CC BY
32
в плановом порядке - 224 (56,8%) стента 170 (51,8%) пациентам, в экстренном - 170 (43,1%) стента 158 (48,1%) пациентам, из них 71 (77,1%) стент имплантирован по поводу острой окклюзии инфаркт-ответственной артерии. Прямым способом было имплантировано 273 (69,2%) стента, после предилата-ции - 121 (30,7%) стент. Все стенты имплантированы по стандартной методике.
Результаты. Непосредственный технический успех процедуры составил 91%. Во время имплантации 2 стентов отмечалась их дислокация с доставляющего баллон-катетера. В одном случае наблюдался острый тромбоз стента, в двух случаях развился подострый тромбоз в стенте. В трех случаях отмечалась диссекция коронарной артерии, потребовавшая имплантации дополнительного стента. В 2 случаях в связи с извитостью артерии попытка имплантации стента “Синус” не привела к успеху, что потребовало замены стента на ВМБ другого производителя. Контрольное исследование прошли 53 (16,1%) пациента, изучено состояние 60 (15,2%) стентов. Из них хороший результат стентирования составил 50% (30 стентов). Рестеноз составил 46,6% (28 стентов). Окклюзия составила 3,3% (2 стента).
Выводы. Имплантация стентов “Синус” по общепринятой методике стентирования связана с высоким непосредственным успехом процедуры, однако значительно уступает по средним показателям частоты рестенозов и тромбозов относительно аналогичных голометаллических стентов в среднеотдаленном периоде наблюдения.
Ближайшие и отдаленные результаты стентирования у больных сахарным диабетом 2-го типа
Какорин С.В., Ярных Е.В., Куликов А.В.
ГБУЗ “ГКБ № 4" ДЗ г. Москвы ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Дз г. Москвы"
Цель: провести анализ ближайших и отдаленных результатов стентирования у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Материал и методы. Проведен анализ историй болезни и телефонный опрос 106 пациентов госпитализированных в НПЦ кардиоангиологии в 2009 г. с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Всем пациентам было выполнено стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. Изучаемые параметры включали рестеноз с повторным стентированием, выполнение аортокоронарного шунтирования (АКШ), частоту госпитализаций, приверженность к лечению, летальность от различных причин в течение 4 лет, сахарный диабет 2-го типа (СД2). Диагноз “сахарный диабет 2-го типа” ставили на основании рекомендаций ВОЗ от 1999 г.
Результаты. По данным опроса было установлено, что в течение 4 лет из 106 больных 53 (50%) регулярно наблюдались у кардиолога и выполняли медицинские рекомендации, 51 (48,1%) - наблюдались у кардиолога в течение первого года после стентирования, а в последующем самостоятельно стали регулировать прием лекарственных препаратов, умерли два (1,9%) пациента. Повторное стентирование по поводу рестеноза было у 15 (14,2%) больных СД2, 14 (13,2%) выполнили АКШ, у 2 (1,9%) развился повторный ИМ, 7 (6,6%) наблюдались у невролога по поводу облитерирующего атеросклероза сонных артерий. Из 51 пациента, которые наблюдались у кардиолога только в течение первого года после стентирования, а в последующем самостоятельно стали регулировать прием лекарственных препаратов, 45 согласились ответить на вопрос о своем самочувствии. Из них 2 (4,4%) пациента указывали на повторный ИМ, у 1 (2,2%) была госпитализация по поводу нестабильной стенокардии (НС), 32 (71,1%) предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке и только 10 (22,2%) человек отмечали хорошее самочувствие и качество жизни.
Выводы. В течение 4 лет после стентирования инфаркт-связанной коронарной артерии у больных СД2 в 27,4% случаев требуется выполнение повторной реваскуляризации. Рестеноз как причина повторного стентирования был у 14,2% больных СД2, АКШ выполнена 13,2%. По причине мультифокального ате-
росклероза 6,6% наблюдались у невролога по поводу облите-рирующего атеросклероза сонных артерий. Летальность от различных причин в течение 4 лет была в 1,9% случаев. Отсутствие комплаентности к лечению после стентирования сопровождается ухудшением качества жизни у 71,1% пациентов и госпитализацией по поводу повторного ИМ (4,4%) и НС (2,2%). Из 106 больных СД2, которым было выполнено стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, только 10 (9,4%) человек отмечали хорошее самочувствие и качество жизни, несмотря на отсутствие регулярного медицинского контроля.
Артерии кисти - что нового?
Каледин А.Л., Кочанов И.Н., Селецкий С.С., Бурак Т.Я.
СЗГМУ имени И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
Цель исследования: разработать и внедрить в клиническую практику дополнительный артериальный доступ верхней конечности при проведении рентгенохирургических эндовас-кулярных операций.
