CC BY
30
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-008.46-008.852-036.1-076-08:615.27 КУРЯТА О.В., КУШН1Рю.с.
A3 «Анпропетровська медична академм МОЗ Укра'/ни», кафедра госп'пально! терапИ№ 1 та профпатологИ
XPOHiHHA СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНЮТЬ 3i ЗБЕРЕЖЕНОЮ CMCTOAiHHOra OYHKöiera: ОСОБЛИВОСЛ MOPOOOYHKöiOHAAÜHOrO CTAHY TPOMБOЦИTiВ ТА IX 3MiHИ ПД ВПЛИВОМ AiKYBAHHß
Резюме. Хрончна серцева недостаттсть (ХСН) е одтею з головных проблем серцево-судинних захво-рювань. За остант роки змнились погляди на структуру ХСН — переважае ХСН3i збереженою фрак-щею лiвого шлуночка. Незважаючи на використання астрину, зберкаеться ризик тромбоутворення, що потребуе змши тактики лкування. Метою нашого доЫдження було вивчення морфофункцшнального стану тромбоцытiв у хворих на ХСНзi збереженою фракщею викиду, обумовленою iшемiчною хворобою серця (1ХС), та змн при використанш мельдошю в комплекснш терапП на тлi прийому астрину. У до-aniджент брали участь 12 хворих (8 чоловшв, 4 жнки) вком вгд 51 до 75 ротв (середнш вж, M ± m, — 67,8 ± 2,7 року) 1з ХСН II—III функцшнального класу зi збереженою систолiчною функщею лiвого шлуночка, обумовленою 1ХС. Групу контролю становили 6хворих на 1ХС вком вгд 46 до 61 року (середнш вк 50,8 ± 2,2 року) без ^шчних та об'ективних даних щодо наявностi ХСН. Уа обстежет хворi на ХСН були розподiленi на 2 групи залежно вiд лтування. Першу групу становили 7хворих на ХСН, як додат-ково до стандартног терапП отримували мельдонш (препарат Вазопро, компания «Фармак», Украгна) в дозi 1,0 г, що вводили внутршньовенно. До другог групи ввшшло 5хворих, як отримували лише стан-дартну тератю. Для ощнкиморфофункцшнального стану тромбоцитiв проводили електронну мкроско-пю. При ХСНвиявлено збльшення агрегацшног активностi тромбоцитiв, що свiдчить про тдвищениш ризик тромбоутворення в данох категорП хворих. Використання в комплекснш терапП ХСН мельдошю обумовлюе не тльки ^^чниш позитивниш ефект, але ш ефект з боку тромбоцитiвзарахунокзменшення кiлькостi активованих, агрегованих, дегранульованих та тдвищення неактивованих форм. Ключовi слова: хротчна серцева недостаттсть, тромбоцити, мельдонш.
За темпами зростання захворюваност хрошчна серцева недостаттсть (ХСН) посвдае перше мюце серед ycie'i серцево-судинно! патологи. За даними нащональних реес^в кра!н бвропи i Росп, поши-решсть цього синдрому становить 1—9 %, частота його зростае з вжом i тсля 65 роюв досягае 10— 28 % [6, 14]. У розвинених кра!нах свггу головни-ми причинами ХСН вважаються iшемiчна хвороба серця (1ХС) й артерiальна гiпертензiя (АГ) [10]. Дослщження пщтверджують, що бшьше половини уах хворих на ХСН мають збережену фракщю викиду (ФВ) лiвого шлуночка, вщсоток таких хворих збшьшуеться з вжом та переважно асощюеться з жшочою статтю [6].
Сьогодш достатньо доказiв про роль активацп тромбоцита у патогенезi тромботичних усклад-нень при ХСН. Проте ХСН залишаеться одним iз небагатьох кардюваскулярних захворювань, при яких рекомендацп щодо використання антитром-боцитарно! терапп е суперечливими [7]. Анти-тромботичш засоби при ХСН мають рiвень дока-зовосп 1А лише за умов Ф16риляцп передсердь, у той же час у хворих 1з синусовим ритмом ця група
медикаментозних засоб!в ввдноситься до додатко-вих [13]. Таким чином, лжувальна тактика з вико-ристанням антитромбоцитарних препарата у па-щента 1з ХСН з1 збереженою фракщею викиду та синусовим ритмом залишаеться невизначеною. До того ж результапв дослвджень, що шдтверджують ефектившсть вщновлення коронарно! перфузп з точки зору полшшення симптоматики серцево! недостатносп, недостатньо (клас рекомендацш 11а, р!вень обГрунтованост С) [13].
