CC BY
72
широко применяться в амбулаторно-поликлинической практике стоматологических учреждений.
1. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / [под ред. В.М. Безрукова и Т.Г. Робустовой] - М. : Медицина, 2000.
2. Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи / А. А. Тимофеев. - К.: Червона Рута-Турс, 1999.
3. Скрипникова Т.П., Богашова Л.Я.,Шевченко И.Б., Хирургические методы лечения периодонтита в возрастном аспекте / Т. П. Скрипникова, Л. Я. Богашова, И. Б. Шевченко // - Полтава,1999.
4. Руководство по хирургической стоматологи / [под ред. А.И. Евдокимова] - М.; 1972.
5. Бернадский Ю.И. Основы хирургическкой стоматологи / Бернадский Ю.И. - К. : Здоров'я, 1983.
ОСОБЛИВОСТ1 ПЕРВИННО1 РЕПЛАНТАЦП ЗУБ1В ПРИ ХРОН1ЧНИХ ПЕРИОДОНТИТАХ В СТАДП ЗАГОСТРЕННЯI ГОСТРИХ ПЕР1ОСТИТАХ ЩЕЛЕП Скрипников П.Н., Сйхгорн Т.Ю., Коломieць С.В., Митько М.С.
Не зважаючи на значн досягнення в областi терапевтичноТ стоматологiï в останнiй час далеко не завжди i не при вах захворюваннях вдаеться зберегти зуби хворому. Iснуючi методи замiщення дефекпв зубних рядiв за низькоТ загальноТ доступностi зубного протезування, приводять до сниження жувальноТ функцiï, утворюють значний косметичний дефект, особливо у лиць молодого вку. Все це спонукало нас зайнятися питаннями первинноТ реплантацп зубiв при хронiчних перiодонтитах в стадп загострення i гострих перюститах щелеп.
Ключовi слова: реплантацiя, хiрургiчнi методи лiкування захворювань тканин перюдонту, перiостит.
FEATURES OF PRIMARY REPLANTATION OF TEETH AT CHRONIC PERYODONTITIS IN THE STAGE OF SHARPENING AND ACUTE PERYOSTITIS OF JAWS Skripnikov P.N., Eykhgorn T.Yu., Kolomiets S.V., Mit'ko M.S.
Not because of considerable achievements in the area of therapeutic stomatology in for some time past far not always and not at all of diseases it is succeeded to save teeth a patient. Existent methods of substituting for the defects of dental rows at low general availability of dental prothesing, result in decrease of masticatory function, form a considerable cosmetic defect, especially at the persons of young age. All this induced us to engage in the questions of primary replantation of teeth at chronic peruodontitis in the stage of sharpening and acute peryostitis of jaws.
Keywords: replantation, surgical methods of treatment of diseases of peryodontic tissues, periostitis.
УДК 616-089.5-036.88:001.8:725.5
АНАЛ1З ВЗАеМОЗВ'ЯЗКУ АНЕСТЕЗ1ОЛОГ1ЧНИХ ФАКТОР1В I ЛЕТАЛЬНОСТ1 У В1ДД1ЛЕННЯХ АНЕСТЕЗЮЛОГП ТА 1НТЕНСИВНО1 ТЕРАПП ОБЛАСНИХ Л1КАРЕНЬ
УКРА1НИ
Анестезюлопя е важливою частиною системи охорони здоров'я. Концептуально, функцюнальы можливостi служби анестезюлогп лiкувального закладу визначаються трьома групами факторiв: «людьми, мiсцем i продуктом» [1]. Люди - це персонал структурних пщрозд^в служби; вЫ в^^зняеться кiлькiстю, складом (лiкарi-ординатори, спiвробiтники кафедр, медсестри-анестезисти), квалiфiкацiйними характеристиками та оргаыза^ею. Мiсце включае фiзичну iнфраструктуру, парк анестезюлопчного i допомiжного обладнання та технологи (анестезюлопчы, монiторинговi, ресусцитацiйнi та Ы.). Пiд продуктом розумiють сукупнють анестезiологiчних послуг, якi може запропонувати служба анестезюлогп; вiн характеризуеться спектром анестезм (загальнi, регiональнi, поеднанi), Тх кiлькiстю та якiстю.
1снуе очевидний взаемний зв'язок, або Ha6ip внутрiшнiх впл^в, Mix людьми, мюцем та продуктом. Так, анестезп', що пропонуються (продукт), залежать вщ наявних матерiально -техычних та технологiчних можливостей (мюця) i вiд пiдготовленостi та досвщу персоналу (людський фактор).
