CC BY
153
В.И. Перхов, Р.В. Стебунова,
ФБГУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, г. Москва, Россия Д.С. Янкевич,
ФБГУ «Научный центр неврологии» РАМН, г. Москва, Россия Ю.Ю. Юркин,
Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва, Россия
АНАЛИЗ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА ФИНАНСИРОВАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2
Перхов В.И., Стебунова Р.В, Янкевич Д.С., Юркин Ю.Ю. Анализ зарубежного опыта финансирования и организации научных исследований в области здравоохранения (ФБГУ ЦНИИОИЗ Минздрава России, г. Москва, Россия; ФБГУ «Научный центр неврологии» РАМН, г. Москва, Россия; Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы, Россия)
Аннотация: В экономически развитых странах мира медицина становится самой продуктивной и самой цитируемой областью мировой науки. Вместе с тем об инновационных процессах в сферах, не ориентированных на рынок, к которым относится и медицина, известно сравнительно мало. В статье рассматриваются вопросы финансирования и организации медицинских научных исследований в зарубежных странах. Авторами показано, что инновации в здравоохранении находятся в центре внимания правительства разных стран, ищущих пути достижения баланса между растущими расходами на здравоохранение, доступностью и качеством медицинской помощи. При этом характеристики медицинских инноваций обязательно дополняются экспертными оценками эффективности и безопасности медицинских технологий, которые проводят специализированные организации. Анализ стратегий отдельных стран показывает, что в мире идет интенсивный поиск наиболее эффективных способов управления процессами организации и финансирования медицинских научных исследований.
Ключевые слова: инновации, научные исследования, здравоохранение.
Современный уровень развития науки и технологий во всем мире демонстрирует переход к постиндустриальному обществу, где основной ценностью становится знание. Новые технологии представляют огромные возможности для появления инновационных продуктов — новых видов товаров и услуг. В сфере здравоохранения только за последние 40 лет произошло несколько технологических скачков, основанных на новых знаниях: от парадигм медицинской химии и фармакологии 1960-1970-х годов, следствием которых стало производство антибиотиков и химических лекарственных средств, до создания технологии рекомбинантных ДНК, генетически модифицированных организмов и терапевтических биопрепаратов, а также геномики, которая может в скором времени привести к новым парадигмам в медицине или к медицине трех «П» (предсказательной, профилактической, персонализированной).
В.И. Перхов, Р.В. Стебунова, Д.С. Янкевич, Ю.Ю. Юркин, 2013 г.
Инновации в области медицины создаются преимущественно на стыке разных областей науки (биологии, компьютерных технологий, машиностроения и материаловедения) с совместным участием частных и государственных учреждений, с одновременным финансированием фундаментальных и прикладных исследований. В большинстве стран главными субъектами проведения и финансирования научно-исследовательской работы (НИР) являются правительства, что в основном связано со слабостью ресурсной поддержки этой деятельности со стороны предпринимательского сектора.
США
Фундаментальная наука в США всегда была в числе приоритетов государственной поддержки, но в последнее десятилетие ее бюджетное финансирование росло незначительно, и практически не менялось его распределение между областями наук и ведомствами. Однако последнее десятилетие может быть разбито на два неравных периода: докризисный (2000-2008 гг.), и период с момента принятия специальных законодательных актов, призванных бороться с кризисом (2009-2010 гг.).
В первый период (с 2000 по 2008 гг.) суммарные расходы на фундаментальные исследования в США из всех источников выросли на треть (в постоянных ценах), причем свой вклад в этот рост внесли все финансирующие науку стороны: государство, промышленность, университеты и бесприбыльные организации. Вместе с тем федеральное финансирование в относительном измерении несколько снизилось за счет роста долей университетов и бесприбыльного сектора. Расходы бизнеса возросли в постоянных ценах, однако в процентном отношении сократились с 19,3% в 2000 г. до 17,7% в 2008 г. при минимальном значении данного показателя в 2004 г. — 15,9%.