За даними 13 багатоцентрових рандом!зованих дослщжень частота ХСН, яка обумовлена 1ХС, становить 68 %. При 1ХС такий антитромбоцитар-ний препарат, як аспiрин, показаний уам пащен-там. Але спостертаеться зростання випадкiв, коли при вживанш аспiринy немае очiкyваного ефек-ту — феномен асшринорезистентносп, що визна-чають як нездатнiсть аспiринy запобтати розвитку тромботичних ускладнень.
© Курята О.В., Куштр Ю.С., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
На xni дефщиту доказово! бази призначення антитромбоцитарних препарата у хворих на ХСН 3Í збереженою фракщею викиду та синусовим ритмом за умов формування асшринорезистентносп, полiмодальностi медикаментозно! терапп постае питання щодо можливостi оцiнки отримання до-даткових ефекта, у тому числi антитромбоцитарних, при використанш засобiв для л^вання ХСН.
На нашу думку, становить штерес препарат ме-таболiчноI дп мельдонiй, який мае антиiшемiчнi властивостi, що продемонстровано в дослщжен-нях останнiх рокiв при 1ХС: стенокардп напружен-ня, ХСН (дослщження MILSS I, MILSS II) [8, 11]. Мельдонш оборотно гальмуе гаммабутиробеташ-гiдроксилазу, унаслiдок чого зменшуеться кшь-кiсть карнiтину i збiльшуеться юльюсть гаммабу-тиробеташу в клiтинi. Зниження концентраций в клiтинi карнiтину зумовлюе переключення обмь ну речовин на отримання енергп з вуглеводiв, за-вдяки чому реалiзуеться киснезберiгаючий ефект мельдонш. Гаммабутиробеташ викликае iндукцiю оксиду азоту — ендотелiального фактора вазоди-латацп, що виявляе численнi корисш фiзiологiчнi ефекти, якi проявляються шляхом нормалiзацп тонусу кровоносних судин, тдвищення еластич-ностi еритроцитiв, а також зменшення агрегацп тромбоцитiв [1, 11]. Становить штерес можливий вплив мельдонш як донатора NO i на тромбоцити. Зниження синтезу ендогенного NO призводить до швидко! активацп тромбоцита in vivo [12].
Накопичеш л^ературш даш, без сумнiву, шд-тверджують значний дiапазон функцiональних властивостей тромбоцита, !х центральну роль у фiзiологп гемостазу, патофiзiологп артерiального тромбозу, атеросклеротичного ушкодження судин та перфузiйних порушень органiв i тканин [2].
Вплив препарату метаболiчноI дп мельдонiю в комплексному лжуванш ХСН на систему тромбо-цитарного гемостаза недостатньо вивчений i, на нашу думку, становить штерес. Одним iз методiв вивчення функщонального стану тромбоцитiв е електронна мiкроскопiя. На сьогоднi вона дозво-ляе вивчити особливосл морфологи тромбоцитiв, !х ультраструктуру та змiни пiд впливом препарата [2].
З огляду на вищенаведене метою нашого до-слiдження було вивчення морфофункцiонального стану тромбоцита у хворих на ХСН зi збереженою фракщею викиду, обумовлену 1ХС, та !х змiни при використанш мельдонш в комплексному л^ван-ш на тлi прийому астрину.
Матер1али та методи
У дослщженш брали участь 12 хворих (8 чоловь кiв, 4 ж1нки) вжом вiд 51 до 75 роюв (середнiй вiк, M ± m, — 67,8 ± 2,7 року) iз ХСН II-III функщо-нального класу (ФК) зпдно з класифжащею Нью-Йорксько! асощацп серця (NYHA), обумовленою iшемiчною хворобою, зi збереженою систолiчною функцiею лiвого шлуночка (ФВ бшьше 45 %).
