CC BY
78
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
- создание в сельских населенных пунктах обществ, клубов для пожилых различной социальной направленности на основе общности интересов;
- объединение и координация усилий медицинских работников со службой социальной защиты населения в вопросах оказания помощи, объема и механизмов ее финансирования;
- организация профессиональной подготовки медицинских работников (врачей и среднего медицинского персонала) по вопросам геронтологии и гериатрии;
- формирование системы социологического мониторинга характера, объема и качества медико-социальной помощи, оказываемой пожилым пациентам.
Таким образом, обеспечение здорового старения является важным условием поддержания демографической, экономической, социальной и духовной безопасности, позволяющим сохранить государственную и общественную стабильность. Формирование в общественном сознании чувства уважения к пожилым людям послужит значительным фактором укрепления солидарности поколений и повышения благосостояния общества.
СОВРЕМЕННАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ И ГОСПИТАЛИ ДЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН В.С. Мякотных
Уральская государственная медицинская академия, Свердловский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн, г. Екатеринбург
На сегодняшний день в Российской Федерации сложилась достаточно тревожная ситуация, касающаяся статуса множества лечебных учреждений, известных как госпитали для ветеранов войн. Совершенно естественно возникают вопросы о будущем этих клиник, в особенности наиболее крупных. Дело в том, что за последние 10 лет, с 2000 по 2009 гг. относительное число ветеранов Великой Отечественной войны, пролеченных в стенах Свердловского госпиталя для ветеранов войн снизилось с 36,9% до 12,9%, то есть в 3 раза, а число пролеченных в нем же ветеранов боевых действий на территории Афганистана и Северного Кавказа увеличилось всего на 6,2% - с 15, 3 до 21,5%. Таким образом, госпиталь постепенно «отходит» от самой идеи своего создания - лечебного учреждения для непосредственных участников боевых действий, так как 65,6% его пациентов таковыми не являются. С другой стороны, многие госпитали стали крупнейшими центрами геронтологического, гериатрического направления медицинской науки. И в этом плане существует две ведущих составляющих данного направления: 1) изучение особенностей патологии лиц пожилого и старческого возраста; 2) изучение процессов раннего, ускоренного старения на модели участников современных вооруженных конфликтов. Как в первом, так и во втором направлении достигнуты значительные успехи. Кроме того, сформировалось в определенной степени новое направление - послевоенная, постстрессовая медицина. Данная отрасль медицинской науки и практики традиционно занимается проблемами множественной патологии, возникающей на основе боевого и иного стресса, полученного как в условиях боевых действий, так и в техногенных катастрофах, в ситуации террористических актов и иных актов насилия, дорожно-транспортных происшествий и т. д. И здесь достигнуты определенные успехи, но имеется также и много неизученного, требующего пристального внимания, классификаций, подразделения на новые научные направления. Достоверно известно одно - подавляющая часть названных стрессовых воздействий, отражаясь на общем состоянии организма пострадавшего, приводит к развитию ускоренного старения, которое, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на дальнейшем формировании и развитии полипатологии.
Совершенно очевидно, что клиническая база крупных госпиталей для ветеранов войн может и должна быть использована в качестве «полигона» для научных исследований в области послевоенной, постстрессовой медицины, тесно взаимосвязанной с клинической и фундаментальной геронтологией. Наиболее крупные госпитали для ветеранов войн могут быть перепрофилированы в межрегиональные, федеральные научно-практические центры послевоенной, постстрессовой восстановительной медицины при сохранении необходимого в процентном отношении коечного и иного фонда для обслуживания тех ветеранов войн, которые в них традиционно лечились. Развитие внебюджетной, хозрасчетной деятельности таких центров, поддерживаемой самыми современными научными исследованиями, позволило бы выделить определенные суммы, с одной стороны, на поддержание бюджетного сектора перепрофилированных госпиталей, с другой - на повышение заработной платы работников. Разумеется, что при переходе на смешанную модель финансирования в процессе приобретения крупными госпиталями нового статуса придется до минимума сократить зачастую раздутый управленческий, канцелярский аппарат и полностью перейти на современную модель автоматизированного, электронного управления, которая давно принята в медицинских учреждениях передовых стран и постепенно внедряется в Российской Федерации.
Предлагаемые изменения позволили бы сохранить наиболее крупные госпитали для ветеранов войн в их новом статусе, дали бы новый толчок к развитию геронтологического научного направления в медицине, что полностью соотносилось бы с основными направлениями новой федеральной программы «Наука против старения». В новые научно-практические центры пришли бы работоспособные, молодые, перспективные кадры, оживилась бы научно-исследовательская работа, появилась бы необходимость создания объединенного федерального научно-практического центра, консорциума. Предлагается обсудить данную проблему на Федеральном уровне.
