CC BY
14
3. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах и по программам // М.: Медицина. - 1996.-221с.
4. Мельник 1.Г., Ананко О.А. Морфолопчш пе-редумови розвитку синдрому МеллорьВейсса // Мате-рiали науково-практично! конференцй' "Шляхи опти-мiзацi! л^вання хворих з шлунково-кишковими кро-вотечами." - Львiв. - 2000. - С.39.
5. Сочетание синдрома Меллори-Вейсса с острым изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки / Карицкий А.П., Скрябин
О.П., Собко И.В. и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова . - 1994. - №4. - С. 14-16.
6. Эндоскопическая диагностика сочетаных с синдромом Меллори-Вейсса кровотечений / Ананко А.А., Фомш П.Д., Тихоненко В.М. та ш. // Л^вальна та дiагностична ендоскотя: Матерiали мiжнародно! науково-практично! конференцй. - Гурзуф. - 1998. -С.157.
7. Bishop P.R., Nowicki M.J., Parker P.H. Vomiting-induced hematemesis in children: Mallory-Weiss tear or prolapse gastropathy? // Pediatr Gastroenterol Nutr .2000. - N4. - Р. 436-441.
♦
УДК 616.12 - 008.315 - 002.2:616.155.119 - 092.12 - 0539
В.А. Василенко АНЕМ1ЧНИЙ СИНДРОМ ТА ЯК1СТЬ ЖИТТЯ
ХВОРИХ ПОХИЛОГО В1КУ З ХРОН1ЧНОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТН1СТЮ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра терапИ' та сшейног медицини ФПО
Ключовi слова: анемгчний синдром, яюсть життя, артергальна ггпертензгя, серцева недостаттсть
Key words: anemic syndrome,life quality, arterial hypertension, heart failure
Резюме. При исследовании 49 больных и ретроспективном анализе 1281 истории болезни пациентов пожилого возраста с ХСН III - IV ФК ише-мического генеза, как с проявлениями анемического синдрома, так и без него, установили, что анемический синдром способствует ухудшению качества жизни по данным Миннесотского опросника и снижает трёхлетнюю выживаемость больных с ХСН III - IV ФК ишемического генеза и проявлениями анемического синдрома на 24,2%.
Summary. While investigating 49 patients of elderly age with chronic heart failure (CHF) III - IV functional class of ischemic genesis and manifestations of anemic syndrome (AS) and analysing 1281 cases histories retrospectively it was determined that AS significantly worsens life quality according to Minnesota questionnaire and decreases 3-year survival of patients with CHF III-IV functional class of ischemic genesis and AS manifestations by 24,2%..
Анемiя рiзного ступени тяжкосп часто розви-васться у хворих iз хрошчною серцевою недос-татшстю (ХСН). За даними великих ешдемюло-пчних дослщжень, анемiчний синдром (АС -рiвень гемоглобшу менш 120 г/л) зус^чаеться у 14-79% хворих [8,5,10,6,7,4,9,3,11,12]. При цьо-му у багатьох хворих рiвень гемоглобiну (НЬ) знижусться до низьких цифр (70 - 80 г/л). Доведено, що зниження рiвня НЬ нижче 120 г/л спри-яе прогресуванню ХСН. Це пояснюсться тим, що при анеми, о^м анемiчноi ппокси i сидеропенп, спостер^аються глибою вторинш метаболiчнi порушення обмшу фiзiологiчно активних речо-вин, яю зумовлюють розвиток синдрому ендо-генно! метаболiчноl штоксикаци. Глибина та
виразшсть синдрому ендогенно1 1нтоксикаци за-лежить вщ ступеня анеми i rinoKciï [1].
Вщповщно до результата Фремшгемского дослiдження, АС значно ускладнюе пербiг ХСН. Аналiз дослiдження SOLVD [2] показав, що рiвень гематокриту е незалежним чинником смертностi хворих iз ХСН. Silverberg та ств-автори за даними 28 проспективних дослiджень хворих iз серцевою недостатнютю прийшли до висновку, що анемiя е незалежним предиктором смертностi. У пащенпв iз ХСН та АС зниження рiвня гемоглобiну на кожш 10 г/л пiдвищуе ризик смерт на 13% [11].
Однак вплив АС на яюсть життя та трирiчну виживанiсть хворих похилого вшу з вираженою
серцевою недостатшстю (III - IV функцюналь-ного класу) rneMi4Horo генезу залишаеться не-достатньо вивченим.