Материал и методы. В исследование включен 151 пациент которым проведена катетеризация глубокой ладонной ветви лучевой артерии (deep palmar branch arteria radialis - DPB RA) в области анатомической табакерки. Катетеризация DPB RA слева выполнена у 98 больных, справа - у 53 больных. Средний возраст мужчин (n = 107) составил 62,5 года, женщин (n = 44) -66 лет. Длительность наблюдения больных составляла 7 мес. До катетеризации DPB RA был разработан и использовался алгоритм: больной правша или левша, пульсация на a. radialis, a. ulnaris, DPB RA, артериальное давление на обеих руках, проба Аллена, пульсация на DPB RA с поочередным пережатием a. radialis и a. ulnaris, УЗИ сосудов предплечья и кисти с определением диаметра артерий. Отсутствовала пульсация DPB RA у 4 больных (не включены). Повторная (2 раза и более) катетеризация DPB RA - 8 (5,3%) больных. Контроль наличия постпункционной окклюзии DPB RA - 69 (45,7%) больных. Удаление интродьюсера сразу после завершения процедуры -147 (97,4%) больных. Основные виды диагностических и лечебных вмешательств: коронарография - 31,1%, аортоангио-графия нижних конечностей - 26,5%, коронарография + стентирование - 18,5%, стентирование - 14,6%, другие - 9,3%.
Использовались инструменты: интродьюсеры 5-6 Fr, пунк-ционные иглы 21G и 18G, диагностические катетеры 5-6 Fr, guide-катетеры 6 Fr. Для предотвращения спазма и тромбоза применялось внутриартериальное введение смеси растворов нитроглицерина и гепарина. Оценка времени рентгеноскопии (мин), поглощенной дозы (mGy), частоты осложнений, зависимости времени, затраченного на проведение катетеризации, от количества проведенных манипуляций, зависимости времени, затраченного на проведение катетеризации, частоты проводимых манипуляций (время рассчитывалось с момента пункции до установки интродьюсера).
Результаты исследования. Диаметр левой и правой DPB RA у правшей значимо не отличался - 0,22 и 0,23 мм соответственно. Диаметр DPB RA на обеих руках меньше, чем диаметр a. radialis в дистальной трети предплечья. Сравнение времени скопии и поглощенной дозы проводилось только при диагностической коронарографии как наиболее стандартизированном методе интервенционного вмешательства. Не было получено достоверных отличий времени скопии и поглощенной дозы при доступе через правую и левую DPB RA -5,58 и 5,56 мин и 1221,9 и 1106,72 mGy соответственно. Минимальное время (30-45 с), затраченное на катетеризацию DPB RA, отмечалось после 50 процедур и при их проведении не менее одной манипуляции в день. Смена доступа потребовалась при катетеризации DPB RA у одного (0,7%) больного из-за спазма при попытке проведения катетера через аномально высокоотходящую a. radialis на уровне верхней трети плеча, и у одного (0,7%) больного из-за патологической извитости a. radialis (loop). У одного (0,7%) больного наблюдалось введение интродьюсе-ра в поверхностную ладонную дугу. Осложнения эндоваску-лярных процедур, выполненных через DPB RA, представлены в таблице.
№ 35, 2013
Осложнения эндоваскулярных процедур
Типы осложнений DPB RA
Гематома без хирургического лечения 6 (4%)
Отечный синдром (до 3 дней) 5 (3,3%)
Окклюзия DPB ЯД без ишемии пальцев кисти 1 ф,7%)
Ишемия и некроз кожи в месте гемостаза 1 ф,7%)
Парестезия 1 ф,7%)
Онемение (до 2-3 ч) I и II пальцев 2 (1,3%)
ОНМК 2 (1,3%)
МАСЕ 2 (1,3%)
Смерть 1 ф,7%)
Заключение
1. Доступ DPB RA имеет те же преимущества, недостатки и осложнения, что и “классический” доступ a. radialis, так как является ее продолжением.
2. DPB RA имеет “фиксированное” положение (трапециевидная и ладьевидная кости, сухожилия мышц большого пальца).
3. Время катетеризации DPB RA сокращается после проведения 5G манипуляций при выполнении не менее одной в день.
4. Доступ DPB RA на 3-5 см увеличивает длину по сравнению с “классическим” доступом через артерии предплечья.
5. Гипотетически менее вероятен восходящий тромбоз при замкнутых ладонных дугах (поверхностная ладонная дуга), что сохраняет a. radialis для последующих катетеризаций и аутошунта.
Влияние реканализации хронических коронарных окклюзий на течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда
Каледин А.Л., Архаров И.В., Кочанов И.Н., Селецкий С.С., Бурак Т.Я.
Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург
Развитие сердечной недостаточности (СН) после перенесенного острого инфаркта миокарда сопровождается ее прогрессированием с диастолической и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). При инфаркте миокарда происходят гибель миоцитов и возникновение участка нежизнеспособного миокарда (НЖСМ).
Цель исследования: оценить влияние реканализации хронической коронарной окклюзии (ХКО) на течение СН у больных, перенесших инфаркт миокарда, при однососудистом поражении коронарного русла (хроническая окклюзия инфаркт-связанной коронарной артерии (КА) на основании оценки жизнеспособности миокарда.
