CC BY
12
Технический успех составляет 70-100%, 12-месячная проходимость вены - 10-30%, рестеноз в среднем возникает через 7,6 мес. В случае повторных вмешательств кумулятивная проходимость может достигать 97% после 6 и 12 мес, 89% после 24 мес, 81% после 36 и 48 мес.
Также эндоваскулярные методы применяются в лечении аневризм АВФ (стент-графт), но обоснованность и эффективность данного вмешательства ставится под сомнение.
У больных с диффузным поражением центральных вен применяется гибридный метод формирования АВФ с помощью Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) Vascular Access Device.
Появляются разработки полностью эндоваскулярного формирования АВФ, такие как everlinQ endoAVF system (TVA Medical), Phraxis, Inc. (New Brighton, MN) и Caymus Medical (San Juan Capistrano, CA).
На сегодняшний день обоснованность, безопасность и эффективность рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения сосудистого доступа для гемодиализа подтверждена многочисленными исследованиями и эти методы широко используются во всем мире. В связи с ростом и старением гемодиализных пациентов в нашей стране необходимость развития данного направления является актуальной.
Современные методы эндоваскулярного лечения интракраниальных аневризм
Б.Б. Гегенава, А.Г. Осиев
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ),
Москва
Цель исследования: оценить возможности и преимущества использования современных методов эндо-васкулярной эмболизации интракраниальных аневризм.
Материал и методы. За период с 2015 г до начала 2016 г в отделении ангиографии МОНИКИ было выполнено 42 эмболизации аневризм сосудов головного мозга. Среди пациентов было 48% мужчин и 52% женщин. В 6 случаях выполнялась эмболизация со стент-ассис-тенцией, в 8 случаях - эмболизация с баллон-ассис-тенцией, в 2 случаях выполняли окклюзию аневризмы с применением потокоперенаправлящих стентов. Рентгенохирургические вмешательства производились на универсальном ангиографическом комплексе Philips AlluraXper FD 20 (Филипс) с использованием специальной трехмерной рабочей станции и пакета программного обеспечения.
Результаты. Эффективная окклюзия аневризм сосудов головного мозга была достигнута в 100% случаев, из них тотальная окклюзия аневризмы была достигнута в 60%, а субтотальная - в 40%.
Заключение. Современные методы эндоваскулярного лечения интракраниальных аневризм с применением баллон-ассистенции, стент-ассистенции и потокопере-направляющих стентов увеличивают показания к эндо-васкулярному лечению, при этом повышая эффективность и безопасность последнего.
Анализ структуры летальности больных, перенесших успешное чрескожное вмешательство на фоне повторного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
С.П. Гончаров, Е.Н. Остроумов, М.В. Пархоменко, Г.А. Нефедова, И.М. Кузьмина, А.М. Шкляров, Л.С. Коков
ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы", Москва
Цель исследования: изучить причины ранней возвратной ишемии миокарда, приведшей к смерти больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и элевацией сегмента ST на ЭКГ, после чрескожного вмешательства (ЧКВ) на инфаркт-связанной артерии.
Материал и методы. Проанализированы результаты клинических, инструментальных и патологоанатоми-ческих исследований 26 больных, перенесших ОИМ с элевацией сегмента ST на фоне многососудистого поражения коронарного русла и умерших в раннем госпитальном периоде после ангиографически успешного ЧКВ (из общего числа проведенных 1025 вмешательств) в период с 2014 по 2016 г
Результаты. Данные пациентов разделили на 2 группы. К 1-й группе отнесены 15 больных с возвратной ишемией, умерших от острой сердечной недостаточности после ангиографически успешного ЧКВ - 6 женщин, 9 мужчин, средний возраст 70 лет (max 90 лет, min 40 лет); средняя фракция выброса (ФВ) ЛЖ = 34% (max 50%, min 22%). В данной группе по патологоанатомиче-скому заключению преобладали локализации инфаркта миокарда (ИМ) по передней и переднеперегородочной областям. Площадь постинфарктного рубца составляла в среднем 22% (max 56%, min 10%) от площади левого желудочка (ЛЖ). Стенозирующие поражения артерий 1-го порядка захватывали в среднем 2 сосуда (max 3, min 1). Количество пораженных артерий 2-3-го порядка составило в среднем 2 сосуда (max 5, min 0). Соответственно среднее значение Syntax Score было 33 (max 48,5, min 19). Смерть наступала после ЧКВ в среднем на 2-е сутки (max 11, min 1).
Ко 2-й группе отнесены 11 больных, умерших в госпитальном периоде после ангиографически успешного ЧКВ, - 4 женщины, 7 мужчин, средний возраст 77 лет (max 88 лет, min 68 лет); средняя ФВ ЛЖ = 38% (max 55%, min 18%). По патологоанатомическому заключению в данной группе преобладала локализация ИМ по задней, заднебоковой и перегородочной областям. У 7 больных этой группы отсутствовали признаки постинфарктного рубца. У 4 больных выявлен постинфарктный рубец незначительного размера, составлявший в среднем 8% (max 10%, min 5%) площади ЛЖ. Количество пораженных артерий 1-го порядка в среднем 2 сосуда (max 3, min 0), артерий 2-3-го порядка в среднем 2 сосуда (max 4, min 0). Среднее значение Syntax Score было 28,5 (max 53, min 10). Во 2-ю группу отнесли пациентов с более выраженной исходной тяжестью нарушений гемодинамики и дыхания. Трое из них находились на искусственной вентиляции легких. У 1 пациента интра-коронарное вмешательство производили в условиях кардиогенного шока. В эту группу также вошел 1 больной с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения. У 5 больных в анамнезе тяжелая артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания. У 1 пациента произошел раз-
№ 48/49, 2017
рыв межжелудочковой перегородки. Смерть наступала после ЧКВ в среднем на 10-е сутки (max 40, min 1).
