CC BY
130
УДК 618.3:618.333
Е. П. Белозерцева, Т. Е. Белокриницкая, С. А. Иозефсон, М. Д. Салимова, Е. А. Фёдорова
КОНФАУДИНГ-ФАКТОРЫ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИБЕЛИ ПЛОДА
Читинская государственная медицинская академия, 672090, ул. Горького, 39а, тел. 8-(3022)-32-00-85, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, г. Чита
Резюме
Проведён ретроспективный анализ историй родов 64 с антенатальной гибелью плода в Забайкальском краевом перинатальном центре г Читы. Методом логистической регрессии выявлены наиболее значимые факторы риска антенатальной гибели плода: хламидиоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маловодие (ОР=12,0), курение во время беременности (ОР=9,6), уреамикоплазменная инфекция (ОР=6,4), патология пуповины (ОР=3,2), синдром задержки роста плода (ОР=3,0), хронический пиелонефрит с обострением при беременности (ОР=2,7).
Ключевые слова: беременность, антенатальная гибель плода, конфаудинг-факторы.
E. P. Belozertceva, T. E. Belokrinitskaya, S. A. Iozefson, M. D. Salimova, E. A. Fedorova CONFOUNDING FACTORS OF THE ANTEPARTUM FETAL DEATH
Chita State Medical Academy, Chita Summary
A retrospective analysis of 64 labor histories with antepartum fetal death in the Transbaikal Regional Perinatal Center was conducted. The significant risk factors of antepartum fetal death were: Chlamydial infection, placental abruption, oligohydramnios (OR=12,0), smoking during pregnancy (OR=9,6), Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum sexually transmitted infections (OR=6,4), umbilical pathology (OR=3,2), fetal growth restriction (OR=3,0), recurrence of a chronic pyelonephritis during pregnancy (OR=2,7) .
Key words: pregnancy, antepartum fetal death, confounding-factors.
Проблема антенатальной гибели плода (АГП) остаётся актуальной проблемой в современном практическом акушерстве [4]. В течение последнего полувека в экономически развитых странах произошло 10-кратное снижение уровней АГП на доношенном сроке. Однако уровень АГП в сроки 22-37 недель беременности остаётся высоким, при этом около половины мертво-рождений регистрируется до 28 недели гестации [9].
За последние 20 лет в Российской Федерации произошло 4-кратное снижение уровня интранатальных потерь, при этом уровень антенатальных потерь снизился только в 1,5 раза [2, 3].
Причинами антенатальных потерь, по данным В. А. Тумановой (2009), являются: в 43 % - антенатальная гипоксия на фоне плацентарной недостаточности, 20 % - внутриутробная инфекция, 17 % - диабетическая фетопатия, 15 % - многоплодная беременность, 5 % - врождённые пороки развития. По срокам гестации АГП происходит в сроки 22-37 недель - в 60,3 %, при доношенной беременности - 34,8 %, при беременности более 40 нед. - 4,9 %.
Цель исследования - выявить конфаундинг-факто-ры антенатальной гибели плода в сроки беременности от 22 до 37 недель.
Материалы и методы
Проведён ретроспективный анализ 115 историй родов в Забайкальском краевом перинатальном центре (главный врач З. Х. Томашова) за период 2012-2013 гг., отобранных сплошным методом. Первую (основную) группу составили 64 беременные женщины с антенатальной гибелью плода на 22-37 неделях гестации,
во вторую (сравнения) группу вошли 51 беременная женщина с физиологическим течением беременности. Пациентки, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту и паритету.
При статистической обработке результатов использовали метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии и вычисления 95 % доверительного интервала. Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали по критерию Стьюдента Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовался критерий хи-квадрат (х2) (при необходимости применялась поправка Йетса). Значения считали статистически достоверными при р<0,05, при величине х2>3,84. В обеих клинических группах ретроспективно определялась частота встречаемости изучаемых явлений. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывался достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05. Относительный риск воздействия оценивали по отношению рисков (ОР). Отношение рисков, равное единице, означало, что риск отсутствует. При ОР>1 имеется повышенный риск, а ОР<1 указывало на пониженный риск. Доверительные интервалы (ДИ), приводимые в работе, строились для доверительной вероятности р = 95 %.