В 11 (91,7 %) хворих дiагностовано АГ, у тому чи^ у 5 хворих (41,7 %) — II стадп, у 6 (50,0 %) — III стадп; 5 пащента (41,7 %) мали в aHaMHe3i (бшьше твроку) шфаркт мiокарда, 2 (16,7 %) — порушення мозкового кровообпу. При обчисленнi iндексу маси тша (IMT) у хворих на ХСН виявлено 6 пащента (50,0 %) з ожиршням I—II ступеня, 4 (33,3 %) — i3 шдвищеним та 2 (16,7 %) — i3 нор-мальним IMT.
Дiагностику ХСН проводили зпдно з Наказом МОЗ Укра1ни № 436 вщ 03.07.06 р., рекомендащ-ями Укра1нсько1 асощацп кардюлопв та бвропей-ського товариства кардюлопв [4, 13]. ХСН визна-чали при наявносп об'ективних та суб'ективних ознак, притаманних цьому клжчному синдрому, проводили збiр анамнестичних даних, фiзикальне та лабораторно-iнструментальне обстеження (кль шчне дослiдження кровi, сечi; тест з 6-хвилинною ходьбою, реестрацiя електрокардiограми, рент-генографiя органiв грудно! порожнини, допплер-ехокардiографiя для оцiнки стану кардюгемодина-мiки). Найпоширенiшими скаргами серед хворих на ХСН були задишка — у 8 (66,7) % хворих, на-бряки кшщвок — у 4 (33,3 %) хворих, болi в дшянщ серця — у 5 (41,7 %) хворих.
Критерп включення в дослiдження: наявнiсть ХСН II—III функщонального класу, обумовле-но! IХС, ФВ бiльше нiж 45 %, прийом астрину в дозi 75—100 мг/добу понад 1 мюяць, шформо-вана згода хворого. Критерiями виключення з до-слiдження вважали: гостру серцеву недостатшсть, iнфаркт мюкарда та порушення мозкового крово-обпу в анамнезi до 6 мюящв, гострi порушення ритму, якi обумовлюють порушення гемодинамь ки, усi форми фiбриляцii передсердь, фракцiю викиду менше н1ж 45 %, ХСН IV функщонального класу, прийом низькомолекулярного гепарину, подвшну антитромбоцитарну терапш, прийом метаболiчноi терапп протягом 3 мюящв до початку дослвдження, ожирiння IV ступеня, гшотире-оз, хрошчну ниркову недостатнiсть, захворюван-ня кровь
Ввдповщно до стандартiв л^вання хворих на ХСН (Наказ МОЗ Укра1ни вiд 03.07.2006 № 436) ус пацiенти отримували аспiрин — 12 (100 %), 7 (58,3 %) — ß-адреноблокатори, 9 (75,0 %) — стати-ни, 10 (83,3 %) — шпбггори АПФ, 5 (41,7 %) — ш-трати, 3 (25,0 %) — антагошсти кальцш
Групу контролю становили 6 хворих вжом вiд 46 до 61 роюв (середнiй вж 50,8 ± 2,2 року) на КС без клжчних та об'ективних даних щодо наявнос-тi ХСН, порiвнянних за статтю, IMT, ЧСС, рiвнем тромбоцитiв (p > 0,05 при вах порiвняннях) та ви-користанням лiкарських засобiв (табл. 1).
Уа обстежеш хворi на ХСН були розподше-но на 2 групи залежно вщ лiкування. Першу групу становили 7 хворих на ХСН, яю додатково до стандартно! терапп отримували мельдонш (препарат Вазопро, компанiя «Фармак», Укра1на) в дозi 1,0 г, що вводили внутршньовенно 1 раз на добу, за умов вщсутносп протипоказань. До друго! гру-
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
пи ввшшли 5 пащента, якi отримували стандарт-ну терапш. У вихiдному CTaHi пацieнти 1-1 та 2-1 груп були порiвнянними за статтю, 1МТ, частотою серцевих скорочень, рiвнем тромбоцитiв (p > 0,05 при вах порiвняннях) (табл. 1). Тривалють спо-стереження становила 10—14 дшв. Вибiр термiну спостереження був обумовлений тим, що, зпдно з лiтературними даними, тривалiсть життя тром-боцитiв (об'ект дослiдження) становить вщ 2 до 10 дшв [2]. Крiм того, за цей перюд можливо оцiнити початок появи клжчно! ефективностi терапп, що дорiвнюe середньому перiоду стацiонарного лiку-вання.