Мета роботи - визначити вплив анемiчного синдрому на яюсть життя та трирiчну вижи-ванiсть хворих л^нього вiку (65 - 85 роюв) з хронiчною серцевою недостатшстю iшемiчного генезу Ill - IV функцюнального класу.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Критери включення в дослщження: наявнiсть Фремiнгемских критерив серцево! недостатност у хворих iз рiзними хрошчними формами ше-мiчноl хвороби серця та проявами анемiчного синдрому.
Критери виключення з дослiдження: гострий коронарний синдром, хрошчш захворювання ни-рок, хрошчна ниркова недостатнiсть, позашпи-тальна пневмошя, злоякiснi новоутворення.
Дослiдження складалося з 2 частин: ретроспективного анатзу юторш хвороб 1281 пащен-та, що знаходився на лiкуваннi в терапевтичному вщдшенш 2-й мюько1 ктшчно! лiкарнi м. Кривого Рогу з приводу прогресуючо1 серцево1 недо-статностi у 2001 - 2003 роках, та обстеження 49 хворих iз ХСН, яю проходили лшування в тому ж вiддiленнi.
Обстежеш хворi роздiленi на 2 групи. В основну групу ввiйшли 30 хворих iз ХСН та АС, iз них 16 жiнок i 14 чоловiкiв, середнiй вiк 72,3 ± 5,18 року. Групу порiвняння склали 19 хворих iз клшчною манiфестацiею ХСН, але без анемiч-ного синдрому. Серед останнiх було 12 жшок i 7 чоловтв, середнiй вiк хворих 69,1 ± 6,4 року.
Проводили аналiз даних ЕхоКГ, ЕКГ-до-слiджень; визначали рiвень гемоглобiну сироват-ки кровi (Hb) та гематокриту (Ht). Якiсть життя хворих iз ХСН оцiнювали за Мшнесотським опитувальником.
Статистична обробка проводилася за допомо-гою пакета аналiзу програми «Excel» (Microsoft Office 2000). Проводили кореляцшний аналiз та iншi стандартш статистичнi методи, включаючи критерiй Стьюдента (розбiжностi середнiх зна-чень розщнювали як ймовiрнi при р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При ретроспективному аналiзi 1281 юторп хвороби пацiентiв iз ХСН анемiчний синдром (Hb<120 г/л) був виявлений у 419 iз них. Зпдно з нашими даними, частота АС у госппашзованих хворих iз ХСН складае 31,7%.
Розподiлення хворих за статтю: 141 (33,8%) чоловiк i 278 (66,2%) жiнок. Вiк хворих знаходився в межах вщ 65 до 84 роюв. Середнш вiк склав 73,4 ± 7,9 року. Результати нашого дослi-
дження вказують на бiльш частий розвиток АС на тл ХСН у жшок. Це ствпадае з даними л> тератури [6].
Прогресування ХСН вщ появи перших симп-томiв до встановлення III - IV ФК вардавало вiд 4 до 9 роюв. Середнiй темп прогресування ХСН склав 6,3 ± 1,6 року. Темп прогресування ХСН у хворих без проявiв анемiчного синдрому був значно повшьшший i склав 9,7 ± 1,4 року.
Дiагноз ХСН I ФК NYHA був встановлений у 22 (5,25%) хворих, II ФК - у 77 (18,37%) хворих,
III ФК - у 142 (33,89%) хворих i IV ФК - у 178 (42,48%) хворих. Середнш ФК ХСН спостережу-ваних хворих склав 3,61 ± 0,7 року.
Основними причинами госппашзаци хворих iз ХСН та АС були:
- затримка рщини (44,2%);
- прояви анемiчного синдрому (21,7%);
- стенокардiя (14,2)%;
- персистуюча фiбриляцiя передсердь (7,9%);
- артерiальна гiпертензiя (5,7%);
- застшна пневмошя (5,1%);
- iншi причини (1,2%).
Стенокардiя напруги була дiагностована у 187 iз 419 хворих (44,63%). Стенокардiя напруги III -
IV функцюнального класу виявлена у 133 (71,1%) пащенпв.
Супутня гшертошчна хвороба дiагностована у 244 (58,2%) хворих. ГХ 1 стади була встановлена у 14 (5,73%), ГХ 2 стади - у 178 (72,95%) хворих i ГХ 3 стади - у 52 (21,3%) хворих.
Дисциркуляторна енцефалопаия (ДЕП I - III стади) змшаного генезу була зареестрована у 345 (82,34%) пащенпв.
