CC BY
1040
УДК 616.155.194-053.88/.9
АНЕМИИ У ПОЖИЛЫХ
И. М. Журавская2, О. П. Иванова2, В. Н. Петров1 ТБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова,
Санкт-Петербург
2ГОУ СПО Санкт-Петербургский медицинский колледж № 2, Россия
ANEMIA IN THE ELDERLY
I. M. Zhuravskaya2, O. P. Ivanova2, V. N. Petrov1 Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, St. Petersburg,
2St. Petersburg Medical College № 2, Russia
© И. М. Журавская, О. П. Иванова, В. Н. Петров, 2011 г.
Дано описание этиопатогенеза, диагностики и лечения анемий (железодефицитной, при хронических заболеваниях и В12-дефицитной) у пожилых людей. Приведены примеры возможных проблем пациента при этом заболевании и основные составляющие сестринского ухода.
Ключевые слова: анемия железодефицитная, при хронических заболеваниях, В12-дефицитная, этиопато-генез, диагностика, лечение, сестринский уход за пожилыми.
The paper describes the etiopathogenesis, diagnostics and treatment of anemia (iron deficiency, of chronic disease and vitamin B12-deficiency) in elderly and gives examples of possible problems that may occur in a patient with disease and the basic constituents of nursing care.
Key words: anemia iron deficiency, of chronic disease and vitamin B12-deficiency, aetiology, pathogenesis, diagnostics, treatment, nursing care in elderly.
Анемия — заболевание крови, характеризующееся уменьшением общего количества гемоглобина в крови, снижением его концентрации и уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода в различные ткани и органы для обеспечения их нормальной жизнедеятельности. При анемии нарушается «кислородное питание» различных структур организма, что сопровождается возникновением целого ряда неблагоприятных клинических проявлений.
Нижней границей нормальных величин концентрации гемоглобина в крови для лиц обоего пола старше 60 лет является 120 г/л. На долю анемии приходится 70-75% всех заболеваний кроветворной системы. Впечатляет и ее распространенность среди населения земного шара — она диагностируется у каждого десятого жителя, общее число больных составляет приблизительно 1 млрд. Распространенность анемии в пожилом и старческом возрасте при популяционных исследованиях в среднем составляет 10-15% и существенно возрастает у амбулаторных и стационарных больных — 20-30%.
Клиническое значение анемии определяется ее распространенностью и неблагоприятным влия-
нием на состояние здоровья пожилого и старого населения. Она способствует снижению физической активности и трудоспособности, памяти и интеллектуальной деятельности, способности к самообслуживанию и социальной активности, нередко ухудшает качество жизни больных. Уход за больным, диагностика и лечение этого заболевания нередко сопряжены с существенными экономическими (материальными) затратами. Анемия неблагоприятно влияет на состояние различных систем организма, в первую очередь нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, нередко приводит к преждевременной ин-валидизации и смертности.
Уровень гемоглобина в крови принят экспертами Всемирной организации здравоохранения как один из показателей здоровья населения. Основными факторами, определяющими индивидуальные величины концентрации гемоглобина и числа эритроцитов, являются достаточное поступление в организм железа и некоторых других микроэлементов, витаминов группы В, в первую очередь витамина В12 и фолиевой кислоты, белков и аминокислот. В пожилом и старческом возрасте недостаточному поступлению этих веществ может способствовать низкий социально-экономический статус (небольшая пен-
сия, одиночество, нарушение способности к самообслуживанию и др.), что нередко ведет к несбалансированному питанию. Неблагоприятно влияет на гематологические показатели и накопление хронических заболеваний (полиморбидность) в этом возрастном периоде жизни.
Нормативы основных показателей анализа крови существенно не различаются в зависимости от пола и возраста (пожилой, старческий) и представлены в табл. 1.
Наиболее важные гематологические показатели, характеризующие эритропоэз — концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов — определяются ручным способом. С их помощью рассчитываются цветовой показатель и эритроцитарные индексы: средний объем эритроцита (80-95 фл), среднее содержание (25-33 пг) и средняя концентрация (30-37 г/л) гемоглобина в эритроците, обладающие существенной ин-
формативностью при диагностике различных видов анемий. В диагностически сложных случаях изучают показатели обмена железа, значительно реже — витамина В12 и фолиевой кислоты (табл. 2).
Изучение параметров обмена железа имеет существенное диагностическое значение и достаточно широко используется в практике лечебно-профилактических учреждений. В первую очередь, это касается определения концентрации железа в сыворотке крови.
Уровень железа в плазме зависит от ряда факторов: взаимоотношения процессов разрушения и образования эритроцитов, состояния запасов железа в организме, его освобождения из депо, эффективности всасывания железа в желудочно-кишечном тракте. Белок трансферрин, относящийся к в 1-глобулиновой фракции белков плазмы, является основным переносчиком желе-
Таблица 1
Нормальные величины показателей анализа крови
Показатели Нормальные величины
Гемоглобин (г/л) 120-150
Гематокрит (%) 36-45
Эритроциты (х 1012/л) 3,8-5,0
Цветовой показатель 0,85-1,05
Средний объем эритроцита (фл) 80-95
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (пг) 25-33
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (г/л) 30-37
Ширина распределения эритроцитов по объему (%) 11,5-14,5
Ретикулоциты (%о) 2-15
Лейкоциты (х 109 /л) 4-9
Тромбоциты (Ч 109/л) 150-350
СОЭ (мм/ч) 2-15
Таблица 2
Нормальные величины показателей обмена железа, витамина В12и фолиевой кислоты
Показатели Нормальные величины
Железо сыворотки (мкмоль/л) 11,5-32
Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) плазмы (мкмоль/л) 45-72
% насыщения ОЖСС железом 20-40
Ферритин сыворотки крови (мкг/л) 15-150
Витамин В12 сыворотки (пг/мл) 300-900
Фолаты сыворотки (нг/мл) 4-12
за от слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта до различных, включая костный мозг, органов человека. ОЖСС плазмы практически представляет концентрацию в ней синтезируемого в печени трансферрина.