Для ощнки морфофункцiонального стану тромбоцита проводили електронну мiкроскопiю. Для цього в однакових умовах набирали 5 мл венозно1 кровi та центрифугували у гепаринiзованiй про-бiрцi в режимi 900 об/хв протягом 15 хвилин при температурi 22 ± 2 °С. Фракцш, збагачену тромбоцитами плазми, переносили у префжсацшний розчин (спiввiдношення 1 : 5), який мютив 0,1%-ний розчин глутарового альдегiду (SPI, США) у 0,1 M фосфатному буферi (рН 7,4) при юмнатнш температурь Через 30 хвилин суспензш центрифугували при 3000 об/хв протягом 10 хвилин [4].
Осад iз тромбоцитами використовували для виготовлення суспензп для подальшого досль дження вiдповiдно до рекомендацiй C.L. Sawatzke, C. Solomons (1980). Зразки протягом 2 годин фж-сували при +2 °С в 3%-ному розчиш глутарового альдегiду, виготовленому на 0,2 M фосфатному буферi (рН 7,4). Матерiал звiльняли вiд глутарового альдепду за допомогою 0,2 М цукрози та переносили для постфжсацп в 1%-ний забуферений (рН 7,4) розчин тетроксиду осмiю (SPI, США) на одну годину. Зневоднювали зразки за допомогою протленоксиду в розчинах зростаючо'1 концентрации Для виготовлення епоксидних блоюв використовували композицш епон-аралдит. Виготовлення ультратонких зрiзiв проводили на ультрамiкротомi УМТП-6М (Selmi, Украша). Зрiзи контрастува-
ли 2%-ним розчином урашлацетату при +37 °С протягом 15—20 хвилин iз наступною iмпрегна-цiею цитратом свинцю за Рейнольдсом при юм-натнiй температурi протягом 30 хвилин. Досль дження проводили за допомогою транс мiсiйного електронного мжроскопа ПЕМ-100-01 (Selmi, Укра1на) при напрузi прискорення 65—90 кВ i пер-винних збiльшеннях вiд 2000 до 80 000. У цшому електронно-мжроскотчне дослiдження проводили за стандартною схемою (А.А. Миронов и соавт., 1994). Юльюсну оцiнку ультраструктурних змш проводили шляхом пiдрахунку вiдносного вмюту неактивованих, агрегованих, дегранульованих та активованих тромбоцитiв, а також щшьносп упа-кування альфа-гранул [5].
Для статистичного аналiзу даних використовували лщензшну програму Statistica 6.1. Врахову-ючи малий обсяг вибiрок, застосовували методи непараметрично! статистики: при описанш кшь-кiсних ознак данi були представлен у виглядi медь ани (Ме) та меж штерквартильного вiдрiзку [25 %; 75 %], яюсних — у вiдсотках. Для порiвняння по-казникiв у двох незалежних групах використовували U-критерiй Манна — У1тш (Mann — Whitney U-test), двостороннш точний критерiй Фшера (Fisher exact), у залежних групах — критерш Вш-коксона (Wilcoxon test).
Результати та ix обговорення
За результатами дослiдження встановлено гс-тотнi морфофункцiональнi змiни тромбоцитiв у хворих на ХСН порiвняно з групою КС без ХСН (табл. 2). Юльюсть активованих, агрегованих та дегранульованих тромбоцита була достовiр-но вища у хворих iз ХСН, нж у групi контролю (p < 0,01), а кiлькiсть неактивованих тромбоцита, навпаки, нижча (p < 0,05). Електронна щшьшсть альфа-гранул при ХСН нижча, нж у груш КС без ХСН (p < 0,001).