В закордоннм науковiй медичнiй лiтературi iснуе велика ктькють публiкацiй, в яких аналiзуеться вплив рiзних внутрiшньолiкарняних чинникiв на кiнцевi результати лiкування, зокрема, на летальнють у вiддiленнях Ытенсивно!' терапп' (BIT). P. Pronovost зi ствавторами у своему систематичному оглядi роб^, присвячених зв'язку характеристик лiкарського персоналу i результат дiяльностi BIT, показали, що BIT, укомплектовав iнтенсивiстами (на вщмЫу вiд BIT, укомплектованих не Ытенсивютами), мають не тiльки нижчий рiвень летальностi, але й бтьш ефективне використання ресурсiв [2]. W. Tarnow-Mordi зi спiвавторами дослiдили роль середнього медичного персоналу у BIT i показали зв'язок мiж госттальною летальнютю та рiвнем навантаження на персонал BIT, довiвши, що ймовiрнiсть летального наслiдку у BIT е значно вищою в перiод пково!' зайнятостi медсестер, коли вони перевантажен роботою [3]. B. G. Carr зi спiвавторами на основi ретроспективного аналiзу бази даних, зiбраноï з велико!' нацюнально-репрезентативно!' вибiрки лкарень США (близько 1000 закладiв), щентифкували госпiтальнi фактори, що впливають на показник виживання па^ен^в пiсля зупинки серця, продемонструвавши нижчий рiвень летальност у великих, мiських та клУчних госпiталях у порiвняннi з малими, стьськими та неклiнiчними [4]. C. Goldfrad i K. Rowan продемонстрували, що передчасна виписка па^ен^в з BIT в ычний час у зв'язку з перевантаженням лiжок призводить до значно вищо!' госттально!' летальност [5]. Зустрiчаються також роботи, в яких аналiзуеться вплив позалiкарняних факторiв на показники летальностi. Tак, E. Sacanella зi спiвавторами в своему проспективному обсервацмному дослiдженнi когорти оаб похилого вiку, якi були виписан з BIT терапевтичного профiлю, показали наявнють зв'язку мiж рiвнем вщдалено!' смертностi й преморбiдним (догоспiтальним) показником якост життя цих людей, що оцЫювався за спецiальною стандартизованою шкалою [6]. Але публкацм, в яких би аналiзувався взаемний зв'язок анестезюлопчних факторiв i кiнцевих результатiв лкування, дуже мало.
B Укра!н подiбних дослiджень взаемозв'язку описаних вище трьох груп факторiв («люди, мiсце, продукт») та !'х впливу на кiнцевi результати лiкування у BIT в масштабi цто!' кра!'ни ранiше не проводилось. Tак як в Укра!н такi двi складнi служби, як анестезюлопя та iнтенсивна терапiя (AIT), об'еднан в едину, i бтьшють пацiентiв хiрургiчного профiлю пiсля складних операцмних втручань госпiталiзуеться у вщдтення анестезюлогГннтенсивно!' терапп' (BAIT), одним з Ытегральних показникiв ефективностi функцiонування ^е!' багатофакторно!' системи в цiлому й анестезюлопчно!' ïi складово!', зокрема, може слугувати рiвень летальностi у BAIT.
Метою роботи було дослщження взаемозв'язюв мiж анестезiологiчними чинниками i летальнютю в BAIT обласних лкарень Укра'ши та iдентифiкувати тi анестезiологiчнi фактори, що асоцюються зi збiльшенням летальность
Об'ект i методи дослiдження. B Укра!н структура та дiяльнiсть служби анестезюлогп' та Ытенсивно!' терапп' регулюеться Наказом МОЗ № 303 вщ 08.05.1997 року «Про регламентацiю дiяльностi анестезюлопчно!' служби Укра!'ни», згiдно з яким в обласних i республканських лкарнях для дорослих незалежно вщ !'х потужностi основним структурним пщроздтом служби е «вщдтення анестезюлогп' з лiжками для Ытенсивно!' терапп'» (BAIT). Для лкарень меншо!' потужностi цим Наказом передбачено створення й Ыших структурних пiдроздiлiв служби анестезюлогп' : вщдтень анестезюлогп' без лiжок для IT (вщ 4 ставок лiкарiв-анестезiологiв) та анестезiологiчних груп (до 3 ставок лiкарiв-анестезiологiв).
Для аналiзу анестезюлопчних госптальних факторiв, що можуть асоцюватися з рiвнем летальностi у BAIT, були використан данi дослiдження ресурсно!' бази та показниюв дiяльностi служби AIT обласних лкарень. B розроблених авторами уыфкованих звiтних формах мютилися питання, що охоплювали всi аспекти функцюнування служби AIT: кадрове забезпечення (укомплектованють медичним персоналом, квалiфiкацiйнi характеристики лiкарiв-анестезiологiв, наявнiсть профтьно!' кафедри на базi вiддiлення), структурну органiзацiю ^жковий фонд вiддiлень, наявнiсть кiмнат пюлянаркозного спостереження), матерiально-технiчну базу (характеристику наркозно-дихально!' апаратури, монiторингового обладнання, дозаторiв лкарських речовин, спецiального обладнання для зiгрiвання хворих
пщ час операцм та апаратури для моыторингу глибини м'язевоТ релаксацiТ), кiлькiснi та якюш показники дiяльностi (кiлькiсть та структуру анестезм, застосування новiтнiх низькопотокових анестезюлопчних технологiй i сучасних iнгаляцiйних анестетиюв). Для обробки i систематизацiТ даних в електронн таблицi, що складали основу зв^них форм, були закладен комп'ютернi програми для автоматичного пщрахунку сумарних показникiв. Звiтнi форми для вах обласних лiкарень були побудован за единою схемою. Показники дiяльностi представленi за 2007 рiк.