АНЕМИЯ У ПОЖИЛЫХ М.Ю. Надинская
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Анемия у пожилых представляет собой частую медицинскую проблему: каждый второй госпитализированный пожилой пациент страдает анемией. С возрастом (с 65 до 85 лет) частота анемии у пожилых увеличивается: у мужчин в три, у женщин в два раза. Анемия у пожилых ассоциирована с увеличением риска общей смертности и 30-ти дневной смертности от инфаркта миокарда. При развитии анемии установлено увеличение частоты и длительности госпитализаций по поводу других заболеваний, снижение познавательной функции, двигательной активности, плотности костной ткани, и, в итоге ухудшение общего качества жизни пожилого пациента. Таким образом, анемию у пожилых необходимо рассматривать как неблагоприятный прогностический признак заболевания, а не спутник физиологического старения.
Наиболее неблагоприятно сочетание анемии у пожилых с сердечной и почечной недостаточностью: в течение двух лет вероятность летального исхода составляет 46%. Несмотря на данные исследований, показывающих улучшение прогноза при лечении анемии у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью, такое лечение получают только 10% пациентов. Это говорит о недооценке анемии у пожилых, и, как следствие, отсутствию необходимой коррекции.
Причинами анемии служат: в 34% случаев - дефицит нутриентов, и прежде всего, дефицит железа; у остальных пациентов анемия развивается в результате хронических заболеваний (каждый пятый случай анемии), почечной недостаточности; причины трети случаев анемии у пожилых остаются нераспознанными.
Наибольшие трудности представляет дифференциальной диагноз железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии хронических заболеваний (АХЗ). В отличие от молодых пациентов, у которых значительно доминирует ЖДА, у пожилых, обе анемии развиваются примерно с равной частотой. Клинический анализ крови при ЖДА и АХЗ сходен и характеризуется гипохромной гипорегенераторной анеми-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
ей. Уровень сывороточного железа также не служит надежным показателем для дифференцировки этих анемий. В качестве наиболее простого теста применяется исследование сывороточного ферритина, уровень которого всегда снижен при ЖДА, и находится в пределах нормальных значений или увеличивается при АХЗ. Для ЖДА также характерен положительный эффект лечения препаратами железа: на 10-14 день лечения отмечается ретикулоцитарный криз, а через 3-4 недели лечения уровень гемоглобина увеличивается на >20 г/л.
Основной причиной ЖДА у пожилых независимо от пола, служит кровопотеря (чаще оккультная) из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая может быть вызвана гастропатией, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, язвенной болезнью, раком желудка, колоректальным раком и другими причинами. При этом у половины больных не наблюдается симптомов со стороны ЖКТ. У каждого десятого пожилого с ЖДА и оккультной кровопотерей из ЖКТ выявляется сочетанная патология верхних отделов ЖКТ (как правило, доброкачественная) и нижних отделов (часто колоректальный рак). Поэтому при выявлении оккультных кровотечений обязательно проведение ЭГДС и колоноскопии всем пациентам.
Если установлен диагноз ЖДА, лечение необходимо проводить препаратами железа, выбор которых основан на быстроте наступления эффекта, безопасности и высокой приверженности лечению, складывающейся из отсутствия побочных эффектов и удобства применения. Учитывая это, препаратами выбора служат пероральные препараты железа - они гораздо реже приводят к серьезным побочным эффектам, чем парентеральные и при ошибочной трактовке анемии (не ЖДА) не приводят к развитию перегрузки железом.
Парентеральные препараты железа применяются для быстрого купирования тяжелой ЖДА, при выраженных нарушениях всасывания железа, непереносимости пероральных препаратов, а также отсутствии уверенности в соблюдении режима лечения пациентом.
В настоящее время препараты железа для лечения ЖДА делятся на два основных типа: соли двухвалентного железа и комплексы трехвалентного железа. Соли железа более часто вызывают побочные эффекты, кроме этого они взаимодействуют с пищей и лекарственными препаратами, что создает определенные неудобства. Комплексы трехвалентного железа, типичным представителем которого служит препарат «Феррум Лек», реже вызывают побочные эффекты, их можно принимать один раз в день и вне зависимости от приема пищи и других лекарственных препаратов. Это повышает удобство применения и приверженность к лечению что, в свою очередь, способствуют эффективному лечению анемии у пожилого пациента.