Поворотным моментом стало выступление Президента США Барака Обамы в Нацио-
нальной академии наук США 27 апреля 2009 г., в котором он уделил особое внимание фундаментальной науке, подчеркнув, что именно фундаментальные исследования являются источником новых продуктов и технологий: методов лечения, источников энергии, строительных материалов, новых продуктов питания и др. Тогда же Президент США предложил «Стимулирующий план», следствием которого стало принятие Закона «Об экономическом восстановлении и возобновлении инвестиций в Америку» (ARRA — the American Recovery and Reinvestment Act of 2009), предусматривающего существенное наращивание финансирования науки. Как позднее оказалось, проблемой было то, что дополнительные бюджетные средства выделялись только на два года.
Основную часть средств, выделенных по ARRA (всего дополнительно из федерального бюджета был выделен 21 млрд. долл.), планировалось распределить в 2009 г., с последующими доинвестициями в 2010 г. Главными получателями финансирования стали три ведомства: Национальный научный фонд (The National Science Foundation, далее NSF), Национальные институты здоровья (The National Institutes of Health, далее NIH) и NASA. Процесс расходования средств шел неравномерно: так, NSF еще в 2009 г. потратил около 80% средств по ARRA, Национальный институт стандартов и технологий (the National Institute of Standards and Technology, NISN) получил все средства в 2009 г., тогда как для NIH эта цифра составила около 48%.
NSF, в отличие от других организаций, финансирует преимущественно фундаментальную науку: в структуре его расходов на поддержку фундаментальных исследований приходится 91,6%. Для сравнения доля фундаментальных исследований в бюджете NIH составляет 53,9%.
Как следует из сравнения стратегических приоритетов NSF, принятых в 2005 и затем в 2011 г., акценты сместились на развитие связей между наукой и образованием, наукой и обществом, на усиление международных
1енеджер №~7
здравоохранения 2CD13
научных связей. При этом растущее значение придается эффективности работы самого Фонда. Руководство МБР планирует стать «образцовым» агентством за счет: 1) повышения квалификации управленческих кадров, которые должны обладать лидерскими качествами, нести персональную ответственность за принимаемые решения и работать в рамках строгой отчетности; 2) постоянного обучения работников Фонда новым навыкам и знаниям, что должно стать элементом внутренней культуры МБР; 3) стимулирования творческого потенциала чиновников МБР для повышения качества работы с клиентами.
Фонд поддерживает семь разных типов междисциплинарных центров, которые, если пытаться провести аналогию с российской практикой, можно с определенной долей условности назвать центрами коллективного пользования оборудованием. Число центров каждого типа сильно варьируется — от 29 центров материаловедения до 2 центров химических инноваций. Центры разных типов очень различаются как по своим характеристикам, так и по государственным подходам к их поддержке. Вместе с тем общим является то, что МБР оказывает им поддержку в течение длительного времени (как правило, два цикла по 5 лет каждый), и размер грантов ЫБР на инфраструктуру составляет от 2 до 5 млн. долл. в год. Фонд также поощряет кооперацию различных участников и организаций в рамках центров. Разнообразие и гибкость — это основа их будущей устойчивости.
Интерес представляет усредненная структура расходов центров. Как правило, собственно на закупку нового оборудования направляется около 12% средств ЫБР, 11% — на образовательную деятельность в рамках центра, 5-6% — на трансфер технологий, 1-3% — на административные расходы и заработную плату директора центра. Основные же средства — 60-65% — расходуются на заработную плату студентов, аспирантов, постдоков, работающих в центре, и отчасти — на заработную плату уни-
верситетских профессоров. Относительно скромные расходы на закупку оборудования связаны с тем, что центры, как правило, создаются на базе тех университетов, где уже есть современная материальная база. Формирование же на ее основе центров является стимулом к развитию новых направлений исследований, партнерств и даже изменению менталитета (от индивидуализма отдельных профессоров и лабораторий к сотрудничеству между ними).
ЫБР проводит периодический мониторинг работы Центров, но эта процедура не имеет ничего общего с заполнением многочисленных форм и подсчетом большого числа индикаторов. Количественных индикаторов немного, основная оценка — экспертная, неформальная. При этом трактовка количественных показателей происходит в контексте специализации и прочих особенностей центра, поэтому поддержку получают самые разные центры — небольшие и крупные, моно- и междисциплинарные. Это создает необходимую гибкость системе материальной поддержки науки.