Всього проаналiзовано 25 звiтiв з обласних лкарень для дорослих i один - з КримськоТ республiканськоТ установи «КлУчна лiкарня iм. М.О. Семашка». Аналiзом охоплено 43 структурнi пщроздти служби анестезiологiТ-iнтенсивноТ терапiТ цих лкарень. В дослiдження не включенi терапевтичн та вузькопрофiльнi вiддiлення iнтенсивноТ терапп, що не задiянi в наданнi анестезiологiчноТ допомоги. Основним референтним показником для проведення аналiзу був обраний середнм рiвень летальностi у ВА1Т обласних лiкарень як iнтегральний показник ефективност функцiонування ваеТ служби анестезюлогГннтенсивноТ терапiТ та якостi надання медичноТ допомоги реанiмацiйним хворим.
Результати дослщження представленi середнiм значенням, середньоквадратичним вщхиленням (СКВ) та довiрчими iнтервалами (Д1). Аналiз взаемозв'язку анестезiологiчних чинникiв i летальностi у ВА1Т проведений за допомогою розрахунку коефiцiентiв спiввiдношення шанав (КСШ). Оцiнка достовiрностi мiж показниками проведена за критерiем Ст'юдента.
Результати дослщження та Тх обговорення. Як показало дослiдження, служба анесте-зюлогп обласних лiкарень УкраТни на сучасному етап представлена 43 структурними пщроздтами, з яких 33 - вщдтення анесгезюлоги з лiжками для 1Т (11 вiддiлень - з юльюстю лiжок 6-11, 22 - з юльюстю лiжок 12 та бтьше), 7 -вiддiлення анесгезюлоги без лiжок 1Т (в Донецькiй, Запорiзькiй, КиТвськiй, Луганськiй та Харкiвськiй обласних лкарнях) та 3 -анестезiологiчнi групи (в Рiвненськiй та Чернiгiвськiй обласних лкарнях). Кiлькiсть лiжок в ВА1Т обласних лкарень коливаеться в широких межах i в середньому складае 12,69 (СКВ 5,27).
В 33 ВА1Т пролковано 33 455 хворих, з яких 4 117 па^ен^в померло. Середня летальнють склала 13,7 % з широкими коливаннями за адмУстративними територiями УкраТни (рис.1). Цiкаво, що середня летальнють у ВА1Т обласних лкарень УкраТни майже не в^^зняеться вiд середньоТ летальностi у В1Т США (13%), де ця статистика, враховуючи масштаб краТни, трансформуеться в 600 000 щорiчних смертей [1].
Для з'ясування можливоТ ролi в летальност тих госпiтальних факторiв, що пов'язан з анестезiологiчною складовою дiяльностi служби А1Т, вони були розподтеы на три групи у вщповщност з описаною вище парадигмою («люди, мюце, продукт»).
До першоТ групи анестезюлопчних чинниюв («люди»), можливий зв'язок яких з летальыстю в ВА1Т був дослiджений, були вiднесенi: укомплектовался персоналом, квалiфiкацiйна характеристика лiкарiв та статус вщдтення як кпУчноТ бази для профтьноТ кафедри. Вивчення кадрового потен^алу обласних лiкарень УкраТни показало, що по 43 структурних пщроздтах служби анестезiологiТ середня укомплектованiсть медсестрами (сумарно анестезистками та палатними) i лiкарями-анестезiологами складае, вiдповiдно, 89,26±0,93% та 86,35±1,44%, а частка лiкарiв з першою та вищою квалiфiкацiйними категорiями - 68,54±1,94%. З 43 включених в дослiдження пiдроздiлiв обласних лкарень кпiнiчними базами для профiльних кафедр е 17. Для аналiзу взаемозв'язку людських чинниюв з летальнiстю були вибраы наступнi Тх референтнi значення: 1) рiвень укомплектованостi лiкарями-анестезiологами менше 75% (пщрозд^в з таким рiвнем укомплектованостi лiкарями-анестезiологами в обласних лкарнях дев'ять); 2) рiвень укомплектованостi медсестрами менше 75% (пщрозд^в з таким рiвнем укомплектованостi медсестрами в обласних лкарнях шiсть); 3) питома вага лiкарiв-анестезiологiв з першою або вищою квалiфiкацiйними категорiями в штал пiдроздiлу менше 50% (пiдроздiлiв з такими показниками квалiфiкацiйноТ характеристики лiкарiв-анестезiологiв в обласних лiкарнях п'ять); 4) вщсутнють профiльноТ кафедри на базi вiддiлення (таких пiдроздiлiв шiстнадцять) (рис.2).
Аналiз цiеТ групи анестезiологiчних факторiв показав наявнiсть найбiльшого взаемозв'язку мiж рiвнем летальностi та укомплектованiстю середым медичним персоналом менше 75% (КСШ 4,44; 95% Д1 3,12-5,77, р<0,05). Очевидно, що надмiрна зайнятiсть i перевантаження роботою медсестер в таких вщдтеннях вiдображаеться на кiлькостi
помилок та якост надання медично!' допомоги, збтьшення летальност в ВА1Т.
