CC BY
221
первичная резистентность HELICOBACTER PYLORI к антибиотикам в санкт-петербурге
Саблин О.А.1, Михайлов Н.В.2, Юрин М.В.1, Ильчишина Т.А.1, Кондрашин А.С.1, Кобиашвили М.Г.1, Михайлова И.А.1, Сварваль А.В.3, Жибрун А.Б.3
1 ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России
2 ООО «Лаборатория иммунобиологических исследований»
3 НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера
Саблин Олег Александрович
E-mail: [email protected]
резюме
В значительной степени прогноз эрадикационной терапии определяется резистентностью Helicobacter pylori к кларитромицину. В Санкт-Петербурге некоторые исследователи по результатам молекулярно-генетического метода выявляют критический уровень резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину, что существенно превышает уровень кларитромициновой резистентности в других регионах России. Нами проведено исследование оценки уровня резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину культуральным методом. Обследовано 49 пациентов с симптомами желудочной диспепсии, наличием эндоскопических признаков хронического гастрита и бактерий Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка, выявляемых быстрым уреазным тестом (Biohit-test, Финляндия). Одним из основных критериев включения пациентов в исследование было отсутствие предшествующего приема кларитромицина, амоксициллина, левофлоксацина, нифуратела, метронидазола или тинида-зола. Антибиотикорезистентность выделенных штаммов Helicobacter pylori изучали с помощью дис-кодиффузионного метода. В ходе исследования выделено 26 штаммов Helicobacter pylori. Обнаружена низкая резистентность выделенных штаммов Helicobacter pylori к амоксициллину и кларитромицину (0 и 7,7%, соответственно). Наиболее высокая частота первичной резистентности Helicobacter pylori отмечена к метронидазолу — 69,2% и к левофлоксацину — 42,3%. Чувствительными к нифурателу оказались 65,4%, а к тинидазолу — 46,2% штаммов Helicobacter pylori. Таким образом, уровень первичной резистентности Helicobacter pylori к кларитромицину в Санкт-Петербурге по данным культурального дискодиффузионного метода составил 7,7%, что позволяет использовать его в схемах эрадикации первой линии. Выявленные существенные различия в чувствительности Helicobacter pylori к препаратам одной фармакологической группы — метронадазолу и тинидазолу требуют дальнейших более широкома^табных исследований.
Ключевые слова: Helicobacter pylori; антибиотикорезистентность; кларитромицин.
summary i
o
Substantially the result of eradication therapy depends on the clarithromycin resistance of
Helicobacter pylori. Using the molecular-genetic method the clinically significant 40% rate of o|
resistance to clarithromycin was reported in Saint-Petersburg, which is much higher than the rate ju s
in other regions of Russia. Nevertheless there is still no data of primary antibiotic resistance to f
Helicobacter pylori in Saint-Petersburg by using the cultural method. We studied the prevalence p
of clarithromycin resistance to Helicobacter pylori in Saint-Petersburg by means of disk diffusion method. Forty-nine dyspeptic Helicobacter pylori -positive patients with endoscopical features of chronic gastritis were enrolled. Helicobacter pylori examination was determined by the rapid urease test (Biohit-test, Finland).The main exclusion criteria was the prior use of clarithromycin, amoxicillin, levofloxacin, metronidazole, nifuratel or tinidazole. Susceptibility to antibiotics was determined by disk diffusion method. Twenty-six strains of Helicobacter pylori were identified. The highest resistance rate was for metronidazole (69.2%) and levofloxacin (42.3%), whereas only two isolates (7.7%) were resistant to clarithromycin and there was no observed resistance to amoxicillin (table). Among the isolates 65.4% were sensitive to nifuratel, 46.2% to tinidazole. Thus, acording to disk diffusion method the prevalence of primary clarithromycin resistance in Saint-Petersburg is 7.7%, that allows using this antimicrobial in first-line therapy for Helicobacter pylori infection. The revealed essential distinctions in sensitivity of Helicobacter pylori to medicines of the same the pharmacological group: metronidazole and tinidazole needs further more large-scale researches. Keywords: antibiotic resistance; clarithromycin; Helicobacter pylori.
