности Н. pylori, %
Кларитромицин Метронидазол Левофлоксацин/ ципро-флоксацин Двойная/ полирезистентность
Германия, 2014 г. 10,1 9,6
Исландия, 2017 г. 9 1 4
Франция, 2014 г. 22,2 45,9 15,4
Бельгия, 2009-2010 гг. 13,3 26,1 23,9 3,9/1,7
Италия, 2016 г. 72,4 34,7 42,9
Болгария, 2016 г. 28,1 33,8 19,4
Япония, 2013-2014 гг. 38,5 3
США, 2009-2013 гг. 16,4 20,3 31,3 5
в 2014 г. резистентными к кларитромицину были 10,1% штаммов Н. pylori [28], в Исландии - 9% [29], в Бельгии -13,3% [30]. При этом уровень устойчивости к левофлоксацину в Германии и Исландии оказался существенно ниже, чем в нашем исследовании и составил 9,6% и 4% [28, 29]. В то время как в Болгарии, Бельгии и Италии этот показатель превысил критический 10% уровень (19,4%, 23,9% и 42,9% соответственно) [30-32]. При анализе уровней резистентности в других странах обращает на себя внимание высокая частота распространенность устойчивости Н. pylori, к кларитромицину. Так, в США в 2009-2013 гг. этот показатель составил 16,4% [33], во Франции в 2014 г. - 22,2% [34], в Болгарии в 2015 г. -28,1% [31], в Японии в 2013-2014 гг. - 38,5% [35], в Италии в 2016 г. - 72,44% [32]. Относительно невысокий уровень резистентности к метронидазолу, сравнимый с показателями в нашем исследовании зарегистрирован в США, Бельгии, Болгарии и Италии - 20,3%, 26,1%, 33,8% и 34,7%, соответственно [30-33]. В Японии и Исландии этот показатель оказался существенно ниже и составил 3% и 1% соответственно (Таблица 5).
Приведенные данные демонстрируют необходимость проведения постоянного мониторингового контроля за чувствительностью Н. pylori с использованием рекомендуемых референтных фенотипических методов. Еще раз необходимо отметить что именно локальная картина чувствительности Н. pylori оказывает определяющее влияние на стратегию ведения пациентов с H. pylori инфекцией и выбор эмпирической терапии в регионе.
Заключение
Распространенность резистентных штаммов H. pylori к кларитромицину и метронидазолу в Смоленской области остается низкой, поэтому стандартная тройная терапия по-прежнему рекомендуется как эмпирическая терапия инфекции H. pylori первой линии у взрослых.
Предпочтение при выборе эмпирической терапии второй линии между квадротерапией с препаратом висмута и тройной терапией с левофлоксацином целесообразно отдавать в пользу квадротерапии с препаратом висмутом из-за высокого уровня резистентности H. pylori к левофлоксацину.
Литература
1. Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., et al. Treatment of Helicobacter pylori infection: Mainstream and innovations. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2017;27(4):4-21. Russian. (Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и соав. Лечение инфекции Helicobacter pylori: Мейнстрим и новации. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):4-21.).
2. Bouvard V., Baan R., Straif K., et al. A Review of Human Carcinogens -Part B: Biological Agents. Lancet Oncol. 2009;10:321-322.
3. Mabe K., Takahashi M., Oizumi H., et al. Does Helicobacter pylori eradication therapy for peptic ulcer prevent gastric cancer? World J Gastroenterol. 2009;15:4290-4297.
4. Lee Y.C., Chiang T.H., Chou C.K., et al. Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2016;150:1113-1124.
5. Ma J.L., Zhang L., Brown L.M., et al. Fifteen-year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J Natl Cancer Inst. 2012;104:488-492.
6. Ohkusa T., Fujiki K., Takashimizu I., et al. Improvement in atrophic gastritis and intestinal metaplasia in patients in whom Helicobacter pylori was eradicated. Ann Intern Med. 2001;134:380-386.
7. Wang J., Xu L., Shi R., et al. Gastric atrophy and intestinal metaplasia before and after Helicobacter pylori eradication: A meta-analysis. Digestion. 2011;83:253-260.
8. McMahon B.J., Hennessy T.W., Bensler J.M., et al. The relationship among previous antimicrobial use, antimicrobial resistance, and treatment outcomes for Helicobacter pylori infections. Ann Intern Med. 2003;139:463-469.
9. Fischbach L., Evans E.L. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies for Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26:343-357.
10. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., et al. Management of Helicobacter pylori infection - Maastricht V/Florence consensus report. Gut. 2017;66(1):6-30.
11. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61:646-664.
12. Megraud F., Coenen S., Versporten A., et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. 2013;62:34-42.
13. Lim S.G., Park R.W., Shin S.J., et al. The relationship between the failure to eradicate Helicobacter pylori and previous antibiotics use. Dig Liver Dis. 2016;48:385-390.
14. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut. 2010;59(8):1143-1153.
15. Asaka M., Kato M., Takahashi S., et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2009 revised edition. Helicobacter. 2010;15:1-20.