це в юнцевому пiдсумку призводить до
Рис. 1. Летальнють у ВА1Т обласних лкарень Укра'ши (%)
Ц 2.18
Ц 1.66
Ц 0.71
Показники Укомплектованють Укомплектованють Частка л1кар1в з 1 та Вщсутнють
л1карями менше 75% медсестрами менше 75% вищою категор1ями менше 50% профильно!' кафедри
5% 0,5 3,12 1,53 1,16
КСШ 0,71 4,44 2,18 1,66
95% 0,92 5,77 2,83 2,16
Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Рис. 2. Взаемозв'язок м1ж летальн1стю в ВА1Т та кадровим забезпеченням ВА1Т обласних лкарень
Укра'ши
Що стосуеться лкарсько!' ланки анестезюлопчно!' служби, то дослщженням не встановлено взаемозв'язку мiж летальнютю та укомплектованию служби анестезюлогп' лкарями-анестезюлогами менше 75% (КСШ 0,71; 95% Д1 0,5-0,92, р>0,05), але, натомють, продемонстровано наявнiсть достовiрноï асо^ацп мiж рiвнем летальностi та квалiфi-
кацмними характеристиками лiкарiв, а саме низькою (менше 50%) питомою вагою лiкарiв з першою та вищою квалiфiкацiйними категорiями i, вiдповiдно, високою (бiльше 50%) часткою недостатньо досвiдчених лiкарiв без категорп або з другою категорieю (КСШ 2,18; 95% Д1 1,53-2,83, р<0,05). Дослiдження показало також наявнiсть достовiрного, хоча i меншого, взаемозв'язку мiж рiвнем летальностi та вiдсутнiстю профтьних кафедр на базi пiдроздiлiв служби анестезюлоги (КСШ 1,66; 95% Д1 1,16-2,16, р<0,05). Цей факт пщтверджуе позитивну роль академiчноT ланки в пщвищены якостi надання медичноТ допомоги та зниженн летальностi в ВА1Т за рахунок запровадження передових знань i новiтнiх технологiй у практику А1Т, а також керiвництва лкувально^агностичним процесом. Отже, отриманi результати свщчать, що недостатня укомплектованiсть лiкарень медсестрами та недостатнм професiйний рiвень лiкарiв-анестезiологiв е найважливiшими людськими анестезiологiчними факторами, що асоцюються зi збiльшенням летальност в ВА1Т; профiльнi кафедри в ВА1Т обласних лiкарень УкраТни в^фграють у зменшеннi летальностi меншу роль.
До другоТ групи анестезiологiчних факторiв («мюце»), роль яких в летальност у ВА1Т обласних лiкарень була з'ясована, ввiйшли чинники, що характеризують особливостi фiзичноT iнфраструктури вiддiлень та Тх матерiально-технiчну й технологiчну базу.
До анестезюлопчних чинникiв фiзичноT Ыфраструктури, якi, на нашу думку, могли бути факторами ризику у збтьшены летальности були вiднесенi: 1) ктькють лiжок 1Т у вiддiленнi 12 та бтьше; 2) вiдокремленiсть анестезюлопчноТ служби вiд служби 1Т; 3) вщсутнють палати пiслянаркозного спостереження - так званоТ «recovery room» (за термЫолопею, прийнятою в Великобритании або «PACU - postanaesthesia care unit» (за термЫолопею, прийнятою в США). Результати аналiзу засвiдчили наявнiсть достовiрноT асо^аци мiж рiвнем летальностi та вщсутнютю палати пiслянаркозного спостереження за патентами (КСШ 6,87; 95% Д1 4,65-9,09, р<0,01) (рис.3).
Щ 6,07
■ 2.00
Ц 0.66
о
Показники Ктькють лiжок в ВА1Т 12 та бтьше Вщокремленють служби анестезюлоги Вщсутнють палати пюлянаркозного спостереження
5% 0,46 1,01 4,65
КСШ 0,66 2,00 6,87
95% 0,86 1,85 9,09
Р <0,05 <0,05 <0,01
Рис. 3. Взаемозв'язок мiж летальнiстю в ВА1Т та iнфраструктурою служби А1Т обласних лiкарень УкраТни
Таким чином, реоргаыза^я «мюця», а саме запровадження палат пюлянаркозного спостереження у вщповщност з досвiдом розвинених краТн, е одним з ключових анестезюлопчних факторiв зменшення летальностi в ВА1Т. Наступним за значущютю органiзацiйно-структурним фактором, який суттево впливае на збтьшення летальност в ВА1Т, виявилося вiдокремлення служби анестезюлоги вщ служби 1Т (КСШ 2,0; 95% Д1 1,01 -1,85, р<0,05). Очевидно, при роз'еднанн цих служб втрачаеться послiдовнiсть та наступнють у роботi анестезiолога та лкарячнтенсивюта. На нашу думку, Ышим поясненням зв'язку мiж рiвнем летальност i роз'еднанням служб анестезiологiT та ЫтенсивноТ терапи може бути те, що профеайний рiвень лiкарiв-анестезiологiв, долучених до анестезюлопчноТ дiяльностi, е вищим, ыж квалiфiкацiя спецiалiстiв палат 1Т, не задiяних в операцiйних. Отже, отриман результати свiдчать про негативний вплив такоТ органiзацiйноT практики на летальнють в ВА1Т i недоцтьнють роз'еднання цих двох служб. Що стосуеться об'ему лiжкового фонду ВА1Т обласних лiкарень, то ми не отримали достовiрних асоцiацiй мiж збтьшенням кiлькостi лiжок понад 12 та летальнютю у ВА1Т (КСШ 0,66; 95% Д1 0,46-0,86, р>0,05) i пояснюемо це досить високою однорщнютю нашоТ вибiрки лiкувальних закладiв в контекстi контингентiв хворих та спектру медичних послуг.