Определение концентрации ферритина в сыворотке крови является одним из лучших методов оценки запасов железа в организме. Считается, что 1 мкг/л ферритина соответствует 10 мг запасного железа. Преимуществами определения содержания сывороточного ферритина перед классическими методами диагностики дефицита железа являются высокая специфичность и чувствительность: его концентрация уменьшается еще до опустошения запасов железа и развития анемии.
Основные причины развития анемии:
— различного происхождения острые и подост-рые кровопотери (постгеморрагические анемии);
— недостаточное поступление в кроветворные органы веществ (железо, витамин В, фолие-вая кислота и др.) или угнетение функции костного мозга, способствующие уменьшению образования эритроцитов;
— приобретенное или наследственного происхождения избыточное внутриклеточное или внутрисосудистое разрушение эритроцитов (гемолитические анемии).
В ряде случаев анемии имеют смешанное происхождение: являются результатом уменьшения образования эритроцитов, сочетающимся с увеличением их разрушения.
Наиболее частыми и клинически значимыми в гериатрической практике медицинской сестры являются железодефицитные анемии (ЖДА), анемии при хронических заболеваниях (АХЗ), существенно реже встречаются В12-дефицит-ные, фолиеводефицитные и другие виды малокровия. У пожилых людей возрастает частота развития анемии на фоне хронических заболеваний, в том числе онкологической патологии крови и внутренних органов, хронической почечной недостаточности.
Клиника и диагностика. Клиническая картина анемий разных видов складывается из общих (неспецифических) симптомов, свойственных любому типу малокровия; конкретных (специфических) проявлений определенных видов анемий и симптоматики основного заболевания (чаще всего хронического), способствующего возникновению анемии.
Врач нередко наблюдает пожилых и старых пациентов, которых беспокоят общие симптомы малокровия. К ним относятся общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности, невозможность концентрировать вни-
мание, сонливость днем, головокружения, наклонность к обморокам, сердцебиение и одышка при физической нагрузке, иногда ноющие боли в левой половине грудной клетки и повышение температуры тела (субфебрилитет). Любой из перечисленных симптомов не является строго специфичным и может встречаться при ряде хронических заболеваний, свойственных пожилым и старым людям. Однако в совокупности они представляют достаточно четко очерченный клинический синдром, позволяющий если не диагностировать, то, во всяком случае, заподозрить анемию. Дополнительная информация о том, что у пациента появились или участились (усилились) приступы стенокардии, возникли или усилились признаки хронической сердечной недостаточности, ухудшились память, интеллект и диагностируется дисциркулярная энцефалопатия, является поводом для обследования и исключения (или выявления) анемии, как причины этих явлений. Риск осложнений на фоне сосудистых заболеваний центральной нервной системы и ишемиче-ской болезни сердца (инсульт, инфаркт миокарда и др.) выше у пациентов с прогрессирующей анемией, причиной которой являются кровопо-тери различного происхождения.
Помимо общих симптомов, существуют специфические клинические признаки характерные для отдельных видов малокровия:
— железодефицитная анемия (ЖДА) — си-деропенические (тканевые) симптомы, относящиеся к дистрофическим изменениям кожи, ногтей, волос и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, нарушениям глотания (дис-фагия), обоняния и вкуса;
— анемия при хронических заболеваниях (АХЗ) — признаки основного заболевания (например, ревматоидный артрит), при сопутствующем дефиците железа возможны сидеропени-ческие симптомы;
— В12-дефицитная анемия — поражение нервной системы (периферическая полиневропатия — фуникулярный миелоз; парезы и периферические параличи); атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта; увеличение печени и селезенки;
— гемолитические анемии — увеличение селезенки, реже — печени; гемолитические кризы, проявляющиеся головной болью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, болью в животе и конечностях, выделением темной мочи.
При сборе анамнеза обращают внимание на заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью у пациента и его родственников в предыдущие годы. Выясняют, диагностировалась ли у него анемия, имелись ли травмы, ранения, за-
болевания желудочно-кишечного тракта и оперативные вмешательства на желудке и кишечнике, беспокоят ли кровопотери (носовые, желудочно-кишечные и др.) в настоящее время. Уточняет характер анемического и геморрагического синдромов (наследственный или приобретенный).