I-
Зффективность лечения кислотозависимых заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с бактерией Helicobacter pylori (Н. pylori), зависит от многих причин. Существенному улучшению результатов лечения данной категории больных способствуют качественная и своевременная диагностика инфекции Н. pylori, соблюдение стандартов лечения, антибиотикорезистентность бактерии, эффективная желудочная кислотосупрессия, приверженность пациентов лечению и множество других факторов.
В настоящее время описана резистентность Н. pylori ко всем группам антибиотиков, которые используются в схемах противохеликобактерной терапии: производным нитроимидазола, макролидам, лактамам, тетрациклинам и нитрофуранам. В значительной степени прогноз эрадикационной терапии определяется резистентностью Н. pylori к кларитромицину [1], так как именно данный препарат входит в состав наиболее эффективных схем терапии хеликобактериоза. Известно, что устойчивость Н. pylori к кларитромицину является ключевым предиктором неэффективности эрадикационной терапии I линии, поэтому использование кларитромицина, согласно IV Маастрихтскому соглашению, имеет смысл только в том случае, если первичная устойчивость к этому антибиотику составляет менее 15-20%.
Развитие первичной резистентности бактерий к макролидам, как и к другим антибиотикам, зависит от частоты их применения, в основном при инфекционных и респираторных заболеваниях. Вторичная резистентность Н. pylori к применяемым антибиотикам, как правило, обусловлена неадекватным лечением: заниженными дозами препаратов, применением неполных схем лечения, несоблюдением сроков лечения и кратности приема.
Для Н. pylori также характерна фенотипическая (обратимая, негенетическая) устойчивость к антибиотикам. Она возникает в результате того, что определенная часть бактерий находится в период проведения антимикробной терапии в метаболически неактивном (кокковом) состоянии. Некоторые препараты (группа нитроимидазолов: метронидазол и тинидазол) являются пролекарствами, активируемыми в бактериальной стенке ее нитроредуктазами. Поэтому неразмножающиеся бактерии проявляют негенетическую резистентность к противоми-кробным лекарственным средствам, в результате чего часть микробной популяции сохраняется после завершения антимикробной терапии [2]. Фенотипическая резистентность к антибиотикам проявляется неэффективностью эрадикационной терапии, но без развития истинной стойкой резистентности к антибиотикам, что позволяет успешно применять те же самые антибиотики повторным курсом [3].
Вседствие механизма развития фенотипиче-ской резистентности ее появление свидетельствует о слишком коротком сроке применения антибиотиков. В таких случаях эрадикации персистирующей популяции бактерий может способствовать увеличение длительности антибактериальной терапии, перекрывающей момент перехода от метаболически инертной фазы в активную фазу деления или выхода из коккового состояния. Именно поэтому по современным данным оказалось, что 10-14-дневный курс эрадикационной терапии более эффективен, чем 7-дневный.
Для оценки прогноза эрадикационной терапии существенное значение имеет индивидуальный антибактериальный анамнез пациента. Так, ретроспективное когортное исследование, проведенное в США, показало, что увеличение числа курсов
CD OJ
лечения макролидными антибиотиками неизбежно влечет за собой рост резистентности Н. pylori к кларитромицину [4]. Неблагоприятное влияние предшествующего приема антибиотиков на эффективность эрадикационной терапии было продемонстрировано многими исследователями [5; 6].
При оценке резистентности Н. pylori к антибактериальной терапии чрезвычайно важно учитывать возможность микроорганизмов формировать биопленки, способствующие невосприимчивости патогенов к антибиотикотерапии и защищающие их от иммунного ответа организма. Сами бактерии составляют 5-35% массы биопленки, остальная часть представлена межклеточным матриксом. Матрикс чаще всего представляет собой экзополисахарид. Резистентность микроорганизма в составе биопленки может возрастать в 10-1000 раз. Важно, что только кларитромицин наряду с прямым антибактериальным эффектом обладает способностью разрушать матрикс биопленок [7].