Таким чином, тдвищення агрегацшно! актив-ностi тромбоцитiв при наявност ХСН е одним iз
Таблиця 1. Характеристика обстежених хворих на 1ХС 3i збереженою фракц1ею викиду
(Me [25 %; 75 %])
Показники Контрольна група (n = 6) Дослщжеш XBopi на ХСН (n = 12) Р 1-ша група (n = 7) 2-га група (n = 5) р
Стать, n (%) Чоловти 4 (66,7) 8 (66,7) 1,00* 6 (85,7) 2 (40,0) 0,222*
Жшки 2 (33,7) 4 (33,3) 1,00* 1 (14,3) 3 (60,0) 0,222*
1МТ 28,7 [24,7; 33,0] 31,0 [26,9; 35,5] 0,373 32,2 [26,8; 37,0] 29,7 [27,0; 32,8] 0,808
САТ, мм рт.ст. 150,0 [140,0; 160,0] 165,0 [145,0; 180,0] 0,142 170,0 [140,0; 200,0] 160,0 [150,0; 170,0] 0,462
ДАТ, мм рт.ст. 90,0 [90,0; 100,0] 100,0 [97,5; 100,0] 0,108 100,0 [100,0; 110,0] 100,0 [95,0; 100,0] 0,203
ЧСС, уд/хв 80,0 [74,0; 86,0] 78,0 [74,5; 88,0] 0,962 78,0 [68,0; 88,0] 78,0 [78,0; 80,0] 0,806
Тромбоцити, 109/л 231,0 [168,0; 265,0] 224,0 [211,0; 235,0] 0,708 214,0 [206,0; 229,0] 230,0 [228,0; 240,0] 0,123
Примтки: р — р1вень значимост рiзницi мiж вщповщними групами: * — за двостороннiм критерieм Фi-шера, в ¡нших випадках — за критерieм Манна — У/тм; САТ — систол'мний артер'альний тиск; ДАТ — да-стол1чний артер'альний тиск; ЧСС — частота серцевих скорочень.
факторiв дестабЫзацп гемоваскулярного гомео-стазу та потребуе подальшо! медикаментозно! ко-рекцп з метою профiлактики тромбоутворення. Базове використання астрину в зазначених дозах 75—100 мг на добу не в повному обсязi забезпечу-вало контроль тромбоцитарно! ланки в ще! катего-рИ пацiентiв.
Використання в комплекснш терапп у хворих на ХСН мельдошю протягом перiоду спостережен-ня сприяло покращенню функцiонального класу у 4 хворих (57,1 %): у 3 пащента (42,8 %) функщо-нальний клас полiпшився з III на II, в 1 (14,3 %) — iз II на I (рис. 1), а у 2-й груш покращення функ-щонального класу було вiдмiчено лише в одного хворого iз 5 — iз III на II (мж групами р = 0,293 за критерiем Фiшера), що може бути обумовлено коротким термшом спостереження.
При виконаннi тесту з 6-хвилинною ходьбою було виявлено пiдвищення об'ему виконаного на-вантаження бiльшою мiрою при використаннi в терапп мельдошю: у 1-й груш дистанцiя збшьши-лася з 300 [280; 395] м до 345 [315; 415] м, тобто на 15,0 % (р = 0,018 за критерiем Вшкоксона) (рис. 2) ввдповщно, у 2-й груш — iз 280 [260; 300] м до 290 [270; 315] м, тобто на 3,6 % (р = 0,043 за критерiем Вшкоксона). При цьому на ™ статистично зютав-лених показниюв тесту в обох групах до лжуван-ня (р = 0,289 за критерiем Манна — У!тш), через 2 тижш вщмшносп середшх показниюв м1ж групами стали бшьш суттевими (р = 0,074 мiж групами за критерiем Манна — У!тш).
У динамвд спостереження в 1-й групi виявлено достовiрне (р < 0,05) збшьшення кiлькостi неак-тивованих тромбоцитiв, зменшення активованих i агрегованих (табл. 3), що шдтверджуе зменшення агрегацшно! активност тромбоцитiв на тлi використання мельдошю.