Следует расспросить больного об особенностях питания. Неправильное питание с ограничением калорийности, уменьшением содержания или полным исключением продуктов животного (мясо домашних животных, печень, птица, рыба и др.), а иногда и растительного происхождения может привести к развитию малокровия. Риск возникновения такой ситуации наиболее высок у пациентов с желудочно-кишечными, носовыми, легочными кровотечениями, вегетарианцев, алкоголиков, наркоманов и малообеспеченных пожилых и старых людей. Перечисленные анамнестические сведения имеют непосредственное отношение к возникновению железодефицитной и В12 -дефицитной анемии.
Наличие у пациентов этой возрастной группы хронических инфекционных и неинфекционных заболеваний, злокачественных новообразований существенно увеличивает возможность возникновения анемии, главным образом АХЗ, и является поводом для тщательного, в том числе гематологического, обследования.
Длительное использование аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов пожилыми людьми может провоцировать хронические кровопотери из слизистой оболочки желудка с последующим развитием ЖДА. Применение больными эпилепсией противосудо-рожных препаратов (дифенин, фенобарбитал и др.) способствует нарушению обмена фолиевой кислоты и появлению фолиеводефицитной анемии.
Последующее объективное обследование может выявить бледность кожи и видимых слизистых оболочек, учащенный пульс (тахикардию), ослабление первого тона и систолический шум изгнания, выслушиваемые на верхушке сердца, шум «волчка» на яремных венах, свойственные большинству видов малокровия. Желтушная окраска кожи и видимых слизистых оболочек лимонного оттенка встречается значительно реже и может быть признаком гемолитической или В12-дефи-цитной анемии.
Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов (молодые эритроциты) позволяет выявить свойственные анемии снижение концентрации гемоглобина, гематокрита, числа эритроцитов, повышение СОЭ, изменения размеров (анизоцитоз) и формы (пойкилоцитоз) эритроцитов, а также направить в правильное
русло дальнейшую лабораторную диагностику. Небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эритроциты чаще всего встречаются при ЖДА, реже — при АХЗ, а большие (макроциты) и хорошо окрашенные при В12-дефицитной или фо-лиеводефицитной анемии. Нормальная величина и окраска эритроцитов в сочетании с увеличением содержания ретикулоцитов и билирубина за счет непрямой фракции в крови является достаточно веским аргументом в пользу гемолитической анемии.
«Разгадка» различных комбинаций показателей периферической крови, их клиническая интерпретация нередко представляет определенные трудности для врача и требует дополнительных лабораторных исследований. С этой целью определяют содержание билирубина, железа и общей железосвязывающей способности в плазме, ферритина в сыворотке крови, длительность кровотечения и осмотическую стойкость эритроцитов, пробу Кумбса. Проводят пункцию (реже биопсию) костного мозга с последующим гистологическим исследованием пунктата.
Перечень исследований дополняют общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь и глисто-носительство, а также флюорография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое и рентгенологическое обследование желудка и кишечника, электрокардиография.
В зависимости от концентрации гемоглобина в крови выделяют легкое (НЬ — 90-120 г/л), средней тяжести (НЬ — 70-89 г/л) и тяжелое (НЬ — менее 70 г/л) течение анемии.
Сестринский уход. Клиническое обследование позволяет медицинской сестре оценить состояние пациента, выявить его проблемы, заподозрить малокровие при ранее не установленном диагнозе, наметить план ухода. Из большого количества проблем, нередко решаемых только бригадой медицинских работников (медсестра, терапевт, гематолог, невролог, гастроэнтеролог и др.) отметим наиболее частые и общие:
— общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
— головокружения и наклонность к обморокам;
— одышка и сердцебиения при физической нагрузке;
— ухудшение аппетита и диспепсические расстройства;
— недостаточная осведомленность пациента и его родственников о принципах диагностики и лечения, особенностях ухода при анемии.
Медицинская сестра анализирует ситуацию в семье, оценивает возможность организации пси-
хологической, физической и экономической помощи больному. Она разумно ограничивает физическую активность пациента, рекомендует ему достаточный отдых и сон с целью уменьшения общей слабости, утомляемости, сердцебиений и одышки. В связи с наклонностью к головокружениям и обморокам она исключает пребывание в жарких и душных помещениях, следит за регулярным проветриванием, не рекомендует пациентам принимать горячие ванны и париться. Ортостатические и ночные обмороки, встречающиеся преимущественно у пожилых людей, можно предотвратить путем обучения их навыкам осторожного, медленного перехода из горизонтального в вертикальное положение, правильного соблюдения режима питания, в том числе и употребления жидкости, своевременного опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
Перечисленные мероприятия, направленные на улучшение самочувствия и общего состояния пациента, занимают достаточно скромное место в решении его проблем. Главную роль играет специфичная, свойственная каждому виду малокровия лекарственная терапия в сочетании с лечебным питанием. Ведущий метод лечения ЖДА — применение препаратов железа, АХЗ — реком-бинантного эритропоэтина, иногда — препаратов железа; при В12-дефицитной анемии назначают витамин В , при фолиеводефицитной анемии — препараты фолиевой кислоты. Лечение различных видов гемолитической анемии является достаточно сложной задачей и относится к компетенции гематолога.
Медсестра контролирует соблюдение пациентом диеты и применение назначенных врачом медикаментозных средств, выявляет их возможные отрицательные (побочные) реакции, следит за динамикой клинических и лабораторных проявлений анемии и своевременно информирует об этом врача.