Одним из перспективных направлений преодоления резистентности Н. pylori к кларитромицину является использование адекватной желудочной кислотосупрессии при эрадикационной терапии. М. Sugimoto и соавт. [8] установили, что эрадикация Н. pylori оказывается эффективной независимо от чувствительности Н. pylori к кларитромицину, если время с внутрижелудочным рН < 4,0 единицы составляет менее 10% от протяженности суток и среднесуточный рН в желудке превышает 6 единиц.
Стандартизированные методы определения чувствительности к антибиотикам подразделяются на методы серийных разведении (в агаре и бульоне, метод микроразведений), диффузионные (диско -диффузионный метод и метод Е-тестов) и молекулярные методы.
Методы серийных разведений и Е-тесты (определение минимальной ингибирующей концентрации с помощью градиентных полосок) позволяют получить количественную характеристику чувствительности микроорганизмов — МПК (минимальную подавляющую концентрацию) антибиотика в отношении данного возбудителя. При этом разведение в агаре — метод выбора для оценки чувствительности Н. pylori к антибиотикам — «золотой стандарт» для идентификации чувствительных и резистентных бактерий. Определение резистентности Е-тестом (Etest", AB Biodisk Ltd., Швеция) также, по данным большинства исследователей, доказало высокую клиническую эффективность.
Молекулярные методы, которые обнаруживают определенные изменения в геноме Н. pylori, являются альтернативным подходом к оценке резистентности возбудителя [9]. Они, в свою очередь, подразделяются на тесты, основанные на амплификации 23S рРНК или гибридизации (FISH-анализ). В настоящее время описано более 20 мутаций, влияющих на резистентность Н. pylori к кларитромицину. Оценивая чувствительность Н. pylori к кларитромицину молекулярными методами, чрезвычайно важно помнить,
что не всегда существует прямая зависимость между выявленной мутацией, ответственной за резистентность к кларитромицину, и фенотипическим проявлением данной мутации [10; 11].
Культуральный дискодиффузионный метод определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам основан на регистрации диаметра зоны задержки роста микроорганизма вокруг бумажного диска с антибиотиком. В определенных пределах величина диаметра зоны подавления роста пропорциональна величине МПК, поэтому дискодиффузионный метод позволяет косвенно судить о ее величине. Дискодиффузионный метод является полуколичественным и позволяет подразделить все штаммы на три категории — чувствительные, умеренно резистентные и резистентные, но при регистрации и анализе диаметра зон задержки роста он в ряде случаев приближается к количественным методам. Оценка результатов проводится с использованием критериев, разработанных на основе корреляции значений диаметров зон подавления роста и МПК антибиотика [12].
В некоторых регионах стран Европы, Азии достигнут критический уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину. В Москве, по данным Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии [13], уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину в настоящее время составил 10,5%, а первичной резистентности — 5,3%. В 2011 году в Казани резистентность Н. pylori к кларитромицину при выявлении мутации A2143G методом ПЦР составила 11,4% [14]. В Смоленске в 2009-2010 гг. частота резистентности бактерии Н. pylori к макролидам составила 7,6% [15].
В то же время в Санкт-Петербурге некоторые исследователи по результатам молекулярно-гене-тического метода выявляют критический уровень резистентности Н. pylori к кларитромицину у больных язвенной болезнью — 40% [16], что существенно превышает уровень кларитромициновой резистентности в других регионах России.
В этой связи в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России совместно с НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера (Санкт-Петербург) и ООО «Лаборатория иммунобиологических исследований» (Санкт-Петербург) проведено исследование оценки уровня резистентности Н. pylori к кларитромицину культуральным методом, который считается референтным, с ним сравниваются результаты неинвазивных методов [17]. Его информативность максимальна, поскольку наличие колоний позволяет проводить дальнейшую идентификацию практически со всеми методами, включая секвенирование ключевых генов: urease, vacA cytotoxin, cag PAI [18].