У 2-й груш на ™ отримання стандартно! терапп також виявлена позитивна динамiка з боку тромбоцита, але лише щодо активованих та агрегованих форм. Для бшьш детального аналiзу, ймовiрно, необхщне збiльшення вибiрки та термшу спостереження, але й отримаш данi свiдчать про тенденцiю до виражешшо! позитивно! динамiки з боку мор-фофункцiонального стану тромбоцитiв при вико-
500 400300200100-
|p = 0,018|
_
345
300
p = 0,043| f
280
290
1-ша група
2-га група
□ До л^ування ■ Пiсля лтування
Рисунок 2. Вплив лкування на толерантшсть до ф'зичного навантаження (тест ¡з 6-хвилинною ходьбою)
0
7 До лтування ГЛсля лтування До лтування Гюля лтування |
6 4
X Ш X Ш 3
ГО 1= а Г
1 1
III II I ФК I II III III II I ФК I II III
а) б)
Рисунок 1. Динам1ка ФК ХСН у хворих 1-1 (а) та 2-1 груп (б) дослдження Таблиця 2. Розподл тромбоцитв за морфофункцональними характеристиками у хворих на ХСН
та в rpyni контролю (Me [25 %; 75 %])
Показники Дослщжеш XBopi на ХСН (n = 12) Контрольна група (n = 6) р (за Kpm'epieM Манна — У'|'тш)
Неактивоваш тромбоцити, % 41,5 [37,5; 58,5] 63,0 [58,0; 65,0] 0,022
Активоваш тромбоцити, % 58,5 [48,0; 62,5] 37,0 [35,0; 42,0] 0,006
Агрегован тромбоцити, % 19,0 [18,0; 22,5] 11,0 [10,0; 15,0] 0,005
Дегранульоваш тромбоцити, % 13,5 [11,5; 15,5] 9,0 [7,0; 11,0] 0,010
Щтьнють альфа-гранул, мкм3/мкм3 0,074 [0,059; 0,079] 0,091 [0,083; 0,094] 0,001
ристанш мельдошю (рис. 3), насамперед вщносно зменшення кiлькостi ix агрегованих форм. Зокре-ма, динамiка середнього показника (Ме) станови-ла 31,6 % в 1-й груш проти 15,8 % у 2-й (р = 0,086 мж групами за критерieм Манна — Утш).
Наприкiнцi активного спостереження порiвня-но з початковим станом рiвнi АЛТ, АСТ, бЫрубшу та креатинiну не зазнали значних змш, у тому чис-лi й у групi iз використанням мельдошю xворi вщ-значали добру переносимють препарату (табл. 4).
Таким чином, використання мельдошю в комплекснш терапп у хворих на ХСН II—III функ-цiонального класу (ФВ > 45 %) iз синусовим рит-
Й
Шш
Неактивованi
Активованi ArperoBaHi Тромбоцити
Дerpaнульoвaнi
□ 1-ша група ■ 2-га група
Рисунок 3. Пор1вняння динамки середнх зна-
чень (Ме [25 %; 75 %]) тромбоцитв р1зних функцональних груп у хворих iз ХСН при рiзних вар1антах л'1кування
мом, яка була обумовлена 1ХС, на xni використання асшрину обумовлювало полшшення клтчного nepe6iry та викликало додатковi позитивнi змiни морфофyнкцiонального стану тромбоцита, що може бути перспективним для подальшого до-слiдження з метою запобпання тромботичним ускладненням.
Висновки
1. У пащента i3 ХСН, обумовленою 1ХС, 3i збереженою систолiчною функщею та синусовим ритмом спостерiгаеться бшьш виражена актив-нiсть фyнкцiонального стану тромбоцита, н1ж у пацiентiв без ХСН, що сввдчить про шдвищення ризику тромбоутворення, незважаючи на застосу-вання аспiринy.
2. Застосування мельдошю в дозi 1,0 г/добу вну-трiшньовенно впродовж 10 днiв обумовлюе додат-ковий позитивний клiнiчний ефект i сприяе змь нам морфофункщонального стану тромбоцитiв за рахунок збшьшення неактивованих та зменшення агрегованих i активованих форм.
Список л1тератури
1. Влияние милдроната в составе комбинированной терапии хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа на углеводный, липидный обмен и показатели оксидативного стресса / М.Е. Стаценко, С.В. Турки-на, С.В. Беленкова [и др.] // Рос. кардиол. журнал. — 2010. — № 2(82). — С. 45-51.
2. Коркушко О.В. Тромбоциты: физиология, морфология, возрастные и патологические особенности, антитромбоцитар-ная терапия/ О.В. Коркушко, В.Ю. Лишневская. — К.: Медкни-га, 2011. — 240 с.
3. Михин В.П. Роль кардиоцитопротекторов в терапии хронической сердечной недостаточности ишемического генеза / В.П. Михин, В.В. Савельева // Рос. кардиол. журнал. — 2009. — № 1(75). — С. 49-56.
