CC BY
292020, том 23, № 1
УДК 618.3-06:618.39:618.33
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-1-37-41
АНТЕНАТАЛЬНАЯ ГИБЕЛЬ ПЛОДА: НЕРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ
Иванов И. И.1, Ляшенко Е. Н.1, Косолапова Н. В.1, Черипко М. В.1, Прочан Е. Н.1, Ляшенко А. С.2
Кафедра акушерства и гинекологии №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
2ФГБОУ ВО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, Россия
Для корреспонденции: Косолапова Наталья Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, Медицинская академия им. С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: [email protected] For correspondence: Natalia V. Kosolapova, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: [email protected]
Information about authors: Ivanov I. I., http://orcid.org/0000-0002-5261-4851 Lyashenko E. N., http://orcid.org/0000-0002-4350-5020 Kosolapova N. V., http://orcid.org/0000-0001-7140-8271 Cheripko M. V., http://orcid.org/0000-0003-4601-0194 Prochan E. N., http://orcid.org/0000-0003-0590-2233 Lyashenko А. S., http://orcid.org/0000-0002-0284-7649
PЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты ретpocпективнoго анализа данных oбменных карт и историй poдoв 953 беременных c антенатальной гибелью плода за 2010-2016 гг. в Республике Крым. Целью исследования было изучить данные паритета, гинекологического и соматического анамнеза, особенности течения беременности и родов у женщин с антенатальной гибелью плода для выявления значимых факторов риска данной патологии.
По результатам проведенного нами исследования, у женщин, имевших антенатальные потери, не выявлено значимых клинико-анамнестических факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов. Это в очередной раз подтверждает отсутствие достоверных методов прогнозирования антенатальной гибели плода в современном практическом акушерстве. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в антенатальной охране плода, мертворождение остается важной, недостаточно изученной проблемой в акушерстве. Высокая частота случаев антенатальной гибели плода с невыясненной причиной требует дальнейшего углубленного анализа и изучения данной проблемы, поиска возможности расширения диагностического потенциала используемых методик.
Ключевые cлoвa: меpтвopoждение, aнтенaтaльнaя гибель плoдa, пpичины, профилактика. ANTENATAL FETAL DEATH: UNSOLVED PROBLEMS
Ivanov I. I.1, Lyashenko E. N.1, Kosolapova N. V.1, Cheripko M. V.1, Prochan E. N.1, Lyashenko А. S.2
1Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechikov, Saint-Petersburg, Russia
SUMMARY
The рарег ргеБег^ the results of the ^гс^рес^уе апа^^ of с^а сагс^ апс1 histories of 953 wdmen with ап antenatal fetal <Сеа^ during 2010-2016 in the Crime Republic. The ат of the research was to study the data of рат^у, gynecological and somatic history, features of pregnancy and сЫИЫг^ in wcmen with antenatal fetal Сеа^ to identify signif^n risk factoгs for this ра^о^^
Ассо^^ to the results of о^ study, wcmen with antenatal tosses did not геуеа! signif^n сПтса! and anamnestic risk factcгs for adverse perinatal ^trames. This once again ranfirms the !аск of геПаЫе me^ds fcг pгedicting antenatal fetal death in mcdeгn pгactical obstetrics. In spite cf the signif^n pгcgгess made in the emergency pгctecticn cf the child, the stillbirth is an impcгtant, insuffidently studied pгcblem in the obstetrics. The high fгequency cf cases cf antenatal fetal death with an unexplained cause requires further т^ер^ analysis and study of this pгcblem, seaгching fcг the possibility cf expanding the diagnostic pctential cf the methcds used.
Key words: stillbirth, аntenаtаl fetаl deаth, cаuses, prophylaxis.
Во многих странах мира демографическая ситуация в настоящий момент приближается к катастрофической. Современным трендом на сегодняшний день становится наличие в семье одного ребенка. Во многих странах показатель уровня смертности превышает уровень рождаемости [1].
В сложившейся ситуации весьма значимую роль играет перинатальная смертность. В пре-
делах 3,2 миллионов случаев мертворождений фиксируется в мире ежегодно, примерно в 8 раз эта цифра превышает количество материнских смертей. В различных странах коэффициенты мертворождаемости значительно варьируются. Самые низкие показатели - 2 случая мертворождения на 1000 всех случаев рождения - в Финляндии и Сингапуре и 2,2 случая - в Дании и
Норвегии, самые высокие - 46 - в Пакистане, 42 -в Нигерии, 36 - в Бангладеш и 34 - в Джибути и Сенегале.