16. Chen P.Y., Wu M.S., Chen C.Y., et al. Systematic review with metaanalysis: the efficacy of levofloxacin triple therapy as the first- or second-line treatments of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther.
2016;44(5):427-437.
17. Hsu P.I., Wu D.C., Chen A., et al. Quadruple rescue therapy for Helicobacter pylori infection after two treatment failures. Eur J Clin Invest. 2008;38:404-409.
18. Nishizawa T., Suzuki H., Hibi T. Quinolone-based third-line therapy for Helicobacter pylori eradication. J Clin Biochem Nutr. 2009;44:119-124.
19. Grignon B., Tankovic J., Mégraud F., et al. Validation of diffusion methods for macrolide susceptibility testing of Helicobacter pylori. Microb Drug Resist. 2002;8:61-66.
20. Glupczynski Y., Broutet N., Cantagrel A., et al. Comparison of the E-test and agar dilution method for antimicrobial susceptibility testing of Helicobacter pylori. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:549-552.
21. Kozlov R.S., Ivanchik N.V., Dekhnich N.N. Recommendations for
the isolation, identification and sensitivity of Helicobacter pylori to antibacterial drugs. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2014;16(3):181-185. Russian. (Козлов Р.С., Иванчик Н.В., Дехнич Н.Н. Рекомендации по выделению, идентификации и определению чувствительности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2014;16(3):181-185.).
22. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 8.0, 2018. Available at: www.eucast.org.
23. Dekhnich N.N., Kostyakova E.A., Punin A.A., et al. Antibiotic-resistance of H. pylori: results of microbiologic regional investigation. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2011;21(2):37-42. Russian. (Дехнич Н.Н., Костякова Е.А., Пунин А.А. и соавт. Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического регионального исследования. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2011;21(2):37-42.).
24. BSAC Methods for Antimicrobial Susceptibility Testing. Version 8, 2009. Available at: bsac.org.uk.
25. Pozdeev О.К., Morozova L.G., Pozdeeva А.О., et al. Primary antimicrobial resistance among Helicobacter pylori isolated in the republic of Tatarstan in the 2008-2013. Klinicheskaja mikrobiologija i antimikrobnaja himioterapija. 2016;18(2):146-151. Russian. (Поздеев О.К., Морозова Л.Г., Поздеева А.О. и соавт. Мониторинг первичной антибио-тикорезистентности штаммов Helicobacter pylori, выделенных в республике Татарстан в 2008-2013 гг. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2016;18(2):146-151.).
26. Sablin O.A., Mihaylov N.V., Yurin M.V., et al. Helicobacter pylori primary resistance to antibiotics in St. Petersburg. Jeksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2012;(8):18-23. Russian. (Са-блин О.А., Михайлов Н.В., Юрин М.В. и соавт. Первичная резистентность Helicobacter pylori к антибиотикам в Санкт-Петербурге. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.
2012;(8):18-23.).
27. Simanenkov V.l., Zakharova N.V., Zhebrun A.B., et al. Resistance of Helicobacter pylori to antimicrobial preparations by the results of bacteriologic testing. Lechashhij vrach. 2015;(4):91-95. Russian. (Си-маненков В.И., Захарова Н.В., Жебрун А.Б. и соавт. Резистентность Helicobacter pylori к антимикробным препаратам по результатам бактериологического тестирования. Лечащий врач. 2015;(4):91-95.).
28. Bluemel B., Goelz H., Eisele B. Primary resistance of Helicobacter pylori to clarithromycin, levofloxacin and tetracycline in Germany. Helicobacter. 2016;21(Suppl. 1):83.
29. Gunnarsdottir A.I., Gudjonsson H., Hardardottir H., et al. Antibiotic susceptibility of Helicobacter pylori in Iceland. Infect Dis (Lond). 2017;49(9):647-654.
30. Vekens K., Vandebosch S., De Bel A., et al. Primary antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in Belgium. Acta Clin Belg.
2013;68(3):183-187.
31. Boyanova L., Gergova G., Evstatiev I., et al. Helicobacter pylori resistance to six antibiotics by two breakpoint systems and resistance evolution in Bulgaria. Infect Dis (Lond). 2016;48(1):56-62.
32. Di Giulio M., Di Campli E., Di Bartolomeo S., et al. In vitro antimicrobial susceptibility of Helicobacter pylori to nine antibiotics currently used in Central Italy. Scan J Gastroenterol. 2016;51(3):263-269.
33. Shiota S., Reddy R., Alsarraj A., et al. Antibiotic resistance of Helicobacter pylori among male United States veterans. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13:1616-1624.
34. Mеgraud F., Ducournau A., Bеnеjat E., et al. Surveillance of Helicobacter pylori resistance to antibiotics in France in 2014. Helicobacter. 2016;21(Suppl. 1):110.
35. Hashinaga M., Okimoto T., Kodama M., et al. Drug resistance in Japan; the present status of Helicobacter pylori; the totaled results of the resistant strain survey in 2013 and 2014. Jpn J Helicobacter Res. 2016;17:45-49.
Дехнич Н.Н. и соавт.