ЖДА — это самый частый вид малокровия. Ее выявляют у 15-20% населения земного шара, 5-14,6% населения России, в том числе у 3-7% пожилых и старых людей. При дефиците железа страдают психомоторные функции, способность к длительному сосредоточению внимания и мыслительной деятельности, снижается трудоспособность, нарушается иммунитет и повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям.
Причинами этого заболевания являются:
— хронические кровопотери (желудочно-кишечные, носовые и др.);
— недостаточное или неадекватное потребностям организма поступление железа с пищей;
— уменьшение всасывания железа в ЖКТ при заболеваниях и резекции желудка и тонкой кишки;
— комбинация ряда факторов.
В общем виде дефицит железа развивается при нарушении баланса между поступлением железа в организм и его потерями из организма. Иными словами, потери железа превышают его поступление и приводят к постепенному уменьшению запасов этого макроэлемента в организме с последующим развитием скрытого (латентного) дефицита или ЖДА.
ЖДА свойственны сидеропенические (тканевые) симптомы: бледность, сухость и шелушение кожи, трещины на концах пальцев кистей и стоп, ломкость и выпадение волос. Ногти обычно утрачивают блеск, становятся, тусклыми, истонченными с отчетливой поперечной исчерченностью, слоятся. Больным доставляет удовольствие ощущать запах керосина, бензина, иногда они испытывают неодолимое влечение к несъедобным веществам; зубному порошку, мелу, глине, земле, крахмалу, льду. Нередко возникает дисфагия, клинически проявляющаяся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, ощущением застревания пищи в глотке. Отмечаются сухость полости рта, снижение вкусовых ощущений, атрофия сосочков языка, болезненные трещины в углах рта. Снижаются секреторная и кислотообразующая функции, возникают дистрофические изменения слизистой оболочки желудка.
Обычные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при ЖДА — уменьшение массы циркулирующей крови, учащение пульса, тенденция к снижению АД и развитию нерезко выраженной дистрофии миокарда.
Лабораторная диагностика в большинстве случаев ограничивается результатами исследования крови и плазменных показателей обмена железа: выявляют небольшие (микроциты) и недостаточно окрашенные эритроциты, низкий цветовой показатель в сочетании с уменьшением концентрации железа (менее 11,5 мкмоль/л) и ферритина (менее 15 мкг/л) в плазме крови.
По показаниям используют пункцию костного мозга, с последующим гистологическим исследованием пунктата, рентгенологическое и эндоскопическое исследования ЖКТ.
Лечение ЖДА предусматривает диету с достаточным количеством белков животного происхождения и богатых железом продуктов питания. При ее разработке необходимо учитывать ряд факторов:
— соли кальция, фосфаты, танниновая кислота, щелочи (антациды), антибиотики (фторхи-
нолоны, тетрациклины) уменьшают всасывание железа;
— не следует перегружать рацион растительными продуктами (овощи, злаки и др.), так как они тормозят усвоение железа в кишечнике;
— нужно ограничивать употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (клетчаткой);
— предпочтительны пищевые продукты, содержащие аскорбиновую кислоту, — она улучшает усвоение железа в организме.
Белки и углеводы стимулируют, а жиры уменьшают усвоение железа из смешанной пищи. Суточный рацион должен содержать достаточное количество белка, главным образом — за счет мясных продуктов, печени, рыбы, птицы, нежирного творога. Источником жира являются сливочное и растительные масла, исключают тугоплавкие жиры. Из растительных продуктов больше всего железа содержится в бобовых и соевых растениях, некоторых ягодах (черная смородина, крыжовник) и фруктах (цитрусовые, персики, финики, слива, некоторые сорта яблок). Ряд продуктов высокой калорийной ценности — сливочное масло, сахар, мед — почти не содержат железа. Мало его в молоке, сливках, сметане.
Однако только диетические мероприятия не могут нормализовать нарушенный обмен железа и гематологические показатели в связи с лимитированным его усвоением из пищи — не более 2-2,5 мг/сут.
Медикаментозная терапия предусматривает применение препаратов железа и вспомогательных средств (аскорбиновая, янтарная, фума-ровая кислоты, фруктоза, некоторые аминокислоты), способствующих улучшению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте.
Тактика лекарственного лечения состоит из 2 основных этапов: 1) купирование малокровия; 2) восполнение запасов железа в организме — терапия «насыщения». Чаще всего для нормализации концентрации гемоглобина требуется 11,5 мес, а для коррекции запасов железа в организме — 3-6 мес (срок зависит от выраженности дефицита железа).
Следует придерживаться следующих правил при лечении:
— прибегать к трансфузиям эритроцитарной массы только по жизненным показаниям: тяжелое состояние больного с нарушением гемодинамики, падением АД, особенно на фоне обильных и длительно не прекращающихся кровопотерь; подготовка к оперативному вмешательству, гемоглобин менее 70 г/л;
— использовать преимущественно препараты железа для внутривенного применения;
— назначать препараты железа в промежутках между приемами пищи (натощак), а при появлении побочных реакций — во время еды;
— применять средние дозы (100-200 мг/сут элементарного железа) — они лучше усваиваются и редко вызывают побочные реакции.