Материал и методы. В исследование было включено 127 больных (средний возраст - 60,3 ± 8,1 года) хронической окклюзией инфаркт-связанной передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) или правой коронарной артерии (ПКА). Больные разделены на 4 группы: 1-я группа - 33 больных хронической окклюзией ПМЖА и жизнеспособным миокардом (ЖСМ); 2-я группа - 31 больной с хронической окклюзией ПМЖА и НЖСМ; 3-я группа - 31 больной хронической окклюзией ПКА и ЖСМ; 4-я группа - 32 больных хронической окклюзией ПКА и НЖСМ. Перед реканализацией ХКО оценивались: шкала оценки клинического состояния (ШОКС), тест 6-минутной ходьбы, ЭхоКГ, ЭКГ, уровень Pro-BNP и тропонина Т. Всем больным назначалась стандартная терапия ишемической болезни сердца и СН. Через 6 мес после реканализации ХКО всем больным повторно проводились КАГ и обследование, которое применялось перед реканализацией ХКО.
Результаты исследований. У больных постинфарктным кардиосклерозом, хронической окклюзией инфаркт-связан-ной ПМЖА и НЖСМ, количество баллов по ШОКС до начала лечения и после реканализация окклюзии соответствовало II ФК СН (NYHA). В обеих группах больных с хронической окклюзией ПКА ив группе больных с окклюзией ПМЖА и жизнеспособным миокардом после реканализации ХКО количество баллов ШОКС стало соответствовать I ФК СН (NYHA). Анализ теста 6-минутной ходьбы показал увеличение переносимости физи-
ческих нагрузок во всех группах больных. У больных с хронической окклюзией ПMЖA и НЖСМ реканализация ХКО имела минимальный эффект на диастолическую функцию ЛЖ. Улучшение показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, отмечалось в группах больных с ЖСМ и в группе с хронической окклюзией ПМ и НЖСМ. Aналогичные, с показателями диастолической функции ЛЖ, отмечались результаты систолической функции ЛЖ. Наибольшее уменьшение показателя Pro-BNP после реканализации ХКО отмечается в группах больных с хронической окклюзией ПІ^. Aнализ показателя утилизации ^-фтордезоксиглюкозы различными участками миокарда выявил, что при реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной ПMЖA и ПІ^ у пациентов с НЖСМ не происходит увеличения метаболической активности миоцитов в зоне кровоснабжения ПMЖA и ПІ^. Увеличение метаболической активности миоцитов в зоне кровоснабжения ПMЖA и ПІ^ после реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной ПMЖA и ПІ^ происходит у больных с ЖСМ. При реканализации хронической окклюзии инфаркт-связанной ПІ^ у больных как с ЖСМ, так и НЖСМ происходит увеличение метаболической активности миоцитов в среднем сегменте задней стенки ЛЖ. У пациентов с хронической окклюзией инфаркт-связанной ПMЖA как с ЖСМ, так и НЖСМ реканализация хронической окклюзии не влияет на метаболическую функцию миоцитов среднего сегмента задней стенки ЛЖ.
Выводы. Для более эффективного лечения СН II ФК (NYHA) у больных, перенесших нижний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связан-ной, доминантной ПМ, в совокупности с оптимальной медикаментозной терапией ИБС и СН рекомендуется проведение реканализации ХКО. Больным, перенесшим передний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связанной ПMЖA и ЖСМ, наряду с оптимальной медикаментозной терапией ИБС и СН рекомендуется проведение реканализации ХКО. Пациентам, перенесшим передний инфаркт миокарда с однососудистым поражением (хронической окклюзией) инфаркт-связанной ПMЖA и НЖСМ, целесообразно медикаментозное лечение.
Наш опыт диагностики и хирургической тактики лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями сонных и коронарных артерий
Каримов Ш.И., Суннатов Р.Д., Салахитдинов Ш.Н., Рахманов С.У., Ирназаров А.А., Хасанов В.Р., Джафаров С.М.
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Цель исследования: определить оптимальную тактику лечения больных с сочетанными поражениями сонных и коронарных артерий с использованием как открытых, так и интервенционных методов лечения.
Материал и методы. В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 50 больных с сочетанными поражениями сонных и коронарных артерий, находившихся на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии 2-й клиники Ташкентской медицинской академии с декабря 2013 по февраль 2014 года. Средний возраст пациентов составил 57,9 ± 3,3 года. Причиной заболевания во всех случаях был атеросклероз. Показанием к каротидной и коронарной ангиографии считали атеросклеротические поражения сонных артерий, выявленные при ультразвуковом дуплексном исследовании (УЗДС), и ишемическую болезнь сердца (ИБС) со стенокардией напряжения III - 30 (60%) и IV 20 (40%) функционального класса, 20 (40%) из них было с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). Во всех случаях поражения сонных артерий были гемодинамически значимыми (стеноз больше 60%). У 6 (12%) больных с эмбологенными бляшками сонных артерий селективную каротидную ангиографию не проводили, им выполнена мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография. Хроническая сосудисто-мозговая недоста-
№ 35, 2013