Соответственно, антенатальная смерть плода является актуальной проблемой современного акушерства, поскольку продолжает вносить существенный вклад в структуру перинатальной смертности, не имея тенденции к снижению частоты [2].
При изучении причин антенатальной гибели плода отмечена значительная роль заболеваний беременных инфекционной природы, пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия и другие экстрагенитальные патологии, а также воспалительные заболевания половых органов. Причиной смерти плода также бывают поздний токсикоз беременных (преэклампсия), патология плаценты (предлежание, преждевременная отслойка, пороки развития) и пуповины (истинный узел, аномалии строения или расположения), многоплодие, маловодие, иммунологическая несовместимость крови матери и плода [3; 4; 5]. К факторам, способствующим смерти плода, относят хроническую интоксикацию беременной (ртутью, свинцом, мышьяком, окислом углерода, фосфором, алкоголем, никотином, наркотиками и др.), неправильное применение (например, передозировка) лекарств, гипо- и авитаминоз, травмы, а также неблагоприятные социально-экономические условия. Ряд авторов связывают повышенный риск потери плода с повышением возраста матери и ее индекса массы тела, этнической принадлежностью родителей, способом зачатия и гинекологическим анамнезом матери [6]. Патологии плаценты представляют собой самую большую категорию причин внутриутробной смерти [7; 8].
Среди всех случаев антенатальной гибели плода выделяют две различные группы: первая -с пиком в 24 недели гестации, вторая - с пиком в сроки, близкие к доношенной беременности. Среди причин смерти плодов первой группы наиболее часто встречались пороки развития, хромосомные аномалии, инфекции. Вторую группу составили антенатальные потери в поздние сроки
беременности, установить этиологический фактор которых крайне сложно [9; 10].
Многие случаи антенатальной гибели плода на протяжении всего периода беременности остаются необъясненными, несмотря на проводимое вскрытие. Уровень необъяснимой смертности варьируется от 30% до 60% [11].
В настоящее время нет ни международной стандартной классификационной системы причин внутриутробной смерти, ни единых стандартов нижних границ массы плода и гестационного возраста, позволяющих сравнивать уровни и причины мертворождений. Общепринятым является лишь то, что мертворождением считается внутриутробная смерть плода после 22 недели гестации.
Целью нашего исследования было изучить данные паритета, гинекологического и соматического анамнеза, особенности течения беременности и родов у женщин с антенатальной гибелью плода для выявления значимых факторов риска данной патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспективно изучены данные обменных карт и историй родов у 953 беременных с антенатальной гибелью плода за 2010-2016 гг в Республике Крым. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью общепринятых методов вариационно-статистического анализа с использованием стандартного пакета программ МкгозоЙ: Ехсе1 и 81аШ1са У.6.0. Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Согласно данным изученных обменных карт и историй родов, основная доля женщин с антенатальными потерями находилась в оптимальном репродуктивном возрасте (2135 лет). Первородящие составили 396 (41,6%), повторнородящие - 557 (58,4%) случаев.
Распределение частоты встречаемости антенатальной гибели плода по возрастным группам беременных представлено в таблице 1.
Таблица 1
Pacпpеделение чacтoты вcтpечaемocти aнтенaтaльнoй гибели плода ш вoзpacту беременной
Вoзpacт беpеменных Чacтoтa встречаемости антенатальной гибели плода
дo 20 лет 58 (6,1%)
21-25 лет 241 (25,2%)
26-30 лет 277 (29,1%)
31-35 лет 217 (22,8%)
36-40 лет 136 (14,3%)
Старше 40 лет 24 (2,5%)
2020, том 23, № 1
Структура осложнений беременности с антенатальной гибелью плода, выявленная в результате изучения обменных карт и историй родов, представлена в таблице 2.
Из общего количества антенатальных потерь число доношенных (сроком 37-41 неделя) составляет 364 (38,2%), недоношенных - 589 (61,8%). Распределение количества случаев анте-
Структура осложнений беременно
натальной гибели плода по срокам гестации представлены на рис. 1. Среди всех плодов, погибших антенатально, массу тела менее 2500 грамм имели 624 (65,5%) плода, массу тела 2500 грамм и более -329 (34,5%), из них 36 плодов (3,8%) имели массу тела более 4000 грамм.
Распределение случаев антенатальной гибели плода по массе тела представлены на рис. 2.