В настоящее время применяют препараты солей железа и железосодержащих комплексов, в которые входят соответственно двух- и трехвалентное железо. При использовании наиболее популярных и достаточно эффективных препаратов сульфата (сорбифер дурулес, актиферрин, тардиферон и др.), фумарата (хеферол, ферре-таб-композитум и др.), глюконата железа (тотема, ферропал и др.) встречаются побочные реакции (в 10-30% случаев) со стороны ЖКТ: тяжесть или боли в подложечной области, тошнота, запоры или поносы. Медсестра должна знать и своевременно выявлять эти неблагоприятные реакции организма. Препараты железосодержащих комплексов (мальтофер, мальтофер-фол) достаточно эффективны и не вызывают побочных реакций.
Показания к парентеральной терапии препаратами железа (феррум-лек, феррлецит, вено-фер и др.) строго аргументируются врачом.
Препараты железа, содержащие фолиевую кислоту (гино-тардиферон, актиферрин-компо-зитум, ферро-фольгамма и др.), полезны одиноким, бедным пожилым людям, у которых достаточно высок риск развития фолиеводефицитной анемии.
Первичная профилактика ЖДА тесно связана с пропагандой здорового образа жизни, в том числе рационального питания, предупреждением и лечением кровопотерь на фоне различных заболеваний, а вторичная включает в себя мероприятия по предупреждению рецидивов малокровия — ликвидацию источника кровопотери, применение препаратов железа.
Анемия при хронических заболеваниях (АХЗ) — второй по частоте вид анемии после ЖДА у лиц пожилого и старческого возраста. АХЗ развивается в течение одного-двух месяцев чаще всего на фоне хронических воспалительных заболеваний инфекционного и иммунного характера, злокачественных новообразований. Причинами этого вида анемии чаще являются хронические обструктивные, нагноительные заболевания и туберкулез легких, системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), хронический пиелонефрит, рак желудка и кишечника, реже — язвенный колит, инфекционный эндокардит, лейкозы, лимфомы, рак молочной железы, матки и др.
АХЗ в 30-50% случаев протекает с сопутствующим дефицитом железа (ЖДА). Верификация сочетания АХЗ и ЖДА сложна, но имеет определенную диагностическую ценность, так как лечение в этом случае препаратами железа способствует повышению концентрации гемоглобина — коррекции анемии.
Патогенетической сущностью АХЗ являются:
1) нарушения обмена железа;
2) уменьшение продолжительности жизни эритроцитов;
3) недостаточная (неадекватная) реакция костного мозга на эритропоэтическую стимуляцию на фоне сниженной или нормальной активности эритропоэтина.
При этом виде малокровия развивается желе-зодефицитный эритропоэз, причиной которого является не истинное обеднение организма железом, а его задержка в макрофагальной системе внутренних органов, главным образом в печени, селезенке и костном мозге, с последующим нарушением — уменьшением поступления этого макроэлемента в плазму и костный мозг для нужд эритропоэза. Кроме того недостаточная реакция костного мозга на эритропоэтическую стимуляцию при сниженном или нормальном образовании в почках гормона гликопротеиновой природы — эритропоэтина, являющегося основным регулятором эритропоэза, а также уменьшение продолжительности жизни эритроцитов способствуют развитию анемии.
Активация иммунной системы при остром и хроническом воспалительном процессе сопровождается повышением выработки макрофагами, лейкоцитами, эндотелиальными клетками и фибробластами цитокинов — интерлейкина-1, фактора некроза опухоли, интерферонов, причастных к повышенному отложению железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы, нарушению освобождения из них железа, торможению образования эритропоэтина, эритроид-ных клеток и уменьшению продолжительности жизни эритроцитов.
При АХЗ нарушена способность клеток-предшественниц эритроидного ряда полностью утилизировать железо.
В совокупности перечисленные механизмы (процессы) и определяют основную патогенетическую сущность АХЗ — неспособность костного мозга адекватно увеличить образование эритроцитов в ответ на эритропоэтическую стимуляцию. Описанные пути развития малокровия являются общими — универсальными для многих заболеваний инфекционного, иммунного и онкологического происхождения.
Клиническая диагностика этого вида анемии у пожилых и старых пациентов нередко затруднена. Это объясняется тем, что субъективные и объективные проявления заболевания, являющегося причиной АХЗ, и других, нередко множественных, болезней во многом идентичны общим симптомам анемии и маскируют ее. Малокровие, как правило, легкой, реже — средней степени тяжести и не прогрессирует. Нередко тяжесть анемии зависит от степени активности и продолжительности воспалительного процесса, максимальная выраженность которого приводит к наиболее существенному снижению концентрации гемоглобина в крови. Успешное лечение основного заболевания нередко способствует повышению или нормализации уровня гемоглобина, исчезновению клинических проявлений анемии.