СВЕТОУПРАВЛЯЕМАЯ АКТИВАЦИЯ ИММУНИТЕТА В.А. Намиот, Л.М. Клюкин, Т.В. Клюкина, А.А. Кузнецов
Институт ядерной физики МГУ, ООО «Современная компьютерная медицинская техника», Московский медицинский колледж № 1, Институт биохимической физики РАН
В последние годы происходит интенсивное внедрение нанотехнологий в медицину. Оказалось, что их можно использовать для лечения онкологических заболеваний, существенно влияющих на продолжительность жизни. Один из очень перспективных методов лечения онкологических заболеваний, развиваемых в настоящее время на основе нанотехнологий, основан на использовании в качестве лечебного агента микрочастиц углеродистого железа, вводимых непосредственно в опухоль /1/^/5/. В результате лечения подавляется рост опухоли, уменьшаются её размеры, хотя говорить о возможности полного излечения пока ещё рано. Нужно отметить, что первоначальная идея состояла в том, чтобы не просто вводить в опухоль микрочастицы, но воздействовать на них СВЧ излучением, которое они хорошо поглощают, и при этом вызывать разогрев тканей. Предполагалось, что опухоль будет разрушаться в результате локальной гипертермии, и это и будет основным механизмом её гибели. Тем не менее, оказалось, что даже без воздействия СВЧ, микрочастицы сами по себе разрушают опухоль. Для объяснения этого явления предложены различные гипотезы, причём наиболее убедительная из них состоит в том, что микрочастицы поглощаются макрофагами и каким-то образом активируют их, после чего уже эти макрофаги и атакуют опухоль.
Действительно, эти микрочастицы фагоцитируются клетками иммунной системы и попадают в фагосомы, представляющие собой пузырьки, отделённые одинарной мембраной от остальной цитоплазмы. (В дальнейшем, фагосомы связываются с лизосомами, содержащими ряд ферментов, вызывающих деградацию и разрушение находящихся в них объектов. Если, конечно, эти объекты в принципе могут быть переварены такими ферментами). Но почему это приводит к активации? Если предположить, что активация имеет место непосредственно в процессе фагоцитоза, то в этом случае, после того, как микрочастицы будут поглощены, клетки вновь перейдут в неактивное состояние. И их противоопухолевая активность при этом должна будет существенно снизиться. Однако какие-либо данные, указывающие на подобное снижение активности, в настоящее время отсутствуют. Значит, нужно допустить наличие и других каких-то механизмов активации, которые поддерживают клетку в активном состоянии и после того, как акт фагоцитоза уже имел место. Отметим, что внутри фагосомы может происходить большое количество самых разных процессов и химических реакций, по большей части неспецифических, сопровождающих переваривание объекта, но пока всё это не вышло за её границы, нет причин, чтобы клетка перешла из неактивного состояния в активное. По-видимому, активация клетки связана с тем, что объект, находящийся в фагосоме, каким-то образом повреждает её мембрану, так, что её содержимое выходит за её границы.
Углеродистое железо не является строго однородным веществом, а представляет собой эвтектику, состоящую из очень мелких участков разного состава. При взаимодействии такой микрочастицы с веществами, содержащимися в фагосоме, в частности, с присутствующими там окислителями, между разными участками её поверхности может образовываться разность потенциалов. Микрочастицу в этом случае можно рассматривать как батарейку, пусть крайне неэффективную, но всё же способную генерировать какие-то токи в окружающей её области. И нельзя исключить того, что эти токи (или, точнее, те разности потенциалов, которые их создают), в состоянии осуществить пробой и повреждение мембраны фагосомы. (Требуемые для этого разности потенциалов достаточно малы - меньше примерно (0,1^0,2) вольт) А уже после того, как образовались пробой и повреждение мембраны, и произошло истечение веществ, содержащихся в фагосоме, во внешнюю среду, будет происходить и активация клетки.
Но если принять такое объяснение, то оказывается возможным предложить принципиально новый подход к решению проблемы уничтожения опухолей. Прежде всего, нужно специальным образом конструировать микрочастицы, способные активировать клетки иммунной системы. Каждая такая микрочастица должна состоять как минимум из двух отличающихся друг от друга по составу или свойствам, но контактирующих между собой_частей. Можно, например, так подобрать эти части, что подобная система, оказавшись внутри фагосомы, будет работать как батарейка, создавая разность потенциалов, достаточную для пробоя мембраны. Эффективность подобных систем как источников тока и напряжения может быть сделана существенно выше, чем у микрочастиц углеродистого железа, а это, в свою очередь, должно повысить уровень активации тех клеток, которые их фагоцитировали. Соответственно, введение таких микрочастиц в опухоль может стимулировать её разрушение.
Для того, чтобы целенаправленно воздействовать на уровень активации иммунных клеток, нужно иметь возможность управлять напряжением и током, генерируемым микрочастицей. Идея того, как можно осуществить подобное управление, состоит в следующем. Предположим, что микрочастица представляет собой микроскопический полупроводниковый фотоэлемент, способный генерировать под действием падающего на него излучения напряжение и ток. (Конструктивно, такая микрочастица может представлять собой полупроводниковый кристалл малого размера, в котором имеются области с р и п проводимостями, а между ними расположена зона р-п перехода). Такой фотоэлемент должен работать в инфракрасной области спектра, поскольку наибольшую глубину проникновения в ткани организма (составляющую примерно шестьдесят миллиметров) имеет излучение с длиной волны вблизи одного микрона. Если ввести