Таблица 2
;й с антенатальной гибелью плода
Ocлoжнение беpеменнocти Чacтoтa встречаемости
Угpoжaющий aбopт 81 (8,5%)
Пpеэклaмпcия федней тяжести 40 (4,22%)
Пpеэклaмпcия тяжёлой степени 10 (1,02%)
Гипеpтензия у мaтеpи неутoчненнaя 13 (1,4%)
Анемия 271 (28,4%)
Мнoгoвoдие 58 (6,1%)
Мaлoвoдие 49 (5,1%)
Пpеждевpеменнaя oтcлoйкa нормально расположенной плaценты 40 (4,22%)
Пpеждевpеменный paзpыв плoдных oбoлoчек 19 (2,04%)
Пaтoлoгия мoчевыделительнoй системы 90 (9,4%)
400 350 300 250 200 150 100 50 0
140
81
97
112
84
364
75
до 26 недель 26-27 недель 28-29 недель 31-32 недель 33-34 недели 35-36 недель 37-41 неделя
Рис. 1. Распределение количества случаев антенатальной гибели плода по срокам гестации.
253
147 136
88 ±±о 107
ио 36
до 1000 гр 1000-1500 гр 1501-2000 гр 2001-2500 гр 2501-3000 гр 3001-3500 гр 3501-4000 гр 4001 и более
Рис. 2. Распределение случаев антен
Причинами антенатальной гибели плода признаны: внутриутробная гипоксия плода, впервые отмеченная до начала родов - 823 (86,4%), внутриутробная гипоксия неуточненная - 42 (4,4%), острая плацентарная недостаточность при отслой-
альной гибели плода по массе тела.
ке плаценты - 40 (4,2%). При гистологическом исследовании плацент выявлено: плацентарная недостаточность, воспалительные и дегенеративные изменения плаценты - в 44,4% случаев, в остальных случаях патологических изменений в плаценте не
выявлено. 487 (51,2%) антенатально погибших плодов были мужского пола, 466 (48,8%) - женского.
ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно данным изученных обменных карт и историй родов, основная доля женщин с антенатальными потерями находилась в оптимальном репродуктивном возрасте (21-35 лет), что позволяет исключить возраст беременной из значимых факторов риска.
Из представленных данных видно, что большое количество плодов (38,2%) погибают внутриутробно с пиковым периодом риска 37-41 неделя, когда установить этиологический фактор крайне сложно, являясь доношенными. При этом из всех плодов, погибших антенатально, 329 (34,5%) имели массу тела 2500 грамм и более, 624 плода (65,5%) имели массу тела менее 2500 грамм.
Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что, во-первых, в настоящее время наличие предшествующих беременностей может рассматриваться в качестве фактора риска, что подтверждается более высоким процентом повторнородящих женщин, выявленным в нашем исследовании: 58,4% против 41,6%. Во-вторых, большое количество (38,2%) плодов погибают внутриутробно с пиковым периодом риска 37-41 неделя, то есть являясь при этом доношенными. Среди осложнений беременности в первую очередь необходимо выделить анемию, патологию мочевыделительной системы и угрожающий аборт, как наиболее часто встречаемые. Что касается половой принадлежности мертворожденных, то в ее структуре не выявлено статистически значимых различий между количеством плодов мужского и женского пола.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в антенатальной охране плода, мертворождение остается важной, недостаточно изученной проблемой в акушерстве. По результатам проведенного нами исследования, у женщин, имевших антенатальные потери, не выявлено значимых клинико-анамнестических факторов риска неблагоприятных перинатальных исходов. Это в очередной раз подтверждает отсутствие достоверных методов прогнозирования антенатальной гибели плода в современном практическом акушерстве. Высокая частота случаев антенатальной гибели плода с невыясненной причиной требует дальнейшего углубленного анализа и изучения данной проблемы, поиска возможности расширения диагностического потенциала используемых методик.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have по conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хоменко В. А., Безуглая О. А., Могилевки-на И. А. Антенатальная гибель плода: чем отличаются такие беременности? Таврический медико-биологический вестник. 2012;15(2-2):201-203.
2. Silver R. M., Varner M. W., Reddy U., Goldenberg R., Pinar H., Conway D., Bukowski R., Carpenter M., Hogue C., Willinger M., Dudley D., Saade G., Stoll B. Work-up of stillbirth: а review of the evidence. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007;196(5):433-444. doi: 10.1016/j. ajog.2006.11.041.
3. Павлова Т. В., Петрухин В. А., Жиляева О. Д., Надеждин С. В. Морфология плаценты при беременности на фоне железодефицитной анемии. Архив патологии. 2007;69(2):31-32.
4. Simpson L. L. Maternal medkal disease: risk of antepartum fetal death. Seminars in Perinatology. 2002;26(1):42-50. doi:10.1053/sper.2002.29838.