Обследовано 49 пациентов (средний возраст 40,1 ± 5,2 года) с симптомами желудочной диспепсии, наличием эндоскопических признаков хронического гастрита и бактерий Н. pylori в слизистой
оболочке желудка, выявляемых быстрым уреазным тестом (Biohit-test, Финляндия). Одним из основных критериев включения пациентов в исследование было отсутствие предшествующего приема кла-ритромицина, амоксициллина, левофлоксацина, нифуратела, метронидазола или тинидазола.
Бактериологическому исследованию подлежали биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка, которые были взяты во время эндоскопии в асептических условиях. Биопсийный материал помещался в пробирку типа «Эппендорф» со стерильным 20%-ным раствором глюкозы и хранился до отправки в лабораторию при температуре +4 °С. Биоптат полностью погружался в раствор глюкозы, так как его прилипание к стенке пробирки могло привести к потере жизнеспособности бактерии. В течение 3-4 часов биопсийный материал доставлялся в лабораторию и немедленно подлежал обработке и посеву. В стерильную фарфоровую ступку со 100-200 мкл стерильного физиологического раствора переносили биоптат из пробирки с транспортной средой, тщательно растирали пестиком, распределяли полученный гомогенат по чашкам Петри и втирали шпателем в агар. Остатки биоптата переносили в пробирку с реактивом для определения уреазной активности. Посевы исследуемого материала и культивирование искомых микроорганизмов осуществлялись в соответствии с методикой А.Б. Жебруна и соавт. [19].
В качестве основы питательной среды для выделения и культивирования Н. pylori использовался колумбийский агар, в который добавлялись 5-7%-ная дефибринированная лошадиная кровь и раствор IsoVitalex в концентрации 1%. При этом каждый образец биопсии высевался параллельно на две чашки Петри: одну — не содержащую следующие антибиотики, и вторую — содержащую антибиотики в следующих концентрациях: ванкомицин — 6 мкг/мл, триметоприм — 2 мкг/мл и амфотерицин В — 2-10 мкг/мл.
Инкубация посевов осуществлялась в микро-аэрофильных условиях при содержании кислорода около 5%. Для этих целей использовались анаэростаты системы GasPac 100. Для создания в анаэростате микроаэрофильных условий использовались газогенерирующие пакеты типа GasPak (BBL CampyPak Plus Microaerophilic System envelopes with Palladium Catalyst). После загрузки анаэростаты размещались в термостате при температуре 37 °С, оптимальной для роста Н. pylori. Сроки формирования колоний при первичном высеве составляли 5-7 суток. На кровяной питательной среде на 5-7-е сутки колонии Н. pylori, полученные в результате первичного посева биопсийного материала, использовали для приготовления мазков и окраски их по Граму, постановки уреазного, оксидазного и каталазного тестов.
Решение вопроса о принадлежности выделенной культуры к роду Helicobacter выносили на основе характерной морфологии колоний бактерий,
способности полученной культуры к продукции уреазы, каталазы и оксидазы, а также по соответствующим морфологическим признакам чистой культуры микроорганизмов в мазке, окрашенном по Граму. В случаях, когда морфология выделенных колоний и результаты окрашивания мазков по Граму не вызывали сомнений, для решения вопроса о принадлежности выделенной культуры к Н. pylori ограничивались постановкой уре-азного теста.
Антибиотикорезистентность выделенных штаммов Н. pylori изучали по методике, описанной в методических указаниях МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» [20]. Исследование проводили с помощью дискодиффузионного метода, основанного, как указывалось выше, на регистрации диаметра зон задержки роста чистой культуры микроорганизмов вокруг бумажного диска с антибиотиком. Использовали инокулюм, соответствующий по плотности 0,5 по стандарту МакФарланда, содержащий примерно 1,5 х 108 КОЕ/мл. Биологический материал в объеме 1 мл наносили пипеткой на поверхность чашки Петри с селективной средой и равномерно распределяли по поверхности шпателем. Сразу после инокуляции на поверхность питательной среды наносили диски с метронидазолом, кларитромицином, амоксициллином, левофлоксацином, нифурателом, тинидазолом. Чашки Петри помещали в анаэростат и инкубировали при температуре 37 °С в течение 72 часов. После окончания инкубации отмечали диаметр зон полного подавления роста микробов. Контроль чистоты роста культуры оценивали по посеву на чашку Петри с селективной кровяной средой. По результатам теста штаммы Н. pylori подразделяли на три группы: чувствительные, слабочувствительные и устойчивые.