По опросам американских исследователей, которые были профинансированы государством (по линии Национальных институтов здоровья), 15,5% из них ощутили давление в части изменения дизайна, методологии или результатов своих исследований в связи с внешним источником финансирования.
Отсюда вытекает высокая актуальность преимущественно государственной поддержки медицинских и биомедицинских научных исследований ввиду их высокой социальной значимости даже в ситуации кажущейся достаточности средств из различных источников. Сроки государственной поддержки проектов в области фундаментальных исследований, как правило, длительные — не менее 3-5 лет, а для инфраструктурных проектов — до 10 лет. Дополнительным преимуществом спонсируемых правительствами исследований является то, что результаты являются общественным достоянием, тогда как резуль-
таты частных исследовании находятся под контролем ограниченной группы пользователей. Следовательно, спонсируемые правительством исследования могут привести к массовым совместным проектам, которые выходят за рамки изолированных частных исследованиИ, и потенциально приводят к более значимому общественно полезному результату, что наиболее актуально в такоИ области знаниИ, как медицина.
Финансирование НИОКР в вопросах лекарственного обеспечения осуществляется во многом частными компаниями — фармацевтическими, биотехнологическими и другими. Практически все инновационные препараты, медицинские устройства изобретаются бизнесом. Такую науку во многом можно назвать «частноИ». В США возник такоИ социальный финансовый институт, как «бизнес-ангелы». Это понятие появилось в Соединенных Штатах. Последнее десятилетие этот институт получил массовое развитие и в Европе. Хотя точное число людеИ, вкладывающих свои деньги в поддержку перспективных проектов на ранних стадиях развития, неизвестно по причине анонимности инвестициИ, эксперты оценивают количество активных бизнес-ангелов в Европе в 125 тысяч человек, а потенциальных — более миллиона. Обычно подобным образом вкладывают свои деньги либо предприниматели, либо топ-менеджеры больших компаниИ. Считается, что они инвестируют в развитие чужих компаниИ от 10 тысяч до миллиона долларов, что составляет обычно от 5 до 20% имеющихся у них средств. Как правило, при этом инвесторы не претендуют на контрольныИ пакет акциИ финансируемоИ компании. Но хотят участвовать в управлении, дабы уменьшить риск капиталовложениИ и помочь компании быстрее развиваться. Обычно их доля составляет от 25 до 49%. Бизнес-ангелы вкладывают деньги для того, чтобы через 3-5 лет продать свою долю в компании по более высокоИ цене. Потому они заинтересованы в реинвестировании прибыли в развитие. Кроме того, эти люди привносят в
компанию своИ предпринимательскиИ опыт и связи, чего у начинающих бизнесменов из научноИ среды изначально нет.
Академии наук в большинстве стран Цен-тральноИ Европы были образованы преимущественно в XIX веке для защиты интересов ученых (академиков) и образовали различные научные институты в разных областях науки. Академии сохранили важные организационные связи и силу во второИ половине XX века в бывших коммунистических странах, но в последние 2 десятилетия теряют свое значение. В некоторых странах академии осуществляют контроль за запуском важных научных проектов, включая рамочные программы ЕС, и предоставляют экспертные научные консультации. Медицинская наука в ЕС развивается преимущественно в вузовском секторе.
Германия
Научные исследования в Германии проводятся в университетах, неуниверситетских ВУЗах, частных компаниях и учреждениях, финансируемых федеральным или земельным правительством. В Германии насчитывается около 750 финансируемых государством научно-исследовательских институтов. Кроме них, существуют центры НИОКР (научно-исследовательские и опытно-конструкторские разработки) в частных компаниях.