Результаты и обсуждение
Антенатальная гибель плода произошла на сроках гестации 22-27 недель у 19 беременных (29,7 %); на
сроках 28-35 недель - у 26 беременных (40,6 %) и на сроке более 35 недель - у 19 беременных (29,7 %о) (рисунок).
Срок гестации: 22-27 нед.
■ 28-35 нед.
■ > 35 нед.
Рис. Распределение беременных с антенатальной гибелью плода по срокам гестации
Средний возраст включенных в исследование беременных был сопоставим и составил 27,4±4,1 лет в основной группе, 25,5±4,8 лет - в группе сравнения (р>0,05) .
По данным R. С. Fretts, et а1. (2005), при возрасте матери старше 35 лет возрастает риск мертворожде-ния, что обусловлено более высокой частотой экстра-генитальной патологии, генетических аномалий у плода и осложнений беременности в этом возрасте [7].
Профессиональный состав в группах был практически идентичен: основную часть составили служащие - 40,6 % (26/64) и 47 % (24/51, рх2>0,05); рабочие - 35,9 % (23/64) и 33,3 % (17/51, рх2>0,05); домохозяйки - 12,5 % (8/64) и 11,7 % (6/51, рх2>0,05), студентки - 3,1 % (2/64) и 3,9 % (2/51, рх2>0,05)
При сопоставлении паритета выявлено, что в основной группе преобладали первобеременные пациентки -56,2 % (36/64), в контроле их было 43,1 % (22/51).
Не состояли в браке более трети беременных основной группы (31,2 %, 20/64), в то время как в группе сравнения брак был зарегистрирован у 80,3 % (41/51, рх2<0,05) женщин. На низкий социальный статус беременных с АГП указывают ряд исследователей [6, 7, 11].
Известно, что курение в 1,5-2 раза увеличивает риск АГП в сравнении с некурящими [6]. Никотиновая зависимость приводит к возрастанию уровня карбок-сигемоглобина у плода и резистентности сосудов плацентарного комплекса, приводящих к внутриутробной гипоксии, синдрому задержки развития плода (СЗРП) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП) [9]. В нашем исследовании курили во время беременности 18,7 % (12/64) женщин с антенатальной гибелью плода, что в 9,6 раза превышает показатель в контрольной группе - 2 % (1/51; рх2<0,001; ОР=9,6) (таблица).
По результатам УЗИ в I триместре, признаки отслойки хориона и локальный гипертонус миометрия регистрировался у 25 % (16/64) беременных с антенатальной гибелью плода (в группе сравнения - 0 %, рх2=0,000).
В структуре причин АГП материнские заболевания составляют 10 % [1, 2, 4]. Экстрагенитальные заболевания матери приводят к значительному возрастанию
риска гибели плода. К ним относятся артериальная гипертензия и другая сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, инфекционное поражение органов и тканей [1, 4, 7].
Таблица
Факторы риска антенатальной гибели плода
Клинико- 1-я группа 2-я группа (физиологическая
анамнестиче- (АГП) (П=64) беременность) ОР 95 % ДИ
ские данные (П=51)
абс. % абс. %
Курение во время бере- 12 18,7 1 2 9,6* 0,68-11,6
менности
Хронический пиелонефрит 18 28 5 9,8 2,7* 0,36-5,37
Уреамико-плазменная 16 25 2 3,9 6,4* 1,17-8,90
инфекция
Хламидиоз 8 12,5 - -
Маловодие 15 23,4 1 2 12,0* 1,3312,16
СЗРП 19 29,7 5 9,8 3,0* 0,53-5,50
ПОНРП 12 18,7 -
Патология пуповины 8 12,5 2 3,9 3,2* -0,947,24
Воспалитель-
ные изменения 49 76,5 11 21,5 3,6* 1,98-4,91
в последе
Микст-
инфекция 17 26,5 - -
у плода
Среднее
количество факторов 2,7±0,11 0,5±0,02**
риска у одной
женщины
Примечание. * - значимая сила связи между воздействием фактора и исходом беременности для плода; ** - различия статистически достоверны (р<0,001).
