CC BY
16
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
ей. Уровень сывороточного железа также не служит надежным показателем для дифференцировки этих анемий. В качестве наиболее простого теста применяется исследование сывороточного ферритина, уровень которого всегда снижен при ЖДА, и находится в пределах нормальных значений или увеличивается при АХЗ. Для ЖДА также характерен положительный эффект лечения препаратами железа: на 10-14 день лечения отмечается ретикулоцитарный криз, а через 3-4 недели лечения уровень гемоглобина увеличивается на >20 г/л.
Основной причиной ЖДА у пожилых независимо от пола, служит кровопотеря (чаще оккультная) из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая может быть вызвана гастропатией, ассоциированной с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, язвенной болезнью, раком желудка, колоректальным раком и другими причинами. При этом у половины больных не наблюдается симптомов со стороны ЖКТ. У каждого десятого пожилого с ЖДА и оккультной кровопотерей из ЖКТ выявляется сочетанная патология верхних отделов ЖКТ (как правило, доброкачественная) и нижних отделов (часто колоректальный рак). Поэтому при выявлении оккультных кровотечений обязательно проведение ЭГДС и колоноскопии всем пациентам.
Если установлен диагноз ЖДА, лечение необходимо проводить препаратами железа, выбор которых основан на быстроте наступления эффекта, безопасности и высокой приверженности лечению, складывающейся из отсутствия побочных эффектов и удобства применения. Учитывая это, препаратами выбора служат пероральные препараты железа - они гораздо реже приводят к серьезным побочным эффектам, чем парентеральные и при ошибочной трактовке анемии (не ЖДА) не приводят к развитию перегрузки железом.
Парентеральные препараты железа применяются для быстрого купирования тяжелой ЖДА, при выраженных нарушениях всасывания железа, непереносимости пероральных препаратов, а также отсутствии уверенности в соблюдении режима лечения пациентом.
В настоящее время препараты железа для лечения ЖДА делятся на два основных типа: соли двухвалентного железа и комплексы трехвалентного железа. Соли железа более часто вызывают побочные эффекты, кроме этого они взаимодействуют с пищей и лекарственными препаратами, что создает определенные неудобства. Комплексы трехвалентного железа, типичным представителем которого служит препарат «Феррум Лек», реже вызывают побочные эффекты, их можно принимать один раз в день и вне зависимости от приема пищи и других лекарственных препаратов. Это повышает удобство применения и приверженность к лечению что, в свою очередь, способствуют эффективному лечению анемии у пожилого пациента.
СВЕТОУПРАВЛЯЕМАЯ АКТИВАЦИЯ ИММУНИТЕТА В.А. Намиот, Л.М. Клюкин, Т.В. Клюкина, А.А. Кузнецов
Институт ядерной физики МГУ, ООО «Современная компьютерная медицинская техника», Московский медицинский колледж № 1, Институт биохимической физики РАН
В последние годы происходит интенсивное внедрение нанотехнологий в медицину. Оказалось, что их можно использовать для лечения онкологических заболеваний, существенно влияющих на продолжительность жизни. Один из очень перспективных методов лечения онкологических заболеваний, развиваемых в настоящее время на основе нанотехнологий, основан на использовании в качестве лечебного агента микрочастиц углеродистого железа, вводимых непосредственно в опухоль /1/^/5/. В результате лечения подавляется рост опухоли, уменьшаются её размеры, хотя говорить о возможности полного излечения пока ещё рано. Нужно отметить, что первоначальная идея состояла в том, чтобы не просто вводить в опухоль микрочастицы, но воздействовать на них СВЧ излучением, которое они хорошо поглощают, и при этом вызывать разогрев тканей. Предполагалось, что опухоль будет разрушаться в результате локальной гипертермии, и это и будет основным механизмом её гибели. Тем не менее, оказалось, что даже без воздействия СВЧ, микрочастицы сами по себе разрушают опухоль. Для объяснения этого явления предложены различные гипотезы, причём наиболее убедительная из них состоит в том, что микрочастицы поглощаются макрофагами и каким-то образом активируют их, после чего уже эти макрофаги и атакуют опухоль.
Действительно, эти микрочастицы фагоцитируются клетками иммунной системы и попадают в фагосомы, представляющие собой пузырьки, отделённые одинарной мембраной от остальной цитоплазмы. (В дальнейшем, фагосомы связываются с лизосомами, содержащими ряд ферментов, вызывающих деградацию и разрушение находящихся в них объектов. Если, конечно, эти объекты в принципе могут быть переварены такими ферментами). Но почему это приводит к активации? Если предположить, что активация имеет место непосредственно в процессе фагоцитоза, то в этом случае, после того, как микрочастицы будут поглощены, клетки вновь перейдут в неактивное состояние. И их противоопухолевая активность при этом должна будет существенно снизиться. Однако какие-либо данные, указывающие на подобное снижение активности, в настоящее время отсутствуют. Значит, нужно допустить наличие и других каких-то механизмов активации, которые поддерживают клетку в активном состоянии и после того, как акт фагоцитоза уже имел место. Отметим, что внутри фагосомы может происходить большое количество самых разных процессов и химических реакций, по большей части неспецифических, сопровождающих переваривание объекта, но пока всё это не вышло за её границы, нет причин, чтобы клетка перешла из неактивного состояния в активное. По-видимому, активация клетки связана с тем, что объект, находящийся в фагосоме, каким-то образом повреждает её мембрану, так, что её содержимое выходит за её границы.