До анecтeзiологiчниx фактоpiв, що xаpактepизyють матepiально-тexнiчнy й тexнологiчнy базy cлyжби анecтeзiологiï i можуть впливати на кiнцeвi peзyльтати лiкyвання в BAIT, були вiднeceнi показники забeзпeчeння pобочого мicця анecтeзiолога базовим (наpкозно-диxальний апаpат, монiтоp патента, дозатоp лiкаpcькиx peчовин) та допомiжним (апаpатypа для зiгpiвання xвоpиx пщ чаc опepацiй, cтимyлятоpи пepифepичниx нepвiв для контpолю мiоpeлакcацiï) анecтeзiологiчним обладнанням. В наших попepeднix pоботаx показано, що в пepepаxyнкy на 1 опepацiйний cтiл (тобто на 1 pобочe мicцe анecтeзiолога) piвeнь оcнащeння облаcниx лiкаpeнь дiючим обладнанням в cepeдньомy по Укpаïнi cкладае: наpкозно-диxальними апаpатами ycix клаciв та вкових гpyп - G,99 (СКВ G,41) одиницi, наpкозно-диxальними апаpатами вiком до Ю pокiв - G,35 (СКВ G,24) одиницi, полiфyнкцiональними монiтоpами - G,22 (СКВ G,2G) одиницi, дозатоpами лiкаpcькиx peчовин - G,17 (СКВ G,17) одиницi. Biдзначeно виcокий piвeнь диcпepciï цих показникiв за адмiнicтpативними тepитоpiями Укpаïни.
■ 1С
■ 4,0
■ 2,4 ■ 2,4
■ 0 62 ■ 0,7 ■ 0,87
1 0,44
о
Показники Ктькють НДA iv^me G,99 на 1 ог^. cтiл Ктькють НДA мeншe G,5G на 1 огep. cтiл Ктькють НДA вком до 1G pокiв мeншe G,33 на 1 огep. cтiл Biдcyт-нють НДA виcокого кпаcy для низькопо-токовоТ анecтeзiï Ктькють монiтоpiв мeншe G,22 на 1 опep. cтiл Вдоут-нicть монiтоpiв Ктькють дозатоpiв мeншe G,17 на 1 опep. cтiл
5% 0,42 1,63 0,30 3,05 0,47 1,62 0,59
КСШ 0,62 2,4 0,44 4,5 0,7 2,4 0,87
95% 0,82 3,17 0,58 5,95 0,92 3,17 1,16
p <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05
Пpимiтка: НДA - наpкозно-диxальний апаpат.
pmc. 4. Взаемозв'язок мiж лeтальнicтю в BAIT та оcнащeнicтю cлyжби анecтeзiологiï обла^их лiкаpeнь
Укpаïни
Що cтоcyетьcя Ышого анecтeзiологiчного обладнання, то нами пpодeмонcтpовано низький piвeнь його запpоваджeння в клУчну пpактикy вcix лiкyвальниx закладiв Укpаïни, зокpeма, повну вiдcyтнicть наpкозно-диxальноï апаpатypи виcокого клаcy для Ыгаляцмно!' низькопотоковоï анecтeзiï галогeнiзованими анecтeтиками в 12 обла^их лiкаpняx, апаpатypи для зiгpiвання xвоpиx пiд чаc опepацiй - в 13, cтимyлятоpiв пepифepичниx нepвiв для монiтоpyвання глибини мiоpeлакcацiï - в 17. Для з^ування можливоï pолi в лeтальноcтi цих матepiально-тexнiчниx фактоpiв та доcлiджeння cили ïx взаемозв'язку з лeтальнicтю були пpийнятi наступи peфepeнтнi значeння piвнiв оcнащeння опepацiйниx пepeлiчeним вищe анecтeзiологiчним обладнанням: 1) оcнащeння наpкозно-дихальною апаpатypою ycix кпаав та вiковиx гpyп - мeншe G,99 та мeншe G,5G одиницi на 1 опepацiйний стт (облаcниx лiкаpeнь з таким piвнeм оcнащeння в Укpаïнi, вiдповiдно, чотиpнадцять i тpи); 2) оcнащeння наpкозно -дихальною апаpатypою вiком до 1Ü pокiв - мeншe G,35 одиницi на 1 опepацiйний стт (обла^их лiкаpeнь з таким piвнeм оcнащeння в Укpаïнi п'ятнадцять); 3) оcнащeння полiфyнкцiональними монiтоpами - мeншe G,22 одиницi на 1 опepацiйний cтiл (облаcниx лiкаpeнь з таким piвнeм оcнащeння в Укpаïнi п'ятнадцять); 4) оcнащeння дозатоpами лiкаpcькиx peчовин - мeншe G,17 одиницi на 1 опepацiйний cтiл (облаcниx лiкаpeнь з таким
рiвнем оснащення в УкраТн п'ятнадцять) (рис.4). Для анестезюлопчних машин високого класу, пристроТв для зiгрiвання хворих та стимуляторiв периферичних нервiв критерiем оцiнки взаемозв'язку з летальнютю вибрана повна вiдсутнiсть ^еТ апаратури в операцiйних.