Анализ экстрагенитальной патологии у беременных основной группы с антенатальной гибелью плода показал высокий удельный вес патологии почек -хронический пиелонефрит встречался у 18 пациенток (28 %), в контроле - у 5 (9,8 %) (рх2<0,05; ОР=2,7), причём в половине случаев отмечалось обострение процесса.
Инфекции составляют до 10-20 % в структуре причин АГП [2, 4]. Антенатальная гибель плода на фоне воздействия инфекционного агента может быть обусловлена несколькими механизмами. Во-первых, материнская инфекция может протекать в тяжёлой форме с развитием лихорадки, респираторного дистресс-синдрома, что приводит к смерти плода. При этом отсутствует проникновение инфекционного агента трансплацентарно к плоду. Во-вторых, инфекционный агент может инфицировать плаценту без проникновения к плоду с развитием плацентарной недостаточности (ПН). Частота ПН у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией достигает 50-60 % [8]. В-третьих, может происходить проникновение инфекции через плаценту и плодовые оболочки с формированием пороков развития органов и тканей при инфицировании с 12 по 28 недель беременности или воспалительных реакций в жизненно важных органах после 28 недель гестации. При инфицировании беременных внутриутробная инфекция развивается в 6-53 % [8, 9].
Анализ наличия инфекций, передаваемых половым путём, показал что уреамикоплазменная инфекция была в 2,7 раза чаще ассоциирована с АГП и составила в основной группе 25 % (16/64) женщин (в контроле - 3,9 %, 2/51; рх2<0,05; ОР=6,4). Хламидиоз выявлен только у пациенток с антенатальными потерями -12,5 % (8/64) (в группе сравнения - 0 %, рх2=0,000).
Маловодие в 12,0 раз повышало риск АГП и отмечено у 23,4 % (15/64) беременных основной группы, в группе сравнения - у 2 % (1/51; р^2<0,05; ОР=12,0).
Важным акушерским фактором риска АГП является СЗРП [11]. По данным U. M. Reddy, et al. (2010) в 41 % мертворождений определялся СЗРП. Установлено, что чем более выражена задержка роста, тем выше риск АГП [11].
В наших исследованиях СЗРП различной степени тяжести в 3 раза повышал риск АГП и зарегистрирован у 19 беременных (29,7 %) основной группы и у 5 (9,8 %; рх2< 0,001; 0Р=3,0) в группе сравнения.
Среди патогенетически верифицированных причин тяжелой асфиксии лидирующее место занимает отслойка плаценты [4, 10]. По нашим данным, антенатальная гибель плода произошла на фоне ПОНРП у 12 беременных (18,7 %).
По данным J. H. Collins (2002) патология пуповины составляет 3,4-15 % в структуре причин АГП. При обвитии, сдавлении, выпадении и истинных узлах пуповины происходит её компрессия, что приводит к острому нарушению плодово-плацентарного кровотока вплоть до внутриутробной смерти плода.
В исследуемой когорте пациенток патология пуповины в 3,2 раза увеличивала риск АГП и зарегистрирована при рождении у 12,5 % (8/64) беременных основной группы, в контроле - 3,9 % (2/51; рх2<0,05; ОР=3,2).
В основе патогенеза внутриутробной гибели плода лежит антенатальная асфиксия, которая является клиническим проявлением декомпенсированной плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность остаётся важнейшей проблемой современной
перинатологии. Её частота колеблется от 4 до 45 %, перинатальная заболеваемость при ПН достигает 70 %, а смертность - 3-17,7 % [10].
