CC BY
25
Результаты. Достоверных различий по основным клинико-анамнестическим показателям между группами не выявлено. Средний риск по шкалам GRACE (ЧКВ + ЭКМО 100 ± 22,9, АКШ 95,6 ± 16,4, р = 0,39), EuroScore II (ЧКВ + ЭКМО 3,8 ± 3,2%, АКШ 3,6 ± 1,9%, р = 0,37) и Syntax (ЧКВ + ЭКМО 31 ± 9,7%, АКШ 30 ± 8,2%, р = 0,32) в группах достоверно не различался. Тем не менее в группе ЧКВ+ЭКМО было достоверно больше пациентов с поражением незащищенного ствола левой коронарной артерии, что обусловливало худший прогноз у этих пациентов.
Во всех случаях в обеих группах выполнено успешное вмешательство. За 30-дневный период наблюдения летальность в группах составила: ЧКВ + ЭКМО - 13,6%, АКШ - 7,5%, р = 0,2. В группе АКШ зарегистрировано 3 случая (4,7%) периоперационного ИМ (в одном случае приведший к смерти), тогда как в группе ЧКВ+ЭКМО ИМ не выявлено. В группе ЧКВ+ЭКМО у 1 (4,5%) пациента послеоперационный период осложнился инсультом, тогда как в группе АКШ инсультов не зарегистрировано. В группе АКШ выявлено 7 (13,2%) больших кровотечений (согласно классификации TIMI) против 2 (9%) случаев в группе ЧКВ + ЭКМО (р = 0,30).
За годовой период наблюдения у 2 (9%) пациентов в группе ЧКВ + ЭКМО потребовалась повторная рева-скуляризация миокарда против 1 (1,9%) пациента в группе АКШ (р = 0,16). Достоверных различий по частоте развития конечных точек за годовой период наблюдения не получено. Также достоверно не различалась в группах комбинированная конечная точка (ЧКВ + ЭКМО 27,1%, АКШ 13,2%, p = 0,15).
Заключение. ЧКВ высокого риска в условиях ЭКМО сопоставима с АКШ по 12-месячным результатам. ЧКВ с ЭКМО не приводит к возрастанию риска неблагоприятных событий и может быть выполнено как альтернатива АКШ.
Рентгенэндоваскулярное лечение стенозов и окклюзий центральных вен у гемодиализных пациентов молодого и среднего возраста и старших возрастных групп
Ю.Ю. Гарин1'2, К.Л. Козлов2
1СЗГМУ им. И.И. Мечникова, клиника им. Э.Э. Эйхвальда, Санкт-Петербург 2 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Санкт-Петербург
Цель исследования: оценить отдаленные результаты рентгенэндоваскулярного лечения стенозо-окклюзи-онного поражения центральных вен и его влияние на выживаемость сосудистого доступа для гемодиализа среди пациентов до и после 60 лет
Материал и методы. С 2010 по 2016 г в СЗГМУ им. И.И. Мечникова, клиника им. Э.Э. Эйхвальда, прооперировано (баллонная ангиопластика и стентирование) 48 гемодиализных больных с клинически значимым сте-нозо-окклюзионным поражением центральных вен. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - до 60 лет (27 человек) и 2-я - 60 лет и старше (21 человек).
Результаты. В общем пролечено 53 сосудистых доступа для гемодиализа (29 и 24 в 1-й и 2-й группах соответственно). Преимущественно вмешательство выполнялось на хронической окклюзии центральных вен -36 случаев (22 и 14 соответственно), стенозы составили 17 случаев (7 и 10 соответственно). Суммарно осуществлено 89 вмешательств (47 и 42 соответственно).