В 2010 г. валовые внутренние расходы Германии на НИОКР в целом составили 69,9 млрд. евро, из которых более двух тре-теИ — государственные расходы. Около 30% в общем объеме финансирования составила доля федерального и земельных правительств и 4% — доля иностранных инвестициИ. Пропорции государственного и частного финансирования различаются в зависимости от типа учреждения и исследования (фундамен-тальныИ или прикладноИ). Бюджет на исследования в медицинскоИ сфере составил 5,5 млрд. евро на период 2011-2014 гг. Университеты Германии предлагают широкиИ спектр исследованиИ, включая фундамен-
1енеджер №~7
здравоохранения 2013
тальные, прикладные исследования и экспериментальные разработки. 32% исследователей занимаются естественными науками, 29% — гуманитарными и социальными науками, 22% — техническими науками, 14% — медицинской и 3% — сельскохозяйственной науками. В 2010 году валовые внутренние расходы на НИОКР в университетах Германии в целом составили 12,7 млрд. евро и на 81,4% были представлены государственным бюджетом, на 14,3% — отраслью и на 4% — иностранным капиталом. Федеральные министерства Германии финансируют на НИОКР 41 федеральное ведомственное учреждение. Примером такого ведомственного учреждения является Институт Роберта Коха, ответственного за контроль над заболеваниями и их профилактику. НИОКР в ведомственных учреждениях на 100% финансируется государством. Бюджет на НИОКР на 2012 г. составил приблизительно 828 млн. евро. Более 160 НИИ финансируются бюджетом земель, который в 2009 году составил около 264 млн. евро на НИОКР.
Самая большая научная организация Германии — это Общество им. Гельмгольца, которое включает 18 исследовательских центров с бюджетом около 3,4 млрд. евро (около двух третей финансируются федеральным и земельными правительствами в соотношении 9:1). Общество проводит исследования в 6 областях, включая здравоохранение. Академии наук в Германии преимущественно консультируют государство и общество по общим и частным вопросам науки.
Швеция
Несмотря на свои небольшие размеры, Швеция является мировым лидером в некоторых областях медицинской науки (например, неврологии), а также занимает первые места по числу научных публикаций, доле занятых в НИОКР и числу патентов. 3,6% ВВП идет на финансирование НИОКР, причем около 75% финансируется отраслью. Соответственно государственное финансирование составля-
ет менее 1% ВВП. Государственный бюджет выделяется высшим учебным учреждениям напрямую в виде грантов при помощи исследовательских советов и отраслевых научных институтов. Министр высшего образования и исследований Швеции несет ответственность за координацию стратегии научных исследований. В большей степени финансируемые государством научные исследования в Швеции проводятся в ВУЗовском секторе. Исследовательские институты составляют гораздо меньшую долю, что отличает Швецию от других стран.
Ведущим институтом в медицинской науке является Каролинский медицинский университет в Стокгольме, на долю которого приходится 43% всех исследований в медицине в Швеции, с годовым бюджетом в 4452 млрд. шведских крон (около 514 млн. евро) в 2011 году, включая 1630 млрд. прямого государственного финансирования (около 37%) и 2822 млрд. внешнего финансирования от научных советов, окружных и муниципальных советов, фондов и бизнеса. Каролинский университет совместно с окружным советом Стокгольма организовал центры по определенным проблемам в медицине, для облегчения трансфера данных фундаментальной науки в клиническое применение.
В Европейском Союзе (ЕС) широко распространенным способом финансирования научных исследований является грантовая поддержка. Процесс написания грантов и предоставления предложений является довольно деликатным процессом как для дающей, так и для и получающей стороны: грантодатель выбирает исследования, которые лучше всего соответствует его научным принципам, грантополучатель хочет применить полученные средства для актуальных и перспективных для него исследований. В ЕС Европейской комиссией учрежден Европейский научный совет, который обеспечивает конкурентное финансирование для индивидуальных исследователей. Большинство университетов имеют специальные структуры сер-
№У Менеджер
3013 '
здравоохранения
вис-услуг для облегчения взаимодействия между исследователем и агентствами или фондами, предоставляющими гранты.
В экономически развитых странах мира важное значение придается оценке новых технологий. В Европе и США уже давно существуют специализированные организации по оценке медицинских технологий, что повышает экономическую эффективность функционирования здравоохранения. Базовым методом оценки эффективности и безопасности медицинских технологий является систематический обзор литературы. Современные рекомендации по проведению систематических обзоров литературы включают Кокрановские руководства (основное руководство по лечебным и профилактическим вмешательствам и дополнительное руководство по диагностическим тестам) и руководство Центра систематических обзоров и распространения информации Университета Йорка. С недавнего времени ведущие агентства по оценке медицинских технологий стали использовать также методы сетевого мета-анализа (networkmetа-апсЛуБ^).