Постшфарктний кардюсклероз документова-ний за даними ЕКГ у 59 (14,1%) хворих. За даними юторш хвороби, 6 (10,16%) хворих перенесли шфаркт мюкарда двiчi.
Рiзнi порушення ритму i провщносп серця спостерiгали у 368 (87,82%) хворих. 1з них у 112 (47,66%) хворих зареестрована миготлива арит-мiя (МА). У 49 (43,75%) МА була перманентною.
Усi хворi основно! групи мали рiвень гемо-глобiну сироватки кровi <120 г/л. Середнш р> вень гемоглобiну до лшування був 102,9 ± 15,3 г/л (вщ 45 г/л до 120г/л). Пiсля лiкування середнш рiвень гемоглобiну склав 105,4 ± 18,8 г/л (вiд 55 г/л до 140 г/л). При цьому рiвень Hb <100 г/л був виявлений у 138 (32,93%) хворих, 101 - 110 г/л - у 112 (26,73%) хворих, 111 -120 - у 169 (40,33%) хворих. У залежносп вщ функцюнального класу рiвень гемоглобшу був: у хворих з I ФК ХСН - 113,69 ± 10,29 г/л; з II ФК ХСН -114,48 ± 7,52 г/л; з III ФК ХСН - 111,46 ± 5,19 г/л i у хворих з IV ФК ХСН - 91,77 ± 16,25 г/л.
Одним iз головних завдань ретроспективного дослщження було встановлення трирiчноï вижи-ваност хворих похилого вiку з ХСН iшемiчного генезу III - IV функщональних класiв та проява-ми анемiчного синдрому. Аналiзованi групи хворих з анемiчним синдромом та без нього ю-тотно не вiдрiзнялися за статтю, вiком, трива-лютю захворювання, а також за наявнютю су-путнiх захворювань.
100п
90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
Смертнiсть хворих на ХСН iз проявами АС переважала щорiчно в середньому на 18,9% у порiвняннi з хворими без АС. Це дозволяе зроби-ти висновок, що анемiчний синдром у хворих похилого вшу з ХСН IV функщонального класу е одним iз основних предикторiв смертность
Пщ нашим спостереженням знаходилися 30 хворих iз ХСН iшемiчного генезу, на тлi яко'' розвився анемiчний синдром. III ФК ХСН за NYHA був встановлений у 11 хворих, IV ФК ХСН за NYHA - у 19 хворих. У залежност вщ функцiонального класу ХСН хворi розподши-лися так: ФК III встановлений у 6 чоловшв i 5 жiнок (середнш вiк 68,73 ±2,1 року), ФК IV встановлений у 8 чоловтв i 11 жшок (середнiй вш 75,74 ± 4,2 року). Вш хворих коливався вiд 66 роюв до 81 року. Середнiй вш склав 73,26 ± 6,18 року. Середнш вш жшок - 69,6 ± 3,9 року i середнш вш чоловiкiв - 76,3 ± 4,4 року.
У контрольну групу включили 19 хворих (12 жiнок i 6 чоловшв) iз ХСН iшемiчного генезу. ХСН ФК III встановлено у 13, ФК IV - у 6 пащенпв без АС. Середнш вш хворих склав 71,1 ± 3,4 року. Вш пацiентiв мiж групами вiрогiдно не вiдрiзнявся.
Рiвень гемоглобшу 100 - 120г/л був у 16
Встановлена 3^чна виживанiсть хворих iз ХСН та проявами АС за даними ретроспективного анатзу склала 5,4%. Виживанiсть хворих групи зютавлення склала 29,6% (рис. 1). Виходячи з цього, можна констатувати, що три-рiчна виживашсть хворих на ХСН III - IV функщонального класу та з проявами АС на 24,2% менша у порiвняннi з хворими без анемiчного синдрому.
(53,3%) хворих основно'' групи. Середнш рiвень гемоглобiну 111,2±5,4г/л. У 22 (46,6%) хворих рiвень гемоглобiну був менше 100г/л. Середнш рiвень гемоглобiну 81,5 ± 7,2 г/л.
Темп прогресування ХСН вщ появи перших симптомiв до встановлення III - IV ФК у хворих основно'' групи склав в середньому 7,81 ± 3,93 року. У жшок вш був 7,1 ± 2,52 року, а у чоловшв 8,36 ± 3,1 року. Темп прогресування ХСН у хворих контрольно'' групи був повшь-шшим i склав у середньому 9,9 ± 1,1 року.
