CC BY
32
Oсложнения эндоваскулярных процедур
Типы осложнений DPB RA
Гематома без хирургического лечения 6 (4%)
Отечный синдром (до 3 дней) Б (3,3%)
Окклюзия DPB ЯД без ишемии пальцев кисти 1 (0,7%)
Ишемия и некроз кожи в месте гемостаза 1 (0,7%)
Парестезия 1 (0,7%)
Онемение (до 2-3 ч) I и II пальцев 2 (1,3%)
ОНМК 2 (1,3%)
МАСЕ 2 (1,3%)
Смерть 1 (0,7%)
Заключение
1. Доступ DPB ЯД имеет те же преимущества, недостатки и осложнения, что и “классический” доступ а. га^аНэ, так как является ее продолжением.
2. DPB ЯД имеет “фиксированное” положение (трапециевидная и ладьевидная кости, сухожилия мышц большого пальца).
3. Время катетеризации DPB ЯД сокращается после проведения 50 манипуляций при выполнении не менее одной в день.
4. Доступ DPB ЯД на 3-5 см увеличивает длину по сравнению с “классическим” доступом через артерии предплечья.
5. Гипотетически менее вероятен восходящий тромбоз при замкнутых ладонных дугах (поверхностная ладонная дуга), что сохраняет а. гаё'1а1'1в для последующих катетеризаций и аутошунта.
Влияние реканализации хронических коронарных окклюзий на течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда
Каледин А.Л., Архаров И.В., Кочанов И.Н., Селецкий С.С., Бурак Т.Я.
Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
Развитие сердечной недостаточности (СН) после перенесенного острого инфаркта миокарда сопровождается ее прогрессированием с диастолической и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). При инфаркте миокарда происходят гибель миоцитов и возникновение участка нежизнеспособного миокарда (НЖСМ).
Цель исследования: оценить влияние реканализации хронической коронарной окклюзии (ХКО) на течение СН у больных, перенесших инфаркт миокарда, при однососудистом поражении коронарного русла (хроническая окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) на основании оценки жизнеспособности миокарда.
Материал и методы. В исследование было включено 127 больных (средний возраст - 60,3 ± 8,1 года) хронической окклюзией инфаркт-связанной передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) или правой коронарной артерии (ПКА). Больные разделены на 4 группы: 1-я группа - 33 больных хронической окклюзией ПМЖА и жизнеспособным миокардом (ЖСМ); 2-я группа - 31 больной с хронической окклюзией ПМЖА и НЖСМ; 3-я группа - 31 больной хронической окклюзией ПКА и ЖСМ; 4-я группа - 32 больных хронической окклюзией ПКА и НЖСМ. Перед реканализацией ХКО оценивались: шкала оценки клинического состояния (ШОКС), тест 6-минутной ходьбы, ЭхоКГ, ЭКГ, уровень Pro-BNP и тропонина Т. Всем больным назначалась стандартная терапия ишемической болезни сердца и СН. Через 6 мес после реканализации ХКО всем больным повторно проводились КАГ и обследование, которое применялось перед реканализацией ХКО.
Результаты исследований. У больных постинфарктным кардиосклерозом, хронической окклюзией инфаркт-связан-ной ПМЖА и НЖСМ, количество баллов по ШОКС до начала лечения и после реканализация окклюзии соответствовало II ФК СН (NYHA). В обеих группах больных с хронической окклюзией ПКА ив группе больных с окклюзией ПМЖА и жизнеспособным миокардом после реканализации ХКО количество баллов ШОКС стало соответствовать I ФК СН (NYHA). Анализ теста 6-минутной ходьбы показал увеличение переносимости физи-
ческих нагрузок во всех группах больных. У больных с хронической окклюзией ПМЖА и НЖСМ реканализация ХКО имела минимальный эффект на диастолическую функцию ЛЖ. Улучшение показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, отмечалось в группах больных с ЖСМ и в группе с хронической окклюзией ПКА и НЖСМ. Аналогичные, с показателями диастолической функции ЛЖ, отмечались результаты систолической функции ЛЖ. Наибольшее уменьшение показателя Pro-BNP после реканализации ХКО отмечается в группах больных с хронической окклюзией ПКА. Анализ показателя утилизации ^-фтордезоксиглюкозы различными участками миокарда выявил, что при реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной ПМЖА и ПКА у пациентов с НЖСМ не происходит увеличения метаболической активности миоцитов в зоне кровоснабжения ПМЖА и ПКА. Увеличение метаболической активности миоцитов в зоне кровоснабжения ПМЖА и ПКА после реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной ПМЖА и ПКА происходит у больных с ЖСМ. При реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной ПКА у больных как с ЖСМ, так и НЖСМ происходит увеличение метаболической активности миоцитов в среднем сегменте задней стенки ЛЖ. У пациентов с хронической окклюзией инфаркт-связанной ПМЖА как с ЖСМ, так и НЖСМ реканализация хронической окклюзии не влияет на метаболическую функцию миоцитов среднего сегмента задней стенки ЛЖ.