Другим распространенным методом оценки медицинских технологий является анализ «затраты-эффективность» и его частный случай «затраты-полезность», в котором конечным результатом являются затраты на достижение одного добавочного года жизни с поправкой на качество (ОА1_У). Анализ «затраты-полезность» позволяет проводить сравнение в разных клинических областях, что облегчает принятие решений и определение приоритетов в финансировании технологии. Возможность такого сравнения затратной эффективности технологий привела к появлению концепции порога «готовности платить».
Несколько реже используемым методом оценки медицинских технологий является кли-нико-экономический анализ. В нескольких систематических обзорах, опубликованных в СосЬгапеНЬгагу в 2011 году, раскрыты кон-
фликты интересов в медицинских мета-анализах. Оказалось, что значительная часть испытаний проводилась исследователями или исследовательскими коллективами, имевшими финансовые связи с промышленными корпорациями. Еще одним методом исследования технологий является анализ «затраты-последствия», при котором отдельно представляются затраты и несколько наиболее значимых последствий использования технологии.
Подводя итог краткому рассмотрению особенностей поддержки фундаментальной науки в США и других странах, можно сделать общий вывод о том, что значимость инноваций для государственного сектора экономики увеличивается. Однако об инновационных процессах в отраслях, не ориентированных на рынок, к которым относится и медицина, известно все еще сравнительно мало.
Анализ зарубежного опыта финансирования и организации научных исследований в области здравоохранения позволяет также выделить несколько важных для России моментов:
1. Финансовая поддержка научных учреждений и коллективов считается важной функцией государства.
2. Сроки государственной поддержки проектов в области фундаментальных исследований достигают 10 лет, причем закупка оборудования не является центральной статьей расходов.
3. Оценка эффективности работы исследователей и научных учреждений дополняется оценкой эффективности работы ведомств, отвечающих за развитие фундаментальных исследований и их финансирование.
4. Количественные показатели работы научных учреждений и коллективов не абсолютизируются и обязательно дополняются экспертными оценками качества исследований, эффективности и безопасности медицинских технологий, основанных на новых знаниях и достижениях научно-технического прогресса.
1енеджер №~7
здравоохранения 2013
Литература
1. Стародубов В.И., Куракова Н.Г., Цветкова Л.А. Новые критерии результативности академической и вузовской медицинской науки в России//Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». — 2011. — № 2 (18).
2. VarkeyP., Horne A., BennetK.E. Innovation in healthcare: a primer//Am J Med Qual. — 2008. — №23. — P. 382-388.
3. Omachonu V.K., Einspruch N.G. Innovation in healthcare delivery systems: a conceptual framework//The Innovation Journal: The Public Sector Innovation Journal. — Vol 15 (1). — 2010. — article 2. www.innovation.cc (last accessed 02.12.2012).
4. www.scribd.com/doc/14704415/President-0bamas-Speech-at-the-National-Academy-of-Science-April-27-2009-TranscriptVideo.
5. National Institute of Science and Technology FY 2011 Budget in Brief. — NIST, 2011. — P. 122.
6. www.nih.gov (last accessed 02.12.2012).
7. Martinson B.C., Anderson M.S., De Vries R. Scientists behaving badly//Nature — 2005. — №435 (7043). — P. 737-738. doi:10.1038/435737a.PMID 15944677.
8. Conceicao С, McCarthy M. Public health research systems in the European union// Health Research Policy and Systems. — 2011. — № 9. — P. 38.
9. www.research-in-germany.de (last accessed 02.12.2012).
10. www.vr.se (last accessed 03.12.2012).
11. http://ki.se (last accessed 03.12.2012).
12. http://erc.europa.eu (last accessed 04.12.2012).
13. Gonzales E.G. External Funding and Tenure at Texas State University-San Marcos. — Texas State University. Applied Research Projects, 2009. — Paper 315. http://ecom-mons.txstate.edu/arp/315.
14. Robert A., Killoren Jr. Associate Vice President for Research, Office of Sponsored Programs, Penn State U, Fall 2005. From P. Lowry (2006) Assessing the Sponsored Research Office.
15. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 (updated March 2011). HigginsJPTGSe, editor: TheCochraneCollaboration. 2011.
16. Systematic reviews. CRD's guidance for undertaking reviews in health care: Center for Reviews and Dissemination. 2009.
17. Hoaglin D.C., Hawkins N., Jansen J.P., Scott D.A., Itzler R., Cappeiieri J.C., et al. Conducting indirect-treatment-comparison and network-meta-analysis studies: report of the ISPOR Task Force on Indirect Treatment Comparison Good Research Practices: part 2//ValueHealth. — 2011. — № 14 (4). — P. 429-437.
18. Jansen J.P., Fleurence R., Devine B., Itzler R., Barrett A., Hawkins N. et al. Interpreting indirect treatment comparisons and network meta-analysis for health care decision making: report of the ISPOR Task Force on Indirect Treatment Comparison Good Research Practices: part 1//Value Health. — 2011. — № 14 (4). — P. 417-428.
19. Simoens S. Health economic assessment: cost-effectiveness thresholds and other decision criteria//Int J Environ Res Public Health. — 2010. — №7(4). — P.1835-1840.
20. Alastair M, Gray P.M.C., Wolstenholme J.L., Wordsworth S. Applied Methods of Cost-effectiveness Analysis in Healthcare. — 2010. — 328 р.
№.7 Менеджер
3013 '
здравоохранения
21. Mclintosh E.P.C., Frew E, Louviere J. Applied Methods of Cost-Benefit Analysis in Health Care//Handbooks in Health Economic Evaluation. — 2010. — 288 p.
22. http://www.cochrane.org/news/blog/how-well-do-meta-analyses-disclose-con-flicts-interests-underlying-research-studies.
23. Mauskopf J., Walter J., Birt J., Bowman L., Copiey-Merriman C, Drummond M. Differences among formulary submission guidelines: implications for health technology assessment//Int J Tehnol Assess Health Care. — 2011. — №27(3). — P. 261-270.
UDC 614.2
Perkhov V.I., Stebunova R.V., Yankevich D.S., Yurkin Y.Y. Analysis of international experience of funding and
managing research and development in healthcare (Federal Research Institute for Health Care Organization and Information of the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow, Russia; Research center of neurology Russian academy of medical science, Moscow, Russia; Research-Practical Center of Medical Radiology, Moscow Department of Health care, Moscow, Russia)
Abstract. Healthcare in developed countries becomes the most productive and cited field of the world science. However little is known about innovative processes in the non-market oriented areas including medicine. This article deals with funding and managing research and development in medicine in foreign countries. The authors show that innovations in healthcare are the major focus of interest of foreign governments seeking for balance between cost-containment, quality and access to health care. Healthcare innovations assessment is necessarily accompanied with the expert evaluation of efficacy and safety of health technologies delivered by designated institutions. International policy analysis confirms that the search for the most effective management in organization and funding of healthcare research is of high priority in the world. Keywords: innovations, research and development, healthcare.
3дравоохранение-2013
МЕДРАБОТНИКАМ РАЗРЕШЕНО ДЕЖУРСТВО НА ДОМУ
июня Президент России Владимир Путин подписал Федеральный закон «О внесении изменений в ст. 350 Трудового кодекса Российской Федерации». В документе отмечается, что в целях реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в экстренной или неотложной форме медицинским работникам медицинских организаций с их согласия может устанавливаться дежурство на дому. Федеральный закон принят Госдумой 24 мая 2013 года и одобрен Советом Федерации 29 мая 2013 года.
Федеральным законом определяется, что дежурство на дому — это пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме).
Устанавливается также, что при учете времени, фактически отработанного медицинским работником медицинской организации, время дежурства на дому учитывается в размере одной второй часа рабочего времени за каждый час дежурства на дому.
Общая продолжительность рабочего времени медицинского работника с учетом времени дежурства на дому не должна превышать норму рабочего времени медработника за соответствующий период. Особенности режима работы и учета времени при осуществлении медработниками дежурств на дому устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения.
Источник: пресс-служба Президента РФ
1енеджер №У
здравоохранения 2CD13