В ходе исследования выделено 26 штаммов Н. pylori у 53% обследованных. Частота выделения штаммов H. pylori была относительно невелика, что может быть связано не только с определенной сложностью процесса культивирования искомых микроорганизмов, но и с очаговым расположением возбудителя в слизистой оболочке желудка.
Результаты, полученные при исследовании чувствительности выделенных штаммов Н. pylori к антимикробным препаратам, представлены в таблице.
Обнаружена высокая чувствительность выделенных штаммов Н. pylori к кларитромицину и амокси-циллину (93,3 и 100% соответственно). Первичную резистентность к кларитромицину имели 7,7% изученных штаммов Н. pylori, к амоксициллину она не определялась, но 19,2% штаммов были охарактеризованы как слабочувствительные.
Наиболее высокая частота первичной резистентности Н. pylori отмечена к метронидазолу — 69,2% и к левофлоксацину — 42,3%. Чувствительными
Б >
о О 2
О Я
< s се
Я й
Q а I- и id
m(U
а
Q го с|
и га
L
IS
га
ü
ш j
S I-0 ш с га а ш и
чувствительность выделенных бактерий н. pylori к Антимикробным препаратам у больных в санкт-петербурге
Чувствительность Н. pylori к антибиотикам n (%) ^-чувств.Ж-резист.)
S S/R R
Аммоксициллин 21 (80,8%) 5 (19,2%) 0
Кларитромицин 21 (80,8%) 3 (11,5%) 2 (7,7%)
Левофлоксацин 4 (15,4%) 11 (42,3%) 11 (42,3%)
Нифурател 17 (65,4%) 6 (23,1%) 3 (11,5%)
Метронидазол 1 (3,9%) 7 (26,9%) 18 (69,2%)
Тинидазол 12 (46,2%) 8 (30,8%) 6 (23,1%)
OJ OJ
к нифурателу оказались 88,5%, а к тинидазолу — 76,9% штаммов Н. pylori.
Сочетанная резистентность бактерий Н. pylori к трем антибиотикам была выявлена в 12% случаев, к двум антибиотикам — в 38% случаев.
Полученные данные сопоставимы с частотой выявления первичной резистентности у бактерии Н. pylori к антибиотикам, использующимся в схемах эрадикации (кларитромицину, амоксициллину и метронидазолу) в других регионах России.
В процессе исследования получены существенные различия в результатах чувствительности Н. pylori к нитроимидазолам — препаратам, которые имеют универсальный для всего класса механизм действия с возможностью развития перекрестной резистентности. Так, резистентность к метронидазолу выявлялась в 69,2%, в то время как к тинидазолу — в 23,1%.
Исследования показывают, что существующая перекрестная резистентность между нитроимидазо-лами является неполной, что приводит в различиях показателей эрадикации тинидазолом и метрони-дазолом у резистентных штаммов. Так, в работе W.D. Hager [21] описано 3 случая успешного лечения тинидазолом метронидазол-резистентных штаммов. А в более ранней работе P. Moayyedi [22] использовалась схема омепразол (20 мг/сут.) + кларитромицин (500 мг/сут.) + тинидазол (1000 мг/сут.) в группах пациентов с метронидазол-чувствительными и резистентными штаммами. Эрадикация была достигнута в 90 и 93% случаев соответственно. Однако авторы связали полученные результаты с низкой чувствительностью дискодиффузионного метода при оценке резистентности к нитроимидазолам, а не с высокой эффективностью тинидазола.