Обсуждение. Больные с повторным ИМ и подъемом сегмента ST, с многососудистым поражением коронарного русла, сниженной ФВ ЛЖ относятся к группе больных с высоким риском летальных осложнений в ближайшем периоде даже после успешной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Поэтому актуален анализ причин смерти у данной группы пациентов.
В нашем исследовании в группе больных, умерших от острой сердечной недостаточности несмотря на успешно выполненную реваскуляризацию миокарда в условиях ОИМ, отмечалась значительная площадь рубцовых очагов постинфарктного кардиосклероза, в среднем 22% (max 56%, min 10%) от площади ЛЖ.
По сравнению с этим у больных, умерших от ОИМ на фоне сопутствующих тяжелых сердечно-сосудистых
заболеваний, отмечались относительно небольшие очаги постинфарктного кардиосклероза (5-10%). Но у больных этой группы существенную роль в летальном исходе играли сопутствующие заболевания, которые отягощали течение ОИМ и раннего госпитального периода после, казалось бы, успешного ЧКВ.
Выводы. У больных, перенесших ИМ на фоне постинфарктного рубца большой площади, высока вероятность летального исхода из-за наличия многососудистого поражения и недостаточной массы активного миокарда, несмотря на технически успешное ЧКВ.
У больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями даже незначительный объем ИМ, без предшествовавших в анамнезе инфарктов и рубцов, но со значительными поражениями дисталь-ного русла, может приводить к смерти, несмотря на технически успешное ЧКВ.
Баллонная ангиопластика артерии-донора после трансплантации кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке
В.В. Деркач, И.М. Калитко, Ю.А. Полупан, Т.Г. Манджгаладзе, Д.В. Кочагин ООО "Клиника инновационной хирургии", г. Клин, Московская область
В структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности людей трудоспособного возраста роль критической ишемии нижних конечностей нельзя переоценить. Отказ от лечения таких больных во многих центрах страны обусловлен не только сложностью выполнения сосудистой реконструкции, но и тяжестью трофических нарушений голени и стопы. Основными проблемами лечения пациентов с гангреной стопы являются неудовлетворительное состояние дистального артериального русла, инфекция в зоне некротических изменений, степень поражения мягких тканей стопы, обнажение костных и сухожильных структур. Посиндромное лечение малоэффективно, а комплексное лечение малодоступно, очень длительно и не всегда возможно. Одним из этапов комплексного лечения пациентов с гангреной нижних конечностей может считаться трансплантация кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке. Данный метод хирургической коррекции трофических нарушений появился благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим увеличением. Американские хирурги Н. К1ете11 и М. КаэСап и японские Б. Копией и Б. Тата1 впервые выполнили реплантацию пальцев с наложением микроанастомозов. К тому моменту многие хирурги по всему миру экспериментировали со свободными лоскутами в опытах на животных, но первая пересадка у человека была выполнена К. Наги, К. ОИтоп и Б. ОИтоп, которые использовали лоскут волосистой части головы и опубликовали свою работу в 1974 г
Применение свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить васкуляри-зацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения.
В настоящее время наиболее популярны лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча, переднела-теральный лоскут бедра, лоскут широчайшей мышцы спины, лопаточный лоскут, малоберцовый лоскут и лоскут гребня подвздошной кости. Забор свободных васкуляризированных лоскутов является достаточно сложным хирургическим вмешательством, требующим от хирурга хорошего знания вариантной анатомии донорского места.
Кожно-мышечный лоскут решает несколько задач: закрывает дефекты тканей после удаления некрозов полноценным кровоснабжаемым комплексом тканей; обеспечивает непрямую реваскуляризацию тканей ложа за счет развития грануляций из лоскута; увеличивает объем воспринимающего сосудистого русла после шунтов и ангиопластики.
Решающую роль в жизнеспособности данных лоскутов играет не соотношение длины и ширины, а величина кровотока по питающей ножке. Исходя из этого существенно возрастает значимость своевременного наблюдения, контроля и коррекции нарушений в зонах анастомозов и питающей ножки.
Пациент С., 50 лет, диагноз: облитерирующий тром-бангиит артерий нижних конечностей (болезнь Бюргера) (I73.1). Тромботическая окклюзия ПБА, ПКА, ТПС, ЗББА, ПББА слева. Критическая ишемия левой нижней конечности. Формирующийся некроз левой стопы. Хроническая артериальная недостаточность нижней конечности IV степени слева. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 3. Хронический бронхит. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность I степени. Анемия средней тяжести.
Анамнез перемежающейся хромоты отрицает. Боли покоя в левой стопе с февраля 2016 г, появились внезапно. В марте 2016 г., по месту жительства (Смоленск) выполнено бедренно-бедренное шунтирование слева по поводу короткой окклюзии средней трети ПБА слева. Впоследствии наступил тромбоз шунта. В мае 2016 г там же выполнена ревизия дистального анастомоза, тромбэктомия из протеза. Впоследствии отмечал перемежающуюся хромоту с болями в левой голени при прохождении 50 м, выявлен тромбоз шунта, по поводу чего в августе в другой клинике выполнена ревизия подко-
№ 48/49, 2017