Одшею iз задач нашого дослiдження була ощ-нка якостi життя пацiентiв, яю знаходились пiд спостереженням. Для цього був використаний «Мшнесотський опитувальник якосп життя хворих iз ХСН».
Вщповщно до методики, у результат тдраху-вання загально'' кiлькостi балiв у кожного пащен-та, було виведене середне значення якостi життя спостережуваних хворих. У результат аналiзу i порiвняння даних були виявлеш деякi суттевi вiдмiнностi мiж спостережуваними групами хво-рих (табл. 1).
У результат аналiзу визначальних факторiв у групах хворих була виявлена вщповщна залеж-шсть якостi життя вiд них. Найвагомшою гру-
□ 94,6
□ 87,1
□ 70,4
2001piK 2002 piK 2003 piK
□ ХСН +АС ПХСН без АС Смертшсть хворих на ХСН III- IV ФК
пою факторiв, що вплинули на яюсть життя хво-рих, були: обмеження фiзично! активностi (г = -0,45) та фактори, пов'язаш з необхщшстю л>
кування (г = -0,39). Менший вплив на яюсть життя мали емоцшш фактори (г = -0,21).
Таблиця 1
Яккть життя спостережуваних хворих (М±т)
Прим1тки: * - р>0,05;
- р<0, 05
Хвор1 з
Хвор1 з р1внем НЬ < 100г/л, бали ршнем НЬ 100 -120г/л, бали Контрольна група, бали
Яюсть життя 49,1 ± 1,0** 48,3 ± 1,8* 46,4 ± 0,8
Визначальт
фактори:
1. Ф1зичш можливосп 29,5 ± 0,5** 27,1 ± 1,6* 26,3 ± 0,4
(обмеження)
2. Емоцшш фактори 8,81 ± 0,7* 8,4 ± 1,1* 8,1 ± 0,6
3. Необхвдшсть лшування 10,6 ± 0,8** 9,5 ± 1,4** 8,9 ± 0,3
Як видно з даних таблицi 1, вiдзначалися дос- Повторне анкетування тсля проведеного л>
товiрнi (р< 0,05) вiдмiнностi ЯЖ мiж пацieнтами кування показало, що хворi контрольно! групи
контрольно! групи i хворими, у яких рiвень ге- оцшювали свою якiсть життя вище, нiж пацieнти
моглобiну був менший за 100 г/л. основно! групи (табл. 2).
Таблиця 2
Динамика якост1 життя хворих пщ впливом л1кування (М±т)
Хвор1 основно! групи
Хвор1 контрольно! групи
НЬ 100-120 г/л НЬ <100 г/л
до лшування п1сля лшування до л1кування п1сля л1кування до л1кувания п1сля лшування
Як1сть
48,3±1,8 40,3±1,2* 49,1±1,0 43,5±2,1* 46,4±0,8 38,2±1,3*
життя
Прим1тки: *- р<0,05 у пор1внянн1 з1 значениям до лжування
У нашому дослiдженнi був використаний тест 6-хвилинно! ходьби для визначення толеран-тностi до фiзичного навантаження та об'ектив> зацi! функщонального класу ХСН.
Як видно iз даних таблицi 3, результати тесту 6-хвилинно! ходьби у хворих основно! групи, рь вень НЬ яких складав 100 - 120 г/л, до i пiсля лiкування суттево не вiдрiзнялися у порiвняннi з результатами контрольно! групи.
Аналiз результатiв тесту шестихвилинно! ходьби у груш пащенив iз рiвнем гемоглобiну < 100 г/л показав, що щ хворi долали значно мен-шу вiдстань за шють хвилин (158,5 ± 10,3м при ФК III i 74,2 ± 6,7м при ФК IV), шж хворi контрольно! групи та групи з концентращею ге-моглобiну 100 - 120 г/л. Пюля лшування прирiст
показникiв був незначним i набагато меншим, нiж у хворих контрольно! групи. Так, у хворих iз ХСН ФК III прирют склав 40,2 ± 10,9м (р<0,05), а у пацiентiв iз ХСН ФК IV - 17,7 ± 8,2м (р<0,05).
Поряд iз цим ми встановили, що хворi з ХСН та проявами АС мають значно нижчу толе-рантнють до фiзичного навантаження, нiж перед-бачено мiжнародною класифiкацiею ХСН iз роз-подiлом !! на 4 функщональш класи. Про це свщчать результати тесту 6-хвилинно! ходьби.