В проведенных нами исследованиях, по результатам аутопсии плодов, основной причиной антенатальной гибели являлась внутриутробная гипоксия - 93,7 % (60/64). ВАР плода обнаружены у 35,9 % (23/64), сепсис - у 9,4 % (6/64) наблюдений. По данным гистологического исследования последов, у женщин основной группы в 3,6 раза чаще регистрировались воспалительные изменения в плаценте (76,5 %, 49/64 против 21,5 %, 11/51 - в группе сравнения; рх2<0,001; ОР=3,6). Следует особо отметить, что при микробиологическом исследовании у 26,5 % (17/64) умерших плодов была выявлена микст-инфекция (преимущественно вирус-но-бактериальная).
Таким образом, в среднем на одну пациентку с АГП пришлось 2,7±0,11 факторов риска, что в 5,4 раза больше, чем у женщин с благополучными перинатальными исходами - 0,5±0,02 (р<0,001).
В заключение отметим, что этиология антенатальной гибели плода многофакторна. Триггерные факторы могут длительно не иметь клинических проявлений и впервые диагностироваться только при развитии осложнений беременности или при патоморфологи-ческом исследовании плода и его внезародышевых образований. В этом аспекте особое значение должно отводиться преконцепционной подготовке к беременности и антенатальной охране плода. Женщины с АГП в анамнезе должны находиться в фокусе внимания не только акушеров-гинекологов, но и врачей других специальностей (генетиков, гематологов, терапевтов, эндокринологов и т. п.) [4, 11].
Конфаундерами антенатальной гибели плода в порядке значимости силы между воздействием фактора и исходом беременности для плода являются: хлами-диоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маловодие, курение во время беременности, уреамикоплазменная инфекция, патология пуповины, синдром задержки роста плода.
Литература
1. Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., Попова Ю. Ю. Этиология и патогенез антенатальной гибели плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2012. - Т. 11, № 3. - С. 31-40.
2. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцерков-цева Л. Д., Игнатко И. В. Физиология и патология плода. - М.: Медицина, 2004. - 356 с.
3. Суханова Л. П., Кузнецова Т. В. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2010. - № 4 (16).
4. Туманова В. А., Баринова И. В. Проблема антенатальных потерь // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5 - С. 39-45.
5. Flanady V, et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and metaanalysis // Lancet. - 2011. - Apr. 16; 377 (9774): 1331-40.
6. Fretts R. C. Etiology and prevention of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005, Dec; 193 (6): 1923-35. Review.
7. Collins J. H. Umbilical cord accidents: human studies // Semin Perinatal. - 2002. - № 26. - P. 79-82.
8. Goldenberg R. L., Thompson C. The infectious origins of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. -№ 189 (3). - P. 867-73.
9. Goldenberg R. L., McClure E.M., Beli-zan J. M. Commentary: reducing the worlds stillbirths // BMC Pregnancy Childbirth. - 2009. - № 1.
10. Silver R. M. Fetal death // Obstet. Gynecol. -2007. - № 109 (1). - P. 153-167.
11. Reddy U. M., et al. Prepregnancy risk factops for antepartum stillbirth in the United States // Obstet. Gynecol. - 2010. - № 116 (5). - P. 1119-1126.
Literature
1. Flanady V., et al. Major risk factors for stillbirth in high-income countries: a systematic review and meta-analysis // Lancet. - 2011. - Apr. 16; 377 (9774). -P. 1331-1340.
2. Fretts R. C. Etiology and prevention of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - № 193 (6). - P. 1923-1935.
3. Collins J. H. Umbilical cord accidents: human studies. Semin Perinatal. - 2002. - № 26. - P. 79-82.
4. Goldenberg R. L., Thompson C. The infectious origins of stillbirth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. -№ 189 (3). - P. 867-73.
5. Goldenberg R. L., McClure E.M., Belizan J. M. Commentary: reducing the worlds stillbirths // BMC Pregnancy Childbirth. - 2009. - № 7.