Аналiз взаемозв'язку мiж рiвнем летальностi в ВА1Т та рiвнем оснащення операцiйних наркозно-дихальною апаратурою показав, що оснащення наркозно-дихальними апаратами на рiвнi менше 0,99 одиниц обладнання на 1 операцмний стт не грае ролi в пщвищены летальностi в ВА1Т (КСШ 0,62; 95% Д1 0,42-0,82, р>0,05). В той же час зменшення показника оснащення наркозно-дихальною апаратурою до рiвня менше 0,50 одиниц обладнання на 1 операцмний достовiрно асоцюеться зi збiльшенням летальностi (КСШ 2,4; 95% Д1 1,63-3,17, р<0,05). Слщ зазначити, що нами не знайдено достовiрного взаемозв'язку мiж рiвнем летальност та рiвнем оснащення новiшою (вком до 10 рокiв) наркозно-дихальною апаратурою нижче середнього (0,35 одиниц на 1 операцмний стiл) показника (КСШ 0,44; 95% Д1 0,30-0,58, р>0,05). Однак протилежнi данi отриман стосовно наркозного обладнання високого класу для низькопотоковоТ iнгаляцiйноT анестезiT, вщсутнють якого достовiрно пов'язана зi збтьшенням летальностi в ВА1Т (КСШ 4,5; 95%Д1 3,05-5,95, р<0,05). Можна зробити висновок, що запровадження нових анестезюлопчних технолопй мае перевагу перед використанням нового анестезюлопчного обладнання, яке працюе на старих технолопях, у зменшенн летальност в ВА1Т. Що стосуеться взаемозв'язку мiж рiвнем летальностi в ВА1Т та рiвнем оснащення операцмних монiторинговою апаратурою, то проведенi розрахунки свщчать про iснування такого взаемозв'язку у випадку 100% дефщиту в операцмних полiфункцiональних монiторiв (КСШ 2,4; 95% Д1 1,62-3,17, р<0,05) i про його вiдсутнiсть у випадку нав^ь невисокоТ (менше 0,22 на 1 операцмний стiл) оснащеностi операцмних цими засобами iнтраоперацiйного контролю за патентами (КСШ 0,7; 95% Д1 0,47-0,92, р<0,05). Цей суперечливий, на перший погляд, факт можна пояснити тим, що збтьшенню летальност в ВА1Т сприяють тiльки найскладнiшi i найважчi хiрургiчнi пацiенти з порушеними втальними функцiями, для iнтраоперацiйного анестезюлопчного забезпечення яких адекватний моыторинг е життево необхщним, тодi як для вах iнших пацiентiв, що оперуються, моыторинг в аспектi летальностi грае меншу роль. Так як частка нестабтьних па^ен^в вiдносно невисока, наявност навiть невеликоТ кiлькостi монiторiв, як правило, достатньо для забезпечення Ытраоперацмного моыторингового контролю за цим контингентом хворих. Для дозаторiв лiкарських речовин достовiрних асоцiацiй мiж рiвнем оснащення ними операцмних та рiвнем летальност в ВА1Т аналiзом не встановлено (КСШ 0,87; 95% Д1 0,59-1,16, р>0,05), тодi як для пристроТв для зiгрiвання хворих пiд час операцм (КСШ 1,63; 95% Д1 1,1-2,15, р<0,05) та для контролю мюрелаксацп (КСШ 2,0; 95%Д1 1,35-2,64, р<0,05) такий взаемозв'язок, хоч i незначний, виявлений.