Баллонная ангиопластика применялась в 65 случаев (33 и 32 соответственно), в других 16 случаях имплантированы стенты (7 и 9 соответственно). Суммарный технический успех составил 91% (85 и 98% соответственно). Было два осложнения (2,2%): в 1-й группе (до 60 лет) - один случай тромбоза артерий предплечья при одномоментном тромболизисе артериовенозной фистулы и реканализации и баллонной ангиопластики левой плечеголовной вены, во 2-й группе (после 60 лет) -один случай миграции стента в правое предсердие при стентировании верхней полой вены. Наблюдался случай безуспешной реканализации левой плечеголовной вены при трех попытках среди пациентов 1-й группы (до 60 лет). В 1-й группе первичная проходимость (от первичного до повторного вмешательства или ре-стеноз/реокклюзия) составила от 1 до 24 мес, в среднем 7,7 мес, вторичная проходимость (от первичного вмешательства до потери доступа или выживаемость сосудистого доступа) - от 1 до 30 мес, в среднем 11,2 мес. Во 2-й группе первичная проходимость составила от 4 до 13 мес, в среднем 7,2 мес, вторичная проходимость -от 1 до 49 мес, в среднем 13 мес.
Заключение. Рентгенэндоваскулярные методы лечения стенозо-окклюзионного поражения центральных вен у пациентов различных возрастных групп, находящихся на хроническом гемодиализе, позволяют длительно сохранить функционирование сосудистого доступа.
Рентгенэндоваскулярные методы диагностики и лечения в сосудистом доступе для гемодиализа
Ю.Ю. Гарин1'2, К.Л. Козлов2
1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова, клиника им. Э.Э. Эйхвальда, Санкт-Петербург
2 Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии,
Санкт-Петербург
Согласно американским рекомендациям KDOQI от 2006 г. о сосудистом доступе для гемодиализа, рентген-эндоваскулярным методам диагностики и лечения отведена одна из основных ролей. В США на 430 000 пациентов (2011) ежегодно выполняется более 120 000 ангио-пластик. В России подобные операции выполняются в минимальном количестве.
К РЭХМДиЛ методикам в сосудистом доступе относят фистулографию, ангиографию центральных артерий и вен, баллонную ангиопластику и стентирование артерио-венозных фистул (АВФ) и центральных вен, методики тромбэктомии и тромболизиса в случае тромбоза АВФ.
Фистулография является "золотым стандартом" в диагностике АВФ, позволяет оценить ангиоархитекто-нику, возможные причины несозревания и дисфункции фистулы.
Постановка диализного катетера в рентгенопераци-онной под контролем УЗДС создает идеальные условия, позволяющие снизить количество осложнений, применить баллонную ангиопластику в случае стеноза центральной вены.
Стенозы и тромбозы АВФ могут быть прооперированы как хирургическим, так и эндоваскулярным способом. Несмотря на довольно быстрый рестеноз после баллонной ангиопластики (в среднем около 50% в течение года), в случае многократных вмешательств выживаемость АВФ составляет более 80% в течение года.
В лечении стенозов и окклюзий центральных вен методом выбора является баллонная ангиопластика.
№ 48/49, 2017
Технический успех составляет 70-100%, 12-месячная проходимость вены - 10-30%, рестеноз в среднем возникает через 7,6 мес. В случае повторных вмешательств кумулятивная проходимость может достигать 97% после 6 и 12 мес, 89% после 24 мес, 81% после 36 и 48 мес.
Также эндоваскулярные методы применяются в лечении аневризм АВФ (стент-графт), но обоснованность и эффективность данного вмешательства ставится под сомнение.
У больных с диффузным поражением центральных вен применяется гибридный метод формирования АВФ с помощью Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO) Vascular Access Device.
Появляются разработки полностью эндоваскулярного формирования АВФ, такие как everlinQ endoAVF system (TVA Medical), Phraxis, Inc. (New Brighton, MN) и Caymus Medical (San Juan Capistrano, CA).
На сегодняшний день обоснованность, безопасность и эффективность рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения сосудистого доступа для гемодиализа подтверждена многочисленными исследованиями и эти методы широко используются во всем мире. В связи с ростом и старением гемодиализных пациентов в нашей стране необходимость развития данного направления является актуальной.
Современные методы эндоваскулярного лечения интракраниальных аневризм
Б.Б. Гегенава, А.Г. Осиев
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ),
Москва
Цель исследования: оценить возможности и преимущества использования современных методов эндо-васкулярной эмболизации интракраниальных аневризм.