Выводы. Для более эффективного лечения СН II ФК (NYHA) у больных, перенесших нижний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связан-ной, доминантной ПКА, в совокупности с оптимальной медикаментозной терапией ИБС и СН рекомендуется проведение реканализации ХКО. Больным, перенесшим передний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связанной ПМЖА и ЖСМ, наряду с оптимальной медикаментозной терапией ИБС и СН рекомендуется проведение реканализации ХКО. Пациентам, перенесшим передний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связанной ПМЖА и НЖСМ, целесообразно медикаментозное лечение.
Наш опыт диагностики и хирургической тактики лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных и коронарных артерий
Каримов Ш.И., Суннатов Р.Д., Салахитдинов Ш.Н., Рахманов С.У., Ирназаров А.А., Хасанов В.Р., Джафаров С.М.
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Цель исследования: определить оптимальную тактику лечения больных с сочетанными поражениями сонных и коронарных артерий с использованием как открытых, так и интервенционных методов лечения.
Материал и методы. В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 50 больных с сочетанными поражениями сонных и коронарных артерий, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии 2-й клиники Ташкентской медицинской академии с декабря 2013 по февраль 2014 года. Средний возраст пациентов составил 57,9 ± 3,3 года. Причиной заболевания во всех случаях был атеросклероз. Показанием к каротидной и коронарной ангиографии считали атеросклеротические поражения сонных артерий, выявленные при ультразвуковом дуплексном исследовании (УЗДС), и ишемическую болезнь сердца (ИБС) со стенокардией напряжения III - 30 (60%) и IV 20 (40%) функционального класса, 20 (40%) из них было с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). Во всех случаях поражения сонных артерий были гемодинамически значимыми (стеноз больше 60%). У 6 (12%) больных с эмбологенными бляшками сонных артерий селективную каротидную ангиографию не проводили, им выполнена мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография. Хроническая сосудисто-мозговая недоста-
№ 35, 2013
точность (ХСМН) II степени выявлена у 7 (14%) больных, III степень- у 29 (58%) и IV степень - у 14 (28%). Асимптомных больных не было. У 31 пациента выявлен выраженный стеноз (50-69%), у 17 - критический стеноз (70-99%), у 2 пациентов -окклюзия внутренней сонной артерии (ВСА).
Результаты. 6 пациентам с эмбологенными бляшками на сонных артериях, из которых у 4 выявлены гемодинамически значимые поражения коронарного русла, первым этапом была произведена каротидная реконструкция (у 5 пациентов классическая эндартерэктомия, у 1 - эверсионная эндартерэкто-мия). На 7-10-е сутки после операции вторым этапом 4 пациентам были произведены чрескожные коронарные вмешательства (2 пациентам - стентирование правой коронарной артерии, 2 - стентирование передней межжелудочковой артерии). У 7 пациентов после коронарографии гемодинамически значимых поражений не выявлено, им также первым этапом была произведена каротидная реконструкция (4 пациентам -классическая эндартерэктомия, 3 - эверсионная эндартерэктомия). У 9 пациентов выявлены однососудистые поражения коронарных артерий, им были произведены эндоваскулярные вмешательства (в 2 случаях - стентирование правой коронарной артерии, в 2 - стентирование огибающей артерии, в 5 -стентирование передней межжелудочковой артерии). На 7-10-е сутки выполнены вмешательства на каротидном бассейне (7 пациентам - классическая эндартарэктомия, 4 -эверсионная эндартерэктомия). У 30 пациентов были выявлены многососудистые диффузные поражения коронарных артерий. Эти больные были направлены в кардиохирургический стационар для открытых вмешательств. Все операции на каротидном бассейне и чрескожные коронарные вмешательства были проведены успешно, осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде не наблюдались.
Выводы
1. При эмбологенных бляшках сонных артерий и продолжающихся транзиторных ишемических атаках первым этапом предпочтительнее производить реконструкцию на каротидном бассейне, затем, вторым этапом, - вмешательства на коронарном бассейне.
2. При выявлении поражений коронарных артерий и стабильных бляшках сонных артерий предпочтительнее проводить реконструкции первым этапом на коронарном бассейне, далее, в максимально близкие сроки, производить каротидные реконструктивные вмешательства.