Углеродистое железо не является строго однородным веществом, а представляет собой эвтектику, состоящую из очень мелких участков разного состава. При взаимодействии такой микрочастицы с веществами, содержащимися в фагосоме, в частности, с присутствующими там окислителями, между разными участками её поверхности может образовываться разность потенциалов. Микрочастицу в этом случае можно рассматривать как батарейку, пусть крайне неэффективную, но всё же способную генерировать какие-то токи в окружающей её области. И нельзя исключить того, что эти токи (или, точнее, те разности потенциалов, которые их создают), в состоянии осуществить пробой и повреждение мембраны фагосомы. (Требуемые для этого разности потенциалов достаточно малы - меньше примерно (0,1^0,2) вольт) А уже после того, как образовались пробой и повреждение мембраны, и произошло истечение веществ, содержащихся в фагосоме, во внешнюю среду, будет происходить и активация клетки.
Но если принять такое объяснение, то оказывается возможным предложить принципиально новый подход к решению проблемы уничтожения опухолей. Прежде всего, нужно специальным образом конструировать микрочастицы, способные активировать клетки иммунной системы. Каждая такая микрочастица должна состоять как минимум из двух отличающихся друг от друга по составу или свойствам, но контактирующих между собой_частей. Можно, например, так подобрать эти части, что подобная система, оказавшись внутри фагосомы, будет работать как батарейка, создавая разность потенциалов, достаточную для пробоя мембраны. Эффективность подобных систем как источников тока и напряжения может быть сделана существенно выше, чем у микрочастиц углеродистого железа, а это, в свою очередь, должно повысить уровень активации тех клеток, которые их фагоцитировали. Соответственно, введение таких микрочастиц в опухоль может стимулировать её разрушение.
Для того, чтобы целенаправленно воздействовать на уровень активации иммунных клеток, нужно иметь возможность управлять напряжением и током, генерируемым микрочастицей. Идея того, как можно осуществить подобное управление, состоит в следующем. Предположим, что микрочастица представляет собой микроскопический полупроводниковый фотоэлемент, способный генерировать под действием падающего на него излучения напряжение и ток. (Конструктивно, такая микрочастица может представлять собой полупроводниковый кристалл малого размера, в котором имеются области с р и п проводимостями, а между ними расположена зона р-п перехода). Такой фотоэлемент должен работать в инфракрасной области спектра, поскольку наибольшую глубину проникновения в ткани организма (составляющую примерно шестьдесят миллиметров) имеет излучение с длиной волны вблизи одного микрона. Если ввести
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
порошок, состоящий из таких микрочастиц в зону опухоли, а также ввести в эту зону световод, по которому может распространяться инфракрасное излучение, то через какое-то время значительная часть этих микрочастиц будет фагоцитирована клетками иммунной системы. Если теперь подать на световод соответствующее излучение, то на микрочастицах, расположенных в зоне размером в несколько сантиметров, окружающей выход световода, будет генерироваться напряжение. Соответственно, будет происходить активация клеток иммунной системы (в частности, макрофагов и дендритных клеток, эффективно фагоцитирующих микрочастицы), причём, меняя мощность излучения, подаваемого на световод, можно осуществлять управление активацией во времени.
ВЛИЯИНЕ ЛФК НА РИСК СМЕРТИ ОТ ^З У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ С.М. Носков, А.А. Лаврухина, Л.Н. Луцкова, В.С. Полетаева
Ярославская государственная медицинская академия
Остеоартроз (ОА) ограничивает физическую активность и полноценное участие больных в программах физической реабилитации.
Целью исследования было определение степени благоприятного воздействия различных форм физической реабилитации («кардиологической» и статодинамической направленности) на риск смерти от CC3 в ближайшие 10 лет (SCORE-2003).
Материалы и методы. В исследование включено 96 больных ОА. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от вида применяемой физической реабилитации: 43 человека - комплекс статодинамических тренировок (СДТ), 28 больных занимались тренировками в аэробном режиме (АТ), 25 пациентов составили контрольную группу (К). Длительность наблюдения составила 3 месяца.
Результаты. Риск смерти от CC3 у наблюдаемой группы больных ОА не превышал 6%. Он не различался у больных, отобранных в группы с различными формами физической реабилитации и составил 1,88 ± 1,39 (АТ), 2,04 ± 1,31 (СДТ) и 2,28 ± 1,77 (К). Риск смерти от ССЗ был тесно связан с величиной артериального давления (r = 0,49) и возрастом (r = 0,45) пациентов. Он зависел от стажа (r = 0,36) и рентгенологической стадии (r = 0,29) ОА, а также от нарушения функции нижних конечностей (WOMAC) и выраженности суставной боли (r = 0,24).