Объем лабораторных исследований зависит от характера хронического заболевания и преимущественно базируется на изучении клинического анализа крови и биохимических показателей обмена железа. В клиническом анализе крови выявляют снижение концентрации гемоглобина до 90 г/л, реже до 80 г/л, количества эритроцитов, почти с одинаковой частотой микроцитоз (гипохромию) и нормоцитоз (нормохромию), нормальное содержание ретикулоцитов и тромбоцитов, увеличение СОЭ. Цветовой показатель, средние объем эритроцита, содержание и концентрация гемоглобина в эритроците умеренно снижены или в пределах нормальных величин. Наиболее выраженные снижение концентрации гемоглобина, микроцитоз и гипохромия, увеличение СОЭ свойственны АХЗ при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) и злокачественных новообразованиях (рак, лейкозы, лимфомы). При этих заболеваниях чаще отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Биохимические исследования при АХЗ выявляют характерный диагностический признак — снижение концентрации железа в сыворотке крови. Уровень трансферрина, как и общей железо-связывающей способности (ОЖСС), в плазме уменьшается или не изменяется, отражая повышение катаболизма или уменьшение синтеза этого белка в печени при инфекционно-воспали-тельных и онкологических заболеваниях. Соответственно этому, доля насыщения ОЖСС железом не отличается от нормальной и значительно реже снижена.
Концентрация сывороточного ферритина, являющегося острофазовым белком, повышается
при воспалительном процессе. Его содержание в сыворотке крови при АХЗ может быть нормальным или повышенным, не отражает истинные запасы железа в организме и нередко маскирует обеднение организма железом. Уровень сывороточного ферритина менее 50 мкг/л при АХЗ обычно свидетельствует о ее возможном сочетании с дефицитом железа, а менее 20 мкг/л — неопровержимое доказательство сосуществования этих двух видов малокровия.
Для диагностики собственно хронического заболевания, воспалительного процесса и степени его выраженности изучают активность «острофазовых» белков (С-реактивный белок, фибриноген, церулоплазмин и др.) и цитокинов (ин-терлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли). У большинства больных АХЗ концентрация этих веществ в крови повышена.
Тактику лечения АХЗ у пожилых и старых пациентов определяют степень ее тяжести, характер основного заболевания, способствующего развитию анемии, и сопутствующих заболеваний. Коррекция анемии легкой степени тяжести на фоне хронических инфекционно-воспали-тельных заболеваний (туберкулез, хронический пиелонефрит, остеомиелит и др.) обычно достигается при адекватной (антибактериальной и др.) терапии основного заболевания. Аналогичного эффекта можно достичь при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов и других средств лечения системных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит и др.), осложненных АХЗ. Неэффективность или малая эффективность лечебных мероприятий свидетельствует, как правило, о сочетании АХЗ с каким-либо другим видом анемии (желе-зодефицитная, В12-дефицитная, фолиеводефи-цитная и др.). Отметим, что в пожилом и старческом возрасте, особенно у одиноких, бедных людей, наркоманов и вегетарианцев, повышен риск развития скрытого и явного (анемия) дефицита железа, витамина В12 и фолиевой кислоты.
С учетом патогенетических механизмов АХЗ — недостаточные выработка эритропоэтина или реакция костного мозга на эритропоэтическую стимуляцию — в стационарных условиях применяют заместительную терапию рекомбинант-ным человеческим эритропоэтином (рч-ЭПО). С этой целью используют препараты эпрекс, ре-кормон, эритростим и др., эффективность которых максимальна при раннем начале лечения, оптимальной дозе и парентеральном введении. Они безопасны — не вызывают побочных реакций, эффективны, их применение, как правило, исключает необходимость гемотрансфузий.
Необходимым условием успешного лечения АХЗ препаратами рч-ЭПО является определение концентрации сывороточного эритропоэтина (с-ЭПО) и констатация факта его недостаточной (неадекватной) продукции в организме больного. Дозы рч-ЭПО могут достаточно широко варьироваться: от 30 до 150 ЕД/кг, например при ревматоидном артрите, до 200-500 ЕД/кг подкожно 3 раза в неделю при злокачественных опухолях (солидный рак, лейкоз, лимфома, множественная миелома и др.).
Препараты рч-ЭПО стимулируют освобождение железа из запасного фонда внутренних органов, повышают его утилизацию эритроидными клетками костного мозга и таким образом, способствуют развитию функционального дефицита железа или усугубляют истинное обеднение (как правило, на фоне кровопотерь) организма железом. В гериатрической практике в этих случаях дополнительно назначают внутривенные инфузии препаратов железа, причем предпочтение отдают железо-сахаратным комплексам (Венофер).
Использование препаратов железа, особенно парентеральное, в качестве монотерапии АХЗ неэффективно и опасно, так как на фоне воспалительного процесса и повышенной активности макрофагальной системы внутренних органов оно может привести к перегрузке организма железом — развитию гемосидероза и инфекционным осложнениям. Только при сочетании АХЗ с железодефицитной анемией, особенно в случаях превалирования последней, показана терапия препаратами железа для парентерального введения. Чаще всего ее применяют при среднетя-желом и тяжелом течении анемии, обусловленной системными заболеваниями соединительной ткани и злокачественными опухолями.
Недостаточная эффективность лечения, включающего использование рч-ЭПО, препаратов железа и фолиевой кислоты, может быть показанием для трансфузий эритроцитарной массы больным, имеющим низкий уровень гемоглобина (ниже 80 г/л).
В12-дефицитная анемия. Основными источниками витамина В12 для человека являются животные продукты — мясо, печень, яйца, в меньшей степени молоко. При средних запасах этого витамина в организме, составляющих 3-5 мг, в кишечнике, преимущественно в подвздошной кишке, ежедневно всасывается 2-4 мкг кобалами-на. В связи с этим полное истощение его запасов происходит достаточно медленно — в течение 36 лет — на фоне выраженного ограничения поступления кобаламина с пищей или нарушения его всасывания в кишечнике.