Анестезюлопчними факторами третьоТ групи («продукт»), що були проаналiзованi в контекстi взаемозв'язку з летальнютю в ВА1Т, стали деяк характеристики анестезiологiчних послуг, як вiдрiзняються в окремих обласних лкарнях, а саме особливостi структури анестезм та доступнiсть закису азоту i сучасних iнгаляцiйних галогенiзованих анестетикiв iзофлурану та севофлурану. Проведене дослiдження структури анестезм в обласних лiкарнях УкраТни показало значне переважання методiв загальноТ анестези (75,40%) над регiональними (23,13%) та поеднаними (1,47%). Серед уах анестезм частка ендотрахеального наркозу з мюрелаксантами i ШВЛ в середньому склала 41,44% з коливаннями в окремих обласних лкарнях вiд 26,11% до 67,45%, а внутршньовенного наркозу без мюрелаксанлв i ШВЛ - в середньому 33,54% з коливаннями вщ 6,93% до 65,65%. Що стосуеться сучасних галогеызованих Ыгаляцмних анестетиюв, то, як встановлено дослiдженням, загальн анестези на Тх основi в УкраТы, на вiдмiну вiд розвинених краТн, не набули поширення i проводяться тiльки в чотирьох обласних лкарнях. З'ясувалося, що навiть таким розповсюдженим i дешевим негалогенiзованим Ыгаляцмним анестетиком як закис азоту забезпечено ттьки 12 (46,15%) обласних лкарень. Тому до характеристик анестезiологiчних послуг, яю, на нашу думку, могли мати взаемозв'язок з летальыстю в ВА1Т, ми вiднесли: 1) переважання ендотрахеального наркозу з мюрелаксантами i ШВЛ над внутршньовенним в структурi анестезiй; 2) переважання внутрiшньовенного наркозу без мюрелаксанлв i ШВЛ над ендотрахеальним в загальнм структурi анестезм; 3) повну вiдсутнiсть (i, значить, невикористання) закису азоту в лкувальному закладi; 4) повну вiдсутнiсть (i, значить, невикористання) iзофлурану та севофлурану в лкувальному закладi. Порiвняння перших двох факторiв в аспектi впливу на збтьшення летальностi в ВА1Т
продемонструвало наявысть незначного, але достовiрного зв'язку у випадку переважанням внутршньовенноТ анестезп в загальнм CTpyKTypi анестезiй (КСШ 1,66; 95%Д1 1,13-2,2, р<0,05) i вiдсутнiсть такого зв'язку у випадку переважання ендотрахеального наркозу в загальнм структурi анестезм (КСШ 0,3; 95%Д1 0,2-0,39, р>0,05), що, на нашу думку, свщчить про бiльшу надiйнiсть, керованiсть i безпеку для пацieнтiв ендотрахеального наркозу (рис. 5).
Ц 0.57
Щ -п 1 1.66 Ц D.S5
1 1 1 1 1
Показники Переважання Переважання Вщсутнють закису Вщсутнють
ендотрахеального внутршньовенного азоту в iзофлурану та
наркозу в структурi наркозу в структурi л^увальному севофлурану в
анестезш анестезш закг^ л^увальному закладi
5% 0,2 1,13 0,58 5,81
КСШ 0,3 1,66 0,85 8,57
95% 0,39 2,2 1,13 11,31
р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05
Рис. 5. Взаемозв'язок мiж летальнiстю в ВА1Т та структурою анестезш в обласних лкарнях УкраТни Дослiдженням двох iнших факторiв не виявлено достовiрного взаемозв'язку мiж збiльшенням летальностi в ВА1Т та вщсутнютю закису азоту в анестезюлопчнм практицi обласних лiкарень (КСШ 0,85; 95%Д1 0,58-1,13, р>0,05), але показано наявнють чiткоТ i достовiрноТ асо^ацп мiж збiльшенням летальностi i невикористанням для знеболення па^ен^в iзофлурану та севофлурану (КСШ 8,57; 95%Д1 5,81 -11,31), що, очевидно, пщтверджуе бтьшу безпеку для пацiентiв загальноТ анестезп на основi цих сучасних галогеызованих анестетикiв в порiвняннi з шшими засобами для наркозу, iнгаляцiйними та неЫгаляцмними. Таким чином, бiльш широке Тх запровадження у практику анестезюлогп може внести свiй вклад у зменшення летальностi в ВА1Т.
1. Дана робота представляе перший нацюнальний аналiз взаемозв'язку мiж анестезюлопчними факторами та летальнiстю в вщдтеннях анестезiологiТ-iнтенсивноТ терапiТ обласних лiкарень УкраТни.
2. 1дентифковано наступнi анестезiологiчнi чинники, що асоцюються зi збiльшенням летальност в ВА1Т обласних лiкарень (у порядку зменшення КСШ):
- вщсутнють в арсеналi служби анестезiологiТ цих лкувальних закладiв сучасних iнгаляцiйних анестетиюв iзофлурану та севофлурану (КСШ 8,57), палат пюлянаркозного спостереження за патентами (КСШ 6,87), наркозноТ апаратури високого класу для низькопотоковоТ iнгаляцiйноТ анестезп (КСШ 4,5), монiторiв в операцмних (КСШ 2,4), стимуляторiв периферичних нервiв для iнтраоперацiйного контролю глибини мюрелаксацп (КСШ 2,0), обладнання для зiгрiвання хворих пiд час операцiй (КСШ 1,63), а також низький - менше 0,50 одиниц на один операцмний стiл - рiвень оснащення операцмних наркозно-дихальною апаратурою (КСШ 2,4;);
- рiвень укомплектованостi структурних пщрозд^в служби анестезiологiТ середнiм медичним персоналом менше 75% (КСШ 4,44), частка в цих пщроздтах лiкарiв-анестезюлопв з I та вищою квалiфiкацiйними категорiями менше 50% (КСШ 2,18), неклУчний (без профiльноТ кафедри) статус ВА1Т (КСШ 1,66);
- вщокремлення служби iнтенсивноТ терапiТ вiд служби анестезюлоги (КСШ 2,0);
- переважання внутршньовенного наркозу без мюрелаксан^в i ШВЛ над ендотрахеальним з мюрелаксантами i ШВЛ в структурi анестезм (КСШ 1,66).