Таблиця 3. Змни морфофункщонального стану тромбоцитв у хворих i3 ХСН на фонi терапп
(Me [25 %; 75 %])
з
Показники 1-ша група (n = 7) 2-га група (n = 5)
До лжування Шсля лжування Р До лжування Шсля лжування Р
Неактивован тромбоцити, % 40,0 [37,0; 58,0] 51,0 [42,0; 68,0] 0,018 43,0 [40,0; 63,0] 47,0 40,0; 65,0] 0,225
Активован тромбоцити, % 60,0 [42,0; 63,0] 49,0 [37,0; 58,0] 0,018 57,0 [54,0; 60,0] 42,0 [35,0; 53,0] 0,043
Агрегован тромбоцити, % 19,0 [16,0; 23,0] 13,0 [12,0; 16,0] 0,028 19,0 [18,0; 21,0] 16,0 [15,0; 20,0] 0,043
Дегранульован тромбоцити, % 14,0 [12,0; 17,0] 11,0 [10,0; 15,0] 0,151 13,0 [10,0; 14,0] 13,0 [10,0; 14,0] 0,787
Щтьнють альфа-гранул, мкм3/мкм3 0,070 [0,060; 0,079] 0,074 [0,063; 0,091] 0,398 0,077 [0,058; 0,079] 0,067 [0,062; 0,069] 0,500
Примтка: р — рiвень значимост рiзницi показниюв до i псля лкування за критер'1ем Влкоксона. Таблиця 4. Динамка бiохiмiчних показниюв у хворих iз ХСН на тлi терапП' (Me [25 %; 75 %])
Показники 1-ша група (n = 7) 2-га група (n = 5)
До лжування Шсля лшування Р До лжування Шсля лшування р
АлТ, Од/л 25,0 [10,5; 30,0] 23,0 [10,0; 26,0] 0,028 28,0 [28,0; 30,0] 25,0 [24,0; 26,0] 0,043
АсТ, Од/л 28,0 [19,0; 32,0] 26,0 [20,0; 30,0] 0,205 28,0 [26,0; 28,0] 25,0 [24,0; 26,0] 0,106
БЫрубш, мкмоль/л 16,0 [9,2; 17,5] 16,0 [10,0; 18,0] 0,612 14,0 [12,0; 16,2] 12,0 [12,0; 14,0] 0,138
Креатинш, мкмоль/л 94,0 [82,0; 113,0] 88,0 [80,0; 106,0] 0,043 92,0 [86,0; 102,0] 89,0 [84,0; 98,0] 0,106
Примтка: р — рiвень значимост рiзницi показниюв до i псля лкування за критер'!ем Влкоксона.
4. Наказ МОЗ Украгни eid 03.07.2006 р. № 436. Протокол надання медичног допомоги хеорим i3 хротчною серцееою недостаттстю.
5. Перцееа Н.О. Кыьтсна ультраструктурна характеристика тромбоцитie у хеорих на цукроеий дiабет 2-го типу у фазi компенсаци з артерiальною гтертотею за умое корекци арте-рiального тиску лозартаном / Н.О. Перцееа // Морфологiя. — 2011. — T. V, № 4. — С. 37-44.
6. Распространенность хронической сердечной недостаточности е Ееропейской части Российской Федерации — данные ЭПОХА-ХСН/И.В. Фомин, Ю.Н. Беленкое, В.Ю. Мареее и др. // Сердечная недостаточность. — 2006. — Т. 7, № 3. — С. 112-115.
7. Сиеолап В.В. Антитромбоцитарная терапия и хроническая сердечная недостаточность / В.В. Сиеолап // Внутренняя медицина. — 2007. — Т. 6. — С. 15-18.
8. A Dose-Dependent Improvement in Exercise Tolerance in Patients With Stable Angina Treated With Mildronate: A Clinical Trial «MILSSI» / Vilnis Dzerve, MILSSI Study Group// Medicina (Kaunas). — 2011. — 47(10). — Р. 544-551.
9. Forstermann U. Endothelial nitric oxide synthase in vascular disease: from marvel to menace / U. Forstermann, T. Munzell // Circulation. - 2006. - Vol. 113. - P. 1708-1714.
10. McMurray J. The burden of heart failure / J. McMurray, S. Stewart//Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 5 (Suppl. 1). - P. 13-113.
11. Mildronate improves the exercise tolerance in patients with stable angina: results of a long term clinical trial/ V. Dzerve, D. Mati-sone, Y. Pozdnyakov, R. Oganov//Seminars in CardiovascularMed-icine. - 2010. - 16(3). - P. 1-8.
12. Schafer A. Rapid regulation of platelet activation in vivo by nitric oxide/A. Schafer, F. Wiesmann, S. Neubauer// Circulation. -2004. - Vol. 109. - P. 1819-1822.