3. Определение преобладающего поражения при мультифокальном атеросклерозе, когда в процесс вовлечено несколько артериальных бассейнов, позволяет не только выбрать оптимальный метод оперативного вмешательства, но и использовать современные миниинвазивные способы лечения, которые позволяют снизить риск возникновения очаговых ишемических осложнений и летальности.
Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм и каротидно-кавернозных соустий с применением стентов-графтов
Климов А.Б., Рябухин В.Е., Матвеев П.Д., Крылов В.В.
ГБУЗ “НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы"
Цель: оценить результаты эндоваскулярного лечения артериальных аневризм и каротидно-кавернозных соустий с применением стентов с покрытием.
Материал и методы. За период с 2008 по 2012 г. покрытые стенты были имплантированы 17 пациентам с гигантскими и фузиформными аневризмами головного мозга. У12 больных аневризмы были расположены в каротидном бассейне, и у 5 -в вертебробазилярном. Также стенты с покрытием были применены у 5 пациентов для разобщения каротидно-кавернозного соустья.
Результаты. Выключение артериальных аневризм из кровотока было достигнуто во всех случаях. В 2 наблюдениях потребовалась дополнительная имплантация микроспиралей в связи с невозможностью полностью перекрыть шейку аневризмы.
Радикальное разобщение каротидно-кавернозного соустья было достигнуто в 4 из 5 случаев. В одном наблюдении после разобщения собственно каротидно-кавернозного соустья было выявлено артериосинусное соустье между ветвями менинго-гипофизарного ствола и кавернозным синусом. В данном наблюдении радикальное разобщение соустья было достигнуто посредством лучевой терапии. Осложнений отмечено не было. Для профилактики тромбоза стента интраопера-ционно применялась антикоагулятная терапия с последующим назначением дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде.
Выводы. Применение покрытых стентов является эффективным и безопасным методом лечения артериальных аневризм и каротидно-кавернозных соустий. Преимущество этой методики - возможность восстановления геометрии артерии и сохранения антеградного кровотока. Также данная методика расширяет возможности лечения аневризм с широкой шейкой. Одноэтапное выключение аневризмы из кровотока может быть затруднено из-за невозможности проведения стента в связи с особенностями анатомии.
Оценка эффективности первичных чрескожных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST: опыт ГБУЗ ГКБ №20
Климовский С.Д., Крапивин А.А., Захаров И.В., Киреев С.В., Тарабрин А.С.
ГБУЗ “ГКБ №20 ДЗ г. Москвы"
Цель работы: оценить эффективность первичных коронарных вмешательств в лечении больных острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента БТ.
Материал и методы. В течение 11 мес 2013 г. в отделение реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных ГБУЗ “ГКБ № 20” было госпитализировано 365 больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента БТ. Первичные чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) были выполнены у 154 больных (43%). Возраст больных колебался от 35 до 88 лет.
Результаты. Применение первичных ЧКВ в кабинете рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ “ГКБ № 20” можно разделить на два этапа. На первом этапе (с января по июнь) было выполнено 56 первичных ЧКВ, на втором этапе (с июля по ноябрь) их количество увеличилось почти в два раза - до 98 ЧКВ.
На первом этапе из 222 больных ОИМ первичные ЧКВ были выполнены в 56 (25%) случаях. Госпитальная летальность больных ОИМ составила 29%.
На втором этапе из 143 больных ОИМ первичные ЧКВ выполнены у 98 (68%) пациентов. Госпитальная летальность в данной группе значительно уменьшилась - до 10%. С сентября 2013 г. выполнение первичных ЧКВ в кабинете рентгенохирургических методов диагностики и лечения стало доступно 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Это позволило увеличить процент выполнения первичных ЧКВ до 75%, что привело к снижению летальности до 6,7%. Снижение летальности было обусловлено как увеличением процента выполнения ЧКВ при ОИМ вследствие функционирования круглосуточной ангиографической службы, так и улучшением ангиографических результатов.
Так, на первом этапе ангиографический успех, включая достижение кровотока ЛМ! III в инфаркт-связанной артерии, составил 73%, на втором этапе ангиографический успех уже 90%.
На втором этапе по сравнению с первым почти в 4 раза увеличилась частота использования препарата бивалирудина -с 18 до 69% при выполнении первичных ЧКВ. Также увеличилась частота использования катетеров для мануальной тром-бэкстракции - с 4 до 11%. Отмечено также значительное уменьшение времени “дверь-баллон” на втором этапе -до 33 мин в среднем с 52 мин на первом этапе.
Заключение. Используя организационные методы, современный инструментарий и медикаментозные средства, основываясь на современных рекомендациях лечения ОИМ с эле-
№ 35, 2013