1. Mitchell P. F. Intensive care medicine in 10 years / P. F.Mitchell, P. M. Suter, W. J. Sibbald - SpringerVerlag Berlin Heidelberg New York, 2007. - 435 p.
2. Pronovost P. J. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill patients. A systematic review. / P. J. Pronovost, D. C. Angus, T. Dorman // JAMA. -2002. -Vol.288. -P.2151-2162.
3. Tarnow-Mordi W.O. Hospital mortality in relation to staff workload: a 4-year study in a adult intensive care unit / W. O.Tarnow-Mordi, C. Hau, A. Warden, A. J. Shearer // Lancet. - 2000. - Vol.356. - P.185-189.
4. Carr B.G. A national analysis of the relationship between hospital factors and post-cardiac arrest mortality / B. G.Carr, M. Goyal, R. A. Band // Intensive Care Med. - 2009. - Vol.35. - P.505-511.
5. Goldfrad C. Consequences of discharges from intensive care at night / C. Goldfrad., K. Rowan // Lancet. - 2000. - Vol.353. - P.1138-1142.
6. Sacanella E. Mortality in healthy elderly patients after ICU admission / E. Sacanella, J. M. Perez-Castejon // Intensive Care Med. - 2009. - Vol.35. - P.550-555.
АНАЛИЗ ВЗАИМОСВЯЗИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ЛЕТАЛЬНОСТИ В ОТДЕЛЕНИЯХ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОБЛАСТНЫХ БОЛЬНИЦ УКРАИНЫ Слабкий Г. А., Федосюк Р. Н., Ковалёва Е. М.
В статье представлены результаты исследования взаимосвязи между анестезиологическими факторами и летальностью в отделениях анестезиологии-интенсивной терапии областных больниц Украи-ны. Анализ проведен на основании расчета коэффициентов соотношения шансов (КСШ). Идентифицированы анестезиологические факторы, которые ассоциируются с увеличением летальности, среди которых отсутствие современных ингаляционных анестетиков изофлурана и севофлурана (КСШ 8,57), палат после-наркозного наблюдения за пациентами (КСШ 6,87), наркозной аппаратуры высокого класса для низкопоточной ингаляционной анестезии (КСШ 4,5) и уровень укомплектованности отделений анестезиологии-интенсивной терапии средним медицинским персоналом ниже 75% (КСШ 4,44) являются самыми важными.
Ключевые слова: областная больница, служба анестезиологии, отделение интенсивной терапии, летальность, анестезиологические факторы, коэффициент соотношения шансов.
УДК 616.315-007.254-053.4:615.36
ВПЛИВ ДАЛАРГ1НУ НА ФОРМУВАННЯ РУБЦЯ П1СЛЯ УРАНОСТАФ1ЛОПЛАСТИКИ
Вади розвитку щелепно-лицевоТ дтянки займають чтьне мюце в загальнм ктькосп уроджених вад людини i в останн роки простежуеться тенден^я до збтьшення Тх частоти [1, 2]. Встановлено, що нав^ь за умов бездоганно виконаноТ операцп в техычному аспект i загоювання рани пюля ураностафтопластики у деяких дтей виникають значн по площин рубщ як обумовлюють укорочення м'якого пщнебЫня, стримують рют верхньоТ щелепи. В свою чергу це перешкоджае формуванню мови та повноцЫнм функци пщнебшно-глоточного ктьця, що знижуе ефективнють реабттацмних заходiв у пюляоперацмному перiодi [3, 4].
У зв'язку з цим, в останнм час особистий Ытерес у дослщниюв викликае використання в комплексному лкуваны багатьох захворювань регуляторних пептидiв. Це пояснюеться тим, що вони мають вплив практично на кожну фiзiологiчну функцю оргаызму, в тому чи^ i на репаративн процеси в ран [5, 6, 7]. За даними л^ератури, формування i реоргаыза^я рубця
ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN ANESTHESIA-RELATED FACTORS AND MORTALITY IN INTENSIVE CARE UNITS OF
REGIONAL HOSPITALS OF UKRAINE SlabkiyG. O., Fedosyuk R. M., Kovalyova O.
In the article, results of the study of the relationship between various anesthesia-related factors and mortality in intensive care units of regional hospitals of Ukraine are given. Calculation of Odds Ratios (OR) is used to assess such a relationship. A number of anesthesia-related factors associated with increase in mortality has been identified, of which the lack of modern inhalation anesthetics isoflurane and sevoflurane (OR 8,57), recovery rooms (OR 6,87), and high-class anesthesia machines for low-flow inhalation anesthesia (OR 4,5), as well as the "below 75%" level of staffing the ICUs with nurses (OR 4,44) are the most important.
Key words: regional hospital, anesthesiology service, intensive care unit, mortality, anesthesia-related factors, odds ratio.