5. Chu S. Y., Kim S. Y., Lau J., Schmid C. H., Dietz P. M., Callaghan W. M., Curtis K. M. Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis. Amerkan Journal of Obstetrks and Gyneralogy. 2007;197(3):223-228. doi: 10.1016/j.ajog.2007.03.027.
6. Singer D. B., Macpherson T. A. Fetal death and the macerated stillborn fetus: textbook of fetal and perinatal pathology. Ed by Wigglesworth J. S., Singer D. B. 2 ed. Blackwell Science; 1998:233-250.
7. Fox H., Sebire N. Pathology of the Placenta. 3 ed. Saunders Elsevier; 2007.
8. Man J., Hutchinson J. C., Heazell A. E., Ashworth M., Jeffrey I., Sebire N. J. Stillbirth and intrauterine fetal death: role of routine histopathological placental findings to determine cause of death. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(5):579-584. doi:10.1002/uog.16019.
9. Man J., Hutchinson J. C., Ashworth M., Heazell A. E., Jeffrey I., Sebire N. J. Stillbirth and intrauterine fetal death: contemporary demographic features of >1000 cases from an urban population. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(5):591-595. doi:10.1002/uog.16021.
10. Pacora P., Romero R., Jaiman S., Erez O., Bhatti G., Panaitescu B., Benshalom-Tirosh N., Jung E. J., Hsu C. D., Hassan S. S., Yeo L., Kadar N. Mechanisms of death in structurally normal stillbirths. Journal of Perinatal Medicine. 2019;47(2):222-240. doi:10.1515/ jpm-2018-0216.
11. Man J., Hutchinson J. C., Heazell A. E., Ashworth M., Levine S., Sebire N. J. Stillbirth and intrauterine fetal death: factors affecting determination of cause of death at autopsy. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(5):566-573. doi:10.1002/ uog.16016.
2020, tom 23, № 1
REFERENCES
1. Khomenko V. A., Bezuglaya O. A., Mogilevkina I. A. Antenatal death: what the peculiarities of such pregnancies are? Tavricheskiy Mediko-Biologicheskiy Vestnik. 2012;15(2-2):201-203. (In Russ).
2. Silver R. M., Varner M. W., Reddy U., Goldenberg R., Pinar H., Conway D., Bukowski R., Carpenter M., Hogue C., Willinger M., Dudley D., Saade G., Stoll B. Work-up of stillbirth: a review of the evidence. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007; 196(5):433-444. doi: 10.1016/j. ajog.2006.11.041.
3. Pavlova T. V., Petrukhin V. A., Zhilyaeva O. D., Nadezhdin S. V. Placental morphology in pregnancy in the presence of iron-deficiency anemia. Archive of pathology. 2007;69(2):31-32. (In Russ).
4. Simpson L. L. Maternal medical disease: risk of antepartum fetal death. Seminars in Perinatology. 2002;26(1):42-50. doi:10.1053/sper.2002.29838.
5. Chu S. Y., Kim S. Y., Lau J., Schmid C. H., Dietz P. M., Callaghan W. M., Curtis K. M. Maternal obesity and risk of stillbirth: a metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007;197(3):223-228. doi: 10.1016/j.ajog.2007.03.027.
6. Singer D. B., Macpherson T. A. Fetal death and the macerated stillborn fetus: textbook of fetal and perinatal pathology. Ed by Wigglesworth J. S., Singer D. B. 2 ed. Blackwell Science; 1998:233-250.
7. Fox H., Sebire N. Pathology of the Placenta. 3 ed. Saunders Elsevier; 2007.
8. Man J., Hutchinson J. C., Heazell A. E., Ashworth M., Jeffrey I., Sebire N. J. Stillbirth and intrauterine fetal death: role of routine histopathological placental findings to determine cause of death. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(5):579-584. doi:10.1002/ uog.16019.
9. Man J., Hutchinson J. C., Ashworth M., Heazell A. E., Jeffrey I., Sebire N. J. Stillbirth and intrauterine fetal death: contemporary demographic features of >1000 cases from an urban population. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(5):591-595. doi:10.1002/uog.16021.
10. Pacora P., Romero R., Jaiman S., Erez O., Bhatti G., Panaitescu B., Benshalom-Tirosh N., Jung E. J., Hsu C. D., Hassan S. S., Yeo L., Kadar N. Mechanisms of death in structurally normal stillbirths. Journal of Perinatal Medicine. 2019;47(2):222-240. doi:10.1515/ jpm-2018-0216.
11. Man J., Hutchinson J. C., Heazell A. E., Ashworth M., Levine S., Sebire N. J. Stillbirth and intrauterine fetal death: factors affecting determination of cause of death at autopsy. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2016;48(5):566-573. doi:10.1002/ uog.16016.