6. Silver R. M. Fetal death // Obstet. Gynecol. - Jan. 2007. - P. 153-167.
7. Reddy U. M., et al. Prepregnancy risk factops for antepartum stillbirth in the United States // Obstet. Gynecol. - 2010. - № 116 (5). - P. 1119-1126.
8. Strizhakov A. N., Ignatko I. V, Popov Y. Y. Etiology and pathogenesis of fetal death // Questions of Gynecology, obstetrics and Perinatology. - 2012. - Vol. 11, № 3. -P. 31-40.
9. Sukhanova L. P., Kuznetsova T. Perinatal problems of reproduction of the population of Russia // Electronic scientific journal «Social aspects of health». - 2010. -№ 4 (16).
10. Tumanov, V.A., Barinova I. V Problem antenatal loss // Russian Bulletin of obstetrician-gynecologist. -2009. - № 5. - P. 39-45.
11. Strizhakov A. N., Davydov A. I., et al. Fetal Physiology and pathology. - M.: Medicine, 2004. - P. 356.
Координаты для связи с авторами: Белозерцева Евгения Петровна - канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА, тел. +7-924-388-60-06, e-mail: belev. chita@mail.ru; Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА, тел. +7-914-469-32-25, e-mail: tanbell24@mail.ru; Иозефсон Сергей Абрамович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ЧГМА, e-mail: iozefsons@mail.ru; Салимова Мадинабону Долимжон-кизи - студентка педиатрического факультета ЧГМА, e-mail: belev.chita@mail.ru; Фёдорова Евгения Андреевна - студентка педиатрического факультета ЧГМА, e-mail: belev.chita@mail.ru.
□□□
УДК 916.921.5:616.151.5 Д. А. Тарбаева, Т. Е. Белокриницкая, Н. Н. Страмбовская, С. Д. Дагбаева
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ТЯЖЕЛОГО ОСЛОЖНЕННОГО ГРИППА A (H1N1) У БЕРЕМЕННЫХ
Читинская государственная медицинская академия, 672090, ул. Горького, 39а, тел. 8-(3022)-32-00-85, e-mail: pochta@medacadem.chita.ru, г. Чита
Резюме
Полиморфизмы генов F2:20210 G>A, F5:1691 G>A, F7:10976 G>A, F13:103 G>T, FGB:455 G>A, ITGA2:807 C>T, ITGB3:1565 T>C, PAI-1:675 5G>4G изучены у 205 женщин, перенесших грипп А (H1N1) pdm09 во время беременности (основная группа), и 75 беременных, не заболевших в этот период ОРВИ (группа сравнения). 85 пациенток перенесли тяжелый осложненный грипп, 83 - средней степени тяжести, 37 - легкой степени. Гетерозиготное носи-тельство мутантного аллеля F2 обнаружено только среди заболевших гриппом беременных (1,5 %). Более того, генотип F2:20210 GA не выявлен ни в одном случае при легкой форме гриппа, а зарегистрирован только у пациенток со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа. Частота встречаемости гетерозиготного генотипа F7:0976GA у пациенток с тяжелым течением гриппа была в 2,1 раза выше, чем при среднетяжелом (25,9 % против 12,1 %, p<0,05), и в 3,2 раза больше, чем при легком течении заболевания (25,9 % против 8,11 %, p< 0,05). Мутантный генотип PAI-1 4G/4G чаще обнаруживался при тяжелом течении гриппа 38,8 % против 20,5 % (р< 0,05) при среднетяжелом и 18,9 % (р< 0,05) при легком. Сделано заключение, что генотипы F2:20210 GA, F7.0976 GA, PAI-1:675 4G4G могут быть молекулярными предикторами тяжелого осложненного течения гриппа А (H1N1) pdm09 у беременных.
Ключевые слова: генетический полиморфизм, гемостаз, грипп А (H1N1) pdm09, беременность.