За строк лшування у стацiонарi (17,6 ± 2,5 дня) ми зареестрували перехiд функцiонального класу ХСН (IV в III та III в II) у 57,9% хворих контрольно! групи та у 42,8% хворих з ХСН та АС, у яких концентращя гемоглобшу становила 100 - 120 г/л. У хворих iз ХСН та вмютом ге-
* *
Morao6iHy < 100 г/л тако! динамши не спосте- (вмют гемоглобiну < 100 г/л) значно обтяжуе пе-рiгалося. Це свiдчить про те, що виражений АС pe6ir ХСН iшемiчного генезу.
Таблиця 3
Динамика показнмкчв тесту шестихвилинно!' ходьби пiд впливом лжування (M±m)
Результата тесту хворих i3 ртнем Hb < 100 г/л, м Результата тесту хворих i3 рпшем Hb 100 — 120 г/л, м Результата тесту хворих контрольно! групи, м
до лшування тсля лшування до лшування тсля лшування до лшування тсля лшування
ФК III 158,5 ± 10,3* 198,5 ± 12,6* 228,2 ± 9,6 285,8 ± 12,4 243,6 ± 9,1 298,3 ± 12,1
ФК IV 74,2 ± 6,7* 91,9 ± 9,4* 119,3 ± 8,2 144,5 ± 13,3 127,7 ± 7,8 162,7 ± 10,4
Прим1тки: *- p<0,05 пор1вняно з контрольною групою
ВИСНОВКИ
1. Головними причинами госштатзаци хво-рих i3 ХСН та АС е: затримка рщини, прояви анемiчного синдрому та стенокардiя.
2. У хворих iз ХСН та проявами АС толе-рантнiсть до фiзичного навантаження значно ни-жче, шж у пацiентiв iз нормальним рiвнем гемо-глобiнy, а також значно нижче визначено! класи-фшацп ФК ХСН за NYHA.
3. Якють життя хворих лiтнього вшу з ХСН
1шем1чного генезу та проявами анем1чного синдрому, за даними Мшнесотського опитувальни-ка, значно нижча, шж у хворих ¡з ХСН без ане-м1чного синдрому.
4. Анем1чний синдром сприяе зниженню три-р1чно! виживаносп хворих л1тнього вшу з ХСН III - IV ФК на 24,2%. АС у хворих л1тнього вшу з ХСН IV ФК е одним ¡з головних предиктор1в смертность
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Видиборець С.В. Залiзодефiцитна анемiя в клiнiцi внутрiшнiх хвороб: метаболiчнi порушення та !х корекщя: Автореф. дис. д.мед. н. - К., 2004. - 39с.
2. Дядык А.И., Багрий А.Э. Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике. -Донецк: КП «Регион», 2005. - 402 - 407с.
3. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population-based study / McClellan W.M., Flanders W.D., Langston R.D. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2002. -Vol.13. - P.1928 -1936.
4. Anemia is associated with worse symptoms, greater impairment in functional capacity and a significant increase in mortality in patients with advanced heart failure / Horwich T.B., Fonarow G.C., Hamilton M.A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 17801786.
5. Anker S.D., Sharma R., Francis D. Anemia and survival in 3044 patients with chronic heart failure (CHF) in the ELITE II Trial // Circulation. - 2002. - Vol. 106, Suppl II. - 472р.
6. Cromie N., Lee C., Struthers A.D. Anaemia in chronic heart failure: what is its frequency in the UK and its underlying causes? // Heart. - 2002. - Vol. 87. - P. 377-378.
7. Ezekowitz J.A., McAlister F.A., Armstrong P.W. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12,065 patients with new-onset heart failure // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P.223-225.
8. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure / Androne A.S., Katz S.D., Lund L. et al. // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 226-229.
9. Prevalence and prognostic role of anemia in patients with heart failure in the IN-CHF Registry and the Val-HeFT trial / Maggioni A.P., Latini R. et al. // Eur. Heart J. - 2002. - Vol. 4, Suppl. - 280p.
10. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction /Al-Ahmad A., Rand W.M., Manjunath G. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38. - P. 955962.
11. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous ery-thropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study / Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 1775-1780.
12. The prevalence of anemia in chronic heart failure / Tanner H., Moschovitis G., Kuster G.M. et al. // Int. J. Cardiol. - 2002. - Vol. 86. - P. 115-121.
♦