13. Task Force Members. Guidelines for the diagnosis and treatment ofchronic heart failure: executive summary (update 2005)// Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1115-1140.
14. The epidemiology of heart failure: the Framingham Study / K.K. Ho, J.L. Pinsky, W.B. Kannel, D. Levy // JACC. - 1993. -Vol. 22. - P. 6-13.
OTpuMaHO 09.07.13 □
Курята A.B., Кушнир Ю.С.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра госпитальной терапии № 1 и профпатологии
ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ: ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТРОМБОЦИТОВ И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ Резюме. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из основных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы изменились взгляды на структуру ХСН — преобладает ХСН с сохраненной фракцией левого желудочка. Несмотря на использование аспирина, сохраняется риск тромбообразования, что требует изменения тактики лечения. Целью нашего исследования было изучение морфофункционального состояния тромбоцитов у больных с ХСН с сохраненной фракцией выброса, обусловленной ишемической болезнью сердца (ИБС), и изменений при использовании мельдония в комплексном лечении на фоне приема аспирина. В исследовании приняли участие 12 больных (8 мужчин, 4 женщины) в возрасте от 51 до 75 лет (средний возраст, М ± m, — 67,8 ± 2,7 года) с ХСН II—III функционального класса с сохраненной систолической функцией левого желудочка, обусловленной ИБС. Контрольную группу составили 6 больных с ИБС в возрасте от 46 до 61 года (средний возраст 50,8 ± 2,2 года) без клинических и объективных данных о наличии ХСН. Всех обследованных больных ХСН разделили на 2 группы в зависимости от лечения. Первую группу составили 7 больных с ХСН, которые в дополнение к стандартной терапии получали мельдоний (препарат Вазопро компании «Фармак», Украина) в дозе 1,0 г, который вводили внутривенно. Во вторую группу вошли 5 больных, которые получали только стандартную терапию. Для оценки морфофункционального состояния тромбоцитов была проведена электронная микроскопия. При ХСН было выявлено увеличение агрегационной активности тромбоцитов, что свидетельствует о повышенном риске тромбообразования у данной категории больных. Использование в комплексной терапии ХСН мельдония обусловливает не только положительный клинический эффект, но и эффект со стороны тромбоцитов за счет снижения количества активированных, аггрегированных, де-гранулированных и повышения неактивированных форм.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, тромбоциты, мельдоний.
Kuryata O.V., Kushnir Yu.S.
State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Public Health of Ukraine», Department of Hospital Therapy and Occupational Pathology, Dnipropetrovsk, Ukraine
CHRONIC HEART FAILURE WITH PRESERVED SYSTOLIC
FUNCTION: THE FEATURES OF MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL STATUS OF PLATELETS AND THEIR CHANGES UNDER THE INFLUENCE OF THE TREATMENT
Summary. Chronic heart failure (CHF) is one of the main problems of cardiovascular diseases. In recent years views on CHF structure have changed — CHF with preserved systolic function of the left ventricle is prevailed. The risk of thrombosis persists despite the use of aspirin, that requires changes in the tactics of treatment. We aimed to examine the morphological and functional status of platelets in patients with CHF and preserved ejection fraction associated with coronary heart disease (CHD) and changes when using meldonium in a complex therapy against administration of aspirin. The study included 12 patients (8 males, 4 females) aged from 51 to 75 years (mean age, M ± m, 67.8 ± 2.7 years) with CHF of functional class II and III, who had preserved systolic function of the left ventricle, associated with CHD. Control group consisted of 6 patients with CHD aged from 46 to 61 years ((mean age 50.8 ± 2.2 years) without clinical and objective data of CHF. All examined patients with CHF were divided into
2 groups depending on the type of treatment. The first group included 7 patients with CHF, who in addition to standard therapy recieved meldonium (Vazopro preparation, produced by Farmak, Ukraine) in the dose of 1.0 g intravenously. The second group included 5 patients who received only standard therapy. The morphological and functional status of platelets was estimated by electronic microscopy. In CHF there had been detected an increase in platelet aggregation, suggesting an increased risk of thrombosis in these patients. The use of meldonium in comprehensive treatment of CHF determine not only for the positive clinical effect, but the effect of the platelets by reducing the number of activated, aggregated, degranulated and increase of non-activated forms.
Key words: chronic heart failure, platelets, meldonium.