Встречаются исследования о возможности эра-дикации Н. pylori тинидазолом метронидазол-рези-стентных штаммов бактерии. В работе E.M. Narcisi и соавт. [23] эрадикация была зафиксирована в 25% случаев. А в исследовании J.D. Sobel [24] было продемонстрировано, что назначение высоких доз тинидазола с метронидазол-устойчивым трихомониазом является эффективным более чем у 90% пациенток,
даже если до этого женщинам безуспешно назначался метронидазол в высоких дозах. Авторы сделали вывод о возможности преодоления тинидазолом резистентности трихомонад к метронидазолу, несмотря на то что эти препараты относятся к одной группе. Трихомониаз — наиболее удобная модель для оценки чувствительности бактерии к препарату, так как при данной патологии проводится монотерапия нитроимидазолами.
При принятии решения о возможности приема нитроимидазолов следует учитывать описанную в литературе так называемую ложную резистентность к нитроимидазолам, связанную с присутствием в микробиоценозе микроорганизмов, которые способны захватывать нитрогруппу и таким образом снижать активность метронидазола [25].
Вероятно, наличие неполной перекрестной резистентности в определенной степени объясняет различия в чувствительности Н. pylori к препаратам одной фармакологической группы: метронадазолу и тинидазолу. В то же время выявленные различия оказались неожиданно существенными, что, возможно, обусловлено методическим ограничениями дискодиффузионного метода и, безусловно, требует дальнейших более широкомасштабных исследований.
Таким образом, уровень первичной резистентности Н. pylori к кларитромицину у больных с симптомами желудочной диспепсией в Санкт-Петербурге по данным дискодиффузионного метода составил 7,7% и не превысил критический уровень 15-20%.
Стандартную тройную эрадикационную терапию I линии, включающую ингибитор протонной помпы + кларитромицин + амоксициллин (но не метронидазол), в том числе и последовательную терапию (5 дней: ингибитор протонной помпы + амоксициллин, затем 5 дней: ингибитор протонной помпы + кларитромицин + тинидазол), актуально рассматривать в качестве основных схем лечения Н. pylori. Использование произвольных схем лечения хеликобактериоза в качестве терапии I линии чревато низкой эффективностью лечения,
разочарованием врачей в эрадикационной терапии, ростом резистентных форм Н. pylori и других бактерий. При этом отсутствие широких популяционных исследований в России по выявлению резистентности Н. pylori к антибиотикам позволяет в большинстве случаев практикующим специалистам «списать» неэффективность эрадикационной терапии
литература
1. Lee J., Shin J., Roe I. et al. Impact of clarithromycin resistance on eradication of Helicobacter pylori in infected adults // Antimicrob. Agents. Chemother. — 2005. — Vol. 4. — P. 1600-1603.
2. ConnollyL. Why is long-term therapy required to cure tuberculosis? // PLoS. Med. — 2007. — Vol. 4. — P. 120.
3. БогунЛ.В. Инфекция Helicobacter pylori: вопросы резистентности и современные подходы к эрадикационной терапии // Новости фармации и медицины. — 2011. — № 8. — С. 362.
4. McMahon B., Hennessy T., Bensler J. et al. The relationship among previous antimicrobial use, antimicrobial resistance, and treatment outcomes for Helicobacter pylori infections // Consilium Medicum. — 2003. — Vol. 6. — P. 463-469.
5. Silva F., Zaterka S., Eisig J. et at. Factors affecting Helicobacter pylori eradication using a seven-day triple therapy with a proton pump inhibitor, tinidazole and clarithromycin, in Brazilian patients with peptic ulcer // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. — 2001. — Vol. 56. — P. 11-16.
6. Koivisto T., Rautelin H., Voutilainen M. et al. First-line eradication therapy for Helicobacter pylori in primary health care based on antibiotic resistance: results of three eradication regimens // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 21, № 6.— P.773-782.
7. Stark R., Gerwig G., Pitman R. et at. // Letters in Applied Microbiology. — 1999. — Vol. 2. — P. 121-126.
8. Sugimoto M., Furuta T, ShiraiN. et at. Evidence that the degree and duration of acid suppression are related to Helicobacter pylori eradication by triple therapy // Helicobacter. — 2007. — Vol. 12, № 4. — P. 317-323.