Поступающий с пищей витамин В12 связывается в желудке с белком — протеином-И. Комплекс витамина с этим белком поступает в двенадцатиперстную кишку, где под влиянием протеоли-тических ферментов расщепляется с освобождением кобаламина. Добавочные клеткеи слизистой оболочки дна и тела желудка синтезируют гастромукопротеин (внутренний фактор), он поступает в двенадцатиперстную кишку и соединяется с освободившимся витамином В12. В дальнейшем этот комплекс попадает в тонкую кишку и присоединяется к специальным рецепторам — для гастромукопротеина — энтероцитов, и витамин В12 всасывается в кровь. Здесь он захватывается специальным белком — транскобалами-ном, который переносит витамин в различные ткани организма и, в первую очередь, в печень, где он депонируется, и костный мозг для нужд гемопоэза.
Основной причиной дефицита витамина В12 у пожилого и старого населения является нарушение или полное прекращение выработки гаст-ромукопротеина добавочными клетками желудка при атрофии его слизистой оболочки, вызванной иммунными нарушениями — образованием антител к гастромукопротеину (внутреннему фактору) и добавочным клеткам — или наследственным предрасположением. Дефицит или отсутствие внутреннего фактора ведет к нарушению транспорта витамина В12 (его абсорбции) через мембраны энтероцитов тонкой кишки в кровь. К аналогичным результатам приводит гастрэктомия.
Нарушения кишечного пищеварения и всасывания при хронических энтеритах, спру, целиа-кии, резекциях подвздошной кишки, конкурентное поглощение кобаламина при глистных инвазиях (широкий лентец), дивертикулезе тонкой кишки и синдроме «слепой петли» нередко сопровождаются развитием скрытого или явного (анемия) дефицита витамина В12.
Значительно реже встречается и медленно развивается обеднение организма этим витамином у вегетарианцев, в том числе представителей религиозных сект, при полном исключении из рациона продуктов животного происхождения — мяса, печени, почек, яиц и молока. Такая ситуация отмечается у одиноких, малообеспеченных (бедных) пожилых и старых людей.
Перечисленные нарушения на различных этапах обмена витамина В12 в конечном итоге приводят к уменьшению его поступления из эпителия тонкой кишки в кровь и депонирования в печени. Снижается концентрация кобаламина в плазме крови с последующим ухудшением снабжения им гемопоэтических (костный мозг) и других тка-
ней организма. Нарушается синтез ДНК и деление клеток с различной скоростью созревания ядра и цитоплазмы, увеличивается количество незрелых, больших размеров клеток ранних стадий созревания эритроидного и миелоидного ростка костного мозга — мегалобластов. Эти клетки образуют большие ретикулоциты, увеличивается количество эритроцитов, имеющих увеличенный средний объем, — макроцитов. В результате гибели мегалобластов в костном мозге (неэффективный эритропоэз) уменьшается общая продукция ретикулоцитов и эритроцитов, развивается анемия. Аналогичные изменения происходят с молодыми клетками лейко- и тромбоци-топоэза. Разрушение мегалобластов сопровождается повышением концентрации билирубина за счет непрямой фракции и лактатдегидрогеназы в плазме крови.
Клиническая картина этого вида малокровия отражает нарушения кроветворной, нервной систем и желудочно-кишечного тракта. Заболевание развивается медленно, появляются типичные для анемии общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, головокружения, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, иногда отеки. Одновременно с этими проявлениями заболевания, а иногда и опережая их, возникают ухудшение или отсутствие аппетита, тяжесть в животе после приема пищи, отрыжка и тошнота, расстройства стула — периодические поносы, значительно реже — жжение на кончике языка. Больных беспокоят ощущения «ползания мурашек», жжения и онемения, значительно реже боли в конечностях. Повышается температура тела до субфебрильных цифр. Постепенно ухудшается память, снижается интеллект, нередко возникают галлюцинации, может развиться депрессивное состояние.
При осмотре обнаруживается бледность кожи с желтушным оттенком, нередко трофические расстройства кожи и ее придатков, глоссит — болезненная краснота на кончике языка или красный, гладкий и блестящий («лакированный») язык, возможно небольшое увеличение печени и (или) селезенки. Неврологическое исследование выявляет ослабление тактильной, болевой, проприоцептивной чувствительности, нередко снижение или выпадение рефлексов или гипер-рефлекторность и клонус, атаксию, что свидетельствует о поражении (дегенерации и склерозе) задних и боковых столбов спинного мозга — фуникулярном миелозе. Может диагностироваться парез нижних конечностей с нарушением функций мочевого пузыря и кишечника.
Лабораторная диагностика играет основную роль в нозологической идентификации анемии. Картина периферической крови достаточно типична: анемия в сочетании с нормальным или повышенным цветовым показателем, лейко-и (или) тромбоцитопенией, ретикулоцитопенией. Большинство эритроцитов больших размеров, овальной или грушевидной формы, нередко с базофильной пунктацией и остатками ядра — тельца Жолли и кольца Кебота. Клетки грануло-цитарного ряда крупных размеров, типична по-лисегментированность нейтрофильных лейкоцитов — вместо 3-4 они содержат 5-6 и более сегментов. Повышается СОЭ.