Материал и методы. За период с 2015 г до начала 2016 г в отделении ангиографии МОНИКИ было выполнено 42 эмболизации аневризм сосудов головного мозга. Среди пациентов было 48% мужчин и 52% женщин. В 6 случаях выполнялась эмболизация со стент-ассис-тенцией, в 8 случаях - эмболизация с баллон-ассис-тенцией, в 2 случаях выполняли окклюзию аневризмы с применением потокоперенаправлящих стентов. Рентгенохирургические вмешательства производились на универсальном ангиографическом комплексе Philips AlluraXper FD 20 (Филипс) с использованием специальной трехмерной рабочей станции и пакета программного обеспечения.
Результаты. Эффективная окклюзия аневризм сосудов головного мозга была достигнута в 100% случаев, из них тотальная окклюзия аневризмы была достигнута в 60%, а субтотальная - в 40%.
Заключение. Современные методы эндоваскулярного лечения интракраниальных аневризм с применением баллон-ассистенции, стент-ассистенции и потокопере-направляющих стентов увеличивают показания к эндо-васкулярному лечению, при этом повышая эффективность и безопасность последнего.
Анализ структуры летальности больных, перенесших успешное чрескожное вмешательство на фоне повторного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
С.П. Гончаров, Е.Н. Остроумов, М.В. Пархоменко, Г.А. Нефедова, И.М. Кузьмина, А.М. Шкляров, Л.С. Коков
ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы", Москва
Цель исследования: изучить причины ранней возвратной ишемии миокарда, приведшей к смерти больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и элевацией сегмента ST на ЭКГ, после чрескожного вмешательства (ЧКВ) на инфаркт-связанной артерии.
Материал и методы. Проанализированы результаты клинических, инструментальных и патологоанатоми-ческих исследований 26 больных, перенесших ОИМ с элевацией сегмента ST на фоне многососудистого поражения коронарного русла и умерших в раннем госпитальном периоде после ангиографически успешного ЧКВ (из общего числа проведенных 1025 вмешательств) в период с 2014 по 2016 г
Результаты. Данные пациентов разделили на 2 группы. К 1-й группе отнесены 15 больных с возвратной ишемией, умерших от острой сердечной недостаточности после ангиографически успешного ЧКВ - 6 женщин, 9 мужчин, средний возраст 70 лет (max 90 лет, min 40 лет); средняя фракция выброса (ФВ) ЛЖ = 34% (max 50%, min 22%). В данной группе по патологоанатомиче-скому заключению преобладали локализации инфаркта миокарда (ИМ) по передней и переднеперегородочной областям. Площадь постинфарктного рубца составляла в среднем 22% (max 56%, min 10%) от площади левого желудочка (ЛЖ). Стенозирующие поражения артерий 1-го порядка захватывали в среднем 2 сосуда (max 3, min 1). Количество пораженных артерий 2-3-го порядка составило в среднем 2 сосуда (max 5, min 0). Соответственно среднее значение Syntax Score было 33 (max 48,5, min 19). Смерть наступала после ЧКВ в среднем на 2-е сутки (max 11, min 1).
Ко 2-й группе отнесены 11 больных, умерших в госпитальном периоде после ангиографически успешного ЧКВ, - 4 женщины, 7 мужчин, средний возраст 77 лет (max 88 лет, min 68 лет); средняя ФВ ЛЖ = 38% (max 55%, min 18%). По патологоанатомическому заключению в данной группе преобладала локализация ИМ по задней, заднебоковой и перегородочной областям. У 7 больных этой группы отсутствовали признаки постинфарктного рубца. У 4 больных выявлен постинфарктный рубец незначительного размера, составлявший в среднем 8% (max 10%, min 5%) площади ЛЖ. Количество пораженных артерий 1-го порядка в среднем 2 сосуда (max 3, min 0), артерий 2-3-го порядка в среднем 2 сосуда (max 4, min 0). Среднее значение Syntax Score было 28,5 (max 53, min 10). Во 2-ю группу отнесли пациентов с более выраженной исходной тяжестью нарушений гемодинамики и дыхания. Трое из них находились на искусственной вентиляции легких. У 1 пациента интра-коронарное вмешательство производили в условиях кардиогенного шока. В эту группу также вошел 1 больной с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения. У 5 больных в анамнезе тяжелая артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие сопутствующие заболевания. У 1 пациента произошел раз-
№ 48/49, 2017