9. Graham D., Shiotani A. New concepts of resistance in the treatment of Helicobacter pylori infections // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepa-tol. — 2008. — Vol. 5. — P. 321-331.
10. Moder K., Layer F., König W., KönigB. Rapid screening of clarithromycin resistance in Helicobacter pylori by pyrosequencing // J. Med. Microbiol. — 2007. — Vol. 56. — P. 1370-1376.
11. NoguchiN., Rimbara E., Kato A. Detection of mixed clarithromycin-resistant and -susceptible Helicobacter pylori using nested PCR and direct sequencing of DNA extracted from faeces // J. Med. Microbiol. — 2007. — Vol. 9. — P. 1174-1180.
12. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. — Смоленск: Русич, 1998. — 304 с.
13. Lazebnik L.B., Bordin D.S., Belousova N.L. et at. Frequency of site-specific mutations in the 23S rRNA gene of Helicobacter pylori in Moscow // Helicobacter .— 2011.— Vol. 16.— P. 121.
на антибиотикорезистентность, оставляя без критического внимания другие важные аспекты лечения, такие как его комплаент-ность, эффективность желудочной кислото-супрессии, которые также в значительной мере определяют успех антихеликобактер-ного лечения.
14. Abuzarova E.R., Abdulkhakov R.A., Chernov V.M. et al. Prevalence of A2143G, A2142G and T2717C mutations of H. pylori-23S rRNA in Kazan (Russia) // Helicobacter. — 2011.— Vol. 16.— P. 119.
15. Дехнич Н.Н., КостяковаЕ.А., Пунин А.П. и др. Антибиотикорезистентность H. pylori: результаты микробиологического регионального исследования // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. — 2011. — № 5. — С. 37-42.
16. Baryshnikova N.V, Uspenskiy Y.P., SuvorovaM.A., Suvorov A.N. Helicobacter pylori resistance to Claritromycin in duodenal ulcer patients in Saint-Petersburg // Helicobacter. — 2011. — Vol. 16. — P. 121.
17. Megraud F., Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing // Clin. Microbiol. Rev. — 2007. — Vol. 20. — P. 280-322.
18. Кишкун А.А. Современные методы диагностики и оценки лечения инфекции Helicobacter pylori // Лаб. мед. — 2000. — № 3. — С. 37-44.
19. Жебрун А.Б., Александрова В.А., Гончарова Л.Б., Ткаченко Е.И. Диагностика, профилактика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori-инфекцией. — СПб., 2002, — 44 с.
20. Методические указания МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» // Клин. микробиол., антимикроб. химиотерапия. — 2004. — № 4. — С. 306-357.
21. Hager W.D. Treatment of metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis with tinidazole: case reports of three patients // Sex Transm. Dis. — 2004. — Vol. 31.— P. 343-345.
22. Moayyedi P., Ragunathan P.L., Mapstone N. et al. Relevance of antibiotic sensitivities in predicting failure of omeprazole, clarithromycin, and tinidazole to eradicate Helicobacter pylori // Gastroenterol — 1998. — Vol. 33. — P. 62-65.
23. NarcisiE..M, Secor W.E. In vitro effect of tinidazole and furazolidone on metronidazole-resistant Trichomonas vaginalis // Antimicrob. Agents Chemother. — 1996. — Vol. 40. — P. 1121-1125.
24. SobelJ.D, Nyirjesy P., Brown W. Tinidazole therapy for metronidazole-resistant vaginal trichomoniasis // Clin. Infect. Dis — 2001. — Vol. 33. — P. 1341-1346.
25. Гомберг М.А., Плахова К.И. О терапии трихомониаза и бактериального вагиноза // Вестн. дерматол. и венерол. — 2006. — № 1. — С. 60-63.
Б >
ст О
о
С Ä < ё Q0
Я -
Q а I- и id
m(U
а
Q го с|
и га
L
IS
га
ü
ш j
S I-0 ш с га а ш
I-
m
OJ