Пункция костного мозга, проводится до начала лечения витамином В12, перед пункцией больной не должен получать препараты фолиевой кислоты и железа, а также содержащие эти вещества различные поливитамины и другие комплексы.
Морфологическим подтверждением диагноза является констатация мегалобластического кроветворения в костном мозге. Окончательно поставить точку в диагностике и исключить возможность значительно реже встречающейся фо-лиеводефицитной анемии можно с помощью микробиологического или иммунорадиологиче-ского определения концентрации витамина В12 в сыворотке крови (нормальные величины 300900 пг/мл) или радиоизотопного изучения его всасывания в кишечнике (тест Шиллинга). Уровень витамина В12 менее 300 пг/мл свойственен преимущественно скрытому, а менее 200 пг/мл — явному (анемия) дефициту этого витамина. При недостатке витамина В12 в организме уменьшается и его абсорбция в кишечнике. К информативным диагностическим тестам относится определение концентрации метилмалоновой кислоты в сыворотке крови и ее суточного выделения с мочой: при В12 -дефицитной анемии показатели этих тестов повышаются.
К достаточно важным диагностическим тестам следует отнести изучение желудочной секреции, эндоскопической и рентгенологической картины желудка и кишечника, а также исследование кала на скрытую кровь — реакция Грегерсена и яйца широкого лентеца. Гистаминрезистентная ахлоргидрия и атрофические изменения слизистой оболочки желудка и кишечника дополняют клиническую картину В12-дефицитной анемии.
Ведущую роль в предупреждении дефицита витамина В12 играет пропаганда здорового образа жизни, в первую очередь, рационального (сбалансированного) питания с достаточным содержанием продуктов животного происхождения. Особого внимания заслуживают строгие вегета-
рианцы, одинокие и малообеспеченные лица пожилого и старческого возраста. Под наблюдением медицинской сестры и врача должны быть больные хроническим гастритом и воспалительными заболеваниями кишечника, а также пациенты, перенесшие резекцию желудка или подвздошной кишки. В этих случаях выявление и лечение ранних стадий обеднения организма витамином В12, проявляющихся неотчетливой и маловыраженной гематологической и неврологической симптоматикой наряду с клиникой основного заболевания, способствуют профилактике В12-дефицитной анемии. Дегельминтизация пациентов, зараженных широким лентецом, преследует эту же цель.
Вторичная профилактика — предупреждение рецидивов этого вида малокровия осуществляется путем пожизненного или периодического (курсового) применения витамина В12
Лечение В12 -дефицитной анемии проводится при соблюдении определенных правил:
— не рекомендуется применять препараты железа и фолиевой кислоты, за исключением редких случаев сочетания В12-дефицитной анемии с железодефицитным или фолиеводефицит-ным малокровием;
— следует избегать необоснованных переливаний крови, которые показаны лишь при резком снижении концентрации гемоглобина — менее 70 г/л.
Рекомендуется подкожное ежедневное введение цианкобаламина или через день гидрокси-кобаламина в дозе 500-1000 мкг. Предпочтение отдается гидроксикобаламину в связи с более продолжительным его действием по сравнению с цианкобаламином. При тяжелом течении анемии с клиникой фуникулярного миелоза назначают высокие дозы этих препаратов — 1000 мкг, а иногда и больше (1500 мкг), до полной ремиссии гематологических и неврологических проявлений заболевания. Критерием эффективности лечения и правильности диагностики является ретикулоцитарный криз на 4-7-е сутки от начала лечения, свидетельствующий о переходе мегало-бластического к нормобластическому кроветворению. Его отсутствие ставит под сомнение диагноз В12 -дефицитной анемии.
При нормализации картины красной крови больной переводится на пожизненное применение витамина В12 в дозе 500 мкг 1 раз в 2 неделю Осуществление этих противорецидивных мероприятий и постоянное наблюдение за состоянием здоровья пациента с периодическими исследованиями крови в амбулаторных условиях — обязанность врача.
Литература
1. Болезни крови у пожилых / Под. ред. М. Д. Денхэма. — М., 1989. — 352 с.
2. Богданов А. Н., Мазуров В. И. Железодефицитные анемии в клинической практике // Вестник СПб МАПО. — 2009. — № 3. — С. 71-75.
3. Ковалева Л. Анемия у пожилых // Врач. — 2005. — № 1. — С. 15-19.
4. Милованов Ю., Милованова С., Козловская Л. Анемия при хронической болезни почек // Врач. — 2010. — № 6. — С. 28-32.
5. Панченко В. Анемия сочетанного дефицитного характера у пожилых больных // Врач. — 2003. — № 7. — С. 31-32.
6. Хорошинина Л. П., Киреева О. В., Арьев А. Л. Хронические железодефицитные анемии и анемические синдромы у людей старших возрастных групп. Учебное пособие. — СПб, 1999. — 52 с.
7. Weiss G., Goodnough L. T. Anemia of chronic disease // N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 352. — P. 1011-1023.
Авторы:
Петров Валерий Николаевич — д. м. н., профессор кафедры сестринского дела и социальной работы СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Журавская Ирина Михайловна — к. м. н., преподаватель Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2
Иванова Ольга Пантелеевна — преподаватель Санкт-Петербургского медицинского колледжа №2
Адрес для контакта: тел. (812) 304-34-88