Поразличного рода субъективным причинам досрочно прекратили занятия 35,7% (10 человек) в группе СДТ и 34,8% (15 человек) -в группе АТ. 46 пациентов продолжили тренировки по запланированным программам. Единственным фактором, оказавшим достоверное влияние на приверженность больных ОА к длительному выполнению программ физической реабилитациибыл уровень исходного систолического артериального давления (R = 0,31, P < 0,01).
В контрольной группе риск смерти от ССЗв течение 3-х месяцев наблюдения достоверно не изменялся. У больных группы АТ, закончивших трехмесячный курс физической реабилитации, риск смерти от CC3 снизился на 36,7% (Z = 2,5, p < 0,01). В группе больных ОА, прошедших курс СДТ было отмечено снижение счета шкалы SCPRE на 41,8% (Z = 3,7, p < 0,0002). Достоверные различия в степени снижения риска смерти между группами АТ и СДТ отсутствовали.
У пациентов ОА при АТ через три месяца было зафиксировано достоверное снижение АДс(-5,1%, p < 0,01). В группе СДТ отмечено уменьшение АДс - (-4,8%, p < 0,0001) и уровня общего холестерина (-11,2%, p< 0,05). У больных группы К достоверные изменения со стороны ЧСС, АД, общего холестерина и С-реактивного белка отсутствовали.
Выводы: Величина АДс является значимымфактором высокого риска смерти от ССЗ по шкале SCOREсреди пациентов с ОА и определяет приверженность больных к длительному выполнению программ физической реабилитации. Тренировки аэробной направленности и ЛФК в статодинамической режиме (для лиц с выраженной функциональной недостаточностью нижних конечностей) приводят к снижению АДс и снижению риска смерти от ССЗ.
ОБОГАЩЕННАЯ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМА В ТЕРАПИИ ПЕРИАРТРИТОВ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ С.М. Носков, Л.Ю. Широкова, Е.Б. Абросимова, С.М. Майорова
Ярославская государственная медицинская академия
Периартриты плечелопаточной области (ППЛО) имеют высокую распространенность, характеризуются длительным и рецидивирующим течением, значительно ухудшают качество жизни. Лекарственная терапия ППЛО с акцентом на локальное применение глюкокор-тикостероидов (ГКС) часто оказывается не достаточно эффективной.
Цель. Оценить возможность применения аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) при периартритах плечелопаточ-ной локализации.
Материалы и методы. В исследование включено 16 больных (13 женщин и 3 мужчин, возраст 54 ± 7,2 лет) с ППЛО (преобладали тендиниты мышц ВМП). У 13 больных ППЛО сочетались с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Давность обострения ППЛО составила не менее 4-х недель. Показанием для включения в исследование была неэффективность предыдущего лечения, включающего 1-3 периартикулярные (субакромиальные) инъекции ГКС. ОТП выделяли из 40 мл аутологичной крови одноступенчатым центрифугированием (получали препарат с содержанием тромбоцитов 1 х 106 в мкл). ОТП вводили в область периартикулярного поражения 3 раза с интервалом в неделю. Эффективность лечения оценивали через 1 месяц после начала терапии по динамике оценки боли (ВАШ), интегрального объективного показателя (ИОП), который включает сумму балльных оценок от 0 до 3 клинических проявлений пе-риартрита в виде интенсивности боли в покое ночью и при движении, болезненности периартикулярных точек при пальпации, ограничения амплитуды активных и пассивных движений, интенсивности боли при выполнении активных резистивных движений, функциональной недостаточности по опроснику Shoulder Disability Questionnaire (SDQ).
Результаты. Интенсивность боли по ВАШ исходно составляла 67,3 ± 5,5 мм. Через 1 месяц после начала терапии выраженность боли уменьшилась до 37,7 ± 4,1 мм (-45,4%, p = 0,001). Динамика ИОП составила - 54,7% (p = 0,03). Степень функциональной недостаточности плечевого сустава по опроснику SDQ снизилась на 51,2% (p = 0,001).
Выводы. Таким образом, аутологичная ОТП имеет определенные перспективы для применения в терапии форм ППЛО, резистентных к локальному применению ГКС. Метод характеризуется отсутствием типичных для лекарственных средств нежелательных лекарственных реакций.
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ
Н.А. Овсянникова, А.Л. Арьев, Н.М. Жулев
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются актуальной проблемой современной медицины. Также в настоящее время к одной из наиболее значимых патологий относят и хроническую болезнь почек (ХБП), которая характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или любым повреждением почек в течение трех и более месяцев, независимо от диагноза. В Российской Федерации распространенность ранних стадий ХБП достигает 36%. Именно при наличии хронической болезни почек, которая сопровождается артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена, водно-солевого гомеостаза, а также развитием анемии, в организме создаются предпосылки для более быстрого развития цереброваскулярных заболеваний. В ближайшее время ожидается дальнейший рост числа цереброваскулярных заболеваний, патологии сердца и почек.
